LAMPIRAN A KELUARAN SISTEM BERJALAN

(1)

184

LAMPIRAN A

KELUARAN SISTEM BERJALAN

(2)

185 Lampiran A-1

Surat Keterangan Pindah Jiwa

(3)

186 Lampiran A-2

Surat Keterangan Dispensasi Kelahiran

(4)

187 Lampiran A-3

Surat Keterangan Berkelakuan baik

(5)

188 Lampiran A-4

Surat Rekomendasi Kartu Keluarga (KK)

(6)

189 Lampiran A-5

Surat Rekomendasi Kartu Tanda Penduduk(KTP)

(7)

190 Lampiran A-6

Laporan Rekomendasi Kartu Keluarga (KK)

(8)

191 Lampiran A-7

Laporan Rekomendasi Akte Kelahiran

(9)

192 Lampiran A-8

Laporan Rekomendasi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

(10)

193 Lampiran A-9

Laporan Rekomendasi Pindah Jiwa

(11)

194 Lampiran A-10

Laporan Rekomendasi Berkelakuan Baik

(12)

195

LAMPIRAN B

MASUKAN SISTEM BERJALAN

(13)

196 Lampiran B-1

Data Surat Keterangan Pindah Jiwa

(14)

197 Lampiran B-2

Data Surat Kuasa Ahli Waris

(15)

198 Lampiran B-3

Data Surat Keterangan Ahli Waris

(16)

199 Lampiran B-4

Data Formulir Permohonan Kartu Keluarga (KK)

(17)

200 Lampiran B-5

Data Permohonan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

(18)

201 Lampiran B-6

Data Surat Keterangan Kematian

(19)

202

LAMPIRAN C

RANCANGAN DOKUMEN KELUARAN

SISTEM USULAN

(20)

203

SURAT KETERANGAN PINDAH JIWA

No. [X-20-X]

Nama :

Jabatan :

NIP :

Toboali, [dd/mm/yyyy]

LURAH TELADAN

SYAHRIAL FITRI, SIP NIP.X-16-X

[X-20-X]

No Nama

[X-20-X]

Z

Dd/mm/yyy

Z

Dd/mm/yyy

No.NIK [X-16-X]

[X-16-X]

Z

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKA SELATAN KECAMATAN TOBOALI

KANTOR CAMAT TOBOALI

Alamat : Jl. Jend. Sudirman Tobolai Telepon : 071841002

Nama Lengkap :X-20-X Jenis Kelamin :X-20-X Tempat / Tgl.Lahir :dd/mm/yyy Kabupaten / Kodya :X-20-X Kewarganegaraan :X-20-X

Agama :X-20-X

Status Perkawinan :X-20-X

Pekerjaan :X-20-X

Alamat Asal :X-20-X

NIK :X-16-X

Pindah Ke :X-100-X

Alasan Pindah :X-20X Tanggal Pindah :dd/mm/yyy

Pengikut :X-10-X

Tempat / Tgl.Lahir Status dalam kewarganegaraan Keterangan [X-20-X]

Z

[X-20-X]

Yang bertanda tangan dibawah ini :

X-10-X X-20-X X-16-X

[X-20-X]

Z

[X-20-X]

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

CATATAN :

> pada waktu saat keterangan ini diberikan, yang Bersangkutan harus membuat KK dan KTP baru

Lampiran C-1

Surat Keterangan Pindah Jiwa

(21)

204

SURAT KETERANGAN DISPENSASI KELAHIRAN

Nomor : X-20-X

Camat Toboali Kabupaten Bangka Selatan berdasarkan Surat Rekomendasi Keterangan Pindah dari Lurah / Kades Toboali Tanggal No. dd/mm/yy Nomor: X-20-X

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

Agama :

Alamat lahir :

Nama tersebut Diatas memang benar Anak Kandung dari Perkawinan Antara :

Nama Ayah :

Nama Ibu :

Anak tersebut adalah anak yang ke :

Demikianlah Surat Keterangan Dispensasi Kelahiran ini dberikan kepada yang bersangkutan Untuk penyelesaian pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bangka selatan diToboali.

