INFORMASI BEASISWA* 1. BEASISWA PRESTASI NON-AKADEMIK (BEASISWA PRESTASI OLAH RAGA & SENI)

(1)

Website : www.ubaya.ac.id

Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031 Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061

INFORMASI BEASISWA*

1. BEASISWA PRESTASI NON-AKADEMIK (BEASISWA PRESTASI OLAH RAGA & SENI)

Jalur Tanpa Tes (JPMK) & Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi di bidang Seni dan Olah Raga.

Bentuk beasiswa yang diberikan :

Pembebasan 20-80% USP kategori I dan atau pembebasan 20%-80% UPP pada semester pertama.

Persyaratan :

1. Mengajukan surat permohonan 2. Fotokopi sertiﬁkat pemenang lomba

3. Calon mahasiswa ketika telah menjadi mahasiswa harus tergabung menjadi anggota Unit Kegiatan Mahasiswa yang relevan

4. Penentuan besarnya beasiswa didasarkan pada rekomendasi pembina Unit Kegiatan Mahasiswa bersangkutan.

2. BEASISWA SOSIAL EKONOMI UBAYA

Sebagai wujud komitmen Universitas Surabaya dalam meningkatkan mutu sumber daya manusia di Indonesia, Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang memiliki prestasi tinggi (ditunjukkan dengan USP kategori I atau nilai TPA tertentu) tapi dengan tingkat ekonomi kurang.

1. Pembebasan 50% - 100% USP kategori I dan atau 2. Pembebasan 50% - 100% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :

1. Mengajukan surat permohonan

2. Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan disahkan oleh camat

3. Fotokopi KSK, rekening air, listrik dan PBB yang ditempati orang tua dan/atau siswa-siswi 4. Surat rekomendasi dari Kepala Sekolah

5. Legalisasi fotokopi raport kelas X dan XI.1 Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50 2. Tidak pernah mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

(2)

Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031 Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061 3. BEASISWA PRESTASI LOMBA AKADEMIK

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi pada Lomba Bidang Studi-Karya Ilmiah, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada siswa-siswa tersebut.

1. Juara Tingkat Internasional/Nasional (OSN/Setara) - Pembebasan 100% USP

- Pembebasan 100% UPP selama masa studi normal. 2. Juara Tingkat Propinsi

- Pembebasan 100% USP

- Pembebasan 60% UPP selama masa studi normal. 3. Juara Tingkat Kota/Kabupaten

- Pembebasan 50% USP kategori I

- Pembebasan 50% UPP selama masa studi normal.

Persyaratan :

1. Mengajukan surat permohonan 2. Fotokopi sertiﬁkat pemenang lomba.

Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 3.00 Tidak pernah mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS). CATATAN :

Calon mahasiswa yang menjuarai tingkat Internasional/Nasional tidak perlu ikut Tes Potensi Akademik (TPA). Tidak berlaku untuk Program Internasional

4. BEASISWA KELUARGA BESAR UBAYA

Sebagai penghargaan kepada anggota masyarakat yang telah menjadi keluarga besar UBAYA, maka UBAYA memberikan penghargaan kepada calon mahasiswa yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri alumni UBAYA, atau mahasiswa aktif UBAYA.

1. Pembebasan 30% USP dan atau

(3)

5. BEASISWA PROF. MR. R. BOEDISOESETYA

Jalur Tes Potensi Akademik (TPA)

Beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa baru yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik tertinggi di atas standard UBAYA pada program studi yang menjadi pilihan pertamanya. Seluruh peserta Tes Potensi Akademik akan secara otomatis terdaftar sebagai kandidat penerima beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya ini.

Persyaratan :

1. Mengajukan surat permohonan 2. Melampirkan bukti :

- Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri alumni UBAYA harus dibuktikan dengan fotokopi KTP, KSK, dan Ijazah UBAYA

- Bagi yang memiliki kakek/nenek/orang tua/kakak kandung/suami/istri mahasiswa aktif UBAYA harus menyertakan fotokopi KTP, KSK, KTM UBAYA, serta transkrip nilai dan kartu studi semester terakhir.

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.50

2. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS). 3. Jika ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak dipenuhi maka beasiswa akan dicabut dan semester selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai studinya tuntas.

