BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengetahuan
Pengetahuan adalah hasil ‘tahu’ dan terjadi setelah seseorang mengalami penginderaan terhadap suatu objek tertentu, baik indera pengelihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan merupakan domain kognitif yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior). Pengetahuan dapat diperoleh secara alami maupun terencana yaitu melalui proses pendidikan.5,6
Pengetahuan merupakan ranah kognitif yang mempunyai tingkatan, yaitu:5 1. Tahu diartikan sebagai mengingat suatu materi yang telah dipelajari
sebelumnya. Termasuk kedalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau terhadap suatu rangsangan tertentu. Oleh karena itu, ‘tahu’ merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa seseorang ‘tahu’ tentang apa yang dipelajari antara lain menyebutkan, menguraikan, mendefenisikan, menyatakan dan sebagainya.5 2. Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar
tentang obyek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut secara benar. Orang yang telah paham terhadap obyek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan contoh, menyimpulkan dan sebagainya terhadap objek yang dipelajari.5
3. Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. Aplikasi di sini diartikan sebagai penggunaan hukum-hukum , rumus, metode, prinsip dan sebagainya dalam konteks atau situasi lain.5
4. Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih dalam suatu struktur organisasi
tersebut dan masih berkaitan satu dengan lainnya. Kemampuan analisis ditandai dengan penggunaan kata kerja diantaranya dapat menggambarkan (membuat bagan), membedakan, memisahkan, mengelompokkan dan sebagainya.5
5. Sintesis yaitu kemampuan menghubungkan bagian-bagian dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Sintesis juga dapat diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi yang sudah ada, misalnya dapat menyusun, merencanakan, meringkaskan, menyesuaikan dan sebagainya terhadap suatu teori yang telah ada.5
6. Evaluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian itu berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri atau menggunakan kriteria yang telah ada, misalnya dapat membandingkan, menanggapi, menafsirkan,dan sebagainya.5
Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan melalui wawancara atau angket yang menanyakan tentang isi materi yang ingin diukur dari subjek penilitian atau responden. Kedalaman pengetahuan yang ingin diketahui atau diukur, dapat disesuaikan dengan tingkatan-tingkatan diatas.5,6,7
2.2 Pencabutan Gigi
Menurut Pedlar dan Frame, pencabutan gigi merupakan suatu prosedur bedah yang dapat dilakukan dengan menggunakan tang dan elevator.2 Pencabutan gigi adalah pengambilan gigi dari soketnya. Pencabutan gigi dilakukan jika gigi terlihat jelas dan tampak mudah dicabut, untuk kasus pada gigi terpendam dapat dilakukan pembedahan2,4
Pencabutan gigi merupakan suatu proses pengeluaran gigi dari alveolus, dimana pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi. Pencabutan gigi juga merupakan operasi bedah yang melibatkan jaringan lunak dari rongga mulut, akses yang dibatasi oleh bibir dan pipi. Pencabutan gigi merupakan tindakan yang melibatkan struktur tulang, jaringan lunak dalam rongga mulut. Pada tindakan
Gambar 1. Pencabutan gigi8
Pencabutan gigi dengan pembedahan harus dilakukan apabila pencabutan biasa tidak mungkin dilakukan, atau apabila gigi tersebut impaksi (terpendam). Pembedahan sebaiknya dilakukan dengan hati-hati agar terhindar dari efek samping/komplikasi yang tidak diinginkan seperti perdarahan, edema, trismus, dry
