REFERAT REFERAT
DIAGNOSTIC IMAGING FOR COLORECTAL
DIAGNOSTIC IMAGING FOR COLORECTAL
CANCER
CANCER
Oleh Oleh Husnul Ghaib Husnul Ghaib Pembimbing : Pembimbing :Prof. P Soetamto Wibowo,dr., SpBKBD Prof. P Soetamto Wibowo,dr., SpBKBD
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 (PPDS 1) PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1 (PPDS 1) FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR / RSU.Dr. SOETOMO SURABAYA FAKULTAS KEDOKTERAN UNAIR / RSU.Dr. SOETOMO SURABAYA
TAHUN 2009 TAHUN 2009
*Peserta PPDS 1 Ilmu Bedah Umum FK-Unair/RSU. Dr. Soetomo Surabaya *Peserta PPDS 1 Ilmu Bedah Umum FK-Unair/RSU. Dr. Soetomo Surabaya **Staff Pengajar Ilmu Bagian Bedah Digestiv FK-Unair/RSU. Dr. Soetomo **Staff Pengajar Ilmu Bagian Bedah Digestiv FK-Unair/RSU. Dr. Soetomo
DIAGNOSTIC IMAGING FOR
DIAGNOSTIC IMAGING FOR COLORECTACOLORECTAL CANCERL CANCER Husnul Ghaib*, P Soetamto Wibowo**
Husnul Ghaib*, P Soetamto Wibowo**
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Karsinoma kolorektal adalah keganasan yang terjadi pada colon atau rectum Karsinoma kolorektal adalah keganasan yang terjadi pada colon atau rectum sek
sekitaitar r 15 15 cm cm dardari i anal anal ververge. ge. Di Di UniUnited ted StaState, te, karkarsinsinoma oma kolkoloreorektaktal l mermerupakupakanan penye
penyebab bab kematikematian an kedua setelah keganasan pada kedua setelah keganasan pada paru. American Cancer paru. American Cancer SocieSocietyty (ACS
(ACS) ) memprmemproyeksoyeksikan pada ikan pada tahun 2008 tahun 2008 ditemukditemukan 148.810 an 148.810 kasus baru dan kasus baru dan 49.96049.960 (seki
(sekitar tar 10%) diantarany10%) diantaranya a meningmeninggal gal karena karsinomkarena karsinoma a kolorekkolorektal. Sembilan puluhtal. Sembilan puluh ti
tiga ga pepersrsen en teterjrjadi adi padpada a ususia ia lelebibih h dadari ri 50 50 tatahuhun, n, didimamana na anantatara ra lalakiki-l-laki aki dadann perempuan mempunyai resiko yang hampir sama (5,5% dan 5,1%). Sekitar 20%-25% perempuan mempunyai resiko yang hampir sama (5,5% dan 5,1%). Sekitar 20%-25% terjadi pada orang dengan riwayat keluarga yang positif, dan 75% tanpa adanya terjadi pada orang dengan riwayat keluarga yang positif, dan 75% tanpa adanya riwayat keluarga.
riwayat keluarga.1,2,31,2,3 Pen
Penanganganan anan karkarsinsinoma oma kolkoloreorektal ktal sansangatgatlah lah rumrumit it sehsehingingga ga memmembutbutuhkauhkann pe
perencrencanaanaan an yayang ng matmatang ang mulmulai ai dari dari perpersiasiapan pan prepreoperoperatiative ve samsampai pai folfollow low upup postoperative. Seorang ahli bedah membutuhkan data yang lengkap sebelum bisa postoperative. Seorang ahli bedah membutuhkan data yang lengkap sebelum bisa
memut
memutuskan metode uskan metode penangapenangannya, salah nnya, salah satu modalitas untuk satu modalitas untuk mendapamendapatkan datatkan data tersebut adalah dengan imaging.
tersebut adalah dengan imaging. Kunci utama
Kunci utama keberhkeberhasilan penanganan karsinoma kolorektaasilan penanganan karsinoma kolorektal l adalah penemuanadalah penemuan kar
karsinsinoma oma padpada a stastadium dium dindini, i, sehsehingingga ga terterapi api dapdapat at dildilaksaksanaanakan kan secsecara ara bedbedahah kur
kuratiatif. f. PerPeranaanan n skrskriniining ng sansangat gat penpentinting g pada pada detdetekseksi i dindini i sebsebuah uah karkarsinsinomaoma.. Pengalaman di berbagai negara menunjukkan bahwa skrining yang adekuat terbukti Pengalaman di berbagai negara menunjukkan bahwa skrining yang adekuat terbukti menurunkan angka kematian akibat karsinoma kolorektal, karena dengan program menurunkan angka kematian akibat karsinoma kolorektal, karena dengan program
skrining yang baik akan lebih banyak menemukan kasus dalam stadium dini sehingga skrining yang baik akan lebih banyak menemukan kasus dalam stadium dini sehingga terapi dapat dengan pembedahan kuratif.
terapi dapat dengan pembedahan kuratif.44 ANATOMI
ANATOMI Kol
Kolon on adaladalah ah usuusus s besbesar ar proproksiksimal dari mal dari rekrektumtum. . PadPada a oraorang ng dewdewasa asa yanyangg dim
dimaksaksud ud dengdengan an rekrektum tum intintra-ra-opeoperatratif if adaladalah ah batbatas as fusfusi i dua dua taetaenia nia mesmesententerierik k de
dengngan an ararea ea amamororfufus s rerektktum um (t(trurue e rerectctumum). ). SeSedadangngkakan n papada da pepememeririksksaaaann sigmoidoskop kaku, rektum disepakati berjarak 15 cm dari anal verge.
