Tekanan darah : / 80.mmHg. B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap.

Pa

g

e

1

KASUS

A. Keadaan Umum Dan Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum : Compos mentis

Tekanan darah :………130……….. /…………80………….mmHg

Frekuensi nadi :………80………x/menit

Frekuensi nafas :………22………x/menit

Suhu :………36,7……… Cᵒ

Berat badan :………60………Kg

Tinggi badan :………175………cm

B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap.

Seorang laki-laki umur 48 tahun datang ke Puskesmas Dahlia karena mau melanjutkan pengobatan, dulunya pasien masuk dengan keluhan batuk-batuk sejak 6 bulan yang lalu dan disertai dengan darah warna merah hitam yang dialami pada awal pengobatan. Pasien juga mengeluh keringat dingin malam hari. Selain itu, dan badan terasa agak panas dan mengatakan adanya penurunan berat badan pada pasien ± 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama ada yaitu teman pasien. Pasien tinggal bersama keluarga besarnya dan tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama.

C. Anamnesis untuk menyingkirkan DD, ditulis dengan lengkap.

- Riwayat batuk lama disertai darah

- Keringat dingin pada malam hari

- Adanya penurunan berat badan

- Riwayat kontak dengan penderita batuk lama

Seorang laki-laki umur 48 tahun datang ke Puskesmas Dahlia karena mau melanjutkan pengobatan, dulunya pasien masuk dengan keluhan batuk-batuk sejak 6 bulan yang lalu dan disertai dengan darah warna merah hitam yang dialami pada awal pengobatan. Pasien juga mengeluh keringat dingin malam hari. Selain itu, dan badan terasa agak panas dan mengatakan adanya penurunan berat badan pada pasien ± 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Riwayat kontak dengan penderita TB ada yaitu teman pasien. Pasien tinggal bersama keluarga besarnya dan tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama.

D. Pemeriksaan Organ

ORGAN INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI

Pa

g

e

2

dada terlihat simetris kanan dan kiri, pada

pergerakan /dinamis

dinding dada terlihat simetris kanan dan kiri, tidak ada yang

tertinggal, tidak

terdapat retraksi atau penggunaan

ototpernapasan

tambahan ,buah dada tidak ada kelainan, sela iga simetris kiri dan kanan sama kuat kanan dan kiri. Ichtus kordis tidak teraba. didapatkan bunyi sonor.

Paru Kiri : sonor Paru Kanan : sonor Batas paru – hati : didapatkan pada ICS VI sebelah kanan. Batas Paru Belakang Kanan : Liniea vertebrathoracal X Batas Paru Belakang Kiri : Linea

vertebrathoracal X

vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.

Jantung iktus kordis tidak teraba thrill tidak

ada

Pekak

Batas Jantung:

Batas atas : ICS 2 parasternal kiri Batas bawah : ICS space 6

Batas kanan : ICS 6

linea parasternal

kanan

Batas kiri : ICS 6 linea midclavikula kiri

Abdomen Datar, ikut gerak nafas,

dindin gabdomen

simetris ,tidak terlihat

penonjolan massa

Hati

Hepar tidak teraba

asites (-), Timpani Bising Usus

7x/menit kesan Normal

Pa

g

e

3

ataupun adanya luka.

Limpa Lien tidak teraba Massa Tidak ada massa Ginjal Genito Urinaria

Dalam Batas Normal

Anorectal Dalam Batas Normal

Refleks fisiologis

Dalam Batas Normal

E. Pemeriksaan Kelenjar Limfe

Leher Kanan:_{Normal/Membesar} Kiri :_{Normal/Membesar}

Axilla Kanan:_{Normal/Membesar} Kiri :_{Normal/Membesar}

Inguinal Kanan:_{Normal/Membesar} Kiri :_{Normal/Membesar}

Pa

g

e

4

F. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap.