socket dan masih banyak lagi. Dokter gigi harus mengusahakan agar setiap
pencabutan gigiyang dilakukan merupakan suatu tindakan yang ideal dan untuk mencapai tujuan itu dokter gigi harus menyesuaikan tekniknya agar dapat menghadapi kesulitan-kesulitan dan komplikasi yang mungkin timbul akibat pencabutan dari tiap gigi.11,12,13,14
2.2.1 Indikasi dan Kontraindikasi Pencabutan Gigi 2.2.1.1 Indikasi
Pencabutan dapat dilakukan pada gigi dengan karies yang besar atau gigi patah yang sudah tidak dapat direstorasi lagi. Pada beberapa pasien lebih memilih pencabutan gigi sebagai alternatif yang lebih murah daripada dilakukan perawatan dengan penambalan atau pembuatan mahkota pada gigi dengan karies yang besar.11,13 Berikut adalah beberapa contoh indikasi pencabutan gigi:
a. Persistensi gigi sulung dan gigi berlebih
Persistensi gigi sulung dan gigi berlebih harus segera dicabut karena keadaan tersebut dapat menyebabkan maloklusi pada gigi permanen. Juga merupakan predisposisi terjadinya penyakit periodontal yang prematur pada gigi geligi permanen karena adanya akumulasi dental plak dan kalkulus serta akan menyebabkan trauma pada jaringan lunak.11,13
b. Penyakit periodontal yang parah
Alasan umum untuk pencabutan gigi adalah adanya penyakit periodontal yang parah. Jika periodontitis dewasa yang parah telah ada selama beberapa waktu, maka akan terlihat kehilangan tulang yang akan berlebihan dan mobilitas gigi yang sangat tinggi. Dalam situasi seperti ini, gigi yang mengalami mobilitas yang tinggi harus dicabut. Penyakit periodontal yang parah, misalnya apabila terdapat abses periapikal, poket periodontal yang meluas ke apeks gigi ataupun yang menyebabkan gigi goyang, maka harus dilakukan pencabutan gigi.11,13
c. Gigi yang fraktur dan gigi yang menyebabkan abses periapikal
Gigi yang fraktur dan gigi yang menyebabkan abses periapikal yang perlu dilakukan pencabutan adalah apabila sudah tidak dapat dilakukan perawatan endodontik atau bila pasien menolak perawatan endodontik.11,13
Gigi dengan kerusakan enamel dan dentin yang parah atau disebut juga karies dentin apabila sudah tidak dapat direstorasi maka perlu dilakukan pencabutan. Alasan paling umum yang dapat diterima secara luas untuk pencabutan gigi adalah karies yang tidak dapat dihilangkan. Sejauh ini gigi yang karies merupakan alasan yang tepat bagi dokter gigi dan pasien untuk dilakukan tindakan pencabutan.11,13
e. Nekrosis pulpa
Nekrosis pulpa yang tidak diindikasikan untuk perawatan endodontik, dikarenakan perawatan saluran akar yang berliku-liku dan tidak dapat diobati dengan teknik endodontik standar. Dengan kondisi seperti ini, perawatan endodontik yang telah dilakukan ternyata gagal untuk menghilangkan rasa sakit sehingga diindikasikan untuk pencabutan.11
f. Gigi impaksi
Gigi impaksi harus dicabut jika menyebabkan gangguan-gangguan pada masalah ortodontik atau rasa sakit. Dentigerous cyst dapat juga terjadi akibat gigi impaksi. Kista ini dapat ekspansi hingga mengakibatkan asimetri wajah, pergeseran gigi yang ekstrim dan resorbsi akar yang berdekatan. Dentigerous
cyst dapat juga menjadi ameloblastoma. Jika terdapat sebagian gigi yang
impaksi maka oklusi fungsional tidak akan optimal karena ruang yang tidak memadai, maka harus dilakukan bedah pengangkatan gigi impaksi tersebut. Namun jika dalam mengeluarkan gigi yang impaksi terdapat kontraindikasi seperti pada kasus kompromis medis atau pada pasien dengan usia lanjut, maka gigi impaksi tersebut dapat dibiarkan.11,13
g. Alasan ortodontik
