PENDAHULUAN KULIAH FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN I

(1)

Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt.

Progran Studi Farmasi

Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya

2012

PENDAHULUAN KULIAH

(2)

• Farmakoterapi adalah ilmu yang mempelajari

penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling

untuk pasien pada berbagai serta pemantauan

terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi

keberhasilan terapi

• Sifat: Wajib

• SKS: 2 (1)  2 SKS kuliah & 1 SKS tutorial

• Cakupan:

1. Sistem Kardiovaskular

2. Sistem Urologi

3. Sistem Respirasi

4. Sistem optalmologi & THT

(3)

1. Hiperlipidemia

2. Hipertensi

3. Shock

4. Stroke

5. Gagal jantung

6. Penyakit jantung iskemik (Infark miokard &

angina)

(4)

1. BPH &Inkontinensia urin

2. Disfungsi erektil

(5)

SISTEM OPTALMOLOGI & THT

1. Glaucoma (optalmologi)

2. Otitis media (THT)

(6)

1. Rhinitis alergi & batuk

2. Asma akut

3. Asma kronis

4. PPOK (Penyakit Pernafasan Obstruktif Kronis)

(7)

Mampu menguasai penatalaksanaan (terapi) penyakit

dan materi konseling untuk pasien pada berbagai

penyakit sistem kardiovaskular, urologi, dan respiratori

serta pemantauan terhadap hal-hal yang dapat

mempengaruhi keberhasilan terapi  memastikan pasien

mendapatkan terapi obat yang rasional:

•Tepat obat

•Tepat pasien

•Tepat indikasi

•Tepat dosis

•Monitoring ESO

TUJUAN PERKULIAHAN

(8)

• Tugas mandiri diberikan dengan berbagai metode

tergantung pada pengampu materi

(9)

• Perkuliahan bersifat ‘student active learning’

• Perkuliahan lebih bersifat diskusi dua arah dan

dosen memberikan kebebasan untuk bertanya

atau mengemukakan pendapat yang ilmiah

• Ujian sumatif dilaksanakan 2 kali di

pertengahan dan akhir semester, selain itu

akan dilaksanakan ujian formatif berupa kuis

atau tes lain

(10)

• 20% Tugas mandiri

• 10% Partisipasi & keaktifan

• 35% UTS

• 35% UAS

(11)

• Mahasiswa dibagi menjadi 8 kelompok yang

masing-masing didampingi oleh 1 asisten

• Dosen pembimbing tutorial mendampingi asisten

dari dua kelompok

• Mahasiswa akan diberi kasus sesuai dengan

materi kuliah sebelumnya

• Tiap anggota kelompok wajib aktif dalam diskusi

kasus

• Mahasiswa mengemukakan pendapatnya dengan

sopan dan penuh kesungguhan sesuai dengan

pengetahuannya yang didukung oleh sumber

yang ilmiah

(12)

• ADA INDIKASI-TIDAK ADA TERAPI

• TIDAK ADA INDIKASI-ADA TERAPI

• PEMILIHAN OBAT TIDAK SESUAI

• REGIMEN PEMBERIAN TIDAK SESUAI

• UNDER DOSE

• OVER DOSE

• INTERAKSI

• ESO

(13)

• 30% Partisipasi, kemampuan komunikasi &

keaktifan

• 35% UTS OSCE

• 35% UAS OSCE

(14)

• Berpakaian sopan dan mengenakan sepatu

• Tidak diperbolehkan mengenakan celana jeans/denim

• Maksimum ketidak hadiran untuk kuliah dan tutorial jika diakumulasi adalah 3kali pertemuan. Apabila mahasiswa tidak hadir lebih dari 3 kali perkuliahan dan tutorial maka mahasiswa dianggap mengundurkan diri dari keikutsertaannya dalam mata kuliah farmakoterapi dan wajib mengulang mata kuliah yang sama.

• Maksimum keterlambatan dalam kuliah dan responsi adalah 15 menit, lebih dari waktu tersebut maka mahasiswa tidak diperbolehkan mengikuti perkuliahan dan tutorial dan dianggap tidak hadir.

