TROMBOEMBOLI DALAM KEHAMILAN
TROMBOEMBOLI DALAM KEHAMILAN
Herman Kristanto, Hartono Hadisaputr
Herman Kristanto, Hartono Hadisaputro
o
W
Wananita ita dadalam lam mamasa sa kekehahamimilalan n dadan n ninifas fas memempmpununyayai i risrisikiko o 5 5 kakali li lelebibih h titingnggigi terjadi
terjadinya nya trombtromboemboemboli oli (TE) dibandin(TE) dibanding g wanitwanita a tidak hamil tidak hamil pada golongapada golongan n umur umur yang sama. Diagnosis TE terutama dalam kehamilan haruslah akurat karena terapi yang sama. Diagnosis TE terutama dalam kehamilan haruslah akurat karena terapi yan
yang g cepcepat at dan adekudan adekuat at akaakan n menmencegcegah ah terjterjadiadinya nya embemboli oli parparu u (E(E) ) yanyang g dapdapatat berakibat fatal. T
berakibat fatal. Terapi TE dalam kehamilan ini perlu mempertimbangkan beberapa halerapi TE dalam kehamilan ini perlu mempertimbangkan beberapa hal penting
penting yaitu yaitu keamanan keamanan obat obat baik baik bagi bagi ibu ibu dan dan janin! janin! efektifitas! efektifitas! tujuan tujuan terapi terapi dandan wa
waktktu u dadalalam m kekehahamimilalan n saasaat t teteraprapi i didibeberirikakan. n. "e"epaparirin! n! dedengngan an alalterternanatitiff low- low-molecular-wei!t !eparin
molecular-wei!t !eparin (#$W")! masih merupakan(#$W")! masih merupakan dru o" c!oicedru o" c!oice untuk keadaan untuk keadaan TE yang akut baik pada kehamilan maupun masa nifas. %ntikoagulan oral digunakan TE yang akut baik pada kehamilan maupun masa nifas. %ntikoagulan oral digunakan terutama pada masa nifas. enggunaanya pada kehamilan dikontraindikasikan kecuali terutama pada masa nifas. enggunaanya pada kehamilan dikontraindikasikan kecuali pada
pada keadaan keadaan tertentu tertentu saja. saja. TindakTindakan an terpenting terpenting adalah adalah pencegahan pencegahan dengan dengan terapiterapi profilaksis
profilaksis bagi bagi wanita wanita dengan dengan risiko risiko tinggi. tinggi. Dikenal Dikenal dua dua rejimen rejimen tromboprofilaksistromboprofilaksis yaitu
yaitu low-doselow-dose dan dan ad#usted dose prop!$la%isad#usted dose prop!$la%is yang penerapannya disesuaikan denganyang penerapannya disesuaikan dengan faktor risiko yang dihadapi.
faktor risiko yang dihadapi. PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
ada wanita! kehamilan dan masa nifas merupakan salah satu faktor risiko terjadinya ada wanita! kehamilan dan masa nifas merupakan salah satu faktor risiko terjadinya tromboemboli (TE). TE pada kehamilan dan masa nifas ini sebenarnya merupakan tromboemboli (TE). TE pada kehamilan dan masa nifas ini sebenarnya merupakan kejadi
kejadian yang jarang diteman yang jarang ditemui tetapi apabila ui tetapi apabila terjadterjadi dapat menyebabi dapat menyebabkan komplkan komplikasiikasi serius bahkan sampai pada kematian ibu dan atau janin. &eberapa penelitian di negara serius bahkan sampai pada kematian ibu dan atau janin. &eberapa penelitian di negara barat se
barat seperti yang perti yang dikutip oleh #ind'ist! dikutip oleh #ind'ist! dkk. (***) dkk. (***) menyebutkan bahwa TE yangmenyebutkan bahwa TE yang berhubungan
berhubungan dengan dengan kehamilan kehamilan merupakan merupakan penyebab penyebab utama utama morbiditas morbiditas dandan mortalitas maternal
mortalitas maternal..
TE dalam kehamilan dan masa nifas mencakup trombosis ena superfisial TE dalam kehamilan dan masa nifas mencakup trombosis ena superfisial (T
(T+,+,)! )! trtromombobosis sis eena na dadalalam m (T(T+D+D) ) dadan n ememboboli li paparu ru (E(E))--. . DiDiagagnonosis sis dadann
penatalaksanaan
penatalaksanaan TE TE dalam dalam kehamilan kehamilan ini ini sering sering menempatkan menempatkan tenaga tenaga medis medis padapada pilihan
pilihan yang yang sulit. sulit. Di Di satu satu sisi sisi diagnosis diagnosis dan dan penanganan penanganan haruslah haruslah agresif agresif gunaguna mencegah keadaan yang fatal tetapi di sisi yang lain
mencegah keadaan yang fatal tetapi di sisi yang lain outcomeoutcome yang optimal bagi ibu yang optimal bagi ibu dan
dan janjanin in harharusluslah ah tettetap ap menmenjadjadi i tujtujuan uan yanyang g utautamama. . erermasamasalahlahan an yanyang g seriseringng
timbul adalah bahwa tes/tes diagnostik umumnya menjadi kurang akurat pada wanita timbul adalah bahwa tes/tes diagnostik umumnya menjadi kurang akurat pada wanita hamil dibanding wanita tidak hamil. 0amsay (*1) seperti yang dikutip pula oleh hamil dibanding wanita tidak hamil. 0amsay (*1) seperti yang dikutip pula oleh #in
#ind'd'istist! ! dkkdkk. . (*(***) **) menmenyebyebutkutkan an bahbahwa wa jikjika a diadiagnognosis sis hanhanya ya berberdasadasarkarkann manifestasi klinik saja ternyata - dari kasus TE dalam kehamilan sebenarnya tidak manifestasi klinik saja ternyata - dari kasus TE dalam kehamilan sebenarnya tidak memerl
memerlukan ukan terapi terapi antikantikoaguloagulan an sehinsehingga gga selalu selalu diperldiperlukan ukan pemeripemeriksaan ksaan obyekobyektif tif seb
sebagagai ai sarsaranana a didiagagnonoststikik. . eememeririksksaaaan n obobyeyektktif if tetersersebubut t umumumumnynya a beberurupapa pemeriksaan
pemeriksaan radiologis radiologis maka maka perlu perlu pertimbangan pertimbangan untung untung rugi rugi secara secara medis medis karenakarena berpotensi
berpotensi berdampak buruk bagi janinberdampak buruk bagi janin..
Demik
Demikian ian halnyhalnya a juga juga jika diperlukan terapi jika diperlukan terapi antikantikoaguloagulan! an! disampdisamping ing pilihpilihanan yan
yang g terstersediedia a sansangat gat terbterbataatas s jugjuga a harharus us memmemperpertimtimbanbangkagkan n kemkemungungkinkinan an efek efek samping yang dapat terjadi. ,ebagai contoh
samping yang dapat terjadi. ,ebagai contoh coumarincoumarin dapat menyebabkan embriopati dapat menyebabkan embriopati pada
pada janin!janin! !eparin!eparin d daann lowlow-mo-molecleculaular r weiwei!t !t !ep!epariarinn (#$(#$W") W") walwalaupaupunun di
dinynyatatakakan an amaman an babagi gi jajaninin n tetetatapi pi dadapapat t memenynyebebababkakan n ososteteopopororososis is dadann tro
trombombositsitopeopeni ni padpada a ibuibu. . ,el,elain ain itu itu karkarena ena dibdiberierikan kan secasecara ra parparententral ral dan dan daldalamam jangka panjang maka sangat menyebabkan ketidakny
&erdasarkan latar belakang seperti tersebut di atas! makalah ini terutama akan &erdasarkan latar belakang seperti tersebut di atas! makalah ini terutama akan men
mengurguraikaikan an tententantang g bagbagaimaimana ana menegamenegakkkkan an diadiagngnosis TE osis TE daldalam am kehkehamiamilanlan!! penatalaksanaannya
penatalaksanaannya dan dan yang yang terpenting terpenting adalah adalah pencegahan pencegahan bagi bagi wanita wanita yangyang berisiko tinggi TE disamping risiko ak
berisiko tinggi TE disamping risiko akibat kehamilan dan masa nifasnya.ibat kehamilan dan masa nifasnya. ANGKA KEJADIAN
ANGKA KEJADIAN
&arbour (***) menyatakan bahwa kehamilan dan masa nifas meningkatkan risiko 5 &arbour (***) menyatakan bahwa kehamilan dan masa nifas meningkatkan risiko 5 kali lipat untuk terjadinya TE dibanding pada wanita tidak hamil dalam golongan kali lipat untuk terjadinya TE dibanding pada wanita tidak hamil dalam golongan umur yang sama
umur yang sama55. . Dahulu Dahulu TE TE dikenal dikenal sebagai sebagai kejadian kejadian unik unik yang yang hanya hanya terjadi pterjadi padaada
ma
masa sa ninifas fas tetetatapi pi seksekararanang g inini i jujuststru ru kekejajadidian an TE TE papada da mamasa sa ninifafas s cencendederurungng berkurang. "al
berkurang. "al ini ini kemungkinan disebabkan kemungkinan disebabkan oleh - oleh - hal hal yaitu yaitu pertama pertama diterapkannyaditerapkannya secara luas kon
secara luas konsep mobilsep mobilisasi dini pada masa nifisasi dini pada masa nifas as dan yang keddan yang kedua kemunua kemungkinagkinann kar
karena ena penpeningingkatkatan an kejkejadiadian an TE TE padpada a masmasa a antantepaeparturtumm33.. American American &ollee &ollee o" o"
O's
O'stetrtetriciicians ans and and ($n($necoecololoistsists (-(-44444) 4) bahkbahkan mean menynyataatakakan bahwn bahwa denga denganan menggunakan kriteria diagnosis yang obyektif! kejadian T+D antepartum sama besar menggunakan kriteria diagnosis yang obyektif! kejadian T+D antepartum sama besar dengan pada masa nifas dan frekwensi kejadian antepartum tiap trimesterpun tidak dengan pada masa nifas dan frekwensi kejadian antepartum tiap trimesterpun tidak jauh
jauh berbeda. berbeda. husus husus untuk untuk E E angka angka kejadiannya kejadiannya tetap tetap lebih lebih tinggi tinggi pada pada masamasa nifas
nifas66..