asien yang menjalani perawatan ortodontik biasanya melakukan pencabutan gigi untuk memberikan ruang. Gigi yang biasanya dicabut adalah gigi premolar satu rahang atas atau rahang bawah.11
h. Gigi yang mengalami malposisi
Gigi yang mengalami malposisi dapat diindikasikan untuk pencabutan dalam situasi yang parah. Jika gigi mengalami trauma jaringan lunak dan tidak dapat
ditangani oleh perawatan ortodontik, gigi tersebut harus diekstraksi. Contoh umum kasus ini adalah molar ketiga rahang atas yang keluar kearah bukal dan menyebabkan ulserasi dan trauma jaringan lunak dipipi. Dalam situasi gigi yang mengalami malposisi ini dapat dipertimbangkan untuk dilakukan pencabutan.11,13
i. Pra-prostetik ekstraksi
Gigi yang mengganggu desain dan penempatan yang tepat dari peralatan prostetik seperti gigi tiruan penuh, gigi tiruan sebagian lepasan atau gigi tiruan cekat. Ketika hal ini terjadi pencabutan sangat diperlukan.11,13
j. Estetik
Pasien memerlukan pencabutan gigi untuk alasan estetik, contoh kondisi seperti ini adalah gigi yang berwarna karena tetrasiklin atau fluorosis, atau mungkin malposisi yang berlebihan dan sangat menonjol. Meskipun ada teknik lain seperti bonding yang dapat meringankan masalah pewarnaan dan prosedur ortodontik atau osteotomi dapat digunakan untuk memperbaiki tonjolan yang parah, namun pasien lebih memilih untuk rekonstruksi ekstraksi dan prostetik.11,13
k. Ekonomis
Indikasi terakhir untuk pencabutan gigi adalah faktor ekonomi. Semua indikasi untuk ekstraksi yang telah disebutkan diatas dapat menjadi kuat jika pasien tidak mau atau tidak mampu secara finansial untuk mendukung keputusan dalam mempertahankan gigi tersebut. Ketidak mampuan pasien untuk membayar perawatan lain memungkinkan untuk dilakukan pencabutan gigi.11,13
2.2.1.2 Kontraindikasi Pencabutan Gigi
Kontraindikasi pencabutan gigi atau tindakan bedah lainnya disebabkan oleh faktor lokal atau sistemik.
1. Kontraindikasi sistemik11,13 o Kelainan jantung
o Kelainan darah. Pasien yang mengidap kelainan darah seperti leukimia, haemoragik purpura, hemophilia dan anemia.
o Diabetes mellitus tidak terkontrol sangat mempengaruhi penyembuhan luka. o Pasien dengan penyakit ginjal (nephritis) pada kasus ini bila dilakukan
ekstraksi gigi akan menyebabkan keadaan akut. o Penyakit hepar (hepatitis)
o Pasien dengan penyakit sifilis, karena pada saat itu daya tahan terutama tubuh sangat rendah sehingga mudah terjadi infeksi dan penyembuhan akan memakan waktu yang lama.
o Alergi pada anstesi lokal.
o Rahang yang baru saja diradiasi, pada keadaan ini suplai darah menurun sehingga dapat menyebabkan rasa sakit yang hebat dan bisa fatal.
o Kehamilan. Pada trimester ke-dua karena obat-obatan pada saat ini mempunyai efek terhadap janin.
o Psikosis dan neurosis pasien yang mempunyai mental yang tidak stabil karena dapat berpengaruh pada saat dilakukan ekstraksi gigi.
o Terapi dengan antikoagulan.
2. Kontraindikasi lokal11,13
o Radang akut, keradangan akut dengan sellulitis, terlebih dahulu keradangannya harus dikontrol untuk mencegah penyebaran yang lebih luas. Jadi tidak boleh langsung dicabut.
o Infeksi akut. Perikoronitis akut, penyakit ini sering terjadi pada saat gigi molar ketiga rahang bawah erupsi terlebih dahulu.
o Malignancy oral. Adanya keganasan tumor dikhawatirkan pencabutan akan menyebabkan pertumbuhan lebih cepat dari keganasan itu. Sehingga luka bekas ekstraksi gigi sulit sembuh. Jadi keganasanya harus diatasi terlebih dahulu.
o Gigi yang masih dapat dirawat/dipertahankan dengan perawatan konservasi, endodontik.