sigmoidoskop kaku, rektum disepakati berjarak 15 cm dari anal verge.44 Pil
Pilihaihan n penpenangaanganan nan karkarsisinomnoma a rekrekti ti memmemerlerlukaukan n ketketepatepatan an loklokasi asi tumtumoror.. Rektum dib
Rektum dibagi 3 bagian agi 3 bagian yaitu 1/3 atayaitu 1/3 atas, 1/3 tengah, dan 1/3 baws, 1/3 tengah, dan 1/3 bawah. Bagian 1/3 atasah. Bagian 1/3 atas dib
dibungungkus kus oleoleh h perperitoitoneum neum padpada a bagbagian ian antanterierior or dan dan latlateraeral, l, bagibagian an 1/3 1/3 tentengahgah dibungkus oleh peritoneum hanya di bagian anterior saja, dan bagian 1/3 bawah tidak dibungkus oleh peritoneum hanya di bagian anterior saja, dan bagian 1/3 bawah tidak dibungkus peritoneum.Lipatan tranversal rektum bagian tengah terletak 11 cm dari dibungkus peritoneum.Lipatan tranversal rektum bagian tengah terletak 11 cm dari garis anokutan dan merupakan patokan adanya peritoneum. Bagian rektum di bawah garis anokutan dan merupakan patokan adanya peritoneum. Bagian rektum di bawah kat
katub ub medmedia ia disdisebut ebut ampampula ula rekrekti. ti. BilBila a bagibagian an ampuampula la dirdireseeseksi ksi makmaka a frefrekuekuensinsi defekasi secara tajam akan meningkat. Bagian posterior rektum tidak tertutup oleh defekasi secara tajam akan meningkat. Bagian posterior rektum tidak tertutup oleh peritoneum tapi dibungkus oleh lapisan tipis
peritoneum tapi dibungkus oleh lapisan tipis fasia propria. Pada sisfasia propria. Pada sisi rektum i rektum di bawahdi bawah peritoneum terdapat pengumpulan fasia yang dikenal sebagai ligamen lateral yang peritoneum terdapat pengumpulan fasia yang dikenal sebagai ligamen lateral yang
menghubungkan rektum dengan fasia pelvis parietal. menghubungkan rektum dengan fasia pelvis parietal.44
Ba
Bagigian an ututamama a sasaluluraran n lilimfmfatatik ik rerektktum um memelelewawati ti sesepapanjnjanang g trtrununkukuss a.hemoroidalis superior menuju a.mesenterika inferior. Hanya beberapa saluran limfe a.hemoroidalis superior menuju a.mesenterika inferior. Hanya beberapa saluran limfe yang melewati sepanjang v.mesenterika inferior. Kelenjar getah bening pararektal di yang melewati sepanjang v.mesenterika inferior. Kelenjar getah bening pararektal di ata
atas s perpertentengahagahan n katkatub ub rekrektum tum menmengalgalir ir sepsepanjanjang ang cincincin cin limlimfatfatik ik hemohemoroiroidaldalisis sup
men
menuju uju ke ke latlateraeral. l. SalSalurauran-sn-salualuran ran limlimfe fe ini ini berberhubhubungaungan n dengdengan an kelkelenjenjar ar getagetahh bening sepanjang a.hemoroidalis media, fossa obturator dan a. Hipogastrika serta bening sepanjang a.hemoroidalis media, fossa obturator dan a. Hipogastrika serta
a.iliaka komunis. a.iliaka komunis.44
Perjalanan saluran limfatik utama pada karsinoma rekti mengikuti pembuluh Perjalanan saluran limfatik utama pada karsinoma rekti mengikuti pembuluh darah rektum
darah rektum bagian atas bagian atas menuju kelenjar getah menuju kelenjar getah bening mesenterbening mesenterika inferiorika inferior. Aliran. Aliran limfatik rektum bagian tengah dan bawah juga mengikuti pembuluh darah rektum limfatik rektum bagian tengah dan bawah juga mengikuti pembuluh darah rektum bagian tengah dan berakhir di kelenjar getah bening iliaka interna. Karsinoma rekti bagian tengah dan berakhir di kelenjar getah bening iliaka interna. Karsinoma rekti bagian bawah yang menjalar ke anus kadang-kadang dapat menjalar ke kelenjar bagian bawah yang menjalar ke anus kadang-kadang dapat menjalar ke kelenjar
inguin
inguinal superfial superfisial sial karena adanykarena adanya hubungan dengan salura hubungan dengan saluran limfatian limfatik eferen yangk eferen yang menuju ke anus bagian bawah.
menuju ke anus bagian bawah.44
GEJALA KLINIS GEJALA KLINIS
Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya perubahan pola buang air Gejala yang paling sering dikeluhkan adalah adanya perubahan pola buang air besar (
besar (change of bowel habitschange of bowel habits), bisa diare bis), bisa diare bisa juga obstipasa juga obstipasi. Semakii. Semakin n distdistal letak al letak tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan karena semakin ke distal feses semakin tumor semakin jelas gejala yang ditimbulkan karena semakin ke distal feses semakin keras dan sulit dikeluarkan akibat lumen yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri keras dan sulit dikeluarkan akibat lumen yang menyempit, bahkan bisa disertai nyeri dan perdarahan.
dan perdarahan.55 Perdarahan
Perdarahan merupakan gejala kedua yang sering dikeluhkan pada karsinomamerupakan gejala kedua yang sering dikeluhkan pada karsinoma kolorektal, bisa jelas atau samar. Warna perdarahan sangat bervariasi, merah terang, kolorektal, bisa jelas atau samar. Warna perdarahan sangat bervariasi, merah terang, purple, mahogany, dan kadang kala merah kehitaman. Makin ke distal letak tumor purple, mahogany, dan kadang kala merah kehitaman. Makin ke distal letak tumor
war
warna na mermerah ah makmakin in pudapudarr. . PerPerdardarahan ahan sersering ing disdisertertai ai dengdenganan lendirlendir, , komkombiabiasisi keduanya harus dicurigai adanya proses patologis pad
Nyeri
Nyeri anorektal, sering muncul pada hemorrhoid, fisura ani, abses perianal.anorektal, sering muncul pada hemorrhoid, fisura ani, abses perianal. Nyeri pada karsinoma anorektal terjadi bila lesi terletak di distal dan sudah terjadi Nyeri pada karsinoma anorektal terjadi bila lesi terletak di distal dan sudah terjadi sphin
sphincteric cteric invasiinvasionon, , sesehihingngga ga memeninimbmbululkakan n sesensnsititisisasasi i papada da ananal al cacananal l dadann menimbulkan gejala
menimbulkan gejala urgency to defecateurgency to defecate. . NyeNyeri ri abdabdominominal al sersering ing kalkali i disdisebabebabkankan adanya obstruksi parsial dari kolon, sifat nyerinya biasanya kolik diserta distensi, adanya obstruksi parsial dari kolon, sifat nyerinya biasanya kolik diserta distensi, mual dan muntah.