+ariasi 7 perbedaan angka kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas oleh +ariasi 7 perbedaan angka kejadian TE dalam kehamilan dan masa nifas oleh berbagai
berbagai penelitian penelitian umumnya umumnya disebabkan disebabkan karena karena perbedaan perbedaan cara cara melakukanmelakukan diagn
diagnosis. ,ecara keseluosis. ,ecara keseluruhan kejadruhan kejadian TE dalam kehamiian TE dalam kehamilan dan masa nifas lan dan masa nifas kurankurangg lebih sebesar 4.58. 0isiko T+, dan T+D meningkat berturut/turut menjadi .48 dan lebih sebesar 4.58. 0isiko T+, dan T+D meningkat berturut/turut menjadi .48 dan 4.28 pada masa nifas. #ima puluh enam persen dari T+D pada masa nifas ini terjadi 4.28 pada masa nifas. #ima puluh enam persen dari T+D pada masa nifas ini terjadi pada hari pertama postpartum
pada hari pertama postpartum..
T+, lebih sering diderita oleh wanita dengan arises ena dan kejadiannya T+, lebih sering diderita oleh wanita dengan arises ena dan kejadiannya tidak dipengaruhi oleh interensi obstetrik yang traumatik. ,ebaliknya T+D sangat tidak dipengaruhi oleh interensi obstetrik yang traumatik. ,ebaliknya T+D sangat dipengaruhi oleh interensi obstetrik! sebagai contoh kejadiannya meningkat menjadi dipengaruhi oleh interensi obstetrik! sebagai contoh kejadiannya meningkat menjadi .1 9 .48 setelah tindakan bedah caesar
.1 9 .48 setelah tindakan bedah caesar ..
#ima belas
#ima belas sampai -58 penderita dengan T+D yang tidak sampai -58 penderita dengan T+D yang tidak tertantertangani dengangani dengan baik
baik akan akan mengalami mengalami embolisasi embolisasi trombus trombus pada pada pembuluh pembuluh darah darah paru paru (E) (E) dan dan - - 9 9 -58 dari jum
-58 dari jumlah tersebut lah tersebut akan berakibat fatal. akan berakibat fatal. emberian antikoagulan emberian antikoagulan yang adekuatyang adekuat dapat menurunkan kejadian E menjadi 2.58 dengan angka kematian
dapat menurunkan kejadian E menjadi 2.58 dengan angka kematian 4.684.68..
PATOGENESIS PATOGENESIS ,ejak tahun 12
,ejak tahun 121! 1! ++irchoirchow telah menyebutw telah menyebutkan bahwa terjadikan bahwa terjadinya trombonya trombosis selalusis selalu melibatkan faktor yang saling berhubungan yaitu : (). erubahan koagulasi! (-). melibatkan faktor yang saling berhubungan yaitu : (). erubahan koagulasi! (-). erubahan aliran darah (stasis ena) dan (). erubahan dinding pembuluh darah erubahan aliran darah (stasis ena) dan (). erubahan dinding pembuluh darah (traum
(trauma endotel askulera endotel askuler). ). etiga faktoetiga faktor ini r ini dikendikenal dengan +al dengan +irchowirchow;;s triad dans triad dan merupakan dasar dalam patogenesis trombosis dalam kehamilan
merupakan dasar dalam patogenesis trombosis dalam kehamilan!1!1..
1. Perubahan koagulasi selaa kehailan. 1. Perubahan koagulasi selaa kehailan.
ada kehamilan terjadi hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan karena perubahan ada kehamilan terjadi hiperkoagulabilitas darah yang disebabkan karena perubahan kadar faktor/faktor pembekuan. <akto
kadar faktor/faktor pembekuan. <aktor =! ==! +==! +r =! ==! +==! +===! => dan > ===! => dan > kadarnya meningkatkadarnya meningkat setelah trimester pertama yang diikuti peningkatan kadar faktor +! +== dan > pada setelah trimester pertama yang diikuti peningkatan kadar faktor +! +== dan > pada saat persalinan. <aktor +=== kadarnya juga akan meningkat - kali lipat saat persalinan saat persalinan. <aktor +=== kadarnya juga akan meningkat - kali lipat saat persalinan dan tetap tinggi pada masa nifas! sedangkan kadar faktor >= dan >=== justru menurun. dan tetap tinggi pada masa nifas! sedangkan kadar faktor >= dan >=== justru menurun. a
adadar r fifibrbrininopopepeptitida da % % dadan n momononomemerr/m/mononomomer er fifibrbrin in memeniningngkakat. t. "a"al l ininii menunjukkan bahwa sebenarnya terjadi aktiasi sistem pembekuan selama kehamilan. menunjukkan bahwa sebenarnya terjadi aktiasi sistem pembekuan selama kehamilan.
lasenta dan cairan amnion merupakan sumber dari tromboplastin jaringan (faktor lasenta dan cairan amnion merupakan sumber dari tromboplastin jaringan (faktor ===)
===). . enengelgeluaruaran an semsemua ua matmateriaerial l ini ini daldalam am perpersalisalinannan! ! akaakan n mermerangangsansang g jalujalur r ekstrinsik pembekuan darah.
ekstrinsik pembekuan darah. !. S"a"is #ena
!. S"a"is #ena
,elama kehamilan sangat mungkin terjadi statis aliran darah ena. "al ini disebabkan ,elama kehamilan sangat mungkin terjadi statis aliran darah ena. "al ini disebabkan oleh karena :
oleh karena : terjadterjadi penurunan secara bertahap aliran darah ena dari kaki ke i penurunan secara bertahap aliran darah ena dari kaki ke paha ?paha ? obstruksi yang bermakna dari ena caa akibat penekanan oleh uterus yang membesar obstruksi yang bermakna dari ena caa akibat penekanan oleh uterus yang membesar terutam
terutama mulai pertenga mulai pertengahan kehamiahan kehamilan ? lan ? turunturunnya tonunya tonus ena pada anggots ena pada anggota gerak a gerak bawah yang
bawah yang dimulai sejak dimulai sejak awal kehamilan awal kehamilan ? dilatasi ? dilatasi ena panggul ena panggul dan kemungkinandan kemungkinan terj
terjadiadinya nya disdisfunfungsi gsi daudaun n katkatup up enena. a. esesemuemuanyanya a memmempunpunyai yai potpotensensi i untuntuk uk menin
meningkatkgkatkan an risiko terjadinya risiko terjadinya pengpenggumpgumpalan alan trombtrombosit osit (plate(platelet let clumpclumping) ing) dandan pembentukan fibrin. @ika trombus telah
pembentukan fibrin. @ika trombus telah terbentuk maka akan terjadi terbentuk maka akan terjadi statis aliran darahstatis aliran darah yang progresif dengan
yang progresif dengan akibat akibat trombus yang mtrombus yang makin luas. eadaan ini akin luas. eadaan ini dapat diperberatdapat diperberat dengan tirah baring yang lama (prolonged bed rest) dan proses persalinan dengan dengan tirah baring yang lama (prolonged bed rest) dan proses persalinan dengan tindakan.
tindakan.
$. Traua en%o"eliu #askuler $. Traua en%o"eliu #askuler Endo
Endotelium telium askuaskuler ler merupmerupakan akan barier barier fisiolfisiologis ogis terhadterhadap ap trombtrombosis osis diantdiantaranyaaranya denga
dengan n mengmenghasilkhasilkan an prostaprostasiklin yang siklin yang berfunberfungsi gsi mencegmencegah ah terjadterjadinya inya agregaagregasi si dandan aktia
aktiasi tromsi trombositbosit. . ada kada kehamiehamilan! dlan! dapat tapat terjadi erjadi perubperubahan sahan serat elaerat elastik stik tuniktunikaa media
media dan kerusakdan kerusakan tunika intima akibaan tunika intima akibat tingginyt tingginya kadar estrogen. Demika kadar estrogen. Demikian jugaian juga tindakan pembedahan
tindakan pembedahan dapat menyebabkan dapat menyebabkan trauma 7 kerusakan trauma 7 kerusakan secara langsung padasecara langsung pada sel
sel endendoteotel l sehsehingingga ga mermerangangsang sang proprodukduksi si fibfibrin rin dan dan agragregaegasi si trotrombombosit. %kibasit. %kibatt pembedahan!
pembedahan! lebih lebih lanjut lanjut dapat dapat terjadi terjadi inokulasi inokulasi bakteri bakteri sehingga sehingga trauma trauma endotelendotel menjadi lebih berat dengan segala konsekwensinya.
menjadi lebih berat dengan segala konsekwensinya.