1. Pembebasan Uang Sumbangan Pendidikan (USP)

2. Pembebasan 50% Uang Penyelenggaraan Pendidikan (UPP) selama masa studi normal. Ketentuan setelah menjadi mahasiswa :

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar ≥ 2.75 2. Tidak pernah mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

6. BEASISWA PRESTASI TES POTENSI AKADEMIK

Beasiswa yang diberikan kepada calon mahasiswa baru yang mempunyai nilai Tes Potensi Akademik tertinggi ke-2 sampai ke-30 atau 10 % peringkat tertinggi dari total seluruh peserta tes per periode. Seluruh peserta Tes Potensi Akademik secara otomatis terdaftar sebagai kandidat penerima beasiswa Prestasi Tes Potensi Akademik

Bentuk beasiswa yang diberikan : 1. Pembebasan 60% USP

(4)

Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031 Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061 7. BEASISWA PRESTASI AKADEMIK SMA

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa Universitas Surabaya dan mempunyai prestasi akademik tinggi di SMA maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang me-miliki peringkat 10 besar dikelasnya/rata-rata nilai rapor ≥ 80.0 (diambil 3 semester terbaik dari kelas X dan XI)

1. Pembebasan 20%-60% USP dari kategori 1

2. Pembebasan 20%-60% UPP pada semester pertama CATATAN :

Hanya berlaku bagi calon mahasiswa yang lulus SMA pada tahun berjalan Tidak berlaku untuk Program Internasional

Persyaratan:

1. Mengajukan surat permohonan 2. Fotokopi raport yang sudah dilegalisir

8. BEASISWA PROGRAM INTERNASIONAL

Untuk memperoleh mahasiswa berprestasi dibidang akademik & mengakselerasi Program Internasional UBAYA, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa UBAYA yang mendaftar pada Program

Internasional.

Bentuk beasiswa yang diberikan : 1. Bebas USP

2. Hanya membayar UPP sebesar 75% setiap semester selama masa studi normal di UBAYA. Persyaratan:

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar≥ 2.75 2. Tidak pernah mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

(5)

Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031 Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan Jln. Raya Kalirungkut (Tenggilis) Surabaya Telp. (031) 2981060, 2981062., Fax (031) 2981061 9. BEASISWA PRESTASI LOMBA AKADEMIK UBAYA

Sebagai penghargaan kepada siswa SMA yang mendaftar sebagai calon mahasiswa UBAYA yang telah memenangkan lomba akademik, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada calon mahasiswa yang menang lomba akademik yang diselenggarakan UBAYA.

Bentuk beasiswa yang diberikan : 1. Bebas USP untuk juara 1

2. Membayar USP hanya 50% dari kategori 1 untuk juara 2 3. Membayar USP hanya 75% dari kategori 1 untuk juara 3 CATATAN :

1. Beasiswa ini hanya berlaku bagi lomba-lomba tertentu yang diselenggarakan oleh Fakultas/Program Studi atas persetujuan pimpinan Universitas

2. Beasiswa berlaku bagi calon mahasiswa yang mendaftar pada Fakultas/Program Studi penyelenggara lomba. Persyaratan:

2. Fotokopi sertiﬁkat pemenang lomba (juara 1-3)

10. BEASISWA SIMPATI UBAYA BEASISWA BAGI PUTRA/PUTRI (ANAK KANDUNG) GURU SMA YANG BERAFILIASI DENGAN UBAYA

Sebagai penghargaan kepada para guru Sekolah Menengah Atas (SMA) yang lembaganya mempunyai kerjasama dengan Universitas Surabaya, maka Universitas Surabaya memberikan beasiswa kepada putra/putri guru yang ingin melanjutkan studi di Universitas Surabaya.

Potongan UPP selama masa studi normal berdasarkan masa pengabdian orang tua siswa di SMA. Persyaratan:

2. Surat keterangan dari kepala sekolah tempat guru SMA bekerja 3. Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap di SMA

4. Fotokopi KSK dan akte kelahiran siswa-siswi

(6)

1. Apabila mahasiswa mengajukan Berhenti Studi Sementara (BSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut tidak diperhitungkan sebagai masa beasiswa

2. Apabila mahasiswa mengajukan Mundur Studi Sementara (MSS) pada suatu semester, maka pada semester tersebut diperhitungkan sebagai masa beasiswa.

