BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (BAPP) PAKET 030:

(1)

SABTU, 25 AGUSTUS 2012

BERITA ACARA

PEMBERIAN

PEMBERIAN PENJELASAN

PENJELASAN

PENJELASAN (BAPP)

(BAPP)

NOMOR : 02/

NOMOR : 02/0

03

0

3

30

0

0 0/BHN

/BHN

/BHN KIMIA

/BHN

KIMIA –

KIMIA

–

– RSUD/PB

–

RSUD/PB

RSUD/PB----ULP/VI

RSUD/PB

ULP/VI

ULP/VIIIIII/2012

I/2012

PAKET 0

PAKET 03

3

30

3

0

0 0:

:

PENGADAAN BAHAN

PENGADAAN BAHAN KIMIA

KIMIA

RSUD I LAGALIGO

POKJA PENGADAAN BARANG

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG DAN JASA

PEMERINTAH KABUPA

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

TEN LUWU TIMUR

TAHUN ANGGARAN

(2)

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

UNIT LAYANAN PENGADAAN BARANG/JASA

Jl. Soekarno Hatta No. Telp. 0474 – 321005 Fax (0474)321038

M

A

L

I

L

I

KKooddeeppooss9922998811

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJE

BERITA ACARA PEMBERIAN PENJELASAN (BAPP)

LASAN (BAPP)

Nomor: 02/030/Bhn Kimia – RSUD/PB-ULP/VIII/2012

Pada hari ini SabtuSabtuSabtu tanggal Dua Puluh LimaSabtu Dua Puluh LimaDua Puluh Lima bulan AgustusDua Puluh Lima AgustusAgustusAgustus Tahun Dua Ribu Dua Ribu Dua Ribu Dua Ribu Dua

Dua Dua

Duabelasbelasbelasbelas (25-08-2012), Pokja Pengadaan Barang telah melaksanakan Rapat Pemberian Penjelasan tentang Pekerjaan Paket Pekerjaan Paket Pekerjaan Paket 0Pekerjaan Paket 000333300 Pengadaan 00Pengadaan Pengadaan Pengadaan Bahan Bahan Bahan Bahan KimiaKimiaKimiaKimia RSUD RSUD RSUD RSUD I Lagaligo

I Lagaligo I Lagaligo

I Lagaligo pada Rumah Sakit Umum Daerah I Lagaligo Kab. Luwu Timur Tahun Anggaran 2012....

Rapat Pemberian Penjelasan dibuka dan dipimpin oleh Sekretaris Pokja Pengadaan Barang dihadapan para calon Penyedia Barang. Rapat Acara Pemberian Penjelasan dimulai pukul Sembilan (11.00) Wita sampai pukul Sebelas (12.30) Wita.

Rapat penjelasan menghadirkan narasumber PPK untuk memberikan penjelasan teknis secara terperinci. Rapat Pemberian penjelasan dimulai dengan penjelasan mengenai hal-hal yang berkenaan dengan Dokumen Pengadaan yaitu persyaratan umum, persyaratan administrasi, dan syarat/spesifikasi teknis. Rapat Pemberian Penjelasan dilanjutkan oleh penjelasan teknis oleh Pejabat Pembuat Komitmen. Kemudian Pokja ULP memberikan kesempatan kepada Calon Penyedia Barang untuk menanyakan hal-hal yang masih memerlukan penjelasan lebih lanjut. Hasil Rapat Pemberian Penjelasan tersebut secara umum adalah sbb :

1. 1. 1.

1. Syarat Syarat Syarat Syarat UUUUmum :mum :mum :mum :

a. Sistem penyampaian dokumen penawaran adalah seperti pada dokumen pengadaan.

b. Metode pemilihan penyedia barang dilakukan dengan pelelangan umum. Metode penilaian kualifikasi pengadaan menggunakan pasca kualifikasi yaitu proses penilaian kompetensi dan kemampuan usaha serta pemenuhan persyaratan tertentu lainnya dari Calon Penyedia Barang setelah pemasukan Penawaran.

c. Metode penyampaian dokumen penawaran menggunakan sistem 1 (satu) sampul dimana Dokumen Penawaran yang terdiri dari persyaratan administrasi, teknis dan penawaran harga dimasukkan ke dalam satu sampul tertutup dan sampul luar dengan warna bebas. Dokumen Penawaran tersebut terdiri dari 1 (satu) Asli dan 1 (satu) Rekaman.

d. Metode Evaluasi penawaran menggunakan sistem gugur yaitu lulus evaluasi administrasi dilanjutkan dengan evaluasi teknis, lulus evaluasi teknis dilanjutkan dengan evaluasi harga penawaran kemudian dilanjutkan dengan penilaian kualifikasi.

(3)

e.

Pemasukan Dokumen Penawaran ditentukan pada : Hari / Tanggal : Rabu, tanggal 29 Agustus 2012 Pukul : Pukul 08.00 s/d 12.00 WITA

Tempat : Kantor LPSE Pemkab. Luwu Timur, Jl. Soekarno – Hatta Puncak Indah Malili atau ditentukan kemudian.

Batas akhir pemasukan Dokumen Penawaran ditentukan pada : Hari / Tanggal : Rabu, tanggal 29 Agustus 2012

Pukul : Pukul 12.00 WITA

Tempat : Kantor LPSE Pemkab. Luwu Timur, Jl. Soekarno – Hatta Puncak Indah Malili atau ditentukan kemudian.