 Darah (tidak sensitif dan tidak spesifik) - Hitung jenis bergeser ke kiri - LED meningkat

 Sputum

- Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok, Kinyoun Gabbet, auramin-rhodamin

- Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh, Ogawa

 Tes tuberculin - Tes Mantoux

 Serologi : PAP-TB

 Foto thorax

G. Alasan mengapa diperlukan pemeriksaan penunjang tersebut, ditulis dengan

lengkap.

Untuk menegakkan diagnosis.

H. Hasil laboratorium atau puorrakiraan hasil laboratorium ditulis dengan lengkap

Pada awal pemeriksaan dilakukan tes sputum BTA dan hasilnya +/+/+

I. Diagnosis kerja (cantumkan kode menurut ICD X).

Tuberculosis Paru (A15.0)

J. Diagnosis banding (minimal 3) (cantumkan kode menurut ICD X).

- Pneumonia

K. Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk dan harus dirujuk ke mana, ditulis

dengan lengkap.

- TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) seperti

Pa

g

e

5

perlu dirujuk ke layanan sekunder. Pasien TB yang telah mendapat advis dari layanan spesialistik dapat melanjutkan pengobatan di fasilitas pelayanan primer.

- Suspek TB-MDR harus dirujuk ke layanan sekunder

L. Status Kesehatan Keluarga

Nama Umur/ Jeniskelamin Hubungan Keluarga Tanda Vital Riwayat Penyakit Mansyur 49 tahun/ Laki-laki Kakak TD : 140/70 N : 84 P: 18 S: 36.5 Tarra 47 tahun/ Laki-laki Adik TD : 130/80 N : 80 P: 20 S: 36.5 St. Maryam 47 tahun/ Perempuan Adik Ipar TD : 100/70 N : 84 P: 18 S: 36.7 Asam Urat Dg. Puji 45 tahun/ Perempuan Adik TD : 120/70 N : 70 P: 20 S: 36.9

Basir dg Ngemba 45 tahun/

Laki-laki Adik Ipar TD : 140/70 N : 84 P: 18 S: 36.5 Nurwahdani 7 tahun/ Perempuan Keponakan TD : 110/70 N : 72 P: 18 S: 36.5

M. Riwayat Pengobatan Terdahulu

Pasien sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan dari puskesmas, dan ini merupakan pengobatan bulan ke 5.

N. Pengobatan / Pelaksanaan Saat Ini (Farmakologi dan Nonfarmakologi)

Non farmakologi :

Non Medika mentosa

Pa g e

6

b. Tirah baring Medika mentosa

Pengobatan dibagi dalam 2 tahap yakni:

1. Tahap intensif (initial phase), dengan 4-5 macam obat per hari, dengan tujuan:

 mendapatkan konversi sputum lebih cepat

 menghilangkan keluhan dan mencegah efek penyakit lebih lanjut

 Mencegah timbulnya resistensi obat

2. Tahap lanjutan (continuation phase), dengan hanya memberikan dua macam obat per hari atau secara intermiten dengan tujuan menghilangkan bakteri yang tersisa dan mencegah kekambuhan.

WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu: Kategori I, ditujukan terhadap:

- kasus baru dengan sputum positif

- kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas - Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat - 2 RHZE/ 4 RH (4R3H3) (6HE)

Kategori II: - kasus kambuh

- kasus gagal dengan BTA positif - 2 RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3 Kategori III:

Pa

g

e

7

- kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas

- kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I - 2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (6HE)

Kategori IV: - TB kronik

O. Perkembangan Penyakit

Kondisi pasien terluhat baik, keluhan batuk masih ada. Keluhan batuk disertai darah sudah tidak ada.

……… ……… ………. ……… ……… ……… ……… ……… ……

KEGIATAN YANG DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN RUMAH

Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik:

Pa

g

e

8

A Perjalanan penyakit saat ini:

(uraikan perjalanan penyakit sejak gejala mulai dirasakan, obat-obatan yang telah diminum, kondisi yang dirasakan saat ini setelah berobat di klinik, sikap dan perilaku pasien dan keluarganya terhadap masalah kesehatan yang dialami)

Pasien saat ini masih terlihat lemas, keluhan nyeri uluhati masih ada. Keluhan mual masih ada. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.

