KUESIONER PENELITIAN
PENGARUH PENGETAHUAN DAN PERSEPSI PENDERITA HIV/AIDS DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS TANJUNG MORAWA KABUPATEN
DELI SERDANG TENTANG PENYAKIT AIDS DAN KLINIK VCT TERHADAP TINGKAT PEMANFAATAN KLINIK VCT
TAHUN 2010 I. Identitas Informan
No. Responden :
Umur : tahun
Jenis kelamin : Perempuan / Laki-laki Pendidikan terakhir :
Alamat :
Petunjuk pengisian
A. Mohon kesediaan saudara/i untuk memberi jawaban terhadap pernyataan-pernyataan di bawah ini dengan memilih salah satu alternatif jawaban Saudara/i. B. Mohon kesediaan saudara/I untuk memberikan alasan atas jawaban yang anda
pilih.
C. Jika ada yang kurang dimengerti anda boleh bertanya kepada peneliti. II. Informasi
1. Untuk pertama sekali, anda mendengarkan informasi seputar HIV/AIDS dari mana?
a. Teman b. Saudara c. Keluarga
d. Petugas kesehatan
e. Media massa (televisi, radio, buku, Koran dll)
2. Menurut Anda bagaimana informasi yang disampaikan dari segi kejelasan? a. Jelas b. Kurang jelas c. Tidak jelas
Alasan:……… ……….... 3. Menurut Anda bagaimana cara penyampaian si pemberi informasi?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
Alasan:……… ……… III. Pengetahuan Tentang Penyakit AIDS
1. HIV merupakan singkatan dari apa? a. Human Immunodeficiency Viruss b. Human Immuno Viruss
c. Tidak tahu
2. AIDS merupakan singkatan dari apa? a. Aquired Immune Deficiency Syndrome b. Aquired Immune Deficiency System c. Tidak tahu
3. Yang dimaksud dengan HIV ?
a. Virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia dan akan menimbulkan AIDS
b. Virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh manusia c. Tidak tahu
4. Virus HIV terdapat dalam….. a. Darah, cairan vagina, air mani b. Darah
c. Tidak tahu
5. Ketika tubuh terserang HIV maka tubuh akan rentan terkena penyakit lainnya yaitu…
a. Tb, radang kulit, radang jamur di mulut b. Tb
c. Tidak tahu
6. Virus HIV membutuh kan waktu berapa lama hingga menunjukkan gejala-gejalanya?
a. 5-10 tahun b. 1-5 tahun c. Tidak tahu
7. Yang menjadi gejala-gejala jika tubuh sudah terinfeksi HIV adalah….
a. Penurunan berat badan >10% dalam waktu singkat, demam selama 1 bulan lebih, diare kronik selama 1 bulan lebih, batuk selama 1 bulan lebih
b. Demam dan diare c. Tidak tahu
8. Virus HIV dapat menular melalui…
a. hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara bergantian, transfusi darah.
b. hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara bergantian c. tidak tahu
9. Penularan HIV dapat dicegah melalui…
a. Menjauhi hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara bergantian, transfusi darah yang steril.
b. Menjauhi hubungan seks yang tidak aman, penggunaan jarum suntik secara bergantian.
c. Tidak tahu
10. Kelompok orang yang termasuk dalam risiko tinggi tertular HIV adalah…
a. Wanita pekerja seks dan pelanggannya, waria dan pelanggannya, pengguna jarum suntik
b. Wanita pekerja seks dan pelanggannya, waria dan pelanggannya. c. Tidak tahu
11. Pengobatan yang dapat dilakukan terhadap penderita HIV adalah…
a. pengobatan terhadap infeksi oportunistik, pengobatan untuk peningkatan secara umum dan pengobatan Antiretroviral (ARV).
b. pengobatan untuk peningkatan secara umum dan pengobatan Antiretroviral (ARV).
c. Tidak tahu
IV. Persepsi Terhadap Penyakit AIDS
1. Penyakit AIDS merupakan penyakit yang menimbulkan rasa malu dan mematikan.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
Alasan:……… ……… 2. Penyakit AIDS akan membuat penderita kehilangan nafsu makan
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
Alasan:……… ……… 3. Penyakit AIDS akan membuat penderita dijauhi oleh keluarga.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
Alasan:……… ……… 4. Penyakit AIDS akan membuat penderita dikucilkan oleh teman-teman.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
Alasan:……… ……… 5. Penyakit AIDS akan membuat penderita dicemooh oleh masyarakat.
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju
Alasan:……… ……… *untuk pengetahuan tentang klinik VCT, jawaban boleh lebih dari satu.
V. Perseps Tentang Klinik VCT A. Pengetahuan
1. Apa yang anda ketahui tentang klinik VCT a. Program untuk HIV/AIDS
b. Program konseling dan tes sukarela
c. Program kesehatan masyarakat untuk pencegahan HIV/AIDS d. Strategi perencanaan untuk pengobatan dan perencanaan HIV/AIDS 2. Menurut anda apa yang menjadi kegunaan klinik VCT?