Pembukaan Dokumen Penawaran ditentukan pada : Hari / Tanggal : Rabu, tanggal 29 Agustus 2012 Pukul : Pukul 13.00 WITA

Tempat : Kantor LPSE Pemkab. Luwu Timur, Jl. Soekarno – Hatta Puncak Indah Malili atau ditentukan kemudian..

f. Hal-hal yang menggugurkan pada saat pembukaan penawaran yaitu melewati batas akhir pemasukan penawaran dan diwakili tanpa surat tugas/surat kuasa.

2. 2. 2.

2. PePePePersyaratan Arsyaratan Arsyaratan Arsyaratan Administrasi : dministrasi : dministrasi : dministrasi :

a. Masa laku penawaran 60 (enam puluh) hari kalender sejak batas akhir pemasukan penawaran

b. Besarnya jaminan penawaran sesuai dengan Dokumen Pengadaan dan masa berlaku jaminan penawaran minimal 88 (delapan puluh delapan) hari kalender c. Surat Penawaran ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang Unit Layanan

Pengadaan (ULP) Barang dan Jasa Kab. Luwu Timur Tahun Anggaran 2012. d. Jaminan Penawaran ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang Unit Layanan

Pengadaan (ULP) Barang dan Jasa Kab. Luwu Timur Tahun Anggaran 2012. Nama paket pekerjaan yang dijamin sama dengan paket yang dilelang

(4)

e. Melampirkan foto copy Surat Keterangan Bebas Temuan Tahun 2012 dari Pemkab Luwu Timur, atau dari daerah asal perusahaan, atau dari daerah dimana perusahaan melaksanakan pekerjaan terakhir, sebagai lampiran dari pernyataan bahwa perusahaan tidak termasuk dalam daftar hitam

f. Melampirkan foto copy NPWP dan bukti penyelesaian kewajiban perpajakan SPT Tahunan 2011, memiliki laporan pajak bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (Bila ada transaksi, PPh Pasal 25/29 dan PPN (Bagi Pengusaha kena pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir yaitu Mei 2012, Juni 2012 dan Juli 2012. Calon peserta lelang dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan foto copy Surat Keterangan Fiskal tahun 2011.

g. Melampirkan Surat Pernyataan (contoh terlampir) :

Surat pernyataan kesanggupan calon penyedia barang mematuhi dan tunduk kepada ketentuan dalam Perpres 54/2010;

Surat pernyataan tidak akan menuntut ganti rugi;

Surat pernyataan kesediaan untuk diperiksa ulang mutu barang (bila dipandang perlu) oleh panitia penerima barang dan atau tenaga ahli setempat atas beban penyedia barang / jasa;

Surat pernyataan bersedia mengembalikan / mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian hari ditemukan oleh aparat pemeriksa fungsional terjadi kerugian neraga berupa kemahalan harga, keterlambatan pekerjaan, kerusakan barang / alat sebelum masa garansi berakhir;

Surat pernyataan tidak masuk daftar hitam (black list) pada instansi dimana pernah melaksanakan pekerjaan.

3. 3. 3.

3. Persyaratan Teknis :Persyaratan Teknis :Persyaratan Teknis :Persyaratan Teknis :

a. Data teknis yang disampaikan sesuai dengan Dokumen Pengadaan, jadwal pelaksanaan pekerjaan disusun dan dirinci sesuai tahapan pelaksanaan pekerjaan yang diusulkan, tidak melewati jangka waktu pelaksanaan pekerjaan. b. Melampirkan brosur/foto/gambar berdasarkan spesifikasi yang ditawarkan c. Melampirkan Dukungan / Jaminan Suplai dari pabrik, distributor, penyalur atau

agen

d. Calon Penyedia Barang menjamin mutu barang dalam bentuk Pernyataan Garansi Barang

e. Ambang batas minimal dalam evaluasi teknis nilainya sebesar 80, penawaran dinyatakan lulus apabila nilai total keseluruhan unsur memenuhi ambang batas minimal tersebut.

f. Rincian unsur penilaian teknis adalah sebagai berikut : 1) Kesesuaian Spesifikasi Teknis Barang, Bobot (20)

2) Brosur/Foto/ Gambar dari barang yang ditawarkan, Bobot (10)

3) Dukungan / Jaminan Suplay dari Pabrikan, distributor, penyalur atau agen, Bobot (20 )

4) Garansi barang yang ditawarkan, Bobot (10) 5) Jaminan mutu keaslian barang (10)

(5)

6) Pengalaman Perusahaan, Bobot (15) 7) Waktu Pelaksanaan, Bobot (15) 4.

4. 4.

4. PPPPerubahan erubahan erubahan erubahan SSSSubstansi Dokumen Pengadaanubstansi Dokumen Pengadaanubstansi Dokumen Pengadaanubstansi Dokumen Pengadaan

a. Perubahan substansi Dokumen Pengadaan, adalah hal-hal terkait : 1) Jangka waktu penyelesaian pekerjaan;

2) Jadwal Pemberian Penjelasan, Pemasukan dan Pembukaan Dokumen Penawaran

3) Jenis bahan kimia (berkurang) 4) Volume beberapa jenis bahan kimia

b. Perubahan substansi Dokumen Pengadaan, akan dituangkan dalam Perubahan/Addendum Dokumen Pengadaan

Demikian Berita Acara Pemberian Penjelasan ini dibuat dan ditanda tangani oleh Pokja pengadaan barang serta perwakilan calon penyedia barang yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen lelang yang bersifat mengikat dan dipergunakan sebagaimana mestinya..