*CATATAN:

1. Pengajuan Beasiswa dapat diajukan bersamaan dengan Form Pendaftaran. Seluruh berkas pengajuan beasiswa dimasukkan dalam amplop terpisah.

2. Seluruh penerima beasiswa harus menandatangani surat pernyataan kesediaan untuk mengikuti aturan yang berlaku.

3. Pengajuan Beasiswa akan diproses jika persyaratannya lengkap.

4. Beasiswa hanya berlaku untuk Program Strata Satu (S1) Fakultas Farmasi, Hukum, Bisnis dan Ekonomika, Psikologi, Teknik, Teknobiologi, Industri Kreatif, dan Program Diploma Tiga (D3) Politeknik Ubaya.

(7)

Website : www.ubaya.ac.id Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya

FORMULIR PENGAJUAN BEASISWA

CALON MAHASISWA UBAYA

TAHUN AKADEMIK 2018-2019

Kepada Yth.:

Ketua Panitia Penerimaan Mahasiswa Baru Universitas Surabaya

Jalan Ngagel Jaya Selatan 169, Surabaya

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama (calon mahasiswa) : Nomor Pendaftaran :

Asal SMA :

Fakultas Pilihan 1 : Program Studi/Program Pilihan 1 :

Alamat :

No. Telp. & HP : Mengajukan permohonan beasiswa :

(silahkan di beri tanda pada kotak salah satu jenis beasiswa yang dipilih) Olimpiade Sains Nasional (OSN)

Berkas yang diperlukan:

Fotokopi sertiﬁkat pemenang lomba OSN (juara 1-3) yang diselenggarakan oleh Pemkab/Pemda/Pemerin-tah Pusat.

Prestasi Lomba Akademik Ubaya Berkas yang diperlukan:

Fotokopi sertiﬁkat pemenang lomba (juara 1-3)

Prestasi Akademik SMA Berkas yang diperlukan: Fotokopi raport kelas X dan XI.

Prestasi Olah Raga & Seni Berkas yang diperlukan:

Fotokopi piagam/sertiﬁkat pemenang lomba. Formulir pengajuan beasiswa

Sosial Ekonomi Ubaya Berkas yang diperlukan:

Surat keterangan tidak mampu dari kelurahan disah-kan oleh Camat.

Fotokopi KSK, rekening air, listrik, telp, PBB (tiga bulan terakhir)

Surat rekomendasi dari kepala sekolah Fotokopi raport kelas X dan XI Putra/Putri Guru SMA Kerjasama Berkas yang diperlukan:

Fotokopi SK pengangkatan sebagai guru tetap SMA Fotokopi KSK dan Akte Kelahiran

Surat keterangan dari Kepala SMA

Keluarga Besar Ubaya Berkas yang diperlukan:

Fotokopi KTP, KSK, Akte Lahir, Ijazah Ubaya, Kartu Studi Ubaya, KTM Ubaya, Transkrip Nilai Ubaya.

Catatan :

1. Hanya boleh memilih satu jenis beasiswa 2. Syarat tidak lengkap, beasiswa tidak diproses

3. Beasiswa hanya berlaku untuk Program Studi Strata Satu (S1) Farmasi, Hukum, FBE, Psikologi, Teknik, Teknobiologi, Industri Kreatif, dan Program Diploma Tiga (D-3) Politeknik Ubaya.

(8)

Tanda Tangan Calon Mahasiswa

( )

Materai Rp

6.000,-pernyataan penerima beasiswa dari ubaya

Website : www.ubaya.ac.id Telp. (031) 2981005, Fax (031) 2981031Jln. Ngagel Jaya Selatan 169 Surabaya

Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar >= 2,50.

Jika ketentuan pada butir satu tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai studinya tuntas.

Khusus bagi penerima beasiswa Keluarga Besar Ubaya yang aktif (bebas USP 30% dan Bebas UPP 40%) selama masa studi normal, pemberian beasiswa akan disesuaikan dengan status keluarga di tiap awal semester perkuliahan.

