VERIFIKASI PENYELENGGARAAN KABUPATEN/ KOTA SEHAT TAHUN 2017

(1)

1

VERIFIKASI PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/ KOTA SEHAT

TAHUN 2017

FORM 1A DAN 1B

(2)

2 FORMULIR VERIFIKASI PENYELENGGARAAN

KABUPATEN/KOTA SEHAT TAHUN 2017

I. DATA UMUM

1.Propinsi :

2.Kab/kota :

3.Nama forum :

4.Nama ketua forum :

5.Alamat : Telepon : 6.Nama walikota/bupati : 7.Alamat kantor :

8.Tatanan yang diambil : ₁₎ _{Permukiman, sarana dan prasarana}

umum

2) Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi

3) Pertambangan sehat

4) Hutan sehat

5) Industri dan perkantoran sehat 6) Pariwisata sehat

7) Ketahanan pangan dan gizi

8) Kehidupan masyarakat sehat yang

mandiri

9) Kehidupan sosial yang sehat

9. Jumlah Kecamatan : 10. Jumlah Kec yg mengikuti program : 11. Jumlah Kelurahan/ Desa : 12. Jumlah Kel/Desa yang mengikuti program :

(3)

3

13. PENGHARGAAN TINGKAT NASIONAL DAN INTERNASIONAL TERHADAP KINERJA INSTANSI DAERAH TERKAIT DENGAN TATANAN YANG DITERIMA DARI 2 TAHUN TERAKHIR

NO TATANAN NAMA PENGHARGAAN

Nasional Internasional 1 Permukiman, sarana dan prasarana umum 2 Sarana tertib lalulintas dan pelayanan transportasi 3 Pertambangan sehat 4 Hutan sehat 5 Industri dan perkantoran sehat 6 Pariwisata sehat 7 Ketahanan pangan dan gizi 8 Kehidupan masyarakat sehat yang mandiri 9 Kehidupan sosial yang sehat

(4)

4

II. DATA KELEMBAGAAN

NO Variabel kegiatan Score Bobot Nilai

(2.400)

A. CAKUPAN PROGRAM 12

KABUPATEN

1

1) Cakupan kecamatan yang mengikuti program (dengan bukti SK)

a. Jumlah kec < 7, 75 % kec mengikuti program

100

b. Jumlah kec 7-12, 40 % mengikuti program

c. Jumlah kec > 12, 30 % mengikuti program

d.

Apabila tidak memenuhi a, b dan c

0 2) Cakupan kelurahan/desa yang mengikuti

program (dengan bukti SK) a.50 – 100 % mengikuti program

b.< 50 mengikuti program 100 50

KOTA

2

1)Cakupan Kecamatan yang mengikuti program (dengan bukti)

a. Jumlah kec < 5, 100 % kec mengikuti program 100 b. Jumlah kec 5-7, 70 % mengikuti program

c. Jumlah kec > 7, 50 % mengikuti program

d.

Apabila tidak memenuhi a, b dan c

0 2) Cakupan kelurahan yang mengikuti program

(dengan bukti SK)

a.50-100 % mengikuti program 100

b.< 50 % mengikuti program 50

JUMLAH

(12.000)

B FORUM KAB/KOTA 20

3

Sekretariat

a. Adanya kantor sekretariat dengan perabotan,

papan nama yang jelas, display data 100

b. Sekretariat dengan perabotan dan display data ₇₅

c. Sekretariat dengan perabotan dan papan nama 50

d. Kantor sekretariat saja 25

e. Tidak ada sekretariat 0

4

Legal Aspek

a. Adanya Forum dengan SK 100

b. Adanya forum tidak dengan SK 25

c. Tidak ada forum 0

Rencana kerja/kegiatan forum

(5)

5

forum berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik.

b. Ada dokumen rencana kegiatan/kerja

berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 (dua) tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik

75

c. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak

berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik

50

d. Ada dokumen rencana kegiatan tetapi tidak

berkaitan dengan tatanan yang diambil 2 (dua) tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik

25

e. Tidak ada dokumen rencana kegiatan 0

6

Kegiatan forum (khusus forum)

a. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum

berkaitan dengan tatanan yg diambil, disertai

bukti 100

b. Adanya kegiatan/ keterlibatan forum

berkaitan dengan tatanan yg diambil namun

tidak disertai bukti-bukti 50

c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0

7

Keaktifan anggota

a. >75 % anggota aktif (adanya bukti daftar hadir

dan notulen rapat ) 100

b. 50-75 % anggota aktif 50

c. <50 % anggota aktif 25

d. Tidak sama sekali 0

8

Sumber Dana kegiatan forum

a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan

sumber lain (dengan bukti)

100

b. Sumber dana dari swasta/swadaya

masyarakat 50

c. Sumber dana hanya dari pemerintah 50

d. Tidak ada 0

JUMLAH

(8.000)

C. TIM PEMBINA 20

9

Legal Aspek

a. Adanya Tim Pembina dengan SK 100

b. Adanya Tim Pembina tidak dengan SK 25

c. Tidak ada Tim Pembina 0

10

Keaktifan anggota

a. >75 % anggota aktif (disertai bukti daftar

hadir dan notulen rapat 100

b. 50-75 % anggota aktif 50

(6)