mual dan muntah.55
Gejala lain yang kadang dikeluhkan pasien adalah adanya
Gejala lain yang kadang dikeluhkan pasien adalah adanya massamassa yang terabayang teraba p
pada ada fofossssa a ililiaiaka ka dekdekststa a dadan n sesecacara ra peperlrlahahan an mamakikin n lalama ma mamakikin n memembmbesesarar.. Pen
Penurunurunan an berberat at badbadanan seseriring ng teterjrjadadi i papada da fafase se lalanjnjutut, , dadan n 5% 5% kaskasus us susudadahh metastase jauh ke
metastase jauh ke hepar.hepar.4,54,5
PEMERIKSAAN COLOK DUBUR PEMERIKSAAN COLOK DUBUR
Pem
Pemerieriksaksaan an colcolok ok dubudubur r dildilakuakukan kan pada pada setsetiap iap penpenderderita ita dendengan gan gejgejalaala anorektal dengan tujuan untuk menentukan keutuhan spinkter ani, ukuran dan derajat anorektal dengan tujuan untuk menentukan keutuhan spinkter ani, ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal. Pada pemeriksaan colok dubur yang fiksasi tumor pada rektum 1/3 tengah dan distal. Pada pemeriksaan colok dubur yang harus dinilai
harus dinilai adalah adalah pertama, pertama, keadaan tumor: keadaan tumor: ekstensi lesekstensi lesi pada i pada dinding rektum dinding rektum sertaserta let
letak ak bagibagian an terterendaendah h terterhadahadap p cincincin cin anoranorektektal. al. KeduKedua, a, mobmobiliilitas tas tumtumor or untuntuk uk menegtahui prospek terapi pembedahan. Ketiga, ekstensi penjalaran yang diukur dari menegtahui prospek terapi pembedahan. Ketiga, ekstensi penjalaran yang diukur dari ukuran tumor dan
ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer, mobilitas atau fiksasi lesi.karakteristik pertumbuhan primer, mobilitas atau fiksasi lesi.
Ada 2 gambaran khas pada pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya Ada 2 gambaran khas pada pemeriksaan colok dubur, yaitu indurasi dan adanya suatu penonjolan tepi yang dapat berupa:
suatu penonjolan tepi yang dapat berupa:44 a.
a. Suatu perSuatu pertumbuhatumbuhan awal yang terabn awal yang teraba sebagai indua sebagai indurasi seperasi seperti cakram yrti cakram yaitu suatuaitu suatu plateau keil dengan permukaan yang licin dan berbatas tegas.
b.
b. SuaSuatu tu perpertumtumbuhabuhan n tontonjoljolan an yanyang g raprapuh, uh, biabiasanysanya a leblebih ih lunlunak ak tettetapi umumnyapi umumnyaa mempunyai daerah indurasi dan ulserasi.
mempunyai daerah indurasi dan ulserasi. c.
c. SuaSuatu bentuk yang khas dari ulkutu bentuk yang khas dari ulkus s malmalignigna a dengdengan tepi nodulean tepi noduler yang r yang menmenonjonjolol dengan suatu kubah yang dalam.
dengan suatu kubah yang dalam. d.
d. Suatu bentuSuatu bentuk karsinoma anulk karsinoma anular yang teraba sebagaar yang teraba sebagai pertumbuhi pertumbuhan bentuk cincin.an bentuk cincin.
DIAGNOSTIC IMAGING PADA KARSINOMA KOLOREKTAL DIAGNOSTIC IMAGING PADA KARSINOMA KOLOREKTAL
Diagn
Diagnostic ostic imagiimaging ng sansangat gat memmembantbantu u menmenentuentukan kan kepukeputustusan an penpenangaanganannan karsinoma kolorektal.
karsinoma kolorektal. Diagnostic imaging Diagnostic imaging dapat menentukan lokasi tumor (anterior dapat menentukan lokasi tumor (anterior atau posterior, sebagian atau sirkuler), ukuran, ekstensi ke jaringan sekitar, penjalaran atau posterior, sebagian atau sirkuler), ukuran, ekstensi ke jaringan sekitar, penjalaran ke kelenjar getah bening. Metastase jauh ke liver juga dapat didteksi dengan imaging. ke kelenjar getah bening. Metastase jauh ke liver juga dapat didteksi dengan imaging. Dari data di atas keputusan resectable tidaknya karsinoma kolorektal dapat ditentukan Dari data di atas keputusan resectable tidaknya karsinoma kolorektal dapat ditentukan pr
preopeoperaterativeive. . SehSehingingga ga modmodalialitas tas terterapi api (be(bedahdah, , kemkemoteoteraprapi, i, radiradioteoteraprapi) i) dapadapatt ditentukan dengan tepat.
ditentukan dengan tepat.
1.
1. DODOUBUBLE LE COCONTNTRARAS S BABARIRIUM UM ENENEMEMA A (D(DCBCBE)E) DCBE dengan
DCBE dengan x-ray merupakx-ray merupakan an pemeripemeriksaan penunjang yang paling ksaan penunjang yang paling tuatua dan
dan palpaling ing sersering ing digdigunakunakan an untuntuk uk menmendiadiagnosgnosis is kelkelainainan an padpada a kolkoloreorektalktal.. Dengan menggunakan bahan kontras Barium Enema, seorang radiologist dapat Dengan menggunakan bahan kontras Barium Enema, seorang radiologist dapat mengekp
mengekploraslorasi i anatomanatomi i dan fungsi dari dan fungsi dari rektumrektum, , kolon, dan kolon, dan sebagisebagian an kecil darikecil dari ile
ileum. um. MetMetode ode ini ini sersering ing dugudugunakanakan n oleoleh h ahlahli i bedbedah ah untuntuk uk menmendiagdiagnosnosisis ad
infla
inflammatommatory ry bowel bowel diseadisease se sepertseperti i crohn’crohn’s s diseadisease, se, colitcolitis is ulserulserative sertaative serta kelainan-kelainan pada usus kecil.
kelainan-kelainan pada usus kecil.66 Ke
Keununtutungngan an dadari ri DCDCBE BE papada da kokololorerektktal al anantatara ra lalain in prprososededur ur ininii min
minimaimally lly invinvasiasive ve dengdengan an efeefek k samsampinping g yanyang g tidtidak ak banybanyak,mak,mengenghasihasilkalkann cukup banyak info
cukup banyak informasi anatrmasi anatomi maupun fungsomi maupun fungsi, i, tidak menimtidak menimbulkan reakbulkan reaksisi alergi. Sedangkan kerugiannya antara lain: pada beberapa kasus bisa terjadi alergi. Sedangkan kerugiannya antara lain: pada beberapa kasus bisa terjadi keb
kebococororan an bahbahan an kokontntraras s barbarium ium yayang ng susulilit t didibebersrsihihkakan n dedengngan an opeoperarasisi sekalipun, walupun jarang barium bisa menyebabkan obstruksi, X-Ray bisa sekalipun, walupun jarang barium bisa menyebabkan obstruksi, X-Ray bisa menimbulkan radiasi, sehingga prosedur ini tidak bisa dilakukan pada wanita menimbulkan radiasi, sehingga prosedur ini tidak bisa dilakukan pada wanita yang sedang hamil.