Apabila Keluarga yang Aktif menjadi Alumni (lulus), maka beasiswa Keluarga Besar Ubaya Aktif akan disesuaikan menjadi beasiswa Keluarga Besar Ubaya Alumni (bebas UPP 30%) selama masa studi normal.

Apabila Keluarga Aktif kemudian berhenti studi dari Ubaya sebelum lulus, maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai studinya tuntas. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Ketentuan Penerima Beasiswa Keluarga Besar Ubaya :

Seluruh data pernyataan beasiswa Sosial Ekonomi Ubaya yang telah dikumpulkan adalah benar.

Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar >= 2,50.

Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

Jika salah satu ketentuan pada butir-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut dan semester selanjutnya diwajibkan membayar UPP sebagaimana yang berlaku bagi mahasiswa seangkatannya sampai studinya tuntas. 1.

2. 3. 4.

Ketentuan Penerima Beasiswa Sosial Ekonomi :

Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya menunjukkan prestasi yang baik dengan rata-rata Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar >= 2,75 (selama masa studi normal di Ubaya).

Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementasra (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

2. 3.

Ketentuan Penerima Program Internasional :

Beasiswa diberikan selama masa studi normal di Ubaya dengan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar >= 2,75 (untuk Beasiswa Prof.Mr. R. Boedisoesetya) dan Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) yang harus dicapai setiap semester adalah sebesar >= 3,00 (untuk Beasiswa Olimpiade Sains Nasional/OSN).

Membuat Karya Tulis Ilmiah atau karya akademik yang lain (penelitian, poster ilmiah, dll), mulai semester III, untuk diikutsertakan dalam lomba-lomba penalaran baik di dalam maupun luar Ubaya.

Bersedia mewakili membawa nama Fakultas atau Ubaya dalam lomba-loma penalaran.

Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementasra (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

2. 3. 4. 5.

Ketentuan Penerima Beasiswa Prof.Mr. R. Boedisoesetya Dan Beasiswa Olimpiade Sains Nasional (OSN) :

SELURUH BEASISWA DI ATAS AKAN GUGUR SETERUSNYA JIKA MAHASISWA MUTASI SETELAH SEMESTER 1

Yang bertanda tangan dibawah ini saya,

Nama Mahasiswa : ... Nomor Pendaftaran/NRP : ... Fakultas/Program Studi : ... Menyatakan bahwa sebagai penerima beasiswa dari Ubaya, saya bersedia memenuhi ketentuan seperti tersebut di atas.

Surabaya,

(9)

AKREDITASI INSTITUSI PERINGKAT A Anugerah Kampus Unggulan Kopertis 2016 Website : www.ubaya.ac.id

JPMK Prestasi Seni 2018-2019

Jalur Penerimaan Minat dan Kemampuan (JPMK) prestasi seni adalah proses penerimaan mahasiswa baru Universi-tas Surabaya yang didasarkan dari presUniversi-tasi seni yang dimiliki siswa-siswi SMA/SMK. Siswa-siswi yang berpresUniversi-tasi ini dapat diterima sebagai mahasiswa Ubaya (tanpa tes) dengan membayar Uang Sumbangan Pendidikan (USP) hanya pada kategori I, II, atau III.

A. Persyaratan yang harus dipenuhi

1. Warga Negara Indonesia

2. Saat ini masih duduk di kelas XII SMA/SMK

3. Berprestasi pada cabang seni Paduan Suara, olah vokal, dan tari.

4. Prestasi yang pernah diraih pada 2 tahun terakhir (1 September 2015 s.d. sekarang) adalah: - Juara 1 s/d 4 untuk tingkat Nasional

- Juara 1 s/d 3 untuk tingkat Daerah

B. Cara dan Waktu Pendaftaran

1. Siswa mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan.

2. Formulir yang telah diisi harus ditandatangani oleh kepala pelatih/pembina Paduan Suara, olah vokal, dan tari.

3. Menyerahkan berkas berikut ini melalui Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan perpustakaan lantai 1 (Bpk Wasono, S.E.) Jalan Raya Kali Rungkut (Tenggilis) Surabaya.