Disamping perubahan/perubahan mendasar seperti tersebut di atas! Dikenal Disamping perubahan/perubahan mendasar seperti tersebut di atas! Dikenal beberapa
beberapa faktor faktor risiko risiko umum umum terjadinya terjadinya TE! TE! yaituyaitu66 : Trombofilia herediter (mutasi : Trombofilia herediter (mutasi
fak
faktotor r + + #e#eididenen! ! dedefisfisieniensi si %%TT/==/===! =! dedefifisisienensi si prprototeiein n A! A! dedefifisisienensi si ptptototeiein n ,!,! hiperh
hiperhomosiomosistein stein dan dan mutasi gen mutasi gen protrprotrombinombin)! )! riwayariwayat t TE TE sebelusebelumnyamnya! ! pengpenggunaagunaann katup jantung artifisial! fibrilasi atrial dan sindroma antifosfolipid.
katup jantung artifisial! fibrilasi atrial dan sindroma antifosfolipid. ,e
,ecacara ra khkhususuus s fafakktotor r ririsisikko o dadalalam m kkehehamamililan an ddan an mamasa sa ninifafas s yayangng menin
meningkatkgkatkan an kecendkecenderungerungan an terjadterjadinya inya TE TE adalah adalah : : bedah bedah caesarcaesar! ! persalipersalinannan peraginam
peraginam dengan dengan tindakan! tindakan! usia usia ibu ibu yang yang tinggi tinggi saat saat hamil hamil dan dan bersalin! bersalin! supresisupresi lak
laktatasi si dedengngan an memengnggugunanakakan n prprepeparaarat t estestrorogegen! n! sisickckle le cecell ll didiseasease! se! ririwaywayatat tro
trombombofleflebitbitis is sebsebeluelumnymnya! a! penpenyakyakit it janjantuntung! g! immimmobiobilisalisasi si yanyang g lamlama! a! obeobesitasitas!s! in
infefeksksi i mamateternrnal al dadan n ininsusufifisisienensi si eena na krkrononik ik **. . &&iisswwaas s B B ererlloofff f ((****22))
menambahkan beberapa faktor risiko penting terjadinya TE dalam kehamilan dan menambahkan beberapa faktor risiko penting terjadinya TE dalam kehamilan dan masa nifas ini yaitu : merokok! preeklampsia! persalinan lama (prolonged labor)! masa nifas ini yaitu : merokok! preeklampsia! persalinan lama (prolonged labor)! anemia dan perdarahan
anemia dan perdarahan11..
Trombi ena umumnya terjadi pertama kali pada ena/ena kecil daerah betis Trombi ena umumnya terjadi pertama kali pada ena/ena kecil daerah betis (calf) dan meluas ke proksimal sampai ena femoralis atau iliaka! jarang sampai pada (calf) dan meluas ke proksimal sampai ena femoralis atau iliaka! jarang sampai pada ena caa in
ena caa inferiorferior. Daerah yan. Daerah yang juga sering juga sering mengalg mengalami tromami trombosis bosis pada maspada masa nifasa nifas adalah ena/ena pelis karena kurangnya aliran darah akibat hipertrofi ena uterus. adalah ena/ena pelis karena kurangnya aliran darah akibat hipertrofi ena uterus. Tr
Trombi dapombi dapat meluaat meluas ke ena ils ke ena iliaka dan diaka dan dapat apat diikudiikuti dengti dengan an terjadterjadinya E inya E yangyang fatal
fatal11..
@ik
@ika a terjterjadiadinya nya bekbekuan uan dardarah ah daldalam am enena a tantanpa pa diddidahuahului lui oleoleh h infinflamlamasiasi sebelu
sebelumnya keadaan mnya keadaan ini ini disebudisebut t sebagasebagai i flebotflebotromborombosis. sis. &ekua&ekuan n darah umumnyadarah umumnya tid
tidak ak melmelekaekat t erat erat dan dan hanhanya ya menmenyebyebabkabkan an okloklusi usi yanyang g parparsialsial! ! sedsedangangkan kan jikjikaa trombosis terjadi akibat adanya peradangan dinding ena sebelumnya disebut dengan trombosis terjadi akibat adanya peradangan dinding ena sebelumnya disebut dengan tromboflebitis. erbedaan patologi ini tidak begitu penting diperhatikan tetapi perlu tromboflebitis. erbedaan patologi ini tidak begitu penting diperhatikan tetapi perlu diwaspadai bahwa keduanya dapat menyebabkan E
T+, merupakan jenis TE ena yang paling sering dalam kehamilan dan masa T+, merupakan jenis TE ena yang paling sering dalam kehamilan dan masa nifas terutama pada arises ena daerah betis sedangkan T+D (yang dapat merupakan nifas terutama pada arises ena daerah betis sedangkan T+D (yang dapat merupakan akibat lanj
akibat lanjut dari T+,) ut dari T+,) lebih sering terlebih sering terjadi pada trimesjadi pada trimester ketiga atau beberater ketiga atau beberapa haripa hari setelah persalinan
setelah persalinan11..
DIAGNOSIS DIAGNOSIS Cpa
Cpaya ya ununtuk tuk menmenegaegakkakkan n diadiagnognosis sis TE TE memmemerlerlukaukan n perpertimtimbanbangan gan yanyang g sansangatgat kompleks terutama tentang jenis dan akurasi tes diagnostik yang digunakan sebab kompleks terutama tentang jenis dan akurasi tes diagnostik yang digunakan sebab apabila diagnosis TE telah ditetapkan maka selain membawa konsekwensi terapi yang apabila diagnosis TE telah ditetapkan maka selain membawa konsekwensi terapi yang memerlukan waktu lama juga riwayat TE yang akhirnya melekat pada penderita memerlukan waktu lama juga riwayat TE yang akhirnya melekat pada penderita dapat berdampak secara psikososial! merubah pola hidup! kemungkinan kehilangan dapat berdampak secara psikososial! merubah pola hidup! kemungkinan kehilangan pekerjaan ataupun perlindungan asuransi
pekerjaan ataupun perlindungan asuransi44..
ermasalahan di bidang Fbstetri khususnya dalam masa kehamilan! diagnosis ermasalahan di bidang Fbstetri khususnya dalam masa kehamilan! diagnosis TE
TE (t(teruerutamtama a T+T+D D dadan n EE) ) sesecarcara a klklininis is umumumumnynya a titidadak k akakururat at dadan n bebebeberarapapa pemeriksaan obyektif penunjang diagnostik berpoten
pemeriksaan obyektif penunjang diagnostik berpotensi berdampak buruk bagi janinsi berdampak buruk bagi janin..
T+, pada kehamilan atau masa nifas umumnya hanya terbatas pada ena T+, pada kehamilan atau masa nifas umumnya hanya terbatas pada ena su
supeperfirfisisial al dadari ri sisistestem m safsafenena. a. ,e,ecarcara a klklininis is dadaererah ah yayang ng teterlirlibabat t akakan an terterlilihahatt kemerahan (eritema)! pada palpasi terasa hangat 7 panas dan teraba ena superfisial kemerahan (eritema)! pada palpasi terasa hangat 7 panas dan teraba ena superfisial seperti tali yang keras (firm cordlike)
seperti tali yang keras (firm cordlike) -!1-!1. . elainelainan ian ini ni sering sering terjadterjadi pai pada da pendpenderitaerita
denga
dengan arises ena superfisian arises ena superfisial sebelumnyl sebelumnya! a! obesiobesitas! immobitas! immobilisasi yang lamalisasi yang lama-- dandan
kateterisasi intraena kateterisasi intraena--..
&er
&erbedbeda a dendengan T+,! gan T+,! diadiagnognosis sis T+D T+D secasecara ra kliklinis nis selselain ain sulsulit it jugjuga a tidtidak ak sensitif dan spesifik dengan false positie rate mencapai 548
sensitif dan spesifik dengan false positie rate mencapai 54811. ada wanita tidak . ada wanita tidak
hamil yang dicurigai menderita T+D secara klinis! hanya -4 9 48 yang dapat hamil yang dicurigai menderita T+D secara klinis! hanya -4 9 48 yang dapat dikon
dikonfirmasi dengan firmasi dengan pemerpemeriksaan objektif. ada iksaan objektif. ada wanita hamil wanita hamil prealprealensinyensinya a akanakan jauh
jauh lebih lebih rendah rendah karena karena disamping disamping lebih lebih banyak banyak asimtomatik! asimtomatik! gejala/gejala gejala/gejala padapada tun
tungkagkai i 7 7 anganggotgota a gergerak ak bawbawah ah leblebih sering disebih sering disebabkabkan oleh an oleh fakfaktortor/fak/faktor non/tor non/ trombosis
trombosis22..
Gejala dan tanda T+D sangat tergantung dari tempat dan besar trombus! status Gejala dan tanda T+D sangat tergantung dari tempat dan besar trombus! status sirkulasi ena kolateral
sirkulasi ena kolateral11 dan derajat respons inflamasidan derajat respons inflamasi--. . T+D pT+D pada kada kehamilehamilan lebian lebihh
sering (hampir 148) mengenai tungkai kiri. "al ini kemungkinan disebabkan oleh sering (hampir 148) mengenai tungkai kiri. "al ini kemungkinan disebabkan oleh ko
kompmpresresi i eena na ililiakiaka a sisininiststra ra sasaat at bebersirsilalangngan an dedengngan an artartereri i ililiaiaka ka dedekskstra tra dadann kecepatan aliran darah terutama pada tungkai kiri yang jauh berkurang jika wanita kecepatan aliran darah terutama pada tungkai kiri yang jauh berkurang jika wanita hamil berbaring terlentang
hamil berbaring terlentang 2 2..
TE
TE padpada a masmasa a nifnifas as (pu(puerperperaeral l thrthrombombophophleblebitisitis) ) serisering ng ditditandandai ai dendengangan manifestasi klinik klasik yang disebut dengan phlegmasia alba dolens atau milk leg manifestasi klinik klasik yang disebut dengan phlegmasia alba dolens atau milk leg yaitu berupa edema tungkai dan paha disertai rasa nyeri yang hebat! sianosis lokal dan yaitu berupa edema tungkai dan paha disertai rasa nyeri yang hebat! sianosis lokal dan de
demamam m yayang ng teterjrjadadi i kakarenrena a terterlilibabatntnya ya eena na dadalalam m dadari kaki sampri kaki sampai ai reregigioo illeofemoral
illeofemoral--..