• Apabila mahasiswa tidak hadir, diwajibkan memberikan pernyataan izin tertulis. • Mahasiswa wajib mempersiapkan diri untuk mengikuti perkuliahan yang akan diuji

dengan tanya jawab yang harus dijawab oleh mahasiswa di setiap perkuliahan. • Mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain yang

diperlukan dalam mengerjakan tugas-tugasnya.

• Pada waktu tutorial mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain ke dalam kelas.

PERATURAN PERKULIAHAN &

TUTORIAL

(15)

• Wells, B., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., Dipiro,

C.V., 2009. Pharmacotherapy Handbook. 7

th

Ed. Mc

Graw Hill Companies. Inc. New York

• Schwinghammer, T.L. & Koehler, J.M. 2009.

Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused

Approach. 7

th

_{Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New}

York

• Fletcher, A.J., Edwards, L.D., Fox, A.W., Stonier, P.

2002. Principles and Practice of Pharmaceutical

Medicine. John Wiley & Sons, Ltd. UK

(16)

HIPERLIPIDEMIA

Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt.

Progran Studi Farmasi

Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya

2012

(17)

DEFINISI



Dislipidemia

• pe↑ kadar kolesterol total, LDL atau TG, dan pe↓ HDL atau kombinasi

dari abnormalitas

Hiperlipidemia primer

• monogenik (disebabkan oleh efek genetik tunggal) & poligenik

(disebabkan oleh efek genetik & faktor lain)



Hiperlipidemia sekunder

• Disebabkan oleh penyakit lain (diabetes, bulimia, gagal ginjal kronis

 hiperTG; hipotiroid, sindroma nefrotik, obstruksi sal empedu,

(18)

DEFINISI OPERASIONAL

Total kolesterol = LDL + HDL + TG

Bila TG > 400 mg/dL  rumus menjadi

tidak akurat shg LDL harus diukur scr

(19)

KOLESTEROL

Terdapat di darah dalam

bentuk kompleks dengan

protein (lipoprotein)

Kolesterol

Menjaga integritas dinding sel Biosintesis asam empedu Biosntesis hormon steroid

(20)

(21)

LIPOPROTEIN

STRUKTUR LIPOPROTEIN:

kompleks agregasi lipid

& protein

Ukuran, tipe

apolipoprotein & BJ

bervariasi

(22)

KARAKTERISTIK LIPOPROTEIN

LIPOPROTEIN DENSITY (g/dL) DIAMETER (nm) LIPID (%) TG CHOL PL Kilomikron 0,95 75-1200 80-95 2-7 3-9 VLDL 0,95-1,006 30-80 55-80 5-15 10-20 IDL 1,006-1,019 25-35 20-50 20-40 15-25 LDL 1,019-1,063 18-25 40-50 40-50 20-25 HDL 1,063-1,210 5-12 15-25 15-25 20-30 KETERANGAN: PL: Phospholipid Chol: Cholesterol TG: Trigliserida

VLDL: Very Low Density Lipoproteins IDL: Intermediate Density Lipoproteins LDL: Low Density Lipoproteins

(23)

FUNGSI LIPOPROTEIN

Kilomikron

LDL

VLDL

HDL

IDL

mentransport TG dari lumen usus ke plasma melalui sistem limfe transport utama kolesterol membawa kolesterol & TG hasil sintesis endogen mediasi transport balik kolesterol dari jaringan perifer ke hepar

(24)

APOLIPOPROTEIN

Protein di

permukaan

lipoprotein

Pembentukan & sekresi lipoprotein (apolipoprotein B-48

& B-100)

Struktur utama komponen lipoprotein

Ligand (apolipoprotein B-100 & E)  berikatan dengan

reseptor di permukaan sel (reseptor LDL)

Co-faktor (apolipoprotein C-II)  aktivasi enzim LPL

(untuk dlm pembentukan TG dari VLDL & kilomikron)