2.3 Perawatan Pasca Pencabutan
Berdasarkan prosedur setelah dilakukan pencabutan gigi, ada beberapa hal yang harus di instruksikan kepada pasien, sebagai berikut:1,2,3
1. Pasien dianjurkan beristirahat setelah pencabutan gigi.
2. Untuk mengontrol perdarahan, gigit tampon, kasa atau kapas 30 menit – 1 jam setelah pencabutan.
3. Untuk menghilangkan rasa sakit resepkan analgesik. 4. Resepkan antibiotik bila dibutuhkan.
5. Anjurkan makan makanan yang lunak, tidak panas dan tidak pedas. 6. Jangan sering meludah dijam-jam pertama pasca pencabutan. 7. Jangan menghisap darah bekas pencabutan.
8. Jangan sikat gigi disekitar bekas pencabutan.
9. Jika terjadi pembengkakan lakukan kompres dingin.
10. Jika dilakukan penjahitan instruksikan pasien untuk kembali lagi setelah satu minggu untuk membuka jahitan.
2.4 Luka
2.4.1 Pengertian
Luka adalah rusaknya struktur dan fungsi anatomis kulit normal akibat proses patalogis yang berasal dari internal dan eksternal dan mengenai organ tertentu. Luka adalah kerusakan kontiniuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh yang lain. Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul seperti hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ, respon stress simpatis, perdarahan dan pembekuan darah, kontaminasi bakteri dan kematian sel.14
2.4.2 Jenis Luka
Berdasarkan lama waktu penyembuhannya, luka dibagi menjadi 2 jenis, yaitu: a. Luka Akut14
Luka akut adalah luka trauma yang biasanya segera mendapat penanganan dan biasanya dapat sembuh dengan baik bila tidak terjadi komplikasi. Kriteria luka akut adalah luka baru, mendadak dan penyembuhannya sesuai dengan waktu yang diperkirakan. Contohnya adalah luka sayat, luka bakar, luka tusuk.
b. Luka Kronik14
Luka akut adalah luka yang berlangsung lama atau sering timbul kembali (rekuren) atau terjadi gangguan pada proses penyembuhan yang biasanya disebabkan oleh masalah multi faktor dari penderita. Pada luka kronik luka gagal sembuh pada waktu yang diperkirakan, tidak merespon baik terhadap pengobatan dan dapat timbul kembali. Contohnya adalah ulkus tungkai, ulkus vena, ulkus arteri (iskemi), penyakit vaskular perifer ulkus dekubitus, neuropati perifer ulkus dekubitus.