yang sedang hamil.66 Pe
Pememeririksksaaaan n dendengagan n babaririum um eneenema ma dadapat pat didilalakukukan kan dendengagan n SiSinglnglee cont
contras ras proprocedcedure ure (ba(bariurium m sajsaja) a) ataatau u DoubDouble le concontratras s proproceducedure re (ud(udara ara dandan barium). Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa yang barium). Kombinasi udara dan barium menghasilkan visualisasi mukosa yang
le
lebibih h detdetaiail. l. AkAkan an tetetatapi pi babaririum um enenemema a hahanynya a bibisa sa memendndetetekeksi si lelesi si yayangng signifikan (lebih dari 1 cm).
signifikan (lebih dari 1 cm).77
DCBE memiliki spesifisitas untuk adenoma yang besar 96% dengan nilai DCBE memiliki spesifisitas untuk adenoma yang besar 96% dengan nilai prediksi negatif 98%. Metode ini kurang efektif untuk mendeteksi polips di prediksi negatif 98%. Metode ini kurang efektif untuk mendeteksi polips di rectosigmoid-kolon. Angka kejadian perforasi pada DCBE 1/25.000 sedangkan rectosigmoid-kolon. Angka kejadian perforasi pada DCBE 1/25.000 sedangkan pada Single Contras Barium Enema (SCBE) 1/10.000.
pada Single Contras Barium Enema (SCBE) 1/10.000.88 Gambar
Gambaran an karsikarsinoma kolornoma kolorektal denektal dengan barium engan barium enema dapat berema dapat berupa,upa, radi
radiolucolucent ent filfillinling g defdefectect, , applapple-coe-core re leslesionion, , mismissing sing hauhaustrstral al folfoldsds dandan sebagainya, seperti pada gambar. 1 di bawah ini.
A A
B
B CC
Gb. 1 Double Contrast Barium Enema (DCBE) Gb. 1 Double Contrast Barium Enema (DCBE) (A)
(A)Gambaran colon normal (B) Gambaran colon normal (B) Apple-core lesion pada rectosigmoid (C) IrregularlyApple-core lesion pada rectosigmoid (C) Irregularly marginate
marginated (filling d (filling defect) pada sigmoid.defect) pada sigmoid. (diambil dari: Colon and Rectal Surgery. 5
(diambil dari: Colon and Rectal Surgery. 5ththed. 2005)ed. 2005)
2
2.. FFLLEEXXIIBBLLE SIE SIGGMMOOIIDDOOSSCCOOPPYY Flexi
Flexible ble SigmoSigmoidoscidoscopy opy (FS) merupakan bagian (FS) merupakan bagian dari endoskopi yangdari endoskopi yang dapat dilakuk
dapat dilakukan pada rektum dan an pada rektum dan bagian bawah dari kolon sampai jarak 60 cmbagian bawah dari kolon sampai jarak 60 cm (s
(sigmigmoidoid) ) tantanpa pa dildilakukakukan an sedsedasiasi. . ProProsedsedur ur ini ini seksekalialigus gus dapdapat at melmelakuakukankan bi
kol
koloreorektaktal l hinhingga gga 60%60%-80-80% % dan dan memmemiliiliki ki sensensissistivtivitaitas s yanyang g hamhampir pir samsamaa den
dengagan n kolkolononososkopkopi i 6060%-%-70% 70% ununtutuk k memendendeteteksksi i kakarsrsininoma oma kolkolororektektalal.. Walaupun jarang, FS juga mengandung resiko terjadinya perforasi 1/20.000 Walaupun jarang, FS juga mengandung resiko terjadinya perforasi 1/20.000 pemeriksaa.
pemeriksaa.7,97,9 Intep
Intepretasretasi i hasil biopsi dapat hasil biopsi dapat menentmenentukan apakah ukan apakah jarijaringan normal, ngan normal, pre- pre-karsinoma, atau jaringan karsinoma. ACS merekomendasikan untuk dilakukan karsinoma, atau jaringan karsinoma. ACS merekomendasikan untuk dilakukan kol
kolonosonoskopi kopi apabapabila ila ditditemukemukan an jarjaringingan an adenadenoma oma pada pada pempemerieriksaksaan an FSFS.. Sedangkan hasil yang negatif pada pemeriksaan FS, dilakukan pemeriksaan Sedangkan hasil yang negatif pada pemeriksaan FS, dilakukan pemeriksaan ulang setelah 5 tahun.
ulang setelah 5 tahun.99
3
3.. KKOOLLOONNOOSSKKOOPPII Kolono
Kolonoskopi skopi merupakmerupakanan GoGold ld ststanandadar r untuntuk uk diadiagnosgnosis is karkarsinsinomaoma kolorektal, karena selain bisa lebih dalam masuk ke kolon, kita dapat melihat kolorektal, karena selain bisa lebih dalam masuk ke kolon, kita dapat melihat langsung gambaran mukosa kolon, selain itu juga dapat melakukan biopsi dan langsung gambaran mukosa kolon, selain itu juga dapat melakukan biopsi dan pol
polipeipektoktomi mi padpada a jarjaringingan an yanyang g patpatoloologis gis (ga(gambambar r 2). 2). TiTingkngkat at sensensitsitiviivitastas dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%. Namun dalam mendiagnosis adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%. Namun tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur pemeriksaannya sangat tergantung tingkat kualitas dan kesempurnaan prosedur pemeriksaannya sangat tergantung pada persiapan kolon, sedasi, dan kompetensi operator.
pada persiapan kolon, sedasi, dan kompetensi operator.4,7,94,7,9 K
Koolloonnoosskkooppi i mmeemmiilliikki i rreessiikko o ddaan n kkoommpplliikkaassi i yyaanng g lleebbiihh bes
besardardibaibandindingkngkan an FSFS. . AngAngka ka kejkejadiadian an perperforforasi asi padpada a skrskriniining ng karkarsinsinomaoma kolore
kolorektal antara ktal antara 3-61/13-61/10.000 0.000 pemeripemeriksaan, dan ksaan, dan angka kejadian angka kejadian perdarperdarahanahan sebesar
A
A BB
Gb 2. Kolonoskopi Gb 2. Kolonoskopi
(A)Polip hiperplastik (B)Karsinoma kolon (A)Polip hiperplastik (B)Karsinoma kolon (diambil dari: Screening for Colorectal Cancer, 2006) (diambil dari: Screening for Colorectal Cancer, 2006)
4.