Struktur protein utama di permukaan HDL

(Apolipoprotein A-I )  mengikat ATP untuk

transportasi kolesterol dari jaringan ekstra-hepatik

menjadi HDL

(25)

PERANAN LIPOPROTEIN DI VASKULAR

LIPOPROTEIN

KADAR NORMAL FINE

KADAR ABNORMAL WARNING ATHEROSCLEROSIS RISK CARDIOVASCULAR DISEASE RISK

(26)

PATOFISIOLOGI PENYAKIT KARDIOVASKULAR

FAKTOR ATHEROGENIK: • LDL kolesterol

• riwayat keluarga dengan CHD • merokok • hipertensi • HDL < 35 mhg/dL • hiperhomosisteinemia (16μM) • kadar lipoprotein a > 30 mg/dL • DM • adanya penyakit

cerebrovaskular dan penyakit vaskular perifer

• obesitas •Radikal bebas

• disfungsi endotel • inflamasi endotel

• pembentukan sel busa (foam cells) yang mengandung inti lipid

TAHAP INISIASI ATHEROSCLEROSIS (AKTIVASI)

• endotel berubah bentuk akibat migrasi monosit dan limfosit yg mengerumuni sel busa •proliferasi sel busa

TAHAP LESI AWAL (MIGRASI & PROLIFERASI)

TAHAP PEMBENTUKAN PLAK YANG RENTAN

•pembentukan plak yang terdiri atas inti lemak ditempeli oleh monosit, limfosit, growth factor, dan fibroblast

•plak yg terbentuk sangat mudah rusak dan lepas

TAHAP LESI BERAT

•lokasi tempat lepasnya

plak memicu

berkumpulnya

trombus, platelet, & fibrin (semakin menutup vaskuler)

•lesi semakin berat memicu pembuntuan vaskuler yg lebih berat Penyakit

(27)

TARGET KADAR PARAMETER LIPID

Parameter lipid

Kadar normal

Kolesterol total

< 200 mg/dL

HDL

40 – 60 mg/dL

LDL

< 100 mg/dL

(28)

SEKUALE DISLIPIDEMIA

TG sedang (200-500 mg/dL) kadar HDL tidak rendah

Bukan faktor resiko CHD yang independen

Namun hiperTG adalah faktor resiko independen untuk stroke iskemik

TG sangat tinggi (>1000 mg/dL) Faktor resiko terjadinya _{shg hrs diterapi} pankreatitis

(29)

KLASIFIKASI HIPERLIPOPROTEINEMIA

GANGGUAN TIPE PE↑ LIPOPROTE IN LIPID UTAMA YG ME↑ MEKANISME RESIKO PENYAKIT Hiperkolesterol emia familial atau poligenik

IIa LDL Chol Defisiensi aktivitas

reseptor LDL, abnormalitas Apo B100, diet tinggi lemak, kelebihan

kalori, kurang aktivitas

CHD, Stroke

Hiperlipidemia kombinasi familial

IIb LDL & VLDL Chol & TG Pe↑ produksi VLDL, pe↑ konversi VLDL menjadi LDL

CHD, Stroke

Dislipoproteine mia familial

III IDL & β-VLDL

Chol & TG Pe↓ klirens plasma VLDL & kilomikron remnant akibat abnormalitas Apo E CHD, Stroke Hipertrigliserid emia familial IV VLDL TG Overproduksi VLDL, pe↓ aktivitas lipoprotein lipase Pankreatitis, CHD jika HDL rendah

(30)

TARGET LDL

Faktor resiko yang menyertai Target LDL minimal yang harus dicapai

Dewasa normal <190 mg/dL

Tidak ada CHD dan 2 faktor resiko CHD yang lain atau kurang

<160 mg/dL Tanpa CHD dan ada 2 faktor resiko CHD

atau lebih

<130 mg/dL

Dengan CHD <100 mg/dL

Faktor resiko lain: • laki-laki

• riwayat keluarga dengan CHD • merokok

• hipertensi

• HDL < 35 mhg/dL

•hiperhomosisteinemia (16μM)  menstimulasi pembentukan aterosklerosis melalui stimulasi proliferasi dinding sel arteri