Hyeri
Hyeri pada pada otot otot betis betis baik baik spontan spontan atau atau akibat akibat regangan regangan tendon tendon %chilles%chilles ("oman;s sign) tidak mempunyai arti klinis yang bermakna
("oman;s sign) tidak mempunyai arti klinis yang bermakna11 karena tanda yang sama karena tanda yang sama
sering kali ditemukan pada awal masa nifas akibat tekanan oleh penyangga betis meja sering kali ditemukan pada awal masa nifas akibat tekanan oleh penyangga betis meja obs
obstettetrik rik saat saat perpersalisalinannan--. . eerlu rlu didipeperhrhatatikikan an adadalalah ah babahwhwa a dederajrajat at nynyereri i titidadak k
berhubungan
berhubungan dengan dengan risiko risiko terjadinya terjadinya emboli emboli karena karena banyak banyak penderita penderita E E yangyang sebelumnya tidak menunjukkan tanda/tanda trombosis ena
sebelumnya tidak menunjukkan tanda/tanda trombosis ena11..
@ika timbul kecurigaan terhadap terjadinya T+D maka haruslah diupayakan @ika timbul kecurigaan terhadap terjadinya T+D maka haruslah diupayakan untuk melak
untuk melakukan pemeriukan pemeriksan ksan obyeobyektif guna memastikaktif guna memastikan atau n atau untuk menyuntuk menyingkiingkirkanrkan diagnosisnya. "al ini sangat penting mengingat diagnosis yang akurat dan terapi yang diagnosisnya. "al ini sangat penting mengingat diagnosis yang akurat dan terapi yang adekuat dapat menghindarkan penderita dari terjadinya E yang dapat berakibat fatal adekuat dapat menghindarkan penderita dari terjadinya E yang dapat berakibat fatal22..
em
emerieriksaksaan an obyobyektektif if yanyang g dapdapat at dildilakuakukan kan melmelipuiputi ti pempemerikeriksaan saan ininasiasif f (
(enenogograrafifi) ) dadan n nonon n ininaasisif f (c(comomprpresessision on ulultrtrasasouound nd I I ACAC,! ,! imimpepedadancncee phletysmography
phletysmography I I =G =G dan dan magnetic magnetic resonance resonance enography enography I I $0$0+). +). ++enografienografi sampai saat ini tetap merupakan gold standard untuk diagnosis T+D! namun karena sampai saat ini tetap merupakan gold standard untuk diagnosis T+D! namun karena dap
dapat at menmenyebyebabkabkan an nyenyeri ri dan dan bahbahaya aya absabsorborbsi si radradiasiasi i penpengiogion n oleoleh h janjanin in makmakaa pemeriksaan ini tidak populer dilakukan pada masa kehamilan
pemeriksaan ini tidak populer dilakukan pada masa kehamilan22..
%merican Aollege of Fbstetrician and Gynecologists (-444) menetapkan AC, %merican Aollege of Fbstetrician and Gynecologists (-444) menetapkan AC, sebagai salah satu cara pemeriksaan terpilih (procedure of choice) untuk diagnosis sebagai salah satu cara pemeriksaan terpilih (procedure of choice) untuk diagnosis T+D proksi
T+D proksimal. AC, dilakmal. AC, dilakukan dengukan dengan menekanan menekankan kan trandtranduser C,G secara kuatuser C,G secara kuat (firm compression) untuk melihat adanya filling defect. rosedur yang lain adalah (firm compression) untuk melihat adanya filling defect. rosedur yang lain adalah =G yaitu dengan cara mengembangkan manset udara yang ditempatkan di sekeliling =G yaitu dengan cara mengembangkan manset udara yang ditempatkan di sekeliling paha
paha untuk untuk mengukur mengukur impedance impedance flowflow. . ada ada wanita wanita tidak tidak hamil hamil yang yang menunjukkanmenunjukkan tan
tanda da dan dan gejgejala ala T+D proksiT+D proksimalmal! ! AC, AC, memmempunpunyai yai sensensitsitifitifitas as sebsebesar esar *58 *58 dandan spesifisitas sebesar *38 dengan nilai duga negatif *18 dan nilai duga positif *68! spesifisitas sebesar *38 dengan nilai duga negatif *18 dan nilai duga positif *68! sedangkan =G mempunyai sensitifitas sebesar 18 dan spesifisitas sebesar *-8 sedangkan =G mempunyai sensitifitas sebesar 18 dan spesifisitas sebesar *-866..
Dikarenakan pada wanita hamil sering terjadi perluasan (eJtension) dari T+D pada Dikarenakan pada wanita hamil sering terjadi perluasan (eJtension) dari T+D pada dae
daerah rah betbetis is sehisehinggngga a serisering ng kalkali i dipdiperluerlukan kan pempemerikeriksaan saan AC, AC, seriserialal22. @ika hasil. @ika hasil pemeriksaan
pemeriksaan non inasif non inasif ini negatif ini negatif sedangkan secara sedangkan secara klinis tetap klinis tetap patut diduga patut diduga terjaditerjadi T+D
T+D makmaka a pempemerieriksaksaan an enenogrografi afi yanyang g terbterbatas atas (li(limitmited ed enenogrographaphy) y) dendengangan pelindung
pelindung abdomen abdomen yang yang akan akan menghasilkan menghasilkan paparan paparan radiasi radiasi pada pada janin janin kurang kurang daridari 4.45 rads perlu dipertimbangkan untuk tetap dilakukan. Demikian juga jika curiga 4.45 rads perlu dipertimbangkan untuk tetap dilakukan. Demikian juga jika curiga terhadap trombosis pelis atau iliaka maka perlu dilakukan full enography (enografi terhadap trombosis pelis atau iliaka maka perlu dilakukan full enography (enografi bilateral tanpa pelindung dengan
bilateral tanpa pelindung dengan paparan radiasi pada janin kurang dari .4 rads)paparan radiasi pada janin kurang dari .4 rads)66..
engg
enggunaan $0unaan $0+ + untuuntuk k diagndiagnosis T+D osis T+D juga sudah juga sudah mulai dikembangmulai dikembangkan.kan. emeriksaan ini selain dapat menggambarkan batas/batas anatomis secara detail juga emeriksaan ini selain dapat menggambarkan batas/batas anatomis secara detail juga dapat menentukan ada tidaknya aliran darah ena pelis. Erdman! dkk (**4) seperti dapat menentukan ada tidaknya aliran darah ena pelis. Erdman! dkk (**4) seperti yang dikutip oleh Aunningham! dkk (-44) menyebutkan bahwa $0+ mempunyai yang dikutip oleh Aunningham! dkk (-44) menyebutkan bahwa $0+ mempunyai sensitifitas 448 dan spesifitas *48 terhadap T+D yang telah dipastikan dengan sensitifitas 448 dan spesifitas *48 terhadap T+D yang telah dipastikan dengan pemeriksaan
pemeriksaan enografi enografi pada pada wanita wanita tidak tidak hamil. hamil. #ebih #ebih khusus khusus lagi lagi $0$0+ + dapatdapat men
menententukaukan n fakfaktor tor non non trotrombombosis sis sebsebagaagai i penpenyebyebab ab gejgejala ala dan dan tantanda da yanyang g mirmiripip dengan TE
dengan TE--. &erdasarkan hal . &erdasarkan hal tersebut di atastersebut di atas! $0! $0+ sangat potensial untuk digunakan+ sangat potensial untuk digunakan
sebagai sarana diagnostik TE dalam kehamilan karena disamping sensitif juga tidak sebagai sarana diagnostik TE dalam kehamilan karena disamping sensitif juga tidak berhubungan dengan
berhubungan dengan paparan paparan radiasi. radiasi. elemahan elemahan pemeriksaan pemeriksaan ini ini adalah adalah fasilitasnyafasilitasnya yang masih terbatas dan mahalnya biaya pemeriksaan
yang masih terbatas dan mahalnya biaya pemeriksaan66..
,eperti telah disebutkan di atas bahwa kejadian E pada kehamilan dan masa ,eperti telah disebutkan di atas bahwa kejadian E pada kehamilan dan masa nifas sangat jarang tetapi keadaan ini sering menyebabkan kematian maternal. ada nifas sangat jarang tetapi keadaan ini sering menyebabkan kematian maternal. ada beberapa
beberapa kasus! kasus! tanda tanda dan dan gejala gejala E E sering sering didahului didahului oleh oleh adanya adanya TE TE padapada ekstremitas inferior dan pada beberapa
ekstremitas inferior dan pada beberapa lainnya (terutama lainnya (terutama TE pada ena TE pada ena dalam pelisdalam pelis yan
yang g asimasimtomtomatikatik) ) dikdiketahetahui ui menmenderderita ita TE TE setesetelah lah tantanda da dan dan gejgejala ala E E manmanifesifes.. International
International &ooperati)e &ooperati)e *ulmonar$ *ulmonar$ Em'olism Em'olism Reistr$Reistr$ (=AF(=AFE0) E0) seperti yangseperti yang dikutip pula oleh Aunningham! dkk ( -44) mendapatkan bahwa tanda dan gejala dikutip pula oleh Aunningham! dkk ( -44) mendapatkan bahwa tanda dan gejala yang umum ditemukan pada E adalah : dispnea (1-8)! nyeri dada (2*8)! batuk yang umum ditemukan pada E adalah : dispnea (1-8)! nyeri dada (2*8)! batuk (-48)! sinkop (28) dan hemoptisis (68)
(-48)! sinkop (28) dan hemoptisis (68)--..