Berkas yang harus diserahkan : a. Formulir pendaftaran

b. Fotokopi piagam/sertiﬁkat/penghargaan lain yang telah dilegalisasi c. Fotokopi rapor SMA/SMK kelas XII yang telah dilegalisasi

C. Pengumuman Penerimaan

1. Siswa yang diterima akan mendapatkan informasi dari Ubaya 2. Siswa yang diterima harus :

- Mengambil surat penetapan Uang Sumbangan Pendidikan (USP) dan map daftar ulang di Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan perpustakaan lantai 1 (Bpk Wasono, S.E.) Jalan Raya Kali Rungkut (Tenggilis) Surabaya.

- Melakukan pembayaran angsuran USP sesuai dengan nominal dan jadwal yang tertera pada surat penetapan penerimaan.

- Menyerahkan berkas yang diperlukan sebagaimana tersebut dalam informasi yang ada di map daftar ulang. Berkas ini harus diserahkan melalui Direktorat Pengembanngan Kemahasiswaan perpustakaan lantai 1 (Bpk Wasono, S.E.) Jalan Raya Kali Rungkut (Tenggilis) Surabaya.

(10)

DATA PRESTASI SENI*)

Tingkat Daerah atau Provinsi

NO. LOMBA YANG

PERNAH DIIKUTI TAHUN TEMPATLOMBA PENYELENGGARA YANG DIRAIHPRESTASI

1 2 3 4 5

NO. LOMBA YANG

PERNAH DIIKUTI TAHUN TEMPATLOMBA PENYELENGGARA YANG DIRAIHPRESTASI

1 2 3 4 5

Diisi dengan huruf balok

Tingkat Nasional atau Internasional Diisi dengan huruf balok

Mengetahui / Mengesahkan

Klub/Sanggar : Pelatih Pengda

Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Mengetahui

Kepala Sekolah, Calon Mahasiswa

Nama & Cap Sekolah

Mengetahui Orang Tua/Wali,

Nama Terang Nama Terang

..., tgl ...

Keterangan :

*) Piagam/sertiﬁkat/Penghargaan dilampirkan, apabila lembar ini tidak cukup bisa dilanjutkan pada lembar tersendiri

(11)

Website : www.ubaya.ac.id Nama lengkap Alamat No. Pendaftaran Fakultas/Prodi/Program Asal SMA/SMK/Sederajat

Nama Sanggar (paduan suara)

Jenis Vokal Nama Pelatih/Pembina : : : : : : : : Kode Pos : Pilihan 1. Pilihan 2. Nomor HP :

FORMULIR PENDAFTARAN 2018-2019

JPMK PRESTASI SENI

Paduan suara/tari/olah vokal

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia untuk mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai dengan jadwal yang ditentukan.

tanda tangan & nama terang Pendaftar

,tanggal

tanda tangan & nama terang Kepala Sekolah

Mengetahui/Mengesahkan

Pas foto 3 x 4

(12)

AKREDITASI INSTITUSI PERINGKAT A Anugerah Kampus Unggulan Kopertis 2016

JPMK Prestasi OLahraga 2018-2019

Jalur Penelusuran Minat dan Kemampuan (JPMK) prestasi olahraga adalah proses penerimaan mahasiswa baru Universitas Surabaya yang didasarkan dari prestasi Olahraga Siswa SMA/SMK/Sederajat. Siswa yang berprestasi dapat diterima sebagai mahasiswa Universitas Surabaya (tanpa tes potensi akademik).

Warga Negara Indonesia

Saat ini masih duduk di kelas XII SMA/ SMK/Sederajat

Berprestasi pada cabang olahraga : Atletik, Bola Basket, Bola Volli, Futsal, Bulu tangkis, Bela diri (Karate, Kempo, Pencak Silat, Wushu, dan Yudo), Bridge, Catur, Renang, Selam, Panjat Tebing, Tenis Meja, Tenis Lapangan, dan olahraga yang dipertandingkan di kalangan mahasiswa Prestasi yang pernah diraih pada 2 tahun terakhir adalah :

• Juara 1 s/d 4 untuk Atlet Nasional • Juara 1 s/d 3 untuk Atlet Daerah 1.