• kadar lipoprotein a > 30 mg/dL • DM

• adanya penyakit cerebrovaskular dan penyakit vaskular perifer • obesitas

(31)

FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT

MEMPENGARUHI KADAR LIPID

↑ TG & kolesterol

Alkohol

Obat

• Tiazid

_{• BB}

• Kortikosteroid

• antiretroviural

(32)

TERAPI NONFARMAKOLOGI

Peningkatan

aktivitas

fisik

Penurunan

BB

Pengaturan

diet

• Lemak total 25-35% dari total kalori • Lemak jenuh < 7%

• Polyunsaturated ≤ 10% • Monounsaturated ≤ 10% • Karbohidrat 50-60%

• Protein 15% dari total kalori • Lolesterol < 200 mg/hari • Serat 20-3-g/hari

(33)

(34)

TERAPI FARMAKOLOGI

1. STATIN

Simvastatin,

pravastatin, atorvastatin

lovastatin,

1

st

_{line treatment untuk}

hiperkolesterolemia

 Inhibitor kompetitif

dari enzim HMG coA

reduktase (enzim

dalam biosintesis

kolesterol)

 me↓ sintesis

kolesterol hepatik

Macam

(35)

STATIN

Pe↑ aktivitas reseptor LDL & perubahan komposisi lipoprotein  Me↓ LDL dalam sirkulasi

Me↓ kolesterol (hiperkolesterolemia familial atau

poligenik/multifaktorial)  tipe IIA, dapat dikombinasi dengan pe↓ TG (kecuali fibrat)

Atorvastatin  efek paling poten dalam golongan statin, dapat me↓ TG

Sebaiknya tidak dikombinasi dengan golongan fibrat (untuk menurunkan TG)  dapat me↑ toksisitas statin (rhabdomyolisis)

(36)

STATIN

ES:

1% myositis ditandai dengan nyeri

& lemah otot, pe↑ serum kreatin

kinase, rhabdomyolisis, serta ekskresi

myoglobin dalam urin dan kerusakan

ginjal

(37)

STATIN

Metabolisme

statin melalui

sitokrom

P450 3A4

obat yang

menginhibisi

sitokrom P450 3A4,

ex: itraconazole,

siklosporin,

eritromisin

pe↑ kadar statin dlm

plasma shg me↑ resiko

toksisitas statin

obat yang

menginduksi

sitokrom P450 3A4

(ex: barbiturat)

mempercepat

metabolisme statin &

me↓ kadar statin dlm

(38)

CLINICAL TRIAL UNTUK STATIN

Penelitian WOSCOPS  Tx rutin pravastatin

(40mg/hr) selama ± 4,9 tahun me↓ insiden infark

miokard & mortalitas akibat kejadian cardiovaskular

sebesar 31%

Penelitian AFCAPS/TexCAPS  Tx rutin lovastatin

(20-40mg/hr) selama ± 5,2 tahun dpt me↓ insiden

infark miokard & kematian akibat kejadian

(39)

REGIMEN TERAPI STATIN

aturan pakai sekali sehari

Secara umum statin diberikan malam hari menjelang tidur  krn sintesis kolesterol hepatik paling tinggi pd malam hari Dapat diberikan sebelum atau sesudah makan Dosis disesuaikan dengan respon individu

(40)

PERHATIAN

Kontra indikasi untuk pasien: dg penyakit hepar aktif

& serum aminotransferase tinggi yang menetap Monitoring ketat untuk pasien: alkoholism & dg riwayat penyakit hepar Pasien dg gangguan fungsi ginjal (CCl<60mL/mnt)  inisiasi dg dosis rendah & monitoring efek scr individual

(41)

2. RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU

kolestiramin,

kolestipol,

kolesevelam

2

nd

_{line treatment untuk}

hiperkolesterolemia untuk

pasien yg intoleran thd gol

statin atau diketahui

potensial mengalami

toksisitas statin

tidak

diabsorbsi

dari saluran

cerna

(42)

RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU

Me↓ reabsorbsi asam empedu  konsentrasi asam empedu

yang kembali pada hepar me↓ shg stimulasi 7-α-hidroksilase

(enzim yang mengubah kolesterol menjadi asam empedu)

Efektif dlm me↓ LDL shg baik untuk hiperkoleserolemia

tipe IIa

Dapat me↑ plasma VLDL  tdk direkomendasikan untuk

hiperlipidemia tipe IIb (Pe↑ LDL, TG dan VLDL)

(43)

RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU

ES  mengganggu absorbsi lemak

& vitamin larut lemak (A,D,E,K),

rasa tidak nyaman di perut, diare,

hipoprotrombinemia, batu

empedu (jarang) terutama pada

kondisi obesitas

Interaksi obat  mengganggu

absorbsi obat lain & vitamin larut

lemak (A,D,E,K) jika diberikan

bersamaan  obat lain diberikan

1 jam sebelum atau 4-6 jam

setelah golongan resin

(44)

REGIMEN TERAPI RESIN PENUKAR

ASAM EMPEDU

Dapat diberikan 1-6 kali per hari (umumnya

dua kali)

Dapat diberikan pada pasien dengan

gangguan ginjal dan hepar karena tidak

diabsorbsi

Diberikan secara oral bersamaan dg

makanan (waktu makan)

(45)

PERHATIAN

Kombinasi dengan antikoagulan 

Monitoring protrombin time (waktu

koagulasi darah)

Paling baik efeknya jika diminum pada saat

makan

Dapat me↑ VLDL  sebaiknya

dikombinasi dengan obat hiperlipidemia

yang lain yg dpt me↓ VLDL (ex: niasin)

Pemberian obat lain (kecuali niasin)  1

jam sebelum atau 4-6 jam setelah obat

golongan ini

(46)

3. ASAM NIKOTINAT (NIASIN)

Efek benefit pada kadar lipoprotein plasma, harga terjangkau, dapat ditolerir dg baik

Mekanisme kerja: me↓ pembentukan & sekresi VLDL oleh hepar, menginhibisi mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak

Me↓ VLDL  shg LDL ↓ (krn VLDL merupakan bahan LDL)

Me↑ HDL (mekanisme tdk diketahui)

Dapat diberikan sebagai kombinasi obat gol statin dan resin penukar asam empedu pada kondisi LDL yg sgt ↑

(47)

ASAM NIKOTINAT (NIASIN)

Efektif dalam mengatasi

hipertrigliseridemia tipe

IV dan tipe IIb (jika

dikombinasi dg statin)

KI: px dg gangguan

hepar, tukak peptik

(maag), DM, dan gout.

(48)

ASAM NIKOTINAT

ES pada dosis tinggi dpt menyebabkan gangguan sal

cerna dan hepar, me↓ toleransi glukosa,

hiperglikemia, dan hiperuricemia

ES cutaneus flush  dpt diatasi dg memulai

pemberian pada dosis rendah (2 x 250 mg/hari) dapat

di↑ hingga maksimal 3 g/hari; minum setelah makan

saat lambung penuh; didahului dg minum aspirin;

minum sediaan lepas lambat

(49)

REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT

Diberikan scr oral sebaiknya malam hari

menjelang tidur setelah makan snack

rendah lemak

Bahaya nekrosis hepar jika pasien yang

biasa mendapatkan sediaan lepas lambat

diubah menjadi sediaan lepas segera

(50)

REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT

Pemberian asam nikotinat bersama dengan alkohol atau air panas  meningkatkan resiko ESO berupa pruritis (flushing)

Untuk me↓ resiko pruritis  inisiasi dg dosis rendah, dosis ditingkatkan scr bertahap jika kadar target lipid blm tercapai, hindari pemberian pd saat perut kosong, dahului minum aspirin 325 mg atau ibuprofen 200 mg 30 menit sebelum niasin