(6)

Lampiran Berita Acara Pemberian Penjelasan : Lampiran Berita Acara Pemberian Penjelasan : Lampiran Berita Acara Pemberian Penjelasan : Lampiran Berita Acara Pemberian Penjelasan :

Nomor : 02/030/Bhn Kimia – RSUD/PB-ULP/VIII/2012 Tanggal : 25 Agustus 2012

BENTUK BENTUK BENTUK

BENTUK SURAT PERNYATAANSURAT PERNYATAANSURAT PERNYATAANSURAT PERNYATAAN

KOP PERUS KOP PERUSKOP PERUS

KOP PERUSAHAANAHAANAHAAN AHAAN SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk mematuhi dan tunduk kepada aturan perundang – undangan yang masih berlaku serta ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 54 tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta lampirannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila apabila memberikan pernyataan yang tidak benar.

... , ... 2012 PT/CV. ... NAMA JELAS NAMA JELAS NAMA JELAS NAMA JELAS Direktur/Direktris/Kuasa CONTOH

(7)

KOP PERUSAHAAN KOP PERUSAHAANKOP PERUSAHAAN KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN

Nama :

Jabatan : Alamat : Telepon :

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan / tidak menuntut kerugian biaya apapun yang timbul sehubungan dengan keikutsertaan perusahaan kami dalam pengadaan barang dan jasa yang dilaksanakan oleh ULP Barang dan Jasa Kabupaten Luwu Timur Tahun Anggaran 2012 serta tidak keberatan / tidak menuntut kerugian biaya apapun yang timbul apabila sewaktu-waktu terjadi keadaan kahar atau force majoure.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila memberikan pernyataan yang tidak benar.

... , ... 2012 PT/CV. ... NAMA JELAS Direktur/Direktris/Kuasa Materai 6000 CONTOH

(8)

Nama :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia untuk memeriksa ulang mutu barang yang telah kami adakan oleh panitia penerima dan pemeriksa barang dan atau tenaga ahli setempat atas beban penyedia barang/jasa setelah barang dimaksud sudah ada pada lokasi yang telah ditentukan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila memberikan pernyataan yang tidak benar.

... , ... 2012 PT/CV. ...

NAMA JELAS NAMA JELASNAMA JELAS NAMA JELAS

Direktur/Direktris/Kuasa

(9)

Nama :

Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia mengembalikan / mempertanggungjawabkan bilamana dikemudian hari ditemukan oleh aparat pemeriksan fungsional terjadi kerugian negara berupa kemahalan harga, keterlambatan pekerjaan, kerusakan barang / alat sebelum masa garansi berakhir. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila memberikan pernyataan yang tidak benar.

..., ... 2012 PT/CV. ...

NAMA JELAS NAMA JELASNAMA JELAS NAMA JELAS

Direktur/Direktris/Kuasa Materai 6000

(10)

KOP PERUSAHAAN KOP PERUSAHAAN KOP PERUSAHAAN KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN

Nama :

Dengan ini menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam atau black list pada instansi yang pernah melaksanakan pekerjaan pengadaan barang / jasa. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dikenakan sanksi dan dituntut dihadapan pengadilan apabila memberikan pernyataan yang tidak benar.

..., ... 2012 PT/CV. ... NAMA JELAS NAMA JELAS NAMA JELAS NAMA JELAS Direktur/Direktris/Kuasa CONTOH

(11)

ADDENDUM DOKUMEN PENGADAAN

Nomor : 030/PB

Nomor : 030/PB –––– ULP/VI

ULP/VI

ULP/VIII

II

II/2012

II

/2012

Untuk UntukUntuk Untuk

PENGADAAN BAHAN KIMIA

RSUD I LAGALIGO

Kelompok Kerja Pengadaan Barang

Unit Layanan Pengadaan Barang / Jasa

Pemerintah Kabupaten Luwu Timur

Tahun Anggaran 2012

Paket 030

(12)

Perubahan substansi Dokumen Pengadaan, sebagai berikut :

BAB IV LEMBAR DATA PEMILIHAN

1. Huruf A Lingkup Pekerjaan angka 4

Semula SemulaSemula Semula : A

AA

A.... LINGKUP LINGKUP LINGKUP LINGKUP PEKERJAAN PEKERJAANPEKERJAAN PEKERJAAN

4. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 150 150 150 150

(Seratus Lima Puluh) (Seratus Lima Puluh)(Seratus Lima Puluh)

(Seratus Lima Puluh) hari kalender.

Menjadi MenjadiMenjadi Menjadi : A

AA

A.... LINGKUP LINGKUP LINGKUP LINGKUP PEKERJAAN PEKERJAANPEKERJAAN PEKERJAAN

4. Jangka waktu penyelesaian pekerjaan: 85 85 85 85

(Delapan Puluh Lima) (Delapan Puluh Lima)(Delapan Puluh Lima)

(Delapan Puluh Lima) hari kalender.