6

11

Rencana kerja/kegiatan pembinaan

a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun

terakhir dan terdokumentasi dengan baik 100

berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir tetapi tidak terdokumentasi dengan baik

50

c. Tidak ada dokumen 0

12

Pelaksanaan pembinaan

a. Adanya pembinaan ke forum secara rutin

(triwulan, bulan,setiap kegiatan) 100

b. Pembinaan dilakukan kadang-kadang per tiap

kegiatan 50

c. Tidak sama sekali 0

JUMLAH

(6.000)

D. FORUM KOMUNIKASI DI KECAMATAN 12

13

Legal Aspek

a. Adanya Forkom dengan SK 100

b. Adanya Forkom tidak dengan SK 25

c. Tidak ada Forkom 0

14

Aktifitas anggota

a. 100 % anggota aktif (disertai bukti daftar

b. 50 % anggota aktif 50

c. 25 % anggota aktif 25

d. Tidak sama sekali ₀

15

Rencana kerja/kegiatan

a. Adanya dokumen rencana kegiatan/kerja

berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun terakhir dan terdokumentasi dengan baik

100

50

16

Kegiatan forkom

a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai tatanan

yg ada di kecamatan, disertai bukti-bukti 100

b. Adanya kegiatan/ keterlibatan, namun tidak

disertai bukti-bukti 25

c. Tidak ada kegiatan/ keterlibatan 0

17

Sumber dana kegiatan forkom

a. Adanya dukungan dana dari pemerintah dan

sumber lain (dengan bukti) 100

b. Sumber dana hanya dari pemerintah 50

c. Sumber dana dari swasta/swadaya

(7)

7

d. Tidak ada 0

JUMLAH

(6.000)

E. POKJA DESA/KELURAHAN 12

18

Legal Aspek

a. Adanya Pokja dengan SK 100

b. Adanya Pokja tidak dengan SK 25

c. Tidak ada Pokja 0

19

Aktifitas Pokja desa/kelurahan

a. 100 % anggota aktif (disertai bukti daftar

b. 50 % anggota aktif 50

c. 25 % anggota aktif 25

20

Rencana kerja/kegiatan

a. Adanya dokumen rencanan kegiatan/kerja

berkaitan dengan tatanan yg diambil 2 tahun

terakhir dan terdokumentasi dengan baik 100

50

21

Kegiatan pokja

a. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan

tatanan yg ada di kelurahan/ desa, disertai

bukti-bukti 100

b. Adanya kegiatan/ keterlibatan sesuai dengan

tatanan yang ada didesa, tidak disertai

bukti-bukti 25

c. Tidak ada 0

22

Sumber dana kegiatan Pokja

a. Adanya dukungan dana dari pemerintah,

swasta, dan masyarakat serta sumber lain

(dengan bukti) 100

b. Sumber dana dari Pemerintah dan masyarakat 75

c. Sumber dana dari Pemerintah dan Swasta 50

d. Sumber dana dari Pemerintah 25

JUMLAH

NO Variabel kegiatan Score bobot Nilai

(4.000) F KEGIATAN / INDIKATOR (dengan form 1b) 8

23

Keterkaitan kegiatan forum sesuai tatanan yg diambil

a. 75 – 100 % kegiatan tercapai 100

b. 50 – 75 % kegiatan tercapai 50

(8)

8

24

Pencapain kegiatan forum

a. 75 – 100 % realisasi kegiatan tercapai 100

b. 50 – 75 % realisasi kegiatan tercapai 50

c. <50 % realisasi kegiatan tercapai 25

25

Keterkaitan kegiatan pokja sesuai tatanan yg diambil

a. 75 – 100 % kegiatan tercapai 100

b. 50 – 75 % kegiatan tercapai 50

c. <50 % kegiatan tercapai 25

26

Pencapaian kegiatan pokja

27

Kegiatan Pemerintah/Tim Pembina (sesuai tatanan yang diambil)

JUMLAH

NO Variabel kegiatan Score bobot _(4.800)Nilai

G DUKUNGAN PEMDA 16

28

Adanya Regulasi/kebijakan yang mendukung pelaksanaan tatanan

a. Adanya Perda 100

b. Adanya SK Bupati/Walikota dalam bentuk

surat edaran Bupati/Walikota 75

c. Surat Edaran/Instruksi dari Kepala SKPD 50

d. Belum ada 0

29

Jumlah Regulasi yang mendukung tatanan

a. Lebih dari 5 peraturan 100

b. 3 s.d 5 peraturan 75

c. Kurang dari 3 peraturan 50

d. Tidak ada regulasi/peraturan 0

30

Jumlah penghargaan terkait tatanan a. Seluruh tatanan yang diambil ada

penghargaan 100

b. Sebagian tatanan yang diambil ada

penghargaan 75

c. Hanya 1 (satu) tatanan yang mendapatkan

penghargaan 50

d. Belum pernah mendapatkan penghargaan 0

JUMLAH

(9)

9

Catatan/Komentar Tim Penilai :

Usulan Wistara; total nilai verifikasi lapangan = 34.200 Nilai minimal untuk Wistara (33.250 (80%)

Dengan demikian kota x dapat diusulkan untuk memperoleh Swastisaba dengan kategori Wistara

... 2015

TIM VERIFIKASI :

NO Nama Instansi Tandatangan

1. ……….. ………. ………

2. ……… ………. ………

3. ……….. ………. ………

4. ……….. ………. ………