B Riwayat penyakit keluarga:

(uraian penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya)

Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama

C Riwayat penyakit dahulu:

(baik yang sama maupun yang berbeda dengan sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima)

Pasien baru pertama kali mengalami penyakit ini.

Pa g e

9

E. Diagnosis holistik 1. Aspek personal

(alasan berobat, harapan dan kekhawatiran)

Alasan berobat : Pasien datang berobat karena keluhan batuk lama yang ia alami. Harapan : pasien berharap untuk sembuh dan dapat melaksanakan aktivitasnya seperti biasa

Kekhawatiran : jika penyakit tidak sembuh atau bertambah berat dengan komplikasinya 2. Aspek risiko internal

(merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien)

- Pengobatan yang tidak teratur

3. Aspek psikososial keluarga

(merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Peran keluarga dalam mendukung pasien untuk sembuh seperti merawat, menjaga makan selama sakit dan mengingatkan sekaligus mengontrol obat sangat diperlukan.

F. Diagnosis sosial, ekonomi, pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku 1. SOSIAL

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam mempersiapkan anggota keluarga untuk terjun ke

Komponen penilaian yang digunakan adalah jenjang

pendidikan formal,

pendidikan informal yang pernah diikuti, hubungan

Pendidikan terakhir SMA, pendidikan informal (-), riawayat berorganisasi (-), riwayat pekerjaan :

-Pa

g

e

1

0

tengan masyarakat termasuk didalamnya pedidikan formal dan informal untuk dapat mandiri.

dengan masyarakat sekitar,

keaktifan dalam

berorganisasi, riwayat

pekerjaan dsb

2. EKONOMI

Adalah sikap dan perilaku keluarga selama ini dalam usaha pemenuhan kebutuhan primer, sekunder dan tertier.

Komponen penilaian yang digunakan bukan hanya pemenuhan kebutuhan fisik dan uang, namun pemenuhan

kebutuhan lainnya,

komponen untuk penilaian ekonomi bukan hanya pemilikan barang-barang elektronik, namun termasuk gaya hidup dan prioritas penggunaan uang

Sumber keuangan berasal dari pekerjaan sebagai buruh bangunan.

3. PENGGUNAAN PELAYANAN KESEHATAN

Perilaku keluarga apakah datang ke posyandu, puskesmas dsb untuk preventif atau hanya kuratif, atau kuratif ke pengobatan komplementer dan alternatif, sebutkan jenisnya dan keseringannya

Pasien datang ke puskesmas hanya bila ada keluhan sakit (kuratif)

4. PERILAKU YANG TIDAK

MENUNJANG KESEHATAN

Merokok, alcohol, begadang, narkoba, dll

Merokok (-) Alkohol (-) Begadang (-) Narkoba (-)

Pa g e

1

1

Faktor Keterangan Kesimpulan Tentang Faktor Pelayanan Kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan yang digunakan oleh keluarga.

BPJS

Cara mencapai sarana pelayanan kesehatan tsb

Jalan kaki

Tarif pelayanan kesehatan yang dirasakan

(sangat mahal, mahal, terjangkau, murah, gratis) Kualitas pelayanan kesehatan

yang dirasakan

(sangat baik, baik, biasa, kurang baik, buruk

H. Lingkungan tempat tinggal

Kepemilikan rumah :

(Milik Sendiri, Kontrak, Menumpang) Daerah perumahan :

(Kumuh, Padat, Berjauhan, Bersih, Mewah) Padat

Karakteristik rumah dan lingkungan

Kesimpulan tentang faktor lingkungan tempat tinggal

Luas rumah : panjang x lebar 10 x 10 m

Bertingkat/ tidak Iya

Jumlah penghuni rumah 6 orang

Luas halaman rumah 1 meter

Kondisis halaman : Kumuh, Sedang, Bersih Bersih

Lantai rumah dari :

Tanah/Semen/Keramik/dll Semen

Dinding rumah dari :

Tembok/Papan/Kombinasi Kayu

Pa g e

1

2

I.