2. Huruf E Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan Semula

SemulaSemula Semula :

E. E.E.

E. PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PENJELASAN PENJELASAN PENJELASAN PENJELASAN DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN PENGADAAN PENGADAANPENGADAAN PENGADAAN

Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis

Tanggal : 28 Juni 2012

Waktu : 10.00 WITA s/d selesai

Tempat : Kantor ULP Pemkab Luwu Timur

Menjadi MenjadiMenjadi Menjadi :

E. E.E.

E. PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEMBERIAN PEN

PENPEN

PENJELASAN JELASAN JELASAN JELASAN DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN PENGADAAN PENGADAANPENGADAAN PENGADAAN

Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu

Tanggal : 25 Agustus 2012

Waktu : 11.00 WITA s/d selesai

Tempat : Kantor LPSE Pemkab Luwu

Timur

3. Huruf K Jadwal Pemasukan Dokumen Penawaran

Semula Semula Semula Semula :

K. K.K.

K. JADWAL JADWAL JADWAL JADWAL PEMASUKAN PEMASUKAN PEMASUKAN PEMASUKAN DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN PENAWARAN PENAWARANPENAWARAN PENAWARAN Hari : Senin Tanggal : 02 Juli 2012 Pukul : 08.00 s/d 12.00 WITA

Tempat : Kantor ULP Pemkab Luwu

(13)

Menjadi Menjadi Menjadi Menjadi :

K. K.K.

K. JADWAL JADWAL JADWAL JADWAL PEMASUKAN PEMASUKAN PEMASUKAN PEMASUKAN DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN DOKUMEN PENAWARAN PENAWARANPENAWARAN PENAWARAN Hari : Rabu Tanggal : 29 Agustus 2012 Pukul : 08.00 s/d 12.00 WITA

Tempat : Kantor LPSE Pemkab Luwu

Timur

4. Huruf L Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran

L. L.L.

L. BATAS AKHIR BATAS AKHIR BATAS AKHIR BATAS AKHIR WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU PENYAMPAIAN PENYAMPAIANPENYAMPAIAN PENYAMPAIAN PENAWARAN PENAWARANPENAWARAN PENAWARAN Hari : Senin Tanggal : 02 Juli 2012 Pukul : 12.00 WITA Menjadi Menjadi Menjadi Menjadi : L LL

L.... BATAS AKHIR BATAS AKHIR BATAS AKHIR BATAS AKHIR WAKTU WAKTU WAKTU WAKTU PENYAMPAIA PENYAMPAIAPENYAMPAIA PENYAMPAIAN N N N PENAWARAN PENAWARANPENAWARAN PENAWARAN Hari : Rabu Tanggal : 29 Agustus 2012 Pukul : 12.00 WITA

5. Huruf M Pembukaan Penawaran

M MM

M.... PEMBUKAAN PEMBUKAAN PEMBUKAAN PEMBUKAAN PENAWARAN PENAWARANPENAWARAN PENAWARAN Hari : Senin Tanggal : 02 Juli 2012 Pukul : 13.00 WITA Menjadi Menjadi Menjadi Menjadi : M MM

M.... PEMBUKAAN PEMBUKAAN PEMBUKAAN PEMBUKAAN PENAWARAN PENAWARANPENAWARAN PENAWARAN Hari : Rabu Tanggal : 29 Agustus 2012 Pukul : 13.00 WITA

BAB

BAB V LEMBAR DATA

V LEMBAR DATA

V LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

V LEMBAR DATA

KUALIFIKASI (LDK)

6. Huruf A Lingkup Kualifikasi

Semula SemulaSemula Semula : A.

A.A.

A. Lingkup Lingkup Lingkup Lingkup Kualifikasi KualifikasiKualifikasi Kualifikasi

Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Bahan Pengadaan Bahan Pengadaan Bahan Pengadaan Bahan Kimia

KimiaKimia Kimia

(14)

Menjadi MenjadiMenjadi Menjadi : A.

A.A.

A. Lingkup Lingkup Lingkup Lingkup Kualifikasi KualifikasiKualifikasi Kualifikasi

Nama Paket Pekerjaan : Pengadaan Bahan Pengadaan Bahan Pengadaan Bahan Pengadaan Bahan Ki

KiKi

Kimia RSUD I Lagaligomia RSUD I Lagaligomia RSUD I Lagaligomia RSUD I Lagaligo

BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARANBAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN BAB VI BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

7. Huruf A Bentuk Surat Penawaran

Semula SemulaSemula Semula :

[[[[KOP

KOP

KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN

BADAN USAHA/KEMITRAAN

BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)

(KSO)

(KSO)]]]]

Nomor : _______, _____________ 20__ Lampiran :

Kepada Yth.

Pokja Pengadaan Barang ULP Pemkab. Luwu Timur. di

Malili

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Kimia.

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : 1/030/Bhn Kimia-RSUD/PB-ULP/VI/2012 tanggal 23 Juni 2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan

[dan adendum Dokumen Pengadaan]

, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan

Pengadaan Bahan Kimia

sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender

Penawaran ini berlaku selama ____ (_______________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Jaminan Penawaran;

2.

[daftar

Kuantitas

dan Harga, apabila dipersyaratkan]

; 3.

[Surat

Kuasa

, apabila ada]

;

(15)

5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari : a. Spesifikasi teknis barang;

b. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang; c. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang;

d.

jaminan purnajual (apabila dipersyaratkan);

e

.

asuransi (apabila dipersyaratkan);

f.

tenaga teknis (apabila dipersyaratkan);

g.

[Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan, apabila ada]

.

6. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN); 7. Dokumen Isian Kualifikasi;

8.

[Dokumen lain yang dipersyaratkan]

.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

...

Jabatan

Menjadi MenjadiMenjadi Menjadi :

[[[[KOP

KOP

KOP BADAN USAHA/KEMITRAAN

BADAN USAHA/KEMITRAAN

BADAN USAHA/KEMITRAAN(KSO)

(KSO)

(KSO)]]]]

Nomor : _______, _____________ 20__ Lampiran :

Kepada Yth.:

Pokja Pengadaan Barang ULP Pemkab. Luwu Timur. di

Malili

Perihal : Penawaran Pekerjaan Pengadaan Bahan Kimia.

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor : 01/030/Bhn Kimia-RSUD/PB-ULP/VIII/2012 tanggal 14 Agustus

(16)

2012 dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan, Berita Acara Pemberian Penjelasan dan adendum Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pengadaan Bahan Kimia RSUD I Lagaligo sebesar Rp. ____________ ( _____________________ ).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender

Penawaran ini berlaku selama ____ (_______________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pengadaan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:

1. Jaminan Penawaran; 2. Daftar Kuantitas dan Harga

,

3.

[Surat

Kuasa

, apabila ada]

;

4.

[Surat

perjanjian

kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada]

; 5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. Spesifikasi teknis barang;

b. Jadwal Waktu Pelaksanaan/pengiriman barang; c. Identitas (jenis, tipe dan merek) barang;

d.

[Bagian Pekerjaan yang disubkontrakkan, apabila ada]

.

6. Formulir rekapitulasi perhitungan Tingkat Komponen Dalam Negeri (TKDN); 7. Dokumen Isian Kualifikasi;

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO)/Peserta Perorangan ___________________

[pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

...

Jabatan

BAB XII BAB XIIBAB XII

(17)

8. Spesifikasi teknis Semula SemulaSemula Semula :::: SPESIFIKASI SPESIFIKASI SPESIFIKASI

SPESIFIKASI TEKHNISTEKHNISTEKHNISTEKHNIS NAMA PAKET : Pengadaan Bahan Kimia

KEGIATAN : Peningkatan Kesehatan Masyarakat. TAHUN ANGGARAN : 2012

No. No. No.

No. Jenis BarangJenis BarangJenis BarangJenis Barang SpesifikasiSpesifikasiSpesifikasiSpesifikasi 1. Serum kontrol hematology (ABX Mikros

ES) Vial @ 2,5 ml

2. Serum kontrol kimia klinik Vial @ 1 x 5 ml 3. Calibrator Vial @ 1 x 3 ml 4. Widal test Kit @ 4 x 5 ml 5. Anti Sera A Btl @ 10 ml

6. Metanol Btl @ 500 ml

7. Eosin Btl @ 100 ml

8. Giemzah Btl @ 500 ml

9. HCL Alkohol Btl @ 1 liter 10. Carbol Fuchsin Btl @ 1 liter 11. Metilene Blue Btl 1 x 100 ml 12. Minidili Galon @ 10 liter 13. Minilyse Btl @ 1 liter 14. Miniclean Btl @ 1 liter 15. Heamoglobin Btl @ 500 ml 16. Anisera B Btl @ 10 ml 17. Antisera D Btl @ 10 ml 18. Creatinine Full Auto Kit @ 6 x 20 ml 19. Glucosa Full Auto Kit @ 5 x 20 ml 20. Cholesterol Full Kit @ 5 x 20 ml 21. Trigliserida Full Kit @ 5 x 20 ml 22. Bilirubin Full Kit @ 1 x 10 ml 23. Urea Full Kit @ 6 x 20 ml 24. SGOT Full Kit @ 6 x 20 ml 25. SGPT Full Kit @ 6 x 20 ml 26. Uric Acid Full Kit @ 6 x 20 ml 27. Protein Total Full Kit @ 1 x 1000 ml 28. Albumin Full Kit @ 3 x 100 ml

(18)

No. No. No.

No. Jenis BarangJenis BarangJenis BarangJenis Barang SpesifikasiSpesifikasiSpesifikasiSpesifikasi 30. GGT Full Kit @ 5 x 20 ml

31. Alkali Fosfat Full Kit @ 5 x 20 ml 32. HDL-C Semi 6X40ml Kit @ 6 x 40 ml 33. LDL-C Semi 6X50ml Kit @ 6 x 50 ml 34. Glucosa Semi 5X60ml Kit @ 5 x 60 ml 35. Cholesterol Semi 5X50ml Kit @ 5 x 50 ml 36. Trigliserida Semi 2X50ml Kit @ 2 x 50 ml

37. Bilirubin T/D Semi R1 4X50ml Kit @ R1 4 x 50 ml, R2 1 x 6 ml 38. SGOT Semi R1 4X40ml+R2 4X10ml Kit @ R1 4 x 40 ml, R2 4 x 10 ml 39. SGPT Semi R1 4X40ml+R2 4X10ml Kit @ R1 4 x 40 ml, R2 4 x 10 ml 40. Creatinine Semi R1 2X50ml+R2 2X50ml Kit @ R1 2 x 50 ml, R2 2 x 50 ml 41. Urea Semi R1 4X30ml+R2 1X30ml Kit @ R1 4 x 30 ml, R2 1 x 30 ml 42. Protein Total semi 2X50ml Kit @ 2 x 50 ml