X-25-X X-10-X

Mengetahui, Camat Toboali

Kasi Pembangunan Dan Tibum

SUDARMAN Nip.X-16-X X-20-X /

dd/mm/yy

dd/mm/yy X-10-X

X-10-X

X-10-X X-10-X

X-10-X

Lampiran C-2

Surat Keterangan Dispensasi Kelahiran

(22)

205

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : X-20-X

Berdasarkan surat keterangan Lurah / Kades :

Tanggal : Nomor :

Tentang permohonan keterangan berkelakuan baik :

dd/mm/yyyy X-20-X

X-30-X

Nama :

Jenis Kelamin :

Tempat / Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Agama :

Kewarganegaraan :

Alamat :

Nomor dan Tanggal KTP : :

Nama tersebut diatas BERKELAKUAN BAIK didalam kehidupan sosial kemasyarakatan.

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :

Demikian Surat Keterangan Ini dibuat untuk dapat diteruskan ke Kantor Polsek Toboali.

X-20-X X-10-X X-20-X X-20-X X-10-X X-20-X X-20-X X-20-X X-20-X

[X-20-X]

Mengetahui, Camat Toboali

Kasi Pembangunan Dan Tibum

SUDARMAN Nip.X-16-X

Lampiran C-3

Surat Keterangan Berkelakuan Baik

(23)

206

FORMULIR PERMOHONAN KARTU KELUARGA (KK) BARU WARGA NEGARA INDONESIA

Pemohon

(...) Perhatian :

1. harap diisi dengan huruf cetak dan menggunakan tinta hitam

2. setelah formulir ini diiisi dan ditandatangani,harap diserahkan kembali kekantor desa kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI :X-20-X

PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA :X-20-X

KECAMATAN :X-20-X

KELURAHAN/DESA :X-20-X

1. nama lengkap pemohon:X-20-X 2. NIK pemohon :X-16-X 3. No.KK semula :X-20-X 4. alamat pemohon :X-20-X 5. alasan permohonan :X-20-X 6. jumlah anggota :X-20-X 7. jumlah anggota keluarga:X50-X

Lampiran C-4

Surat Rekomendasi Kartu Keluarga (KK)

(24)

207

SURAT REKOMENDASI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) No. X-20-X

Camat Toboali, Kabupaten Bangka Selatan berdasarkan Surat Rekomendasi Keterangan Pindah dari Lurah / Kades Toboali Nomor: X-30-X Tanggal : dd/mm/yyyy

Dengan ini merekomendasikan :

Nama :X-20-X

Jenis Kelamin :X-20-X

Tempat / Tanggal Lahir :dd/mm/yyy

Pekerjaan :X-20-X

Status Perkawinan :X-20-X

Agama :X-20-X

Kewarganegaraan :X-20-X

Alamat :X-20-X

No. FPKK :X-20-X

Untuk mengajukan pembuatan Kartu Keluarga (KK) pada Dinas kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bangka Selatan dengan melampirkan antara lain :

1. Fotocopy Formulir Permohonan Kartu Keluarga (KK) 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP)

3. Fotocopy Akte Surat Nikah

4. Fotocopy Surat Akte Kelahiran / Surat Kenal Lahir, Surat Keterangan Kelahiran dari Lurah / Kades

5. Surat Pindah Jiwa bagi Pendatang Baru Demikian untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Camat Toboali Kasi Pembangunan Dan Kessos

(………...…) NIP.

Lampiran C-5

Surat Rekomendasi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

(25)

184

LAPORAN REKOMENDASI KARTU KELUARGA

[X-16-X]

NO. SURAK REKOMENDASI KK

Z

[X-16-X]

TANGGAL NO. FORMULIR PERMOHONAN KK

[X-3-X]

Z

^[X-10-X]

[X-10-X]

Z

(………...…) NIP.