4. CT COLONOGRAPHYCT COLONOGRAPHY CT
CT ColonoColonographygraphy (C(CTCTC) ) yayang ng jujuga ga poppopululer er dedengangan n isistitilalah h ““Virtual Virtual Colonography
Colonography” ” mermerupakupakan an penpengemgembangbangan an dardari i tekteknolnologi ogi mulmultiptiple le helhelicaicall (multi slice) CT Scan yang dapat menghasilkan gambaran interior kolon dalam (multi slice) CT Scan yang dapat menghasilkan gambaran interior kolon dalam dua atau tiga dimensi. CTC memiliki radiasi exposure yang rendah dan tidak dua atau tiga dimensi. CTC memiliki radiasi exposure yang rendah dan tidak invasif, tapi tidak bisa melakukan biopsi dan
invasif, tapi tidak bisa melakukan biopsi dan polipektomi.polipektomi.7,97,9 Per
Persisiapan apan pemepemerikriksaasaan n CTC CTC hamhampir pir samsama a dengdengan an kolkolonosonoskopi kopi yaiyaitutu membersihkan usus besar dengan bahan laxan, ditambah memasukkan udara ke membersihkan usus besar dengan bahan laxan, ditambah memasukkan udara ke dalam kolon melalui kateter rektal. Pemeriksaan dilakukan pada posisi supinasi dalam kolon melalui kateter rektal. Pemeriksaan dilakukan pada posisi supinasi dan pronasi serta tidak membutuhkan sedasi.
dan pronasi serta tidak membutuhkan sedasi.99
Penelitian meta analisis mengatakan bahwa CTC memiliki sensitifitas dan Penelitian meta analisis mengatakan bahwa CTC memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi polip ukuran > 10 mm, yaitu 88% dan spesifisitas yang tinggi untuk mendeteksi polip ukuran > 10 mm, yaitu 88% dan 95%. Peneli
95%. Penelitian lainnytian lainnya CTC a CTC dengan 4-detectdengan 4-detector-or-row scannerrow scanners s menghasmenghasilkanilkan sensitifitas 82% - 100% dan spesifisitas 90% - 98% untuk mendeteksi
uk
ukururan an > > 10 10 mmmm.. CTC CTC jugjuga a memmemiliiliki ki resresiko iko terterjadjadinyinya a perperforforasiasi, , dandan dilaporkan hanya 1/22.000 pemeriksaan.
dilaporkan hanya 1/22.000 pemeriksaan.8,98,9
A A B B Gb.3 CT/Colonography Gb.3 CT/Colonography
(A)gambaran kolon(B)gambaran intralumen kolon (A)gambaran kolon(B)gambaran intralumen kolon (diambil dari koleksi image Prof. P Soetamto Wibowo) (diambil dari koleksi image Prof. P Soetamto Wibowo)
5
5.. UULLTTRRAASSOONNOOGGRRAAFFII
Ultrasonografi merupakan modalitas imaging dengan efek samping dan Ultrasonografi merupakan modalitas imaging dengan efek samping dan rad
radiasiasi i yanyang g minminimaimal, l, sersering ing digdigunakunakan an untuntuk uk menmendetedeteksi ksi adanadanya ya proprosesses metastase di hepa
metastase di heparr..
Pada suatu penelitian menggunakan USG dengan kondisi kolon distensi Pada suatu penelitian menggunakan USG dengan kondisi kolon distensi oleh air, sensitivitas dan spesifisitasnya dalam mendiagnosis suatu karsinoma oleh air, sensitivitas dan spesifisitasnya dalam mendiagnosis suatu karsinoma
cuk
cukup up titinggnggi i yayaititu u 9494% % dan dan 100100%. %. SeSensnsititivivititas as dan dan spspesesififisisititas as untuntuk uk mendiagnosis polip yang > 7 mm sebesar 91% dan 100% (gambar 4).
mendiagnosis polip yang > 7 mm sebesar 91% dan 100% (gambar 4).88
Dengan USG endoluminal transrektal dapat menentukan tingkat infiltrasi Dengan USG endoluminal transrektal dapat menentukan tingkat infiltrasi p
pereririrekektatal l tutumomor r prprimimer er sesebesbesar ar 81%81%-9-96%6%. . AkAkururasasi i memenenetatapkapkan n adaadanynyaa metastase kelenjar getah bening perirektal 60%-83%. Namun USG merupakan metastase kelenjar getah bening perirektal 60%-83%. Namun USG merupakan alat diagnostik yang
alat diagnostik yang operator ependent operator ependent ..44
Gb.4 Ultrasonografi Gb.4 Ultrasonografi
Gambaran massa yang hipoekoik dengan bagian tengah yang ekogenik Gambaran massa yang hipoekoik dengan bagian tengah yang ekogenik
(diambil dari: Colon and Rectal Surgery. 5
(diambil dari: Colon and Rectal Surgery. 5ththed. 2005)ed. 2005)
6.
6. A. COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT SCAN)A. COMPUTED TOMOGRAPHY SCAN (CT SCAN) CT
CT ScScan an seseriring ng memenjnjadi adi anandaldalan an untuntuk uk memendendeteteksksi i kelkelaiainan nan inintrtraa abdominal yang
abdominal yang minimally invasiveminimally invasive. . Dengan menggunankaDengan menggunankan n kontrkontras as intrintravenaavena akan memper
akan memperjelas jelas gambargambaran patologian patologis tumor dan dapat mendes tumor dan dapat mendeteksi proteksi prosesses met
metastastase ase ke ke hepaheparr, , karkarena ena konkontratras s tertersebsebut ut akan akan memmemperperjeljelas as visvisualualisaisasisi parenkim he
A
A BB
Gb.5 CT Scan Tumor dan proses metastase hepar Gb.5 CT Scan Tumor dan proses metastase hepar
(A)Massa berupa polip mengisi sebagian dari lumen kolon ascenden (gambaran
(A)Massa berupa polip mengisi sebagian dari lumen kolon ascenden (gambaran apple-coreapple-core pada barium enema) (B)
pada barium enema) (B)Multiple defect Multiple defect pada parenkim hepar: proses pada parenkim hepar: proses metatstasemetatstase (diambil dari Colon and Rectal Surgery. 5
(diambil dari Colon and Rectal Surgery. 5ththed. 2005)ed. 2005)
CT Scan dan MRI dapat memperlihatkan invasi ekstra rektal dan invasi CT Scan dan MRI dapat memperlihatkan invasi ekstra rektal dan invasi ke organ sekitar rektum, tetapi tidak bisa membedakan lapisan-lapisan usus, ke organ sekitar rektum, tetapi tidak bisa membedakan lapisan-lapisan usus, sedangkan untuk mendignoasis metastase ke kelenjar getah bening akurasinya sedangkan untuk mendignoasis metastase ke kelenjar getah bening akurasinya tidak setinggi ultrasonografi.