a. Mengubah perilaku
b. Member pengetahuan/edukasi tentang cara penularan dan pencegahan HIV/AIDS
c. Untuk mengetahui status seseorang positif HIV/ tidak d. Memberikan info tentang HIV/AIDS
3. Menurut anda apa saja yang menjadi kegiatan dalam klinik VCT? a. Konseling pra tes HIV
b. Tes laboratorium (tes HIV) c. Konseling pasca tes
d. Pengobatan dan perawatan
a. Wanita pekerja seks dan pelanggannya b. Waria dan pelanggannya
c. Pengguna jarum suntik
d. Orang-orang yang bekerja ditempat yang sering berinteraksi dengan penderita HIV/AIDS
Kapan pertama sekali anda dinyatakan telah positif HIV? a. …… hari yang lalu
b. …….bulan yang lalu c. …….tahun yang lalu Di mana?
a. Klinik VCT Puskesmas Tanjung Morawa b. Klinik VCT Rumah Sakit
c. Lainnya (tuliskan)……… *Pilih salah satu/ coret yang tidak perlu
Puskesmas Tanjung Morawa / Rumah Sakit Umum Deli Serdang Berdasarkan pengalaman anda selama ini
B. Persepsi Tentang Pra tes
1. Bagaimana informasi yang diberikan Konselor sebelum testing a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
Alasan:……… ……… 2. Bagaimana informasi yang diberikan konselor seputar prosedur tes
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
Alasan:……… ……… 3. Bagaimana informasi yang diberikan konselor seputar pengelolaan diri dalam
menghadapi hasil tes?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
Alasan:……… ……… 4. Bagaimana penjelasan yang diberikan konselor dalam menjalani hidup di masa
depan?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
Alasan:……… ……… 5. Bagaimana penguatan yangdiberikan konselor atas keputusan yang anda ambil?
Untuk tes atau tidak
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
Alasan:……… ……… 6. Bagaimana konseling yang diberikan konselor tentang seks yang aman?
a. baik b. Kurang baik c. Tidak baik
Alasan:……… ………
7. sebelum menjalani tes, bagaimana penjelasan konselor tentang informed consent?
a. baik b. kurang baik c. Tidak baik
Alasan:……… ……… 8. Bagaimana tanggapan Anda terhadap kesabaran petugas/konselor dalam
mendengarkan keluhan Anda?
a. Sabar b. Kurang sabar c. Tidak sabar
Alasan:……… ……… 9. Bagaimana dengan kesempatan yang diberikan konselor untuk menyampaikan
keluhan yang anda rasakan
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik
Alasan:……… ……… 10. Bagaimana tanggapan anda dengan kemampuan Konselor dalam menjalin hubungan yang baik dengan penderita HIV/AIDS
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik Alasan:……… ……… 11. Menurut anda, bagaimana Konselor dalam menjaga menjaga kerahasiaan status anda
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik Alasan:……… ………
C. Persepsi Tentang Tes
1. Apakah Konselor menyarankan anda untuk tetap melakukan tes a. Ya b. Tidak
Alasan……… ……… 2. Apakah Tes yang dilakukan pada anda sesuai dengan prosedur?
a. Ya b. Tidak
Alasan……… ………
3. Apakah sebelum tes, informasi seputar HIV/AIDS diberikan kembali pada anda?
a. Ya b. Tidak
Alasan……… ………
1. Bagaimana cara penyampaian hasil tes yang dilakukan oleh konselor atau petugas kesehatan yang lain?
a. Baik b. kurang baik c. tidak baik Alasan:……… ……… 2. Bagaimana dengan bantuan Konselor dalam membantu anda untuk beradaptasi
dengan kondisi anda
a. Baik b. kurang baik c. tidak baik Alasan:……… ……… …………
3. Bagaimana kemampuan konselor untuk menangani emosi anda ketika anda mengetahui hasil tes?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik Alasan:……… ……… 4. Bagaimana peran konselor dalam memberikan dukungan berupa saran-saran
kesehatan dalam menjalani hidup?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik Alasan... ...
5. Konselor menyarankan keluarga anda juga mengikuti pemeriksaan?
a. Setuju b. Kurang setuju c. Tidak setuju Alasan:……… ……… 6. Bagaimana kemampuan konselor dalam mengurangi kekhawatiran anda akan
penyakit anda
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik Alasan:……… ……… 7. Bagaimana penjelasan yang diberikan konselor mengenai perawatan penyakit
HIV/AIDS?
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik Alasan:……… ……… ……… 8. Bagaimana Konselor mendorong anda untuk mengurangi perilaku berisiko
a. Baik b. Kurang baik c. Tidak baik Alasan:……… ………
E. Persepsi Tentang Fasilitas Klinik VCT
1. Bagaimana tanggapan anda terhadap lokasi klinik VCT dari tempat tinggal Anda?
b. Cukup jauh c. Tidak jauh
Alasan:……… ……… 2. Bagaimana tanggapan Anda dengan semua fasilitas yang ada di klinik VCT?
a. Memadai b. Cukup memadai c. Tidak tidak memadai
Alasan:……… ……… 3. Obat untuk penderita HIV/AIDS(Antiretroviral) tersedia di klinik VCT .
a. Setuju
b. Kurang setuju c. Tidak setuju
Alasan:……… ……… Jika di Puskesmas, tidak tersedia maka yang menjadi anjuran petugas kesehatan/konselor
:……… ………..
VI. Tingkat Pemanfaatan Klinik VCT
Dalam satu tahun terakhir berapa kali anda berkunjung ke klinik VCT?... kali.
Pra tes :…….. kali Tes : ……….kali Pasca tes :………... kali Alasan
……… ……….... VII. Saran Dan harapan terhadap pelayanan kesehatan (Klinik VCT) ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ………