,am
,ama a halhalnya nya dendengan T+D! gan T+D! E E tidtidak ak dapdapat at diddidiagiagnosnosis is hanhanya ya berberdasdasarkarkanan tan
tanda da dan dan gejgejala ala kliklinis nis sajsaja a sehsehingingga ga perperlu lu dildilakuakukan kan pempemerieriksaaksaan n yanyang g obyobyektektif if untuk memastikan
untuk memastikan atau atau menyimenyingkingkirkan rkan diagndiagnosisnyosisnya. %ngiografa. %ngiografi i paru paru merupmerupakanakan old old standard standard untuk diagnosis E tetapi karena pemeriksaan ini inasif dan mahal untuk diagnosis E tetapi karena pemeriksaan ini inasif dan mahal ma
maka ka hahanynya a didilalakukukakan n jijika ka pepememeririksksaan aan lalain in memeragragukukanan.. American American &ollee &ollee o" o" O'stetrician and ($necoloists
((+ .can+ .can) merupakan pemeriksaan awal yang harus dilakukan pada kecurigaan E.) merupakan pemeriksaan awal yang harus dilakukan pada kecurigaan E. "asi
"asil l pempemerieriksaksaan an yanyang g nonormarmal l memmemastiastikan E kan E tidtidak ak terterjadjadi i dan hasil dan hasil yanyangg !i!!i! pro'a'ilit$
pro'a'ilit$ (sek(sekuraurang/ng/kurkurangangnya nya terdterdapaapat t defdefek ek perperfusfusi i padpada a satsatu u segsegmen men tettetapiapi entil
entilasi asi normanormal) l) memastmemastikan diagnostik Eikan diagnostik E. . @ika hasilnya @ika hasilnya non diagnostinon diagnostik k (tidak (tidak me
menununjnjukukkakan n hahasisil l yayang ng nonormrmal al atatauau !i! !i! propro'a'il'a'ilit$it$)) makmaka a perperlu lu dildilakuakukankan pemeriksaan
pemeriksaan obyektif obyektif lain! lain! misalnya misalnya AC,. AC,. "al "al ini ini dikarenakan dikarenakan pada pada kehamilankehamilan trombosis yang berhubungan dengan E seringkali berasal ena/ena iliaka sehingga trombosis yang berhubungan dengan E seringkali berasal ena/ena iliaka sehingga ha
hasil sil pepememeririksksaan aan ACAC, , memenununjnjukukkakan n adadananya ya T+T+D D mamaka ka didiagagnonosis sis E E dadapapatt ditegakkan sedangkan jika hasil AC, tidak menunjukkan adanya T+D sedangkan ditegakkan sedangkan jika hasil AC, tidak menunjukkan adanya T+D sedangkan secara klinis sangat dicurigai terjadi E maka perlu dilakukan angiografi paru untuk secara klinis sangat dicurigai terjadi E maka perlu dilakukan angiografi paru untuk memastikan diagnosisnya
memastikan diagnosisnya2!62!6..
TE&API TE&API
1. T&O'(OSIS )ENA SUPE&*ISIAL 1. T&O'(OSIS )ENA SUPE&*ISIAL
T+, bukanlah suatu keadaan yang mengancam kehidupan (
T+, bukanlah suatu keadaan yang mengancam kehidupan ( li"e t!reatenin li"e t!reatenin ) dan tidak ) dan tidak akan berlanjut menjadi E tetapi apabila tidak segera mendapat penanganan yang akan berlanjut menjadi E tetapi apabila tidak segera mendapat penanganan yang tepat T+, dapat meluas ke ena dalam. Terapi T+, meliputi penatalaksanaan untuk tepat T+, dapat meluas ke ena dalam. Terapi T+, meliputi penatalaksanaan untuk ny
nyereri i (a(ananalglgesesikik)!)! t!et!ermarmal l 'la'lan/en/et t dadan n eleleeasasi i ananggggotota a gegerarak k babawawah h ununtutuk k memperbaiki sirkulasi. Tidak diperlukan antikoagulan hanya kadang perlu diberikan memperbaiki sirkulasi. Tidak diperlukan antikoagulan hanya kadang perlu diberikan an
anti ti ininflflamamasi asi (w(walalauaupupun n hahal l inini i jujuga ga mamasih sih kokontntroroeersirsialal))--.. *!en$l'uta0one *!en$l'uta0one
kontraindikasi untuk diberikan karena pada percobaan binatang terbukti embriotoksik. kontraindikasi untuk diberikan karena pada percobaan binatang terbukti embriotoksik. %n
%nalalgegesisik k ananti ti ininflflamamasasi i nonon n ststeroeroid id sepseperertiti indomet!acinindomet!acin d daann napro%ennapro%en jika jika dipertimbangkan sangat perlu diberikan misalnya pada T+, yang berat! sebaiknya dipertimbangkan sangat perlu diberikan misalnya pada T+, yang berat! sebaiknya sete
setelah lah tritrimesmester ter kedkedua ua karkarena ena diddiduga uga kedkeduanuanya ya dapdapat at menmenyebyebabkabkan an konkonstristriksiksi prematur
prematur duktus duktus arteriosus arteriosus yang yang akan akan terus terus bertambah bertambah sesuai sesuai dengan dengan bertambahnyabertambahnya umur kehamilan
umur kehamilan--..
,etelah tirah baring selama 5 9 6 hari! penderita mulai dapat mobilisasi secara ,etelah tirah baring selama 5 9 6 hari! penderita mulai dapat mobilisasi secara bertahap.
bertahap. Dianjurkan Dianjurkan untuk untuk menggunakanmenggunakan elaelastic stoc/stic stoc/inin dan tidak berdiri dalamdan tidak berdiri dalam waktu yang lama guna mencegah terjadinya infeksi berulang yang sering terjadi pada waktu yang lama guna mencegah terjadinya infeksi berulang yang sering terjadi pada masa kehamilan dan segera setelah persalinan
masa kehamilan dan segera setelah persalinan--..
!.
!. T&O'(OSIS )ENA T&O'(OSIS )ENA DALA' DAN DALA' DAN DAN DAN E'(OLI PE'(OLI PA&UA&U ada T+D! tujuan terapi yang utama
ada T+D! tujuan terapi yang utama adalah untuk mencegadalah untuk mencegah perluasan trombus! Eah perluasan trombus! E d
daann postp!le'itic postp!le'itic s$ndromes$ndrome. h. hususususnynya a papada da kekehahamimilalan n dadan n mamasa sa ninifas fas dadalalamm
memberikan terapi
memberikan terapi perlu dipertimbangperlu dipertimbangkan kan tentang tentang keamanan obat keamanan obat bagi ibu bagi ibu dan janin!dan janin! efektif
efektifitas itas dan terapdan terapi untuk keadai untuk keadaan akut atau tidak serta wakan akut atau tidak serta waktu kapan dibtu kapan diberikanerikan (apakah dalam masa kehamilan! persalinan atau masa nifas)
(apakah dalam masa kehamilan! persalinan atau masa nifas)22.. Fba
Fbat t yanyang g dapdapat at digdigunaunakan dalam kan dalam terterapi T+D api T+D daldalam am kehkehamiamilan lan dan masa dan masa nifnifasas adalah :
adalah : 1. He+arin 1. He+arin
"eparin merupakan obat terpilih (
"eparin merupakan obat terpilih (dru o" c!oicedru o" c!oice) untuk terapi awal trombosis ena) untuk terapi awal trombosis ena akut dalam kehamilan. Fbat ini merupakan
akut dalam kehamilan. Fbat ini merupakan anionic mucopol$sacc!arideanionic mucopol$sacc!aride dengan berat dengan berat molekul 444 9 4.444. Dikarenakan ukuran molekulnya! heparin tidak masuk ke molekul 444 9 4.444. Dikarenakan ukuran molekulnya! heparin tidak masuk ke dal
dalam am plaplasensenta ta dan dan sirksirkulaulasi si janjanin in atau atau air air sussusu u ibuibu. . TTempempat at metmetaboabolismlisme e utautamama adalah di hepar dan sistem retikuloendotel serta diekskresikan lewat urin. <ungsinya adalah di hepar dan sistem retikuloendotel serta diekskresikan lewat urin. <ungsinya sebagai antit
sebagai antitromborombosis akan efektif bila sis akan efektif bila berikaberikatan dengantan dengan co-co-faktor antitrombin ===.faktor antitrombin ===. W
Waktu paruh heparin rata/rata *4 aktu paruh heparin rata/rata *4 menit (dengamenit (dengan n rentanrentang g 4 menit 4 menit 9 -.5 9 -.5 jam) setelahjam) setelah diberikan secara intraena
"al penting yang perlu diperhatikan dalam terapi dengan heparin pada kehamilan "al penting yang perlu diperhatikan dalam terapi dengan heparin pada kehamilan ad
adalalah ah efeefek k samsampipingngnynya a babagi gi ibibu u yayaititu u beberurupa pa peperdrdaraarahahan! n! ososteteopopororosiosis s dadann trombositopeni selain nyeri di tempat injeksi
trombositopeni selain nyeri di tempat injeksi66..
!.