tidak setinggi ultrasonografi. Akuras
Akurasi i pembagipembagian stadium dengan an stadium dengan CT Scan CT Scan adalah 80%, untuk adalah 80%, untuk menilmenilaiai metastase ke kelenjar getah bening akurasinya 65%, spesivisitas pemeriksaan metastase ke kelenjar getah bening akurasinya 65%, spesivisitas pemeriksaan pelvis 90%, dan sensitifitasnya adalah 40%.
pelvis 90%, dan sensitifitasnya adalah 40%.44
B. PET/CT SCAN B. PET/CT SCAN
Pe
Penenerarapan pan poposisitrtron on emiemissssioion n tomtomogrographaphy y (P(PETET) ) papada da kakarsrsininomomaa kol
kolororekektatal l mumulalai i didipeperkrkenenalalkan kan sesejajak k tatahun hun 191982 82 bebersrsamamaan aan dedengnganan ditem
ditemukannyukannya a bahanbahan tracer tracer berupaberupa glucose analog glucose analog 2-[2-[1818F] fluoro-2-deoxy-D-F] fluoro-2-deoxy-D-glu
glucoscose e (F(FDG)DG). . FDFDG G terterakumakumulaulasi si lebilebih h banybanyak ak padpada a selsel-se-sel l malmalignaignant nt dandan akan tertangkap oleh
CT Scan memberikan informasi tentang anatomi-morfologi, sedangkan CT Scan memberikan informasi tentang anatomi-morfologi, sedangkan PET dapat
PET dapat membermemberikan ikan inforinformasi tentang masi tentang fungsfungsi i pada karsinoma kolorektalpada karsinoma kolorektal.. Se
Sehihinggngga a gagabunbungagan n PEPET/T/CT CT ScScan an dadapat pat memembmbererikikan an ininfoformrmasasi i tetentntanangg mo
morfrfolologogi i dadan n fufungngsi si ununtutuk k memendndetetekeksi si sesekakaliligugus s ststagagining g kakarsrsininomomaa kolorektal.
kolorektal.5,115,11
Beberapa penelitian mengatakan bahwa PET dapat mendeteksi karsinoma Beberapa penelitian mengatakan bahwa PET dapat mendeteksi karsinoma kolorektal, baik primer maupun recurrent. Vitola
kolorektal, baik primer maupun recurrent. Vitola et al et al melapomelaporkan bahwa rkan bahwa padapada pasien yang diduga recurrent pada liver (gambar 6A),PET memiliki sensitifitas pasien yang diduga recurrent pada liver (gambar 6A),PET memiliki sensitifitas
90%
90% dengdengan an akurakurasi asi 93%. 93%. ItoIto et al et al , melaporkan bahwa untuk mendeteksi, melaporkan bahwa untuk mendeteksi re
recucurrrrent ent papada da pepelvilvic c PEPET T memmemililikiki i sesensnsisistitififitatas s 84% 84% dadan n spspesesififisisititasas 94%(gambar 6B).
94%(gambar 6B).1010
A
A BB
Gb 6. Whole body PET/CT Scan Gb 6. Whole body PET/CT Scan
(A)Coronal PET Scan pada hepar metastectomy (A)Coronal PET Scan pada hepar metastectomy (B)Sagital PET Scan pada recurrent lokal di
(B)Sagital PET Scan pada recurrent lokal di pelvik pelvik (diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99) (diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)
Haibach
Haibach et al et al , dalam penelitiannya terhadap 47 pasien membandingkan, dalam penelitiannya terhadap 47 pasien membandingkan antara PET/CT, CT diikuti PET (CT+PET), dan CT saja yang digunakan untuk antara PET/CT, CT diikuti PET (CT+PET), dan CT saja yang digunakan untuk menila
menilai i TNM TNM karsikarsinoma noma kolorkolorektal. Penelitian tersebut ektal. Penelitian tersebut menyimenyimpulkmpulkan an bahwabahwa PET/CT secara signifikan lebih akurat (74%) dibandingkan dengan CT+PET PET/CT secara signifikan lebih akurat (74%) dibandingkan dengan CT+PET maupun CT saja (64% dan 52%).
maupun CT saja (64% dan 52%).1111
A
A BB
Gb.7 Perbedaan CT Scan alone(A) vs PET/CT Scan(B) Gb.7 Perbedaan CT Scan alone(A) vs PET/CT Scan(B)
(A)Gambaran massa jar. lunak pada lumen colon
(A)Gambaran massa jar. lunak pada lumen colon ascenden, (B)Terlihat peningkatanascenden, (B)Terlihat peningkatan metabolisme glukosa patologis jar. lunak pada lumen colon
metabolisme glukosa patologis jar. lunak pada lumen colon ascendenascenden (diambil dari
(diambil dari JAMA, December 6, 2006; 296: 2590-600)JAMA, December 6, 2006; 296: 2590-600)
7.
7. MAMAGNGNETETIC IC RERESOSONANANCNCE IE IMAMAGGINING (G (MMRIRI))
MRI merupakan pengembangan dari CT Scan, dapat menggambarkan MRI merupakan pengembangan dari CT Scan, dapat menggambarkan jari
jaringan lunak ngan lunak lapis demi lapis di lapis demi lapis di sekitsekitar tumor ar tumor dengan menggunakdengan menggunakan an kontrakontras,s, dapat melakukan
dapat melakukan multiplanar multiplanar imaging tanpa imaging tanpa menggerakkan pasiennya menggerakkan pasiennya dengandengan tuj
tujuan uan untuntuk uk menmendapadapatkatkan n gamgambarbaran an tumtumor or yanyang g teptepat at tertermasmasuk uk 5 5 laplapisis jaringan lunak di sekitarnya (gambar 8). Dengan kelebihan tersebut MRI dapat jaringan lunak di sekitarnya (gambar 8). Dengan kelebihan tersebut MRI dapat digunakan untuk menentukan T staging preoperative dengan tepat. Beberapa digunakan untuk menentukan T staging preoperative dengan tepat. Beberapa penelitian (Urban,
dapat menent
dapat menentukan infilukan infiltasi sampatasi sampai ke spinkter ani dengan i ke spinkter ani dengan sensisensitivittivitas 100%as 100% dan spesifisitas 98% .
dan spesifisitas 98% .1010
A
A BB
Gb.8 Potongan Aksial dan Koronal MRI Gb.8 Potongan Aksial dan Koronal MRI
(A)Aksial (B)Coronal. Extensi tumor ke Soft tissue meso-rectal fat (panah) T3. KGB meso-rectal (A)Aksial (B)Coronal. Extensi tumor ke Soft tissue meso-rectal fat (panah) T3. KGB meso-rectal
4 mm
4 mm kemungkinan reactive kemungkinan reactive (panah pendek).(panah pendek).
(diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99) (diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)
MRI juga
MRI juga dapat membedakdapat membedakan antara an antara kelenjkelenjar getah ar getah bening yang benignbening yang benign dan malignan dengan menggunakan
dan malignan dengan menggunakan maximum short axismaximum short axis, sampai diameter 10, sampai diameter 10 mm dengan tingkat akurasi 64%. Metastase karsinoma kolorektal ke hepar yang mm dengan tingkat akurasi 64%. Metastase karsinoma kolorektal ke hepar yang mencapai 40%, juga dapat dideteksi dengan baik oleh MRI yang menunjukkan mencapai 40%, juga dapat dideteksi dengan baik oleh MRI yang menunjukkan gambaran hiperintens (T2) dan hipointens (T1).
gambaran hiperintens (T2) dan hipointens (T1).1010
A
A BB
Gb.9 Proses metastase ke hepar Gb.9 Proses metastase ke hepar
(A)Coronal T1, (B)Aksial T1. Tanda panah menunjukkan gambaran
(A)Coronal T1, (B)Aksial T1. Tanda panah menunjukkan gambaran hipointens metastase hepar hipointens metastase hepar (diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)
(diambil dari British Medical Bulletin 2002;64: 81-99)
Pe
Penulnulis is lalain in memengngatatakakan an babahwhwa a MRMRI I dadapapat t memempmpreredidiksksii surgical surgical
circumferential resection margins
circumferential resection margins dengan spesifisitas 92%. Teknik ini dapatdengan spesifisitas 92%. Teknik ini dapat
mengeva
mengevaluasi batas luasi batas radikaradikalitas reseksi tumor, sehingga litas reseksi tumor, sehingga dapat memberikandapat memberikan
peringatan pada tim bedah akan keberhasilan pembedahan dan menentukan
peringatan pada tim bedah akan keberhasilan pembedahan dan menentukan
langkah penanganan selanjutnya.
langkah penanganan selanjutnya.22
IMAGING PADA MANAGEMENT KARSINOMA KOLOREKTAL IMAGING PADA MANAGEMENT KARSINOMA KOLOREKTAL
Pem
Pembedabedahan han mermerupakupakan an terterapi api palipaling ng efeefektiktif, f, namunamun n kebekeberharhasilsilannyannya a jugjugaa dipengaruhi oleh penentuan staging suatu
dipengaruhi oleh penentuan staging suatu tumortumor. Seorang ahli bedah . Seorang ahli bedah harus memilikiharus memiliki inf
informormasi asi lenlengkagkap p menmengenagenai i 3 3 hal hal berberikuikutt loclocal al disdiseaseease, , disdistant tant disdiseasease, e, dandan synchronous colonic lesion.
synchronous colonic lesion. Local Disease
Local Disease Kelai
Kelainan nan pada pada kolon bisa kolon bisa didetedideteksi ksi dengan Computed Tomogrdengan Computed Tomographyaphy. . AdanyAdanyaa informasi staging T4 sangat penting untuk rencana operasi. Pada rektum, penentuan informasi staging T4 sangat penting untuk rencana operasi. Pada rektum, penentuan invasi tumor (T stage) dan invasi kelenjar getah bening (N stage) bisa menggunakan invasi tumor (T stage) dan invasi kelenjar getah bening (N stage) bisa menggunakan MRI dan
MRI dan transrectal untrasonography.transrectal untrasonography.1212 Distant Disease
Distant Disease
Karsinoma kolorektal sering metastase ke liver dan paru. CT Scan dan USG Karsinoma kolorektal sering metastase ke liver dan paru. CT Scan dan USG abdomen direkomend
abdomen direkomendasikan untuk asikan untuk mendetmendeteksi metastase pada eksi metastase pada orgaorgan n intra abdomen.intra abdomen. Foto thorax (Plain radiography) paling sering digunakan untuk mendeteksi proses Foto thorax (Plain radiography) paling sering digunakan untuk mendeteksi proses me
metataststasase e papada da paparuru. . PEPET/T/CT CT memerurupapakakan n memetotode de yyanang g cucukukup p efefekektitif f ununtutuk k mendeteksi proses metastase ke organ lainnya.
Synchronous Colonic Lesion Synchronous Colonic Lesion
Ide
Identintifikfikasi asi karkarinoinoma ma kolkoloreorektaktal l priprimer mer harharus us terterdiadiagnosgnosis is secsecara ara lenlengkapgkap,, selain itu synchronous cancer terjadi pada 2%-4% pasien dan adenoma terjadi pada selain itu synchronous cancer terjadi pada 2%-4% pasien dan adenoma terjadi pada 20% pasien. Metode investigasi yang paling optimal untuk mendeteksi synchronous 20% pasien. Metode investigasi yang paling optimal untuk mendeteksi synchronous col
colonionic c leslesion ion adaladalah ah kolkolonosonoskopikopi. . MetMetode ode ini ini memmemiliiliki ki kelkelebiebihan han melmelakukakukanan polipektomi atau memberi tanda pada lesi.
polipektomi atau memberi tanda pada lesi.1212
Kelainan pada bagian yang lebih proximal dapat dideteksi dengan baik oleh Kelainan pada bagian yang lebih proximal dapat dideteksi dengan baik oleh doub
double le contcontrasrast t barbarium ium enemenema, a, tertermasmasuk uk jugjuga a gambgambaraaran n obsobstrutruksi ksi akiakibat bat tumtumoror.. Metode yang lebih
Metode yang lebih minimally invasive bisa menggunakan minimally invasive bisa menggunakan CT ColonographyCT Colonography..1212
RINGKASAN RINGKASAN
Karsinoma kolorektal merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan Karsinoma kolorektal merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan di paru-paru di USA. diperkirakan pada tahun 2008 ditemukan 148.810 kasus baru di paru-paru di USA. diperkirakan pada tahun 2008 ditemukan 148.810 kasus baru dan 49.960 (sekitar 10%) diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal.