43. Albumin Semi 2X50ml Kit @ 2 x 50 ml 44. Uric Acid Semi 4X50ml Kit @ 4 x 50 ml 45. Oil Imersi 1X100ml Btl @ 500 ml 46. Diluent 20Ltr Galon @ 20 Liter 47. Rinse 5Ltr Galon @ 5 liter 48. Lise 500ml Btl @ 500 ml 49. Control Serum 5ml (Mindray BC-300) Btl @ 5 ml

50. Glucosa Full Kit

51. Uric Acid CP Kit

52. SGOT Kit

53. SGPT Kit

54. Colesterol Kit

55. Trigliserida Kit

56. HDL Direct Kit

57. Protein Total Kit

58. Albumin Kit

59. Bilirubin Direct Kit 60. Bilirubin Total Kit

61. Urea Kit

62. Creatinin Kit

63. Deprotenezer Kit

64. Serum kontrol N Btl 65. Clean Chem 99 CP Kit

(19)

No. No. No.

No. Jenis BarangJenis BarangJenis BarangJenis Barang SpesifikasiSpesifikasiSpesifikasiSpesifikasi

66. CuSo4 Kg

67. Alkohol Ltr

68. NaCl Liter

69. Aquades Liter

70. Reagen Golda A Botol 71. Reagen Golda B Botol 72. Reagen Golda Rhesus Botol 73. Reagen Buvin Albumin Botol 74. Reagen AHG (Anti Human Globulin) Botol 75. Reagen Anti D Ig G Botol

76. Gel Coombs Box

(20)

Menjadi MenjadiMenjadi Menjadi :::: SPESIFIKASI SPESIFIKASI SPESIFIKASI

SPESIFIKASI TEKNISTEKNISTEKNISTEKNIS

NAMA PAKET : Pengadaan Bahan Kimia RSUD I Lagaligo KEGIATAN : Peningkatan Kesehatan Masyarakat. TAHUN ANGGARAN : 2012

No. No. No.

No. Jenis BarangJenis BarangJenis BarangJenis Barang SpesifikasiSpesifikasiSpesifikasiSpesifikasi 1. Serum kontrol hematology (ABX Mikros

ES) Vial @ 2,5 ml

2. Serum kontrol kimia klinik Vial @ 1 x 5 ml 3. Calibrator Vial @ 1 x 3 ml 4. Widal test Kit @ 4 x 5 ml 5. Anti Sera A Btl @ 10 ml

6. Metanol Btl @ 500 ml

7. Eosin Btl @ 100 ml

8. Giemzah Btl @ 500 ml

9. HCL Alkohol Btl @ 1 liter 10. Carbol Fuchsin Btl @ 1 liter 11. Metilene Blue Btl 1 x 100 ml 12. Minidili Galon @ 10 liter 13. Minilyse Btl @ 1 liter 14. Miniclean Btl @ 1 liter 15. Heamoglobin Btl @ 500 ml 16. Antisera B Btl @ 10 ml 17. Antisera D Btl @ 10 ml 18. Creatinine Full Auto Kit @ 6 x 20 ml 19. Glucosa Full Auto Kit @ 5 x 20 ml 20. Cholesterol Full Kit @ 5 x 20 ml 21. Trigliserida Full Kit @ 5 x 20 ml 22. Bilirubin Full Kit @ 1 x 10 ml 23. Urea Full Kit @ 6 x 20 ml 24. SGOT Full Kit @ 6 x 20 ml 25. SGPT Full Kit @ 6 x 20 ml 26. Uric Acid Full Kit @ 6 x 20 ml 27. Protein Total Full Kit @ 1 x 1000 ml 28. Albumin Full Kit @ 3 x 100 ml

29. Xillol 1X500ml

(21)

No. No. No.

No. Jenis BarangJenis BarangJenis BarangJenis Barang SpesifikasiSpesifikasiSpesifikasiSpesifikasi 31. Alkali Fosfat Full Kit @ 5 x 20 ml

32. HDL-C Semi 6X40ml Kit @ 6 x 40 ml 33. LDL-C Semi 6X50ml Kit @ 6 x 50 ml 34. Glucosa Semi 5X60ml Kit @ 5 x 60 ml 35. Cholesterol Semi 5X50ml Kit @ 5 x 50 ml 36. Trigliserida Semi 2X50ml Kit @ 2 x 50 ml

37. Bilirubin T/D Semi R1 4X50ml Kit @ R1 4 x 50 ml, R2 1 x 6 ml 38. SGOT Semi R1 4X40ml+R2 4X10ml Kit @ R1 4 x 40 ml, R2 4 x 10 ml 39. SGPT Semi R1 4X40ml+R2 4X10ml Kit @ R1 4 x 40 ml, R2 4 x 10 ml 40. Creatinine Semi R1 2X50ml+R2 2X50ml Kit @ R1 2 x 50 ml, R2 2 x 50 ml 41. Urea Semi R1 4X30ml+R2 1X30ml Kit @ R1 4 x 30 ml, R2 1 x 30 ml 42. Protein Total semi 2X50ml Kit @ 2 x 50 ml

43. Albumin Semi 2X50ml Kit @ 2 x 50 ml 44. Uric Acid Semi 4X50ml Kit @ 4 x 50 ml 45. Oil Imersi 1X100ml Btl @ 500 ml 46. Diluent 20Ltr Galon @ 20 Liter 47. Rinse 5Ltr Galon @ 5 liter 48. Lise 500ml Btl @ 500 ml 49. Control Serum 5ml (Axiom) Btl @ 5 ml

50. Glucosa Full Kit

51. Uric Acid CP Kit

52. SGOT Kit

53. SGPT Kit

54. Colesterol Kit

55. Trigliserida Kit

56. HDL Direct Kit

57. Protein Total Kit

58. Albumin Semi Kit

59. Bilirubin Direct Kit 60. Bilirubin Total Kit

61. Urea Kit

62. Creatinin Kit

63. Serum kontrol N (Mindray BC-300) Botol

64. Cuso4 Kg

(22)

No. No. No.

