BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. MUAL MUNTAH PASKA OPERASI
Mual muntah pasca operasi atau Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) tidak mengenakkan bagi pasien dan potensial mengganggu penyembuhan paska operatif. Kapur mendeskripsikan PONV sebagai ‘the big little problem’ pada pembedahan ambulatori.
Mual adalah suatu sensasi tidak enak yang bersifat subjektif yang berhubungan dengan keinginan untuk muntah. Muntah adalah ekspulsi dengan tenaga penuh dari isi gaster.
14
15
Retching adalah ketika tidak ada isi lambung yang keluar walaupun dengan kekuatan otot untuk mengeluarkannya. 16 Hal ini merupakan mekanisme pertahanan yang penting untuk mencegah penimbunan toksin. Stimulus yang bisa mecetuskan mual dan muntah berasal dari olfaktori, visual, vestibular dan psikogenik. Kemoreseptor pada CTZ memonitor level substansi di darah dan cairan serebrospial dan dan faktor – faktor lainnya juga bisa mencetuskan terjadinya PONV.
Muntah diawali dengan bernafas yang dalam, penutupan glotis dan naiknya langit – langit lunak. Diafrahma lalu berkontraksi dengan kuat dan otot – otot abdominal berkontraksi untuk meningkatkan tekanan intra-gastrik. Hal ini menyebabkan isi lambung keluar dengan penuh tenaga ke esofagus dan keluar dari mulut.
15
Jalur alamiah dari muntah belum sepenuhnya dimengerti namun beberapa mekanisme patofisiologi diketahui menyebabkan mual dan muntah telah diketahui. Koordinator utama adalah pusat muntah, kumpulan saraf – saraf yang berlokasi di medulla oblongata. Saraf –saraf ini menerima input dari :
• Chemoreceptor trigger zone (CTZ) di area postrema
• Sistem vestibular (yang berhubungan dengan mabuk darat dan mual karena
penyakit telinga tengah)
• Nervus vagus (yang membawa sinyal dari traktus gastrointestinal)
• Sistem spinoreticular (yang mencetuskan mual yang berhubungan dengan
cedera fisik)
• Nukleus traktus solitarius (yang melengkapi refleks dari gag refleks)
Sensor utama stimulus somatik berlokasi di usus dan CTZ. Stimulus emetik dari usus berasal dari dua tipe serat saraf aferen vagus.
a) Mekanoreseptor : berlokasi pada dinding usus dan diaktifkan oleh kontraksi dan distensi usus, kerusakan fisik dan manipulasi selama operasi.
b) Kemoreseptor : berlokasi pada mukosa usus bagian atas dan sensitif terhadap stimulus kimia.
Pada area CTZ kaya akan reseptor dopamine dan 5-hydroxytryptamine, khususnya D
15
2 dan 5HT3. CTZ tidak dilindungi oleh sawar darah otak, oleh karena itu bisa terpapar oleh stimulus – stimulus (mis: obat – obatan dan toksin). Bisa juga dipengaruhi oleh agen anestesi, opioid dan faktor humoral (cth 5HT) yang terlepas pada saat operasi. Sistem vestibular bisa menstimulasi PONV sebagai akibat dari operasi yang berhubungan dengan telinga tengah, atau gerakan post operatif. Gerakan tiba – tiba dari kepala pasien setelah bangun menyebabkan gangguan vestibular telinga tengah, dan menambah insiden PONV. Acetilkoline dan histamin berhubungan dengan transmisi sinyal dari sistem vestibular ke pusat muntah. Pusat kortikal yang lebih tinggi (cth sistem limbik) juga berhubungan, terutama jika adanya riwayat PONV. Hal ini mencetuskan mual dan muntah
yang berhubungan dengan rasa, penglihatan, bau, memori yang tidak enak dan rasa takut. Pusat muntah adalah medulla oblongata yang letaknya sangat dekat dengan pusat viseral lainnya seperti pusat pernafasan dan vasomotor.