!. Low-Molecula Low-Molecular-Wr-Weight Heparineight Heparin ,L'-H,L'-H #$W
#$W" " memmempunpunyai berat molekyai berat molekul antara 444 9 ul antara 444 9 1441444 4 (ra(rata/rta/rata 2544ata 2544). ). WWaktaktuu paruhnya lebih
paruhnya lebih lama lama dibanding heparin dibanding heparin (kurang le(kurang lebih 2 bih 2 jam) jam) juga juga bioaailabilitasnyabioaailabilitasnya lebih tinggi dibanding heparin jika diberikan secara subkutan. ,ecara primer kerja dari lebih tinggi dibanding heparin jika diberikan secara subkutan. ,ecara primer kerja dari #$W" adalah menghambat faktor >a tetapi efek antikoagulannya yang dominan #$W" adalah menghambat faktor >a tetapi efek antikoagulannya yang dominan ada
adalah lah lewlewat at hamhambatbatan an padpada a trotrombimbin. n. ,ep,eperterti i halhalnya nya hepheparinarin! ! #$W#$W" " jugjuga a tidtidak ak masuk ke dalam
masuk ke dalam plasenta dan sirkulasi plasenta dan sirkulasi janin! janin! tempat metabolisme yang tempat metabolisme yang utama adalahutama adalah di ginjal. reparat/preparat #$W" hanya sedikit berpengaruh terhadap %TT dan di ginjal. reparat/preparat #$W" hanya sedikit berpengaruh terhadap %TT dan t!r
t!rom'inom'ine e timetime sehsehingingga ga umuumumnmnya ya tidtidak ak dipdiperluerlukan kan monmonitoitorinring g teraterapi pi dendengangan pemeriksaan
pemeriksaan %TT %TT atau atau aktifitas aktifitas faktor faktor >a>a. ,elain itu penggunaan #$W" akan. ,elain itu penggunaan #$W" akan
mengu
mengurangi risiko rangi risiko efek efek sampisamping ng pembpemberian erian heparheparin in seperti perdarahanseperti perdarahan! ! osteoposteoporosisorosis dan trombositopeni walaupun data/data pendukungnya didapat dari penelitian pada dan trombositopeni walaupun data/data pendukungnya didapat dari penelitian pada wanita tidak hamil. euntungan lainnya adalah dapat diberikan hanya atau - kali wanita tidak hamil. euntungan lainnya adalah dapat diberikan hanya atau - kali sehari
sehari66..
$. An"ikoagulan oral $. An"ikoagulan oral
%ntikoagulan oral merupakan senyawa organik dengan berat molekul rendah yang %ntikoagulan oral merupakan senyawa organik dengan berat molekul rendah yang secara cepat diabsorbsi dari traktus gastrointestinal. Fbat/obat antikoagulan oral ini secara cepat diabsorbsi dari traktus gastrointestinal. Fbat/obat antikoagulan oral ini aka
akan n masumasuk k ke ke daldalam am plaplasensenta ta sehsehingingga ga penpengguggunaanaannynnya a daldalam am kehkehamiamilan lan perperlulu di
dipepertrtimimbabangngkakan n dedengngan an sesekksasamama. . CmCmumumnynya a gogololongngan an anantitikokoagagululan an ororalal di
dikokontntrairaindndikikasiasikakan n secsecarara a ababsosolulut t bibila la didibeberikrikan an papada da trtrimimesester ter pepertrtamama a dadann kontraindikasi relatif pada trimester kedua dan ketiga dikarenakan obat/obat ini dapat kontraindikasi relatif pada trimester kedua dan ketiga dikarenakan obat/obat ini dapat menye
menyebabkababkann s/eletal s/eletal em'r$opat!$em'r$opat!$ berupa epifises yang cepat menutup! hipoplasia berupa epifises yang cepat menutup! hipoplasia nasal dan ekstrem
nasal dan ekstremitas superioitas superior pada janin jika diberikr pada janin jika diberikan pada usia kehamilan pada usia kehamilan 3 an 3 / -/ -minggu. enggunaan pada pertengahan kehamilan dapat menyebabkan atropi optik! minggu. enggunaan pada pertengahan kehamilan dapat menyebabkan atropi optik! mikro
mikrosefali dan pertumbsefali dan pertumbuhan terhamuhan terhambat. bat. 0isiko perd0isiko perdarahan pada janin dapat terjadarahan pada janin dapat terjadii setiap saat
setiap saat dalam kehadalam kehamilan sehinmilan sehingga menygga menyebabkebabkan angka kegagan angka kegagalan kehamalan kehamilanilan yan
yang g tintinggiggi66. . &er&erdasdasarkarkan an hal hal tertersebsebut ut antantikoikoaguagulan lan oraoral l hanhanya ya dibdiberierikan kan padpadaa
keadaan tertentu (dengan tan
keadaan tertentu (dengan tanpa mempertimbangkan risiko pa mempertimbangkan risiko pada janin) pada janin) yaitu : . yaitu : . jikajika penderita menggunakan katup jantung artifisal! -. kelainan katup mitral dengan tanda/ penderita menggunakan katup jantung artifisal! -. kelainan katup mitral dengan tanda/
tanda embolisasi dan . jika terdapat kontraindikasi pemberian heparin tanda embolisasi dan . jika terdapat kontraindikasi pemberian heparin..
%ntikoagulan oral bekerja dengan cara menghambat efek itamin dalam sintesis %ntikoagulan oral bekerja dengan cara menghambat efek itamin dalam sintesis faktor ==! +==! => dan > di hepar. Dikenal - jenis golongan obat antagonis itamin faktor ==! +==! => dan > di hepar. Dikenal - jenis golongan obat antagonis itamin in
ini yaii yaitu :tu : coumarincoumarin dan de dan deririatat indanedioneindanedione. @enis yang paling banyak digunakan. @enis yang paling banyak digunakan ad
adalalahah sodium sodium war"arin, war"arin, dicumarol, dicumarol, et!$l et!$l 'iscoumacetate'iscoumacetate d daann p!enindione p!enindione. . EfEfek ek ant
antikoikoaguagulan lan oraoral l ini ini terterhadhadap ap pempembekbekuan uan dardarah ah dipdipantantau au dendengan gan pempemerikeriksaansaan prot!r
prot!rom'in om'in timetime (T) dan nilai yang diharapkan adalah sama dengan pada wanita (T) dan nilai yang diharapkan adalah sama dengan pada wanita tidak hamil yaitu .5 9 -.5 kali kontrol
tidak hamil yaitu .5 9 -.5 kali kontrol..
Trobo+ro/ilaksis %ala kehailan Trobo+ro/ilaksis %ala kehailan Tr
Tromboomboprofilaprofilaksis ksis dalam dalam kehamkehamilan ilan adalah pemberian adalah pemberian antikantikoaguoagulan lan karena karena risikorisiko ti
tingnggi gi kekemmunungkgkininan an teterjrjadadininya ya TTE.E. American American &ollee &ollee o" o" O'stetrician O'stetrician and and ($necoloists
($necoloists (%AFG) (-444) membuat klasifikasi pemberian rejimen antikoagulan (%AFG) (-444) membuat klasifikasi pemberian rejimen antikoagulan profilaksis pada kehamilan dan masa nifas sebagai berikut
profilaksis pada kehamilan dan masa nifas sebagai berikut66::
Low-dose prophylax
Low-dose prophylaxisis! yaitu pemberian antikoagulan dengan dosis tertentu 9 - kali! yaitu pemberian antikoagulan dengan dosis tertentu 9 - kali seha
sehari ri tantanpa pa monmonitoitorinring g rutrutin in perperpanpanjanjangangan acti)acti)ated ated partipartial al t!rt!rom'oom'oplastiplastin n timetime (%TT).
Adjusted-dose
Adjusted-dose prophylaxisprophylaxis! yaitu pemberian antikoagulan untuk profilaksis sampai! yaitu pemberian antikoagulan untuk profilaksis sampai mencapai efek terapeutik! diberikan -
mencapai efek terapeutik! diberikan - 9 kali 9 kali sehari dengan monitoring sehari dengan monitoring laboratoriumlaboratorium untuk memastikan perpanjangan %TT .5 sampai -.5 kali dari kontrol.
untuk memastikan perpanjangan %TT .5 sampai -.5 kali dari kontrol.
Heparin Heparin
Low-dose
Low-dose prop!$la%is prop!$la%is 11 23
23 43543555 6 7355 6 73455 8 e455 8 e)er)er$ 29 !o$ 29 !ours duurs durin trin t!e "i!e "irst trrst trimeimestester r 73455 6 253555 8 e)er$ 29 !ours durin t!e second trimester 73455 6 253555 8 e)er$ 29 !ours durin t!e second trimester
253555 8 e)er$ 29 !ours duirn t!e t!ird trimester unless A*TT is ele)ated3 T!e 253555 8 e)er$ 29 !ours duirn t!e t!ird trimester unless A*TT is ele)ated3 T!e
A*TT ma$ 'e c!e/ed near term and t!e !eparin dose r
A*TT ma$ 'e c!e/ed near term and t!e !eparin dose reduced i" proloned3educed i" proloned3 OR
OR 93
93 43543555 6 25355 6 253555 8 e)555 8 e)er$ 29 !er$ 29 !ourours t!rs t!rouou!ou!out prt prenenancanc$$
Ad#usted-dose
Ad#usted-dose prop!$la%is prop!$la%is 11
253555 8 twice a da$ to t!ree times a da$ to ac!ie)e A*TT o" 234 6 934 253555 8 twice a da$ to t!ree times a da$ to ac!ie)e A*TT o" 234 6 934
Low-Molecular-:
Low-Molecular-:ei!t Heparin ;LM:H<ei!t Heparin ;LM:H<
Low-dose
Low-dose prop!$la%is prop!$la%is 11 Dalteparin,
Dalteparin, 43555 43555 8 8 once once or or twice twice dail$, dail$, OROR Eno%aparin,
Eno%aparin, =5 =5 m m once once or or twice twice dail$3dail$3
Ad#usted-dose
Ad#usted-dose prop!$la%is prop!$la%is 11
Dalteparin, 43555 6 253555 8 e)er$ 29 !ours, Dalteparin, 43555 6 253555 8 e)er$ 29 !ours, OROR Eno%aparin, >5 6 ?5 m e)er$ 29 !ours
Eno%aparin, >5 6 ?5 m e)er$ 29 !ours
Cmumnya cukup diberikan dosis yang rendah (
Cmumnya cukup diberikan dosis yang rendah ( low-dose prop!$la%islow-dose prop!$la%is) tetapi pada) tetapi pada beberapa
beberapa keadaan keadaan tertentu tertentu seperti seperti tersebut tersebut di di bawah bawah ini ini diperlukandiperlukan ad#usted-dosead#usted-dose prop!$la%is
prop!$la%is heparin heparin66 : :
// eengnggugunanaan an kakatutup p jajantntunung g arartitififisisial al (b(bebebererapapa a memererekokomemendndasasikikan an teterarapipi dengan warfarin setelah trimester pertama)
dengan warfarin setelah trimester pertama) // DeDefisfisieiensi ansi antntititrorombmbinin/==/=== (%= (%TT/==/===)=)
// ,i,indndroroma antma antififososfofolilipipid d (b(bebebererapapa a memengngajajururkakann low-dose low-dose prop!$laprop!$la%is%is bila bila tidak ada riwayat TE sebelumnya)
tidak ada riwayat TE sebelumnya)
// 0iw0iwayaayat pet penyanyakit kit janjantuntung remg rematik atik dendengan gan fibfibrilrilasi aasi atritrialal // "o"omomoKiKigogot mut mutatasi fsi fakaktotor + r + #e#eididenen
// "o"omomoKiKigogot mt mututasi asi prprototrorombmbin in G-G-4-4-44%%
// $en$endapdapat terat terapi anapi antiktikoagoagulaulan jangn jangka lamka lama karea karena Tna TE yanE yang rekg rekureuren.n.