Lampiran C-6

Laporan Rekomendasi Kartu Keluarga (KK)

(26)

184

LAPORAN REKOMENDASI AKTE KELAHIRAN

Desa/Kelurahan

Teladan

Tanjung ketapang Toboali

Januari

Gadung Bikang

Jeriji

Serdang Rindik

Kepoh Keposang

Rias

desember november

Oktober September

Agustus Juni Juli

mei April maret Februari Rekomendasi akte kelahiran

jumlah

Lampiran C-7

Laporan Rekomendasi Akte Kelahiran

(27)

185

LAPORAN REKOMENDASI KARTU TANDA PENDUDUK (KTP)

[X-3-X]

NO. SRKTP

Z

[X-3-X]

TANGGAL [X-10-X]

[X-10-X]

Z

(………...…) NIP.

FPKTP [X-3-X]

[X-3-X]

Z

Lampiran C-8

Laporan Rekomendasi Kartu Tanda Penduduk (KTP)

(28)

186

LAPORAN REKOMENDASI PINDAH JIWA

[X-3-X]

NO. SKPJ

Z

[X-3-X]

TANGGAL [X-10-X]

[X-10-X]

Z

(………...…) NIP.

NAMA DESA [X-20-X]

[X-20-X]

Z

KEC. ASAL [X-10-X]

[X-10-X]

Z

Lampiran C-9

(29)

187

Laporan Rekomendasi Pindah Jiwa

LAPORAN REKOMENDASI BERKELAKUAN BAIK

[X-3-X]

NO. SKBB

Z

[X-3-X]

TANGGAL [X-10-X]

[X-10-X]

Z

(………...…) NIP.

KET [X-20-X]

[X-20-X]

Z

NO. NIK [X-3-X]

Z

[X-3-X]

Lampiran C-10

(30)

188

Laporan Rekomendasi Berkelakuan Baik

(31)

184

LAMPIRAN D

RANCANGAN DOKUMEN MASUKAN

SISTEM USULAN

(32)

185

SURAT KETERANGAN PINDAH DATANG WNI No. [X-20-X]

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga : [X-16-X]

2. Nama Kepala Keluarga : [X-30-X]

3. Alamat Asal : [X-50-X]

4. NIK : [X-16-X]

DATA KEPINDAHAN

1. Alasan Pindah : [X-20-X]

2. Alamat Tujuan Pindah : [X-50-X]

3. Klasifikasi Pindah : [X-50-X]

4. Jenis Kepindahan : [X-50-X]

5. Status No KK Bagi yang : [X-50-X]

Tidak Pindah

6. Status No KK Bagi : [X-50-X]

yang Pindah

7. Tanggal Pindah : [dd/mm/yyyy]

8. Keluarga Yang Pindah : [X-2-X]

[X-16-X]

NIK Nama

[X-16-X]

Z

[X-30-X]

Z

NIP.

Pemohon

(…....…....……….)

(………...…)

Lampiran D-1

Data Surat Keterangan Pindah Jiwa

(33)

186

SURAT KUASA AHLI WARIS

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

Pekerjaan :

Alamat :

Dengan ini memberikan Kuasa kepada

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Keterangan :

Demikianlah Surat Kuasa ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

[X-20-X]

[X-10-X]

[X-25-X]

[X-20-X]

LURAH TELADAN

(………...…) NIP.

[X-20-X]

[X-10-X]

[X-25-X]

[X-20-X]

[X-50-X]

Yang Menerima Kuasa

(………...…)

Yang Memberi Kuasa

(………...…)

Saksi – saksi : 1.

2.

CAMAT TOBOALI

(………...…) NIP.

Mengetahui :

Lampiran D-2

Data Surat Kuasa Ahli Waris

(34)

187

SURAT KETERANGAN WARIS

Nama :

Alamat :

Telah meninggal dunia pada :

Hari :

Tanggal :

Dan saya adalah ahli warisnya

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

Demikianlah Surat Keterangan Ahli Waris ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini ahli waris almarhum menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

[X-10-X]

[X-25-X]

LURAH TELADAN

(………...…) NIP.