Etiologi muntah pada PONV merupakan multifaktorial. Faktor – faktornya bisa diklasifikasi berdasarkan sikuensi keterpaparan pasien yaitu :
7
1. Faktor – faktor pasien
a. Umur : insidensi PONV 5% pada bayi, 25% pada usia dibawah 5 tahun, 42 – 51% pada umur 6 – 16 tahun dan 14 – 40% pada dewasa.
b. Gender : wanita dewasa akan mengalami PONV 2 – 4 kali lebih mungkin dibandingkan laki – laki, kemungkinan karena hormin perempuan. c. Obesitas : dilaporkan bahwa pada pasien tersebut lebih mudah terjadi
PONV baik karena adipos yang berlebihan sehingga penyimpanan obat – obat anestesi atau produksi estrogen yang berlebihan oleh jaringan adipos.
d. Motion sickness : pasien yang mengalami motion sickness lebih mungkin terkena PONV
e. Perpanjangan waktu pengosongan lambung : pasien dengan kondisi ini akan menambah resiko terjadinya PONV
f. Perokok : bukan perokok akan lebih cenderung mengalami PONV 2. Faktor – faktor preoperatif
a. Makanan : waktu puasa yang panjang atau baru saja makan akan meningkatkan insiden PONV
c. Penyebab operasi : operasi dengan peningkatan tekanan intra kranial, obstruksi saluran pencernaan, kehamilan, aborsi atau pasien dengan kemoterapi.
d. Pre medikasi : atropine memperpanjang pengosongan lambung dan mengurangi tonus esofageal, opioid meningkatkan sekresi gaster, dan menurunkan motilitas pencernaan. Hal ini menstimulasi CTZ dan menambah keluarnya 5-HT dari sel – sel chromaffin dan terlepasnya ADH.
3. Faktor – faktor intraoperatif a. Faktor anestesi
i. Intubasi : stimulasi mekanoreseptor faringeal bisa menyebabkan muntah
ii. Anestetik : kedalaman anestesi atau inflasi gaster pada saat ventilasi dengan masker bisa menyebabkan muntah
iii. Anestesia : perubahan posisi kepala setelah bangun akan merangsang vestibular
iv. Obat – obat anestesi : opioid adalah opat penting yang berhubungan dengan PONV. Etomidate dan methohexital juga berhubungan dengan kejadian PONV yang tinggi.
v. Agen inhalasi : eter dan cyclopropane menyebabkan insiden PONV yang tinggi karena katekolamin. Pada sevoflurane, enflurane, desflurane dan halothane dijumpai angka kejadian PONV yang lebih rendah. N2O mempunyai peranan yang dalam terjadinya PONV. Mekanisme terjadinya muntah karena N2O
karena kerjanya pada reseptor opioid pusat, perubahan pada tekanan telinga tengah, stimulasi saraf simpatis dan distensi gaster.
b. Tehnik anestesi
Insiden PONV diprediksi lebih rendah dengan spinal anestesi bila dibandingkan dengan general anestesi. Pada regional anestesi dijumpai insiden yang lebih rendah pada emesis intra dan postoperatif.
c. Faktor pembedahan :
i. Kejadian PONV juga berhubungan dengan tingginya insiden dan keparahan PONV. Seperti pada laparaskopi, bedah payudara, laparatomi, bedah plastik, bedah optalmik, bedah THT, bedah ginekologi.
ii. Durasi operasi (setiap 30 menit penambahan waktu resiko PONV meningkat sampai 60%).
2
4. Faktor – faktor post operatif
2
Nyeri, pusing, ambulasi, makan yang terlalu cepat.
Mekanisme terjadinya PONV sangat kompleks tapi faktor – faktor tertentu diketahui meningkatkan insiden. Faktor – faktor preoperatif yang berhubungan dengan pasien seperti umur, gender, keseimbangan hormonal, berat badan, isi lambung, riwayat sebelumnnya, kecemasan dan riwayat mual muntah. Faktor – faktor post operatif adalah tekhnik atau obat yang berhubungan dengan hipotensi, nyeri, analgesia opioid, intake oral yang cepat dan pergerakan. Thomson juga menegaskan bahwa penggunaan opioid
menstimulasi pusat muntah melalui CTZ tanpa pengaruh dari jalur maupun waktu pemberiannya.