enderita yang diketahui sebagai karier trombofilia herediter lain tetapi tidak enderita yang diketahui sebagai karier trombofilia herediter lain tetapi tidak mempunyai riwayat trombosis sebelumnya dan penderita non/karier tetapi mengalami mempunyai riwayat trombosis sebelumnya dan penderita non/karier tetapi mengalami TE sebelum kehamilan! merupakan kandidat untuk mendapat
TE sebelum kehamilan! merupakan kandidat untuk mendapat low-dose low-dose prop!$laprop!$la%is%is.. ,am
,ampai saat ini belupai saat ini belum ada m ada keskeseraeragamgaman pendan pendapaapat t apaapakah wankah wanita hamiita hamill dengan
dengan defisiensi protein A atau protein , defisiensi protein A atau protein , dan riwayat trombosis sebaiknya mdan riwayat trombosis sebaiknya mendapatendapat low
low-do-dosese aattaauu ad#usted-dosead#usted-dose prop! prop!$la%is$la%is. . DemDemikiikian an jugjuga a dendengan gan wanwanita ita karkarier ier trombofilia herediter (selain yang disebutkan di atas) atau tanpa adanya riwayat TE trombofilia herediter (selain yang disebutkan di atas) atau tanpa adanya riwayat TE dalam keluarg
dalam keluarga a sebaiksebaiknya mendapat profilaksinya mendapat profilaksis s hepariheparin n atau tidak atau tidak karena adanyakarena adanya ariasi yang luas (
ariasi yang luas ( penetrance penetrance) dari kelainan/kelainan trombotik yang diturunkan.) dari kelainan/kelainan trombotik yang diturunkan. W
Wananita ita dedengngan an ririwawayayat t trtromombobosis sis ididioiopapatitik! k! trtromombobosis sis yayang ng luluas as atatauau mengancam jiwa! trombosis rekuren! trombosis yang berhubungan dengan tingginya mengancam jiwa! trombosis rekuren! trombosis yang berhubungan dengan tingginya
ka
kadadar r esestrtroogegen n atatau au mmememppununyayai i dadasasar r 7 7 kkececenendederurunngagan n trtroombmbofofililia ia atatauau postt!rom'otic
postt!rom'otic s$ndromes$ndrome akan berisiko tinggi terjadi rekurensi saat hamil sehingga akan berisiko tinggi terjadi rekurensi saat hamil sehingga perlu
perlu mendapat mendapat tromboprofilaksis tromboprofilaksis yang yang dimulai dimulai dari dari trimester trimester pertama pertama sampai sampai 33 minggu setelah persalinan.
minggu setelah persalinan. &el
&elum um jelajelas s manmanfaatfaatnya nya apaapakah kah padpada a wanwanita ita yanyang g perpernah nah menmengalgalami ami TETE akibat faktor trombogenik yang tidak menetap (seperti misalnya komplikasi akibat akibat faktor trombogenik yang tidak menetap (seperti misalnya komplikasi akibat pembedahan)
pembedahan) dan dan tidak tidak ada ada faktor faktor risiko risiko lain lain perlu perlu diberikan diberikan profilaksis profilaksis antepartum.antepartum. Dikarenakan kecenderungan terjadinya TE lebih tinggi dibanding populasi maka pada Dikarenakan kecenderungan terjadinya TE lebih tinggi dibanding populasi maka pada kelompok ini dianjurkan untuk diberikan profilaksis postpartum dengan warfarin kelompok ini dianjurkan untuk diberikan profilaksis postpartum dengan warfarin66..
Tera+i T)D aku" %an EP %ala kehailan Tera+i T)D aku" %an EP %ala kehailan ad
ada a keakeadaadaan T+D n T+D akuakut t daldalam kehamam kehamilailan n perperlu segera dibelu segera diberikrikan heparian heparin n bolbolusus intraena dengan dosis 5.444 C (14 C 7 g) sebagai
intraena dengan dosis 5.444 C (14 C 7 g) sebagai loadin doseloadin dose yang diikuti drip yang diikuti drip intraena sekurang/kurangnya 4.444 C dalam waktu -2 jam (5 9 -5 C 7 g 7 intraena sekurang/kurangnya 4.444 C dalam waktu -2 jam (5 9 -5 C 7 g 7 jam)
jam)!6!6. . WWitiitilin lin B B $erc$ercer er (*(**1) *1) menmengutgutip ip hashasil il penpenelielitiatian n 0as0aschkchke! e! dkk dkk (*(**)*)
men
menyebyebutkutkan an bahbahwa wa perperhithitungungan an dosdosis is teraterapi pi hepheparin arin berberdasdasarkarkan an berberat at badbadanan mempunyai hasil yang lebih baik dibanding dengan rejimen standar (5444 C bolus mempunyai hasil yang lebih baik dibanding dengan rejimen standar (5444 C bolus kemudian drip 444 C 7 jam). enderita yang mendapat dosis heparin berdasarkan kemudian drip 444 C 7 jam). enderita yang mendapat dosis heparin berdasarkan berat
berat badan! badan! *68 *68 mencapai mencapai batasan batasan terapi terapi yang yang diharapkan diharapkan dalam dalam waktu waktu -2 -2 jamjam dibanding hanya 668 pada penderita yang mendapat dosis heparin standar
dibanding hanya 668 pada penderita yang mendapat dosis heparin standar . Terapi. Terapi
intraena heparin ini diberikan minimal selama 5 9 6 hari dan kemudian dilanjutkan intraena heparin ini diberikan minimal selama 5 9 6 hari dan kemudian dilanjutkan dengan
dengan ad#usted-dosead#usted-dose secara subkutan tiap 1 jam secara subkutan tiap 1 jam66..
%TT diperiksa kali pertama dalam waktu 3 jam setelah terapi awal dan %TT diperiksa kali pertama dalam waktu 3 jam setelah terapi awal dan di
diululanang g dadalalam m wawaktktu u -2 -2 jajam m sesetetelalah h teterarapi pi ununtutuk k memenenentntukukan an tetercrcapapaiainynyaa t!erapeutic responset!erapeutic response. emeriksaan %TT kemudian dilakukan - kali sehari sampai. emeriksaan %TT kemudian dilakukan - kali sehari sampai stabil dan kali sehari selama pemberian heparin.
stabil dan kali sehari selama pemberian heparin.
Terapi heparin secara subkutan diteruskan sekurang/kurangnya selama bulan Terapi heparin secara subkutan diteruskan sekurang/kurangnya selama bulan setelah period
setelah periode e akut kemudiakut kemudian setelah an setelah itu dapat diberikan dosis yang lebih kecil itu dapat diberikan dosis yang lebih kecil atauatau tetap diberikan dengan dosis dan cara pemberian yang sama sampai sisa waktu umur tetap diberikan dengan dosis dan cara pemberian yang sama sampai sisa waktu umur kehamilan
kehamilan66..
ermasalahan yang timbul selain efek samping terapi heparin adalah TE yang ermasalahan yang timbul selain efek samping terapi heparin adalah TE yang rekuren. 0ekurensi umumnya terjadi akibat : keterlambatan diagnosis! keterlambatan rekuren. 0ekurensi umumnya terjadi akibat : keterlambatan diagnosis! keterlambatan dal
dalam am memmemberberikaikan n teraterapi pi hepheparinarin! ! dosdosis is hepheparin arin bolbolus us yanyang g tidtidak ak adeadekuakuat! t! tidtidak ak te
tercrcapapaiainynya a tutujujuan an teterarapi pi dadalalam m -2 -2 jajam m pepertrtamama a dadan n keketeterlrlamambabatatan n dadalalamm pemeriksaan %T
pemeriksaan %TTT..