No. Jenis BarangJenis BarangJenis BarangJenis Barang SpesifikasiSpesifikasiSpesifikasiSpesifikasi

66. NaCl Liter

67. Aquades Liter

68. Reagen Golda A Botol 69. Reagen Golda B Botol 70. Reagen Golda Rhesus Botol 71. Reagen Buvin Albumin Botol 72. Reagen AHG (Anti Human Globulin) Botol 73. Reagen Anti D Ig G Botol

74. Gel Coombs Box

(23)

BAB XIII DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA BAB XIII DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA BAB XIII DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA BAB XIII DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA 9. Daftar Kuantitas dan Harga

Semula SemulaSemula Semula ::::

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA DAFTAR KUANTITAS DAN HARGADAFTAR KUANTITAS DAN HARGA DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

HPS : Rp. 915.452.564

No. No.No.

No. JENIS BARANGJENIS BARANGJENIS BARANGJENIS BARANG VOLUME / VOLUME / VOLUME / VOLUME / KUANTITAS KUANTITAS KUANTITAS

KUANTITAS SATUANSATUAN SATUANSATUAN

HARGA HARGA HARGA HARGA SAT SAT SAT SATUAN UAN UAN UAN

(Rp) (Rp)(Rp) (Rp) JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH HARGA HARGA HARGA HARGA (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1. Serum kontrol hematology

(ABX Mikros ES) 3 Vial

2. Serum kontrol kimia klinik 25 Vial 3. Calibrator 20 Vial 4. Widal test 10 Vial 5. Anti Sera A 15 Btl 6. Metanol 2 Btl 7. Eosin 2 Btl 8. Giemzah 1 Btl 9. HCL Alkohol 25 Btl 10. Carbol Fuchsin 6 Btl 11. Metilene Blue 6 Btl 12. Minidili 2 Gln 13. Minilyse 1 Btl 14. Miniclean 2 Btl 15. Heamoglobin 2 Btl 16. Anisera B 15 Btl 17. Antisera D 5 Btl 18. Creatinine Full Auto 13 Kit 19. Glucosa Full Auto 10 Kit 20. Cholesterol Full 6 Kit 21. Trigliserida Full 6 Kit 22. Bilirubin Full 5 Kit 23. Urea Full 13 Kit 24. SGOT Full 8 Kit 25. SGPT Full 8 Kit 26. Uric Acid Full 6 Kit

(24)

No. No.No.

HARGA HARGA HARGA HARGA SATUAN SATUAN SATUAN SATUAN (Rp) (Rp)(Rp) (Rp) JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH HARGA HARGA HARGA HARGA (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 27. Protein Total Full 2 Kit

28. Albumin Full 2 Kit 29. Xillol 1 Btl 30. GGT Full 1 Kit 31. Alkali Fosfat Full 1 Kit 32. HDL-C Semi 6X40 ml 3 Kit 33. LDL-C Semi 6X50 ml 3 Kit 34. Glucosa Semi 5X60 ml 3 Kit 35. Cholesterol Semi 5X50 ml 10 Kit 36. Trigliserida Semi 2X50 ml 3 Kit 37. Bilirubin T/D Semi R1 4X50 ml 2 Kit 38. SGOT Semi R1 4X40 ml+R2 4X10 ml 3 Kit 39. SGPT Semi R1 4X40 ml+R2 4X10 ml 3 Kit 40. Creatinine Semi R1 2X50 ml+R2 2X50 ml 3 Kit 41. Urea Semi R1 4X30 ml+R2 1X30 ml 3 Kit 42. Protein Total semi 2X50 ml 2 Kit 43. Albumin Semi 2X50 ml 2 Kit 44. Uric Acid Semi 4X50 ml 2 Kit 45. Oil Imersi 1X100 ml 2 Btl 46. Diluent 20Ltr 30 Gln 47. Rinse 5Ltr 25 Gln 48. Lise 500 ml 15 Btl 49. Control Serum 5 ml (Mindray

BC-300) 6 Btl 50. Glucosa Full 3 Kit 51. Uric Acid CP 2 Kit 52. SGOT 3 Kit 53. SGPT 3 Kit 54. Colesterol 2 Kit 55. Trigliserida 2 Kit 56. HDL Direct 2 Kit 57. Protein Total 2 Kit 58. Albumin Semi 2 _Kit

(25)

No. No.No.