Intervensi untuk mencegah PONV tidaklah perlu untuk semua populasi pasien, bahkan tanpa profilaksis pasien belum tentu mengalami simptom tersebut. Terlebih lagi intervensi yang dilakukan kurang efikasinya, terutama yang monoterapi. Oleh karena itu, penting untuk memberikan intervensi pada pasien yang mungkin mengalami PONV. Bagaimanapun, pengertian mengenai faktor resiko PONV belumlah lengkap, untuk mengerti tentang patofisiologi dan faktor resiko PONV dipersulit oleh banyaknya faktor karena banyaknya reseptor dan stimulus. Setidaknya ada 7 neurotransmiter yang diketahui, serotonin, dopamine, muscarine, acetylcholine, neurokinin – 1, histamine dan opioid. Pengertian mengenai faktor resiko PONV mengalami peningkatan sejak awal 1990an dengan analisa stastistik yang lebih baik dan adanya stratifikasi. Perkembangan dan prediksi dengan sistem skoring berdasarkan penelitian dan publikasi penelitian yang menggunakan sistem skoring untuk menentukan profilaksis, menuntun kita untuk mengaplikasikan faktor resiko tersebut sehari – hari.
16
Gambar 2.1-1 Patofisiologi muntah dan obat yang biasa digunakan 2.2. SKORING SYSTEM
Untuk dewasa, Apfel dan Koivuranta telah membuat sistem skoring sederhana dengan 4 dan 5 faktor resiko. Menurut mereka bahwa penambahan lebih dari beberapa faktor resiko hanya sedikit atau tidak sama sekali menambah akurasi. Dengan sistem skoring yang sederhana menyingkirkan perhitungan yang sulit dan mengurangi perlunya anamnese yang lebih rinci namun menunjukkan kekuatan yang lebih atau sama bila dibandingkan dengan formula yang lebih kompleks. 6
Skor Apfel mempunyai spesivisitas yang lebih tinggi dari skor Koivuranta dalam memprediksi PONV pada pasien dengan anestesi umum. Hal ini menunjukkan Apfel lebih baik dalam menentukan pasien mana yang akan mengalami PONV, maksudnya pasien dengan skor tinggi masih mungkin mengalami PONV.
2.3. AKUPUNKTUR
6
Ilmu Akupunktur adalah bagian dari ilmu pengobatan cina. Menurut buku Huang Ti Nei Cing ( The Yellow Emperor’s Classic of Internal Medicine), yaitu buku ensiklopedia cina yang diterbitkan sekitar 770-221 sebelum masehi, Ilmu ini digunakan sejak jaman batu dimana pada awalnya digunakan jarum dari batu. Dalam buku itu disebutkan salah satu kasus yaitu penyembuhan abses dengan penusukan jarum melalui jalur meridian.
Akupunktur berasal dari kata Latin yaitu acus yang berarti jarum dan punktura yang berarti menusuk.
17,19
Pertengahan abad XX ilmu akupunktur tidak lagi hanya dilakukan oleh para ahli pengobatan cina tetapi juga dokter lulusan Fakultas Kedokteran di seluruh Cina.
18
250 tahun sebelum masehi, akupunktur telah mulai berkembang di Jepang berkat seorang ahli pengobatan cina bernama Jofku, ini dtandai dengan didirikannya sekolah Akupunktur di Tokyo,Osaka,Kyoto dan Yokohama
17
Di Korea tahun 1963 Prof Kim Bong Han, seorang ahli biologi mendemonstrasikan elektrobiologis tentang meridian dan titik akupunktur dengan Teori Kyung Rak, yang menyatakan bahwa titik akupunktur terletak di dalam sel DNA yang berfungsi penting dalam metabolisme.
17
Akupunktur pun menyebar luas ke eropa, di London dikembangkan oleh dr. Wilhelem ten Rhyne dengan pengobatan Rheumatik dengan akupunktur pada tahun 1683. Di Jerman oleh Engelbert Kampfer pada tahun 1712. Di Prancis oleh Louise Berlioz pada tahun 1863. Para dokter di Amerika, khususnya di Michigan’s Northville State Hospital mulai mengembangkan anesthesia dengan akupunktur pada pembedahan hernia, pencabutan gigi, dan tonsilektomi dengan hasil yang memuaskan.