2.5 Proses Penyembuhan Luka
Berdasarkan klasifikasinya, penyembuhan luka dapat dibedakan menjadi penyembuhan primer, penyembuhan sekunder dan penyembuhan tersier. Penyembuhan primer terjadi bila kehilangan jaringan minimal pada susunan anatomi disekitar tepi luka, luka bersih dan tidak terinfeksi dan luka diusahakan segera melekat biasanya dengan penjahitan, plester, skin graft atau flap. Reepitelisasi sempurna dalam 10-14 hari, menyisakan jaringan parut tipis. Penyembuhan sekunder terjadi apabila luka yang terjadi meninggalkan celah cukup luas diantara tepi luka. Tidak ada tindakan aktif untuk menutup luka, luka sembuh secara alamiah. Pada keadaan ini terjadi remodelling selama perbaikan jaringan, penyembuhan berjalan lambat dan terdapat bekas luka bila dibandingkan dengan bekas luka penyembuhan primer. Penyembuhan tersier adalah penyembuhan yang terjadi pada luka dengan penyembuhan primer yang tertunda. Terjadi pada luka yang terkontaminasi. Luka
dibiarkan terbuka selama 3-5 hari untuk penanganan kontaminasi dan infeksi. Bila tepi luka telah sehat dilakukan penutupan dengan penjahitan. 15
Gambar 2: Tahap penyembuhan luka primer,sekunder16
Proses perbaikan jaringan setelah terjadi luka secara fisiologi terdiri dari tiga fase yaitu:11,13,16
1. Fase inflamasi/fase reaktif
Fase ini berlangsung sejak terjadinya luka sampai kira-kira hari ke-lima dan terdiri atas fase vaskuler dan seluler. Pada fase vaskuler, pembuluh darah yang ruptur pada luka akan menyebabkan perdarahan dan tubuh akan mencoba menghentikannya melalui vasokonstriksi, pengerutan ujung pembuluh darah yang putus dan reaksi homeostasis. Pada fase ini terjadi
aktivitas seluler yaitu dengan pergerakan leukosit menembus dinding pembuluh darah (diapedesis) menuju luka karena daya kemotaksis.11 Leukosit mengeluarkan enzim hidrolitik yang membantu mencerna bakteri dan debris pada luka. Beberapa jam setelah luka, terjadi invasi sel inflamasi pada jaringan luka. Sel polimorfonuklear (PMN) bermigrasi menuju daerah luka dan setelah 24-48 jam terjadi transisi sel PMN menjadi sel mononuklear atau makrofag yang merupakan sel paling dominan pada fase ini selama lima hari dengan jumlah paling tinggi pada hari ke-dua sampai hari ke-tiga. Pada fase ini, luka hanya dibentuk oleh jalinan fibrin yang sangat lemah. Setelah proses inflamasi selesai, maka akan dimulai fase proliferasi pada proses penyembuhan luka.15
Gambar 3. Fase inflamasi15 2. Fase proliferasi
Fase ini disebut juga fase fibroplasia, karena yang menonjol adalah proses proliferasi fibroblas. Fase ini berlangsung dari akhir fase inflamasi sampai kira-kira akhir minggu ketiga yang ditandai dengan deposisi matriks ekstraselular, angiogenesis dan epitelisasi. Fibroblas memproduksi matriks
ekstraselular, kolagen primer dan fibronektin untuk migrasi dan proliferasi sel.11 Fibroblas berasal dari sel mesenkim yang belum berdiferensiasi, menghasilkan mukopolisakarida, asam amino-glisin dan prolin yang merupakan bahan dasar serat kolagen yang akan mempertautkan tepi luka.16 Proses angiogenesis juga terjadi pada fase ini yang ditandai dengan terbentuknya formasi pembuluh darah baru dan dimulainya pertumbuhan saraf pada ujung luka. Pada saat ini, keratinosit berproliferasi dan bermigrasi dari tepi luka untuk melakukan epitelisasi menutup permukaan luka, menyediakan barier pertahanan alami terhadap kontaminan dan infeksi dari luar. Epitel tepi luka yang terdiri atas sel basal, terlepas dari dasarnya dan berpindah mengisi permukaan luka. Tempatnya kemudian diisi oleh sel baru yang terbentuk dari proses mitosis. Proses ini baru terhenti ketika sel epitel saling menyentuh dan menutup seluruh permukaan luka. Dengan tertutupnya permukaan luka dan dengan pembentukan jaringan granulasi, maka proses fibroplasia akan berhenti dan dimulailah proses pematangan dalam fase remodeling.15