Pembinaan terhadap bayi/balita

Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk pencapaian dasar lengkap pada bayi

Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencegah dan mengatasi terjadinya gizi kurang atau gizi lebih pada balita

J. Pembinaan terhadap ibu hamil

Uraikan penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencegah kematian ibu

Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk

pencapaian cakupan

pemeriksaan kehamilan (K1 sampai K4)

Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencegah kekurangan gizi dan melakukan dan imunisasi

Motivasi apa yang anda lakukan agar persalinan ditangani oleh nakes dan dilakukan disarana kesehatan

Pa

g

e

1

3

Setelah melakukan analisis dan kajian masalah kesehatan yang dialami oleh keluarga maka dibuat kesimpulan masalah secara holistik, menyusun penatalaksanaan pasien dan keluarganya secara komprehensif, holistik, terpadu dan berkesinambungan sebagai berikut :

A .

Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien ditulis dengan lengkap.

Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien, yakni dengan pergi berobat ke puskesmas segera untuk mendapatkan pengobatan agar keluhan atau sakit yang diderita pasien sembuh, selain itu dibutuhkan juga istirahat yang cukup . Keluarga pasien juga mendukung kesembuhan pasien dengan merawat pasien selama sakit serta menjaga agar obat diminum dengan teratur.

B. Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita. Ditulis dengan lengkap.

Penjelasan yang disampaikan kepada pasien tentang penyakit yang diderita berupa menjaga kondisi badan pasiem, istirahat yang cukup, menjaga kebersihan lingkungan rumah dan diri sendiri, memperbanyak makan buah dan sayuran, hindari aktifitas fisik yang berlebihan serta pengetahuan tentang penyakit gastritis, gejala, tanda dan pencegahannya.

C. Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita, ditulis dengan lengkap.

Peranan keluarga sangatlah penting dalam proses penyembuhan, pasien terawat dengan baik dan meminum obat secara teratur juga tergantung dari dukungan dan peran keluarga, karena dengan saling mendukung antar anggota keluarga akan terbangun hubungan yang harmonis, saling menjaga dan menyanyagi yang sangat dibutuhkan dalam proses penyembuhan penyakit seseorang.

D .

Penyuluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya.

Penyuluhan tentang penyakit Tuberculosis Paru, apa saja tanda dan gejala yang perlu diketahui, bagaimana cara mencegahnya dan pengobatan serta memberitahukan komplikasi yang dapat terjadi.

Pa

g

e

1

4

pencegahan sekunder dan pencegahan tersier) 1. Pencegahan primer

- Memakai masker dan mulut di tutup ketika batuk.

2. Pencegahan sekunder

Mengkonsumsi obat secara teratur dan secara benar 3. Pencegahan tertier

Mengenali tanda-tanda komplikasi lebih lanjut dan segera dibawa ke puskesmas atau rumah sakit.

F. Upaya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan “pendekatan konsep dokter keluarga”

Upaya yang dilakukan yakni dengan memberikan edukasi kepada seluruh anggota keluarga tentang penyakit-penyakit yang mereka derita dengan melakukan kunjungan kerumah, menangani semua masalah kesehatan yang ditemukan pada semua anggota keluarga sehingga terwujudnya keadaan sehat yang tidak hanya pada perorangan melainkan satu keluarga. Selain itu dilakukan upaya-upaya pencegahan penyakit dan deteksi dini penyakit-penyakit yang ada didalam keluarga. Melakukan tindakan pemulihan kesehatan dan mecegah kecacatan pada pasien, serta memperhatikan kondisi sosial pasien dan keluarga.

Tanggal : Tanggal :

Pa g e

1

5

Tanggal Mengetahui

Pa

g

e

1

6

JUDUL KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

TUBERCULOSIS PARU

NAMA : RIS RYANI SYAHPUTRI