Banyak suplemen makanan mengandung niasin NAMUN tidak

diperbolehkan mengganti Tx dislipidemia menggunakan suplemen makanan tersebut

(51)

4. FIBRAT

Macam: gemfibrozil, fenofibrat, clofibrat

Me↑ aktivitas LPL (lipoprotein lipase) yaitu enzim yg bertanggung jwb pada proses katabolisme VLDL serta me↓ transkripsi Apo CIII yang berfungsi untuk menginhibisi LPL shg dpt me↓VLDL

Induksi sintesis Apo A1 (apoprotein utama HDL) dan me↑ HDL baru dalam sirkulasi

Umumnya digunakan untuk hiperlipoproteinemia tipe III (disbetalipoproteinemia) dan tipe IV (hipertrigliseridemia)

(52)

FIBRAT

Efektif juga untuk hipertrigliseridemia sekunder akibat DM tipe II

Obat pilihan untuk hipertrigliseridemia terutama dengan kadar

HDL rendah & cenderung mengubah partikel LDL menjadi

partikel yang lebih besar dan tidak bersifat aterogenik

ES: gangguan sal cerna, myositis, gangguan erektil (terutama oleh

clofibrat), resiko batu empedu

(53)

FIBRAT

Clofibrat hanya digunakan sebagai 2nd_{line treatment}

jika obat lain dalam golongan ini tidak sesuai atau tidak dapat ditolerir krn berdasarkan penelitian

dapat menyebabkan peningkatan tingkat

mortalitas Potensiasi efek

antikoagulan kumarin (ex: warfarin)  dosis antikoagulan harus diturunkan jika diberikan

bersamaan & monitor kadar protrombin plasma

(54)

REGIMEN TERAPI FIBRAT

Diberikan scr oral dg aturan pakai sekali sehari

Sebaiknya diberikan bersama dg makanan untuk mengoptimalkan bioavailabilitasnya

Inisiasi dg dosis rendah dan disesuaikan dg respon individu

KI: px dg gangguan hepar, sirosis primer, fungsi liver abnormal scr menetap, gangguan ginjal berat, penyakit saluran empedu, adanya riwayat

(55)

PERHATIAN

Kombinasi dengan

golongan HMG-coA

Reductase  me↑

resiko

rhabdomyolisis &

myopathy

Absorbsi sangat baik

saat diminum pada

saat makan

Hindari penggunaan

pada Px dengan

gangguan ginjal &

(56)

5. PROBUKOL

Me↓ LDL 15-30%

Efek negatif: me↓ kadar HDL juga shg tidak

lagi digunakan sebagai terapi pada kondisi

hiperlipoproteinemia

(57)

RINGKASAN TERAPI HIPERLIPOPROTEINEMIA

Obat P↓ resik o CHD Efek thd lipoprotein Tipe hiperlipoprot einemia untuk pemberian tunggal Tipe hiperlipoproteinemia untuk pemberian kombinasi ES utama

STATIN Iya ↓ LDL IIa IIb dengan niasin Myositis, gangguan

hepar, rabdomyolisis RESIN

PENUKAR ASAM EMPEDU

Iya ↓ LDL IIa IIa berat dengan

statin atau niasin

Gangguan cerna, asidosis hiperkloremia ASAM NIKOTINAT Iya ↓ LDL, ↓VLDL, ↑ HDL

IIa, IIb, IV IIb dan IV berat dengan fibrat

Cutaneus flush, gangguan sal cerna, gangguan hepar, hiperglikemia, hiperuricemia FIBRAT Iya ↓ IDL,

↓VLDL, ↑ HDL

III, IV IIb dan IV berat dengan niasin

Myositis, gangguan sal cerna, batu empedu, gangguan erektil

(58)

DURASI & INTENSITAS TERAPI

DISLIPIDEMIA

Px dislipidemia tanpa disertai faktor resiko penyakit kardiovaskular  sedapat mungkin menggunakan terapi nonfarmakologi