Gambar 4. Fase proliferasi15
3. Fase remodelling/fase pematangan
Fase ini merupakan fase terakhir dari proses penyembuhan luka pada jaringan lunak dan kadang-kadang disebut fase pematangan luka. Pada fase ini terjadi
perubahan bentuk, kepadatan dan kekuatan luka. Selama proses ini, dihasilkan jaringan parut yang pucat, tipis, lemas dan mudah digerakkan dari dasarnya. Terlihat pengerutan maksimal dari luka, terjadi peningkatan kekuatan luka dan berkurangnya jumlah makrofag dan fibroblas yang berakibat terhadap penurunan jumlah kolagen. Secara mikroskopis terjadi perubahan dalam susunan serat kolagen menjadi lebih terorganisasi. Fase ini dapat berlangsung berbulan-bulan dan dinyatakan berakhir apabila semua tanda radang sudah hilang. Tubuh berusaha menormalkan kembali semua yang abnormal karena adanya proses penyembuhan.15,19
Gambar 5. Fase remodelling15 2.6 Proses Penyembuhan Luka Pasca Ekstraksi Gigi
Penyembuhan pada soket pencabutan hampir sama dengan penyembuhan secara umum, hanya saja ada sedikit karakteristik khusus karena melibatkan tulang dan jaringan lunak. Tahap penyembuhan dari soket setelah pencabutan adalah :16,17,18,20
a. Terjadi proses epitelisasi pada hari ke-4
b. Pergantian pembentukan bekuan darah oleh jaringan granulasi pada hari ke-7
c. Pembentukan osteoid pada dasar soket gigi pada hari ke-14 d. Penggantian jaringan granulasi oleh jaringan ikat pada hari ke-20 e. Pengisian 2/3 soket gigi oleh trabekula pada hari ke-28
Berikut urutan proses berlangsungya penyembuhan luka pasca ekstraksi gigi:
1. Sesaat setelah dilakukan pencabutan akan terjadi pembentukan bekuan darah pada soket alveolar. Selama 24-48 jam setelah pencabutan terjadi dilatasi pembuluh darah, migrasi leukemik dan pembentukan lapisan fibrin.16,19
2. Minggu pertama setelah pencabutan bekuan darah akan membentuk tahanan sementara, dimana pada saat yang sama sel-sel inflamasi melakukan migrasi. Epitel dipinggir luka mulai tumbuh, osteoklas menumpuk pada puncak tulang alveolar yang akan menyebabkan resopsi tulang serta terjadi angiogenesis pada sisa ligamen periodontal.17
3. Pada minggu kedua setelah pencabutan, pembuluh darah yang baru mulai masuk kedalam bekuan darah, trabekula osteoid meluas dari alveolar ke bekuan darah, serta resorbsi margin kortikal soket alveolar terlihat lebih jelas.16,17
4. Minggu ketiga setelah pencabutan, soket telah terisi jaingan granulasi, epitel permukaan telah terbentuk sempurna dan remodelling tulang terus berlanjut sampai beberapa minggu berikutnya. Berdasarkan beberapa penelitian yang telah dilakukan penyembuhan tulang secara total akan selesai 4-6 bulan setelah pencabutan.16,17
Kriteria tercapainya proses penyembuhan luka pada soket bekas pencabutan gigi diawali dengan pembentukan bekuan darah pada soket tersebut, karena kualitas dan kuantitas bentuk bekuan darah mempengaruhi kelanjutan proses penyembuhan seperti reepitelisasi, angiogenesis, deposisi matriks dan remodelling, yang mendukung proses penyembuhan luka pada soket bekas pencabutan gigi. Kualitas dan kuantitas bekuan darah yang terbentuk pada soket bekas pencabutan gigi dipengaruhi faktor lokal maupun faktor sistemik.20,21
KERANGKA TEORI
Pencabutan
gigi
Proses Penyembuhan
Luka Pasca Ekstraksi
Gigi
Indikasi dan
Kontraindikasi
Fase Inflamasi Fase Proliferasi Fase RemodellingKERANGKA KONSEP Pengetahuan Mahasiswa Kepaniteraan Klinik Departemen Bedah Mulut
FKG USU
Proses Penyembuhan Luka Pasca Ekstraksi Gigi
Fase Inflamasi Fase Proliferasi Fase Remodelling