2. 3.

4.

A. Persyaratan yang harus dipenuhi

D. Khusus Cabang Olahraga Basket

Siswa mengisi formulir pendaftaran yang telah disediakan.

Formulir yang telah diisi harus ditandangani oleh kepala sekolah, Orang Tua/ Wali, Klub, Pengda, Pengprov, KONI/KOI.

Menyerahkan berkas tersebut kepada Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan Universitas Surabaya, yang terdiri dari : 1.

2.

3.

B. Cara Pendaftaran

Siswa yang diterima akan mendapat informasi dari Universitas Surabaya. 1.

2.

3.

Siswa yang diterima harus :

Mengambil Map daftar ulang berisi : a.

Formulir daftar ulang Surat penetapan USP (Uang Sumbangan Pendidikan) Surat penetapan UPP (Uang Penyelenggaraan Pendidikan) b. Menyerahkan Persyaratan daftar

ulang :

C. Pengumuman Penerimaan

Fotocopy Akte Kelahiran, KTP dan ijasah bagi kelulusan tahun sebelumnya

Membayar sesuai dengan tanggal dan nominal uang yang ditetapkan (lihat penetapan USP dan UPP).

Formulir pendaftaran

Fotokopi piagam/sertiﬁkat/penghar-gaan lain (sebagai prasyarat peneta-pan USP dan UPP)

Fotokopi Rapor SMA/SMK/Sederajat Kelas XI atau foto copy ijazah bagi lulusan tahun sebelumnya (yang telah dilegalisir)

Pasfoto 4x6 sebanyak 1 lembar

Dapat diadakan/dilakukan tes kemampuan dalam permainan apabila kemampuannya diragukan (waktunya ditentukan kemudian)

Informasi lebih lanjut hubungi : Bapak Wasono, S.E.,

Direktorat Pengembangan Kemahasiswaan Universitas Surabaya Jl. Raya Kalirungkut (Tenggilis), Surabaya

(13)

DATA PRESTASI OLAHRAGA

Tingkat Daerah atau Provinsi

NO. KEJUARAAN YANG

PERNAH DIIKUTI TAHUN PERTANDINGANTEMPAT PENYELENGGARA YANG DIRAIHPRESTASI

1 2 3 4 5

Tingkat Nasional atau Internasional

NO. KEJUARAAN YANG

PERNAH DIIKUTI TAHUN PERTANDINGANTEMPAT PENYELENGGARA YANG DIRAIHPRESTASI

1 2 3 4 5

Mengetahui / Mengesahkan

Klub/Sanggar : Pelatih Pengda

Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Nama, Tanda tangan, Stempel Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut diatas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang di tetapkan oleh Universitas Surabaya.

Mengetahui

Kepala Sekolah, Orang Tua/ Wali,Mengetahui Calon Mahasiswa

Nama & Cap Sekolah Nama Nama Lengkap

(14)

Website : www.ubaya.ac.id Nama lengkap Jenis kelamin Alamat No.TPA Fakultas/Prodi/Program Asal SMA/SMK/Sederajat Atlet Cabang Olahraga Nama Klub (olahraga tim) Posisi dalam tim

Tinggi dan berat badan Nama Pelatih : : : : : : : : : : : L/P Kode Pos : Pilihan 1. Pilihan 2. Tinggi badan : cm Berat badan : kg Nomor HP :

FORMULIR PENDAFTARAN

JPMK PRESTASI OLAHRAGA 2018-2019

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua isian tersebut di atas sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan apabila ternyata TIDAK SESUAI, maka saya bersedia menerima sanksi apapun yang ditetapkan oleh Universitas Surabaya.

Apabila saya DITERIMA sebagai mahasiswa Universitas Surabaya, maka saya bersedia untuk mengikuti kegiatan tim UBAYA (saat latihan maupun pertandingan) sesuai dengan jadwal yang ditentukan.