dan 49.960 (sekitar 10%) diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal. T
Tininggggininya ya angangka ka kemkematatiaian n tetersrsebebut ut memenynyebaebabkabkan n beberbrbagagai ai upupayaya a untuntuk uk menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap menguranginya, salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap kelomp
kelompok ok berisberisiko iko yang asimptomatyang asimptomatis. is. SebagSebagian ian besar dari besar dari modalimodalitas tas skriskrining ning yangyang dimaksud adalah radiologic imaging : Flexible Sigmoidoscopy (FS), Colonoskopy, dimaksud adalah radiologic imaging : Flexible Sigmoidoscopy (FS), Colonoskopy, Double Contrast Barium Enema,
Double Contrast Barium Enema, dan CT Colonography. Pemilihan modalitas skriningdan CT Colonography. Pemilihan modalitas skrining ter
tersebsebut ut tertergantgantung pada ung pada konkondisdisi i paspasienien, , tekteknolnologi yang dimilogi yang dimilikiiki, , resresiko daniko dan keuntungan modalitas terhadap pasien, serta
keuntungan modalitas terhadap pasien, serta kemampuan operator.kemampuan operator. Pen
Penanganganan anan karkarsinsinoma oma kolkoloreorektaktal l memmembutubutuhkahkan n kecekecermarmatan tan pempemerieriksaksaanan p
kemote
kemoterapi, maupun rapi, maupun radiotradioterapi. Penanganan postopererapi. Penanganan postoperative dan ative dan follofollow w up up sangatsangat tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya. Hal tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya. Hal ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya bisa ditentukan oleh ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya bisa ditentukan oleh imaging seperti ultrasonografi, CT Scan, maupun MRI.
imaging seperti ultrasonografi, CT Scan, maupun MRI. Pada prinsipnya, semakin diniPada prinsipnya, semakin dini diagnosis karsinoma kolorektal, semakin baik prognosisnya karena penanganannya diagnosis karsinoma kolorektal, semakin baik prognosisnya karena penanganannya bisa dengan pembedahan kuratif.
bisa dengan pembedahan kuratif.
KEPUSTAKAAN KEPUSTAKAAN
1
1 CeCentnter oer of Mef Medidicacare Sre Serervivice ce (C(CMSMS) Pu) Publblicicatatioion: Cn: Cololororecectatal Cal Cancncer Fer Facacts ots onn Screening, 11012, January 2006; 099.
Screening, 11012, January 2006; 099. 2
2 MeMerrcucury ry SStutudy dy GrGrououp. p. DiDiagagnonossttic ic AcAccucuraracy cy of of PPrereopopereratativive e MaMagngnetetiicc Res
Resonaonance nce ImaImaginging g in in PrPredicedictinting g CurCuratiative ve ResResectection ion of of RectRectal al CanCancercer:: Prospective Observasional Study
Prospective Observasional Study. BMJ 2006; . BMJ 2006; 333: 779.333: 779. 3
3 AmeAmericrican Can Cancancer Ser Socieocietyty. Co. Colorlorectaectal Cl Cancancer er FacFacts ts & F& Figuigures res 20082008-20-2010.10. Atlanta: American Cancer Society 2008.
Atlanta: American Cancer Society 2008. 4
4 KKeelloommppook k KKeerrjja a AAddeennokokaarrssiinonomma a KKoollororeekkttalal. . PPaanndduauan n PPenenggeelloollaaaann Adenoka
Adenokarsinrsinoma oma KolorKolorektal. Suatu ektal. Suatu PanduaPanduan n KliniKlinis s NasioNasional, nal, Edisi RevisiEdisi Revisi 2006.
2006. 5
5 CaCarsrsininomoma of tha of the Cole Colonon. In: C. In: Cormorman MLan ML, edi, editotorsrs. Col. Colon anon and Recd Rectatal Surl Surgegeryry.. 5
5thth ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2005.ed. Lippincott Williams & Wilkins Publishers; 2005. 6
6 AmAmerericican an CoCollllegege e of of RaRadidiolologogyy. . LoLowewer r GaGaststroroininteteststininal al (G(GI) TrI) Tracact t X-X-rarayy (Radiography). RSNA 2008.
(Radiography). RSNA 2008. 7
Asymptomatic Patients. Ministry of Health Services 2008. Asymptomatic Patients. Ministry of Health Services 2008. 8
8 HeHeikiken Jen JPP, Br, Bree RLee RL, Fo, Foley ley WDWD, Gay , Gay SBSB, Gl, Glicick SNk SN, Hup, Hupririch JEch JE, Le, Levinvine MSe MS,, Ros PR, Rosen MP, Shuman WP, Greene FL, Rockey DC. Expert Panel on Ros PR, Rosen MP, Shuman WP, Greene FL, Rockey DC. Expert Panel on Gastrointestinal Imaging. Colorectal Cancer Screening. American College of Gastrointestinal Imaging. Colorectal Cancer Screening. American College of Radiology (ACR); 2006: 7.
Radiology (ACR); 2006: 7. 9
9 ScScrereeniening for Cong for Cololorerectctal Caal Cancencerr. In: Gui. In: Guide to Clde to Clininicical Pral Preveeventntivive Sere Servivicesces,, AHRQ 2006.
AHRQ 2006. 10
10 SaSaunundeders TH, rs TH, RiRibebeiriro o HKHK, , GlGleeeesoson n FVFV. . NeNew w TTecechnhniqiqueues s FoFor r ImImagaginingg Colorectal Cancer: The Use of MRI, PET and Radioimmunoscintigraphy for Colorectal Cancer: The Use of MRI, PET and Radioimmunoscintigraphy for Primary Staging and Follow-Up. British Medical Bulletin 2002;64: 81–99. Primary Staging and Follow-Up. British Medical Bulletin 2002;64: 81–99. 11
11 HaiHaibacbach PVh PV, Kueh, Kuehle CA, Bele CA, Beyeyer Tr T, Ster, Stergar H, Kugar H, Kuehl H, Sehl H, Schmichmidt J, Bodt J, Borscrsch G,h G, Dahmen G, Barkhausen J, Bockisch A, Antoch G. Diagnostic Acuracy of Dahmen G, Barkhausen J, Bockisch A, Antoch G. Diagnostic Acuracy of Colorectal Cancer Staging with Whole Body PET/CT Colonography. JAMA, Colorectal Cancer Staging with Whole Body PET/CT Colonography. JAMA, December 2006;296:2590-600.
December 2006;296:2590-600. 12
12 CunnCunningingham Cham C. Colo. Colorecrectal Catal Cancencer: Mar: Managenagemenment. Met. Medicadical Prol Progregress Ocss Octobtober er 2008: 490-4.
