Resit/Receipt No: ______
KELAB KEBAJIKAN DAN REKREASI
FAKULTI PERUBATAN DAN SAINS KESIHATAN, UNIVERSITI PUTRA MALAYSIA
BORANG BAYARAN YURAN KELAB
A. BUTIRAN PERIBADI
Nama Penuh : ………
No Staf : ………
Jawatan : ………
No. Kad Pengenalan : ………
Jantina : ( ) Lelaki ( ) Perempuan
Jabatan/Bahagian : ……….
No Tel. Pejabat : ……… No Tel. Bimbit : ………..
Email : ……….
Jumlah Bayaran : ……….
Tarikh : ………. Tandatangan : ………...
Potong --- ---
B. BAYARAN KEAHLIAN
1. Pegawai Akademik & Pegawai Bukan Akademik – RM24 setahun 2. Pegawai Sokongan – RM12 setahun
*Lampirkan bayaran semasa menghantar borang
--- ---KELAB KEBAJIKAN DAN REKREASI Resit/Receipt No: _____ _ ___
Fakulti Perubatan dan Sains Kesihatan Universiti Putra Malaysia
43400, UPM Serdang, Selangor
YURAN KEAHLIAN/MEMBERSHIP FEES
Resit Rasmi/Official Receipt
Dibayar Kepada/ Payment To : _BENDAHARI KKRFPSK ___
Wang Ringgit yang diterima/The sum of Ringgit : _ _____ Tarikh/Date : _ ____________ _______________________
Tandatangan/Signature