#$W" dapat digunakan sebagai salah
#$W" dapat digunakan sebagai salah satu alternatif untuk terapi T+D satu alternatif untuk terapi T+D akut.akut. &ates B Ginsberg (-44-) bahkan merekomendasikan #$W" sebagai pilihan pertama &ates B Ginsberg (-44-) bahkan merekomendasikan #$W" sebagai pilihan pertama pada
pada keadaan keadaan ini ini yaitu yaitu diberikan diberikan dosis dosis inisial inisial yang yang disesuaikan disesuaikan dengan dengan berat berat badanbadan penderita
penderita ((wei!t-ad#usted dosewei!t-ad#usted dose) ) :: eno%aparineno%aparin mg 7 g - kali sehari atau .5 mg 7 mg 7 g - kali sehari atau .5 mg 7 g sekali sehari ?
g sekali sehari ? dalteparindalteparin 44 C 7 g setiap - jam atau -44 C 7 g setiap -2 jam44 C 7 g setiap - jam atau -44 C 7 g setiap -2 jam at
atauau tin0aparintin0aparin 65 C 7 g sekali seha65 C 7 g sekali sehari. ri. ememudiudian dibean diberikrikan dosian dosis yang samas yang sama selama masa kehamilan atau dosis disesuaikan dengan berat badan penderita yang selama masa kehamilan atau dosis disesuaikan dengan berat badan penderita yang semakin bertambah
semakin bertambah22..
,eperti telah disebutkan di atas! walaupun pemeriksaan laboratorium tidak ,eperti telah disebutkan di atas! walaupun pemeriksaan laboratorium tidak esensial untuk monitorin
esensial untuk monitoring g terapi dengan terapi dengan #$W" tetapi #$W" tetapi berhuberhubung dalam bung dalam kehamkehamilanilan dap
dapat at terjterjadi adi perperubaubahanhan/pe/perubrubahaahan n yanyang g proprogregresif sif makmaka a dipdipandandang ang tettetap ap perperlulu dilaku
dilakukan kan pemeripemeriksaan antifaktor ksaan antifaktor >a. Ter>a. Terapi api dinyadinyatakan mencapai takan mencapai tujuatujuan n bila bila kadar kadar antifaktor >a 4.5 9 .- C 7 ml
antifaktor >a 4.5 9 .- C 7 ml66..
Terapi antikoagulan saat persalinan dan masa nifas Terapi antikoagulan saat persalinan dan masa nifas
ende
enderita yang telah mendaparita yang telah mendapat terapit terapi ad#usted-dosead#usted-dose heparin dalam masa kehamilan heparin dalam masa kehamilan dan penderita TE yang menggunakan katup jantung artifisial maka terapi perlu diubah dan penderita TE yang menggunakan katup jantung artifisial maka terapi perlu diubah dengan heparin
dengan heparin intraena saat persalinan intraena saat persalinan dan dan kemudian setelah pkemudian setelah persalinan diberikanersalinan diberikan wa
warfarfarinrin. . TTeraerapi pi hehepaparirin n dadan n wawarfarfaririn n haharuruslslahah o)o)erlerlapappepedd sseellamama a 5 5 9 9 6 6 hhaarrii postpartum sampai
postpartum sampai international normali0ed ratiointernational normali0ed ratio (=H0) mencapai -.4 9 .4 (=H0) mencapai -.4 9 .466..
ende
enderita yang mendaprita yang mendapatat ad#usted-dosead#usted-dose prop!$la%is, prop!$la%is, heparin dihentikan saatheparin dihentikan saat mulai timbul tanda/tanda persalinan. Empat sampai 1 jam setelah persalinan normal mulai timbul tanda/tanda persalinan. Empat sampai 1 jam setelah persalinan normal (ta
(tanpnpa a kokompmplilikakasisi) ) hehepaparin rin dadapapat t diditerterususkakan n laglagi i dadan n wawarfrfariarin n didibeberirikakan n papadada keesok
keesokan harinya. enderitan harinya. enderita a yang mendapyang mendapatat low-dose prop!$la%islow-dose prop!$la%is heparin (5.444 9 heparin (5.444 9 6.544 C! subkutan - kali sehari) sebelum persalinan dapat meneruskan terapi selama 6.544 C! subkutan - kali sehari) sebelum persalinan dapat meneruskan terapi selama proses persalinan
proses persalinan berlangsung. Tidberlangsung. Tidak ada ak ada bukti yang menunjukkan peningkatan risikobukti yang menunjukkan peningkatan risiko terjadi
terjadinya perdarahan postpartnya perdarahan postpartum um pada penderitpada penderita a dengadengan n terapi ini. Teraterapi ini. Terapipi low-doselow-dose heparin diteruskan sampai 3 minggu postpartum
heparin diteruskan sampai 3 minggu postpartum..
&il
&ila a perpersalisalinan nan harharus us diadiakhikhiri ri dendengan gan bedbedah ah caescaesarar! ! terdterdapaapat t perperbedbedaanaan pendapat
pendapat mengenai mengenai boleh boleh tidaknya tidaknya dilakukan dilakukan anestesi anestesi spinal spinal atau atau epidural epidural karenakarena belum
belum ada ada kepastian kepastian tentang tentang keamanan keamanan heparin! heparin! #$W" #$W" dan dan antikoagulan antikoagulan oral oral jikajika diberi
diberikan kan sebelusebelum m tindaktindakan an dilakdilakukanukan. . WWitilin B itilin B $ercer (**1) $ercer (**1) menyamenyatakan bahwatakan bahwa anestesi epidural tidak boleh dilakukan (kontraindikasi absolut) pada wanita yang anestesi epidural tidak boleh dilakukan (kontraindikasi absolut) pada wanita yang sebelu
sebelumnya mendapat mnya mendapat terapi heparin terapi heparin karenkarena a risiko terjadinyrisiko terjadinya a hemathematom om epiduepiduralral..
"em
"ematoatom m epiepidurdural al atau atau spispinal nal yanyang g terjterjadi adi dapdapat at menmenyebyebabkabkan an jejjejas as padpada a sarasaraf f denga
dengan akibat paralisis yang lama atau n akibat paralisis yang lama atau bahkabahkan permanen.n permanen. T!e American .ociet$ o" T!e American .ociet$ o" Reional
Reional Anest!esiaAnest!esia merekomerekomendmendasikan bahwa asikan bahwa pendpenderita yang erita yang mendmendapat apat #$W"#$W" dos
dosis is tintinggi (teruggi (terutamtamaa eno%aparineno%aparin! mg 7 g! - kali sehari) tidak diperkenankan! mg 7 g! - kali sehari) tidak diperkenankan dilakukan blok neuraksial dalam waktu -2 jam setelah pemberian #$W"! sedangkan dilakukan blok neuraksial dalam waktu -2 jam setelah pemberian #$W"! sedangkan penderita yang mendapat
penderita yang mendapat #$W"#$W" low doselow dose! sekali sehari! tindakan anestesi dilakukan! sekali sehari! tindakan anestesi dilakukan sekurang/kurangnya 4 9 - jam setelah terapi diberikan
sekurang/kurangnya 4 9 - jam setelah terapi diberikan66..
Wanita yang mengalami fase akut T+D proksimal pada masa nifas! perlu Wanita yang mengalami fase akut T+D proksimal pada masa nifas! perlu diterapi dengan heparin dosis tinggi kurang lebih selama 6 9 2 hari dan kemudian diterapi dengan heparin dosis tinggi kurang lebih selama 6 9 2 hari dan kemudian terapi diganti dengan antikoagulan oral selama bulan. @ika T+D hanya terbatas pada terapi diganti dengan antikoagulan oral selama bulan. @ika T+D hanya terbatas pada daerah betis (T+D
daerah betis (T+D distal) terapi untuk distal) terapi untuk fase akut adalah fase akut adalah sama tetapi sama tetapi antikoagulan oralantikoagulan oral hanya diberikan selama 3 minggu sepanjang tidak didapat tanda/tanda perluasan T+D hanya diberikan selama 3 minggu sepanjang tidak didapat tanda/tanda perluasan T+D ke proksimal.
ke proksimal. &il
&ila a teraterapi pi antantikoikoaguagulan lan mermerupaupakan kan konkontraitraindindikaskasi i yaiyaitu tu terterutautama ma padpadaa penderita
penderita yang yang mengalami mengalami perdarahan perdarahan selama selama terapi terapi atau atau kemungkinan kemungkinan risiko risiko tinggitinggi terj
terjadi adi perperdardarahaahan n bilbila a dibdiberierikan kan antantikoikoaguagulan lan makmaka a salasalah h satu satu altalternernatif atif adaadalahlah pemasangan
pemasangan filter filter ena ena caa. caa. emasangan emasangan filter filter ini ini merupakan merupakan pendekatan pendekatan yangyang rasion
rasional al bagi wanita bagi wanita dengdengan an kontrkontraindiaindikasi kasi sementsementara ara ((transient contraindicationtransient contraindication)) terapi antikoagulan misalnya kecenderungan terjadinya T+D dekat waktu persalinan. terapi antikoagulan misalnya kecenderungan terjadinya T+D dekat waktu persalinan. %ntikoagulan yang dihentikan sebelum dan segera setelah persalinan dengan tujuan %ntikoagulan yang dihentikan sebelum dan segera setelah persalinan dengan tujuan untuk mencegah terjadinya perdarahan akan meningkatkan risiko perluasan trombi untuk mencegah terjadinya perdarahan akan meningkatkan risiko perluasan trombi dan embo
dan embolisalisasi si sehsehingingga ga padpada a perperiodiode e ini ini pempemasanasangan filtegan filter r dapdapat at melmelindindungungii kemun
kemungkingkinan an terjadterjadinya inya EE. . ,aat ,aat risiko terjadinya risiko terjadinya perdarperdarahan ahan dengdengan an pembepemberianrian antikoagulan dapat ditoleransi (