Perkembangan akupunktur di Negara dimulai dengan adanya perantau cina yang datang ke Indonesia. Mereka kebanyakan terbatas berpraktek dalam lingkungan mereka saja. Pada tahun 1963Departemen Kesehatan, yang saat itu MenKes adalah Prof dr Satrio, membentuk sebuah team riset ilmu pengobatan tradisional timur. Maka mulai saat itu praktek akupunktur medis dibuka secara medis di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, yang pada akhirnya juga menyelenggarakan pendidikan untuk menghasilkan dokter ahli akupunktur baru.
17
Dasar ilmu pengobatan Akupunktur adalah YinYang, yaitu falsafah alamiah berdasarkan penelitian keadaan alam semesta yng mendasari segala aspek dasar pemikiran dan dasar cara penggunaan pikiran yang dinilai dari keadaan lingkungan, fisiologi organ tubuh manusia, patologi penyakit, cara pemeriksaan, penegakkan diagnosis, cara therapy dan penilaian prognosis
17
Tahun 1968 mulai diadakan riset penggunaan Ilmu akupunktur dalam pembedahan dan anesthesia, baik sebagai primer maupun adjuvant,walaupun belum banyak.
. 17
Ada 12 meridian dasar (Umum) di dalam akupunktur yaitu
1. Meridian Paru- Paru
2. Meridian Usus Besar
3. Meridian Lambung
4. Meridian Limpa
5. Meridian Jantung
6. Meridian Usus Kecil
7. Meridian Kandung Kemih
8. Meridian Ginjal
9. Meridian Pericardium
10. Meridian San Ciao
11. Meridian Kandung Empedu
12. Meridian Hati
Titik yang kita pergunakan pada penelitian ini ada pada jalur Meridian Percardium. Terdapat 9 titik akupunktur pada Meridian ini, titik yang ke Sembilan adalah Nei Kuan yang berarti gerbang. Menurut pengobatan tradisional Cina, titik ini memberi ketenangan jiwa, memberi harmonisasi lambung dan menjaga keseimbangan organ- organ dalam. Letak titik ini adalah 2 cun dibawah pergelangan tangan diantara tendon M.Palmaris longus dan tendon M. Flexor karpiradialis. Jarum ditusukkan tagak lurus lebih kurang 0,3cun-0,5cun. 17,19
Untuk ukuran dari jarum dan identifikasi titik akupunktur digunakan satuan cun, yaitu satu cun merupakan lebar kuku ibu jari pasien, 2 cun yaitu lebar 3 jari pasien lebih kurang 3cm
Pada saat ini telah diketahui bahwa akupunktur bekerja melalui tiga mekanisme yaitu local, segmental, dan sentral.
. 17
a. Mekanisme lokal
18
Penusukkan titik akupunktur merupakan micro trauma yang menyebabkan
pelepasan substance P, CGRP dan β- endorphin. Substance P akan mengaktivasi mast cell dan kemudian macrophage. Melalui regulasi NO, mast cell akan melepaskan serotonin, histamine dan cytokine. Selain ini penusukan titik akupunktur akan mengaktivasi interaksi system koagulasi darah dan system komplemen imun.
b. Mekanisme segmental
Penusukkan titik akupunktur merangsang serabut saraf bermyelin. Rangsang ini akan dihantarkan ke sel marginal di medulla spinalis yang kemudian diteruskan melalui serabut serotonergik (5-HT), sel ini menghambat mencegah rangsang nyeri.
c. Mekanisme sentral
Rangsangan penusukan diproyeksikan ke korteks yang akan mengaktivasi hypothalamus sehingga melepaskan endorfin
2.4. ONDANSETRON
Gambar 2.4-1 Rumus Bangun Ondansetron
Ondansetron merupakan derivate carbazolone yang merupakan obat selective memblock serotonin 5-hydroxytryptamine (5-HT3) receptor. 5- hydroxytryptamine(5-HT) terdapat dalam jumlah besar di trombosit dan saluran gastrointestinal( enterchromaffin sel dan plexus myenteric). 5-HT juga berperan penting dalam neurotransmitter di Central nervous system, retina, system limbic, hypothalamus, cerebellum dan spinal cord. Banyak type dari 5-HT ini, antara lain 5-HT2A adalah reseptor yang berpengaruh pada kontraksi otot dan agregasi trombosit. 5-HT3 adalah reseptor yang memediasi terjadinya mual muntah yang terdapat saluran pencernaan dan area postrema di otak. 5-HT4 adalah reseptor untuk sekresi dan peristaltic. 5-HT6 dan 5-HT7 adalah reseptor utama pada system limbic yang berperan penting untuk terjadinya depresi.