[X-20-X]

[X-10-X]

[X-25-X]

[X-50-X]

Saksi – saksi : 1.

2.

Yang Membuat Keterangan Saya Ahli Waris,

(………...…)

CAMAT TOBOALI

(………...…) NIP.

Mengetahui :

[X-10-X]

[X-50-X]

Lampiran D-3

Data Surat Keterangan Waris

(35)

188

SURAT PERMOHONAN KK

Toboali, dd/mm/yyyy Mengetahui, Kepala Desa/Lurah

(……….) NO FPKK : [X-5-X] TANGGAL

[X-16-X]

NIK Nama

Z

[X-16-X]

[X-30-X]

Z

[X-30-X]

Alamat [X-50-X]

Z

[X-50-X]

:

Gelar

[X-10-X]

Jenis Kelamin [X-10-X]

Tempat Lahir Tanggal Lahir [dd/mm/yyyy]

[X-30-X]

Pendidikan Agama

Umur Pekerjaan Status Kawin Kewarganegaraan Nama Ayah

Nama Ibu No KK

[X-3-X] [X-20-X] [X-10-X] [X-20-X] [X-12-X]

[X-20-X] [X-30-X]

[X-30-X]

[X-16-X]

[X-10-X]

Z Z Z Z

[X-10-X] [X-30-X] [dd/mm/yyyy]

[X-3-X]

Z Z

Z Z Z

Z Z

Z

^[X-20-X]

Z

^[X-10-X] ^[X-20-X] ^[X-12-X]

[X-20-X] [X-30-X]

[X-30-X]

[X-16-X]

[dd/mm/yyyy]

JUMLAH PENGIKUT ALASAN PEMOHON

JENIS PERMOHONAN : : :

[X-20-X]

[X-2-X]

[X-30-X]

NIP.

NAMA KEPALA KELUARGA ALAMAT

PROVINSI : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KABUPATEN/KOTA : BANGKA SELATAN

KECAMATAN : TOBOALI

DESA/KELURAHAN : TOBOALI DATA KEPALA KELUARGA

[X-30-X]

: :

[X-50-X]

DATA KELUARGA

Pemohon

(…....…....……….)

F-1.15

Lampiran D-4

Data Formulir Permohonan Kartu Keluarga (KK)

(36)

189

FORMULIR PERMOHONAN KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) WNI

Toboali, dd/mm/yyyy Mengetahui, Kepala Desa/Lurah

(……….)

: :

NO.KK

NAMA LENGKAP

NIK :

: :

[X-16-X]

[X-30-X]

NIP.

A.BARU

PROVINSI : KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KABUPATEN/KOTA : BANGKA SELATAN

KECAMATAN : TOBOALI

DESA/KELURAHAN : TOBOALI PERMOHONAN KTP

Pemohon

(…....…....……….)

F-1.15

B. PERPANJANGAN C. PENGGANTIAN

ALAMAT : _[X-20-X]

Lampiran D-5

Data Permohonan Kartu Tanda Penduduk (KTP)

(37)

190

Pemerintahan Desa/Kelurahan : BANGKA SELATAN

Kecamatan : TOBOALI

Kabupaten/Kota : TOBOALI

Ket : Lembar 1 : Untuk yang bersangkutan Lembar 2 : UPTD/Instansi Pelaksana Lembar 3 : Desa/Kelurahan Lembar 4 : Kecamatan

Kode. F-2.29

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nama Kepala Keluarga : [X-30-X]

Nomor Kartu Keluarga : [X-16-X]