Formulir 1 s.d. 3 kembali ke Panitia

tanda tangan & nama terang Pendaftar,tanggal

(15)

DATA PENDAFTAR

CALON MAHASISWA BARU

(KHUSUS PRESTASI OLAHRAGA 2018-2019)

User ID (min. 6 karakter)* Password (min. 6 karakter)* Alamat Email

Nama calon mahasiswa Jenis kelamin

Alamat calon mahasiswa Nomor telepon rumah PIN*

Fakultas/Prodi/Program Asal SMA/SMK/Sederajat Cabang Olahraga

Nama orang tua (ayah)

Nama orang tua (ibu)

: : : : : : : : : : : : L/P Kode Pos : Pilihan 1. Pilihan 2. Jurusan : Tahun Lulus : Nomor HP :

Pekerjaan : Pendidikan terkahir : Telepon (nomor HP) : Pekerjaan : Pendidikan terkahir :

*Diisi petugas

Pas foto 4 x 6

(16)

(Bagi penerima beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya)

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : ... No. TPA/NRP : ... Alamat : ... ... Asal SMA : ... Jurusan di SMA : ... telah diterima sebagai mahasiswa Universitas Surabaya (Ubaya) pada:

Fakultas : ... Program Studi : ... menyatakan bahwa sebagai penerima beasiswa Prof. Mr. R. Boedisoesetya, saya bersedia untuk memenuhi ketentuan sebagai berikut:

1. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) atau Indeks Prestasi Semester (IPS) yang harus dicapai tiap semester, selama masa studi normal ≥ 2,75.

2. Membuat Karya Tulis Ilmiah atau karya akademik yang lain (penelitian, poster ilmiah, dll), mulai semester III, untuk diikutsertakan dalam lomba-lomba penalaran baik di dalam maupun di luar Ubaya.

3. Bersedia mewakili/membawa nama Fakultas atau Ubaya dalam lomba-lomba

penalaran.

4. Selama kuliah tidak diperkenankan Berhenti Studi Sementara (BSS) atau Mundur Studi Sementara (MSS).

5. Jika salah satu ketentuan pada buti-butir tersebut di atas tidak terpenuhi maka beasiswa tersebut akan dicabut.

...,...

Mengetahui Orang Tua/Wali Tanda Tangan,

nama terang nama terang

materai Rp 6.000,-

(17)

Bidikmisi adalah bantuan biaya pendidikan dari Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia yang memberikan fasilitas pembebasan biaya pendidikan dan subsidi biaya hidup. Bidikmisi diberikan kepada penerima selama 8 (delapan) semester untuk S1. Besaran subsidi biaya hidup yang diberikan serendah-rendahnya Rp650.000,00 per bulan diberikan setiap 6 bulan. Adapun pembebasan biaya pendidikan mencakup semua biaya yang dibayarkan ke Perguruan Tinggi untuk kepentingan pendidikan.

Mulai dari tahun 2012, Ubaya memperoleh kuota untuk menerima mahasiswa melalui Bidikmisi. Jumlah kuota berbeda-beda tiap tahun, pada tahun penerimaan mahasiswa

2018 ini, Ubaya mendapatkan kuota 9 orang mahasiswa melalui Beasiswa

Bidikmisi.

Biaya pendidikan yang dibayarkan Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi Republik Indonesia ke Perguruan Tinggi, dalam hal ini ke Ubaya, adalah sebagian dan bukan keseluruhan dari biaya pendidikan yang berlaku di Ubaya. Kekurangan dari biaya pendidikan untuk kepentingan pendidikan penerima Bidikmisi di Ubaya di subsidi oleh Ubaya.

Persyaratan Calon Peserta Bidikmisi di Ubaya

Persyaratan untuk mendaftar tahun 2018 adalah sebagai berikut:

1. Siswa SMA/SMK/MA/MAK atau bentuk lain yang sederajat yang akan lulus pada tahun 2018 dan 2017;

2. Belum pernah ditetapkan sebagai penerima Bidikmisi di perguruan tinggi; 3. Usia paling tinggi pada saat diterima di perguruan tinggi adalah 21 tahun; 4. Tidak mampu secara ekonomi dengan kriteria:

a. Siswa penerima Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau sejenisnya;

b. Pendapatan kotor orang tua/wali gabungan (suami + istri) setinggi-tingginya Rp4.000.000,00 (Empat juta rupiah) atau pendapatan kotor gabungan orang tua/wali dibagi jumlah anggota keluarga maksimal Rp750.000,00 (Tujuh ratus lima puluh ribu rupiah).

5. Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4; 6. Mendaftar secara online di web Bidikmisi

(https://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id), dengan mengisi secara lengkap data-data yang diminta oleh web Bidikmisi tersebut.

7. Mendaftar pada pilihan seleksi mandiri PTS di web Bidikmisi dengan memilih Ubaya sebagai perguruan tinggi pilihan beserta prodi yang akan dituju.

8. Mengikuti seleksi masuk Ubaya. Pilihan prodi untuk seleksi masuk Ubaya harus sama dengan pilihan prodi yang dipilih di web Bidikmisi. Pilihan prodi yang diperbolehkan berdasarkan jurusan di SMA/SMK/MA/MAK mengikuti persyaratan yang ditetapkan Ubaya.

(18)

Beasiswa Bidikmisi adalah a) Teknik Elektro b) Teknik Kimia c) Teknik Industri d) Biologi e) Farmasi f) Teknik Informatika g) Ekonomi Pembangunan h) Manajemen i) Akuntansi j) Psikologi k) Ilmu Hukum

10. Bersedia diverifikasi jika dinyatakan termasuk dalam prioritas calon penerima Bidikmisi Ubaya yang akan diverifikasi.

11. Bersedia mengikuti semua peraturan yang ditetapkan Ubaya dan ketentuan yang ditetapkan untuk penerima Bidikmisi Ubaya.

Mekanisme Pendaftaran

1. Mendaftar secara online di web Bidikmisi

https://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id. Data pada web ini diisi dengan lengkap dan harus disertai dengan memilih seleksi mandiri PTS dengan pilihan perguruan tinggi Ubaya beserta prodi yang akan dituju.

2. Mendaftar ke Ubaya sesuai dengan ketentuan pendaftaran yang telah ditetapkan Ubaya.

3. Mengirimkan file scan rapor semester 4, 5, dan 6, SHUN, dan Screenshoot penerimaan sebagai mahasiswa Ubaya ke alamat email dpk@unit.ubaya.ac.id 4. Siswa yang telah melakukan tahap 1, 2, dan 3, menunggu hasil perangkingan

yang akan menentukan prioritas calon penerima Bidikmisi Ubaya yang akan diverifikasi.

Perangkingan

Perangkingan untuk calon penerima Bidikmisi Ubaya yang akan diverifikasi dilakukan karena jumlah pelamar yang mendaftar seleksi mandiri PTS Ubaya jauh lebih banyak daripada kuota Bidikmisi yang ditetapkan pemerintah untuk Ubaya. Hal itu membutuhkan prioritas calon penerima beasiswa yang akan diverifikasi. Oleh karena itu, Ubaya menetapkan perangkingan berdasarkan total nilai UN, rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6, peringkat kategori masuk Ubaya, dan prestasi di SMA. Berikut adalah rumus nilai rangking calon penerima Bidikmisi Ubaya:

(19)

Keterangan:

N1 : Rata-rata nilai ujian nasional

N2 : Rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6

N3 : Peringkat kategori masuk Ubaya

N4 : Prestasi di SMA

Penjelasan:

N1 merupakan rata-rata ujian nasional.

N2 merupakan rata-rata nilai rapor semester 4, 5, dan 6 yang diperoleh dari jumlah total nilai pengetahuan seluruh mata pelajaran dibagi dengan jumlah mata pelajaran pada tiap semester 4, 5, dan 6.

N3 adalah nilai yang diperoleh dari penetapan kategori ketika siswa mendaftar di Ubaya. Kategori 0 adalah 100, kategori I adalah 90, kategori II adalah 80, kategori III adalah 70, kategori IV adalah 60, dan kategori V adalah 50.

N4 adalah nilai yang diperoleh dari prestasi dalam suatu kejuaran di SMA yang dilaporkan di web Bidikmisi. Memperoleh juara pada tingkat internasional/nasional adalah 100, memperoleh juara pada tingkat regional (propinsi, kabupaten/kota) adalah 75, dan memperoleh juara pada tingkat sekolah adalah 50. Jika memiliki prestasi