Ondansetron selektif memblock reseptor serotonin 5-HT3. Reseptor 5-HT3 berlokasi perifer( abdominal vagal afferent) dan sentral(chemoreseptot trigger zone di area postrema dan tractus nucleus solitaries) yang berperan penting dalam terjadinya mual muntah. Serotonin dilepaskan dari sel enterocromaffin di usus kecil yang menstimulasi
vagal afferent melalui 5-HT3 dan menstimulasi terjadinya muntah. Obat ini tidak mengganggu motilitas gastrointestinal dan sphingter oesophagus.
Ondansetron telah tebukti sebagai antiemetic yang efektif untuk mencegah PONV, chemotherapy dan radiasi yang menyebabkan mual muntah. Tetapi tidak mempunyai efek pada mual muntah yang diakibatkan oleh gangguan vestibular. Prophylaksis ini harus kita berikan terutama kepada pasien dengan resiko tinggi terjadinya PONV untuk mengurangi efek yang tidak diinginkan akibat mual muntah tersebut.
22,21,23
5-HT3 reseptor antagonis mempunyai efek samping yang lebih minimal dibandingkan obat lain. Ondansetron tidak menyebabkan sedasi, gangguan extrapyramidal ataupun depresi pernafasan. Efek samping yang paling banyak dilaporkan adalah sakit kepala. Pada beberapa kasus didapatkan gangguan irama jantung(prolong QT interval) terutama pada dolasetron.
20
Kontraindikasi Ondansetron adalah selain pada pasien yang hipersensitivitas terhadap obat ini, juga pada ibu hamil ataupun yang sedang menyusui karena mungkin disekresi dalam asi. Pasien dengan penyakit hati mudah mengalami intoksikasi, tetapi pada pasien yang mempunyai kelainan ginjal agaknya dapat digunakan dengan aman.
23
Dosis yang dianjurkan untuk mencegah PONV adalah 4 mg pada akhir pembedahan, dapat diulang setiap 4-8jam. waktu paruhnya adalah 3-4 jam pada orang dewasa sedangkan pada anak-anak dibawah 15 tahun antara 2-3 jam, oleh karena itu ondansetron baik diberikan pada akhir pembedahan. Ondansetron di metabolisme di hati melalui proses hydroxylasi dan konjugasi oleh enzyme cythocrome P-450.
22,23
Kerangka Teori
AKUPUNKTUR
Pusat Mual Muntah
CTZ Higher Cortical
Vagus
Traktus
Solitarius Vestibular System
Ondansetron Nyeri Kepala Enzim Hati Mobilisasi Paska Operasi N2O Mood Tingkat Ketenangan Benzodiazepin 5-HT3 di otak Opiat 5-HT3 di usus N2O Faring Rangsangan Simpatis dan Parasimpatis
Kerangka konsep
Gambar 2.4-3 Kerangka Konsep
Anestesi Umum
Titik PC6
Ondansetron 4mg
ALUR PENELITIAN POPULASI INKLUSI EKSLUSI SAMPEL Kelompok B Kelompok A Akupunktur PC6 (peneliti) Premedikasi Midazolam 0,1mg/Kgbb Pethidin 1 mg/Kbb Induksi Propofol 2- 2,5mg/Kgbb Pelumpuh Otot Rocuronium 0,6- 1,2mg/Kgbb Maintenance Isoflurane, O2, N2O Akhir Pembedahan (tutup luka operasi)
Intubasi
Kelompok A Kelompok B Ondansetron 4mg intravena
Randomisasi
Ekstubasi
Penilaian PONV 0,2,4,24 jam paska operasi (relawan)
Reversal SA danprostigmin