JENAZAH

1. NIK : [X-16-X]

2. Nama : [X-30-X]

3. Jenis Kelamin : [X-10-X]

4. Tanggal Lahir / Umur : Tgl [dd/mm/yyyy] Umur [X-3-X]

5. Tempat Lahir : [X-30-X]

6. Agama : [X-20-X]

7. Pekerjaan : [X-20-X]

8 Alamat : [X-50-X]

a. Desa/Kelurahan : AIR SALEMBA c. Kab/Kota : PANGKALPINANG

b. Kecamatan : GABEK d. Provinsi : KEPULAUAN BABEL

9. Anak ke : [X-2-X]

10. Tanggal Kematian : [dd-mm-yyyy]

11. Pukul : [X-4-X]

12. Sebab Kematian : [X-30-X]

13. Tempat Kematian : [X-20-X]

14. Yang Menerangkan : [X-20-X]

AYAH

1. NIK : [X-16-X]

2. Nama Lengkap : [X-30-X]

3. Tanggal Lahir : [dd/mm/yyyy]

5. Alamat : [X-50-X]

IBU

1. NIK : [X-16-X]

3. Tanggal Lahir : [dd/mm/yyyy]

PELAPOR

1. NIK : [X-16-X]

3. Umur : [X-3-X]

SAKSI I

1. NIK : [X-16-X]

3. Umur : [X-3-X]

SAKSI II

1. NIK : [X-16-X]

3. Umur : [X-3-X]

Mengetahui, Kepala Desa/Lurah

(………...……..) NIP.

No. [X-20-X]

Pelapor

(…....…....……….)

Lampiran D-6

Data Surat Keterangan Kematian

(38)

191 DATA DESA

No. Induk Desa : [X-16-X]

Kec. Desa : [X-30-X]

Kab. Desa : [X-50-X]

Nama Kepla Desa : [X-10-X]

Nama Desa : [X-10-X]

Mengetahui, Kepala Desa/Lurah

(………...……..) NIP.

Lampiran D-7 Data Desa

(39)

192

DATA PENDUDUK

NIK : [X-16-X]

Nama Penduduk : [X-30-X]

Alamat : [X-50-X]

Gelar : [X-10-X]

Jenis Kelamin : [X-10-X]

Tempat Lahir Tanggal Lahir

:

: [dd/mm/yyyy]

[X-30-X]

Pendidikan Agama Umur

Pekerjaan Status Kawin Kewarganegaraan Nama Ayah Nama Ibu No KK

: : : ::

: : : :

[X-3-X]

[X-20-X]

[X-10-X]

[X-20-X]

[X-12-X]

[X-20-X]

[X-30-X]

[X-16-X]

Toboali, dd-mm-yyyy PEMOHON

(……….)

Lampiran D-8 Data Penduduk

(40)

193

LAMPIRAN E

SURAT KETERANGAN BALASAN RISET

(41)

194 Lampiran E-1

Surat Keterangan Balasan Riset

(42)

195

LAMPIRAN F

KARTU BIMBINGAN

(43)

196

Lampiran F-1 Kartu Bimbingan Teori

(44)

197

Lalmpiran F-2 Kartu Bimbingan Program

(45)

198

STMIK ATMA LUHUR PANGKALPINANG Jln. Jend.Sudirman – Selindung Lama Pangkalpinang

Propinsi Kepulauan Bangka Belitung

BIODATA PENULIS SKRIPSI Pendadaran/lulus Tanggal : 16 Agustus 2016 Wisuda Tanggal : Desember 2016

NIM : 1222500077

Nama : Indah

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat & Tanggal lahir : Serdang, 10 Januari 1995

Status : Belum Nikah

Agama : Islam

Program Studi : Sistem Informsi Pekerjaan saat ini : -

Alamat Rumah Asal : Desa Serdang, Kec. Toboali, Bangka Selatan No Telpon / HP : 0819 9562 0213

Nama Orang Tua : Alhur/Maimunah

Pekerjaan Orang Tua : Tani/Ibu Rumah Tangga

Alamat Orang Tua : Desa Serdang, Kec. Toboali, Bangka Selatan

Judul Skripsi : Perancangan Sistem Informasi Pelayanan Kependudukan Pada Kantor Camat Toboali

Dosen Pembimbing Teori : Marini, M.Kom

Dosen Pemimbing Program : Melati Suci Mayasari, M.Kom

Pangkalpinang, Agustus 2016 Penulis

( Indah)

(46)

199