HARGA HARGA HARGA HARGA SATUAN SATUAN SATUAN SATUAN (Rp) (Rp)(Rp) (Rp) JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH HARGA HARGA HARGA HARGA (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 59. Bilirubin Direct 2 _Kit

60. Bilirubin Total 2 Kit 61. Urea 5 Kit 62. Creatinin 5 Kit

63. Deprotenezer 2 Kit

64. Serum kontrol N 10 Btl 65. Clean Chem 99 CP 7 Kit 66. Cuso4 10 kg 67. Alkhohol 6 ltr 68. NaCl 60 ltr 69. Aquades 60 ltr 70. Reagen Golda A 60 Btl 71. Reagen Golda B 60 Btl 72. Reagen Golda Rhesus 60 Btl 73. Reagen Buvin Albumin 30 Btl 74. Reagen AHG (Anti Human

Globulin) 30 Btl 75. Reagen Anti D Ig G 30 Btl 76. Gel Coombs 8 box 77. Reagen Gel Sol 8 Btl

Total TotalTotal Total

(26)

Menjadi MenjadiMenjadi Menjadi ::::

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA DAFTAR KUANTITAS DAN HARGADAFTAR KUANTITAS DAN HARGA DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

HPS : Rp. 915.452.564

No. No.No.

HARGA HARGA HARGA HARGA SATUAN SATUAN SATUAN SATUAN (Rp) (Rp)(Rp) (Rp) JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH HARGA HARGA HARGA HARGA (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)

1. Serum kontrol hematology

(ABX Mikros ES) 3 Vial

2. Serum kontrol kimia klinik 25 Vial 3. Calibrator 20 Vial 4. Widal test 10 Kit 5. Anti Sera A 15 Vial 6. Metanol 2 Btl 7. Eosin 2 Btl 8. Giemzah 1 Btl 9. HCL Alkohol 25 Btl 10. Carbol Fuchsin 6 Btl 11. Metilene Blue 6 Btl 12. Minidili 2 Gln 13. Minilyse 1 Btl 14. Miniclean 2 Btl 15. Heamoglobin 2 Btl 16. Antisera B 15 Btl 17. Antisera D 5 Btl 18. Creatinine Full Auto 13 Kit 19. Glucosa Full Auto 10 Kit 20. Cholesterol Full 6 Kit 21. Trigliserida Full 6 Kit 22. Bilirubin Full 5 Kit 23. Urea Full 13 Kit 24. SGOT Full 8 Kit 25. SGPT Full 8 Kit 26. Uric Acid Full 6 Kit 27. Protein Total Full 2 Kit

(27)

No. No.No.

HARGA HARGA HARGA HARGA SATUAN SATUAN SATUAN SATUAN (Rp) (Rp)(Rp) (Rp) JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH HARGA HARGA HARGA HARGA (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 28. Albumin Full 2 Kit

29. Xillol 2 Btl 30. GGT Full 1 Kit 31. Alkali Fosfat Full 1 Kit 32. HDL-C Semi 6X40 ml 3 Kit 33. LDL-C Semi 6X50 ml 3 Kit 34. Glucosa Semi 5X60 ml 3 Kit 35. Cholesterol Semi 5X50 ml 10 Kit 36. Trigliserida Semi 2X50 ml 3 Kit 37. Bilirubin T/D Semi R1 4X50 ml 2 Kit 38. SGOT Semi R1 4X40 ml+R2 4X10 ml 3 Kit 39. SGPT Semi R1 4X40 ml+R2 4X10 ml 3 Kit 40. Creatinine Semi R1 2X50 ml+R2 2X50 ml 3 Kit 41. Urea Semi R1 4X30 ml+R2 1X30 ml 3 Kit 42. Protein Total semi 2X50 ml 2 Kit 43. Albumin Semi 2X50 ml 2 Kit 44. Uric Acid Semi 4X50 ml 2 Kit 45. Oil Imersi 1X100 ml 2 Btl 46. Diluent 20Ltr 30 Gln 47. Rinse 5Ltr 25 Gln 48. Lise 500 ml 15 Btl 49. Control Serum 5 ml (Axiom) 6 Vial 50. Glucosa Full 3 Kit 51. Uric Acid CP 2 Kit 52. SGOT 3 Kit 53. SGPT 3 Kit 54. Colesterol 3 Kit 55. Trigliserida 3 Kit 56. HDL Direct 3 Kit 57. Protein Total 2 Kit 58. Albumin Semi 2 Kit 59. Bilirubin Direct 2 Kit 60. Bilirubin Total 2 Kit

(28)

No. No.No.

HARGA HARGA HARGA HARGA SATUAN SATUAN SATUAN SATUAN (Rp) (Rp)(Rp) (Rp) JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH HARGA HARGA HARGA HARGA (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 61. Urea 5 _Kit 62. Creatinin 5 Kit 63. Serum kontrol N (Mindray

BC- 300) 10 Vial 64. Cuso4 10 Pak 65. Alkhohol 6 Botol 66. NaCl 60 Botol 67. Aquades 60 Botol 68. Reagen Golda A 60 Btl 69. Reagen Golda B 60 Btl 70. Reagen Golda Rhesus 60 Btl 71. Reagen Buvin Albumin 30 Btl 72. Reagen AHG (Anti Human

Globulin) 30 Btl 73. Reagen Anti D Ig G 30 Btl 74. Gel Coombs 8 Box 75. Reagen Gel Sol 8 Btl

Total TotalTotal Total

Keterangan : Total Nilai Harga sudah termasuk keuntungan, pajak-pajak dan komponen biaya lainnya sesuai ketentuan yang berlaku

[

[Nama Penyedia]

[tanda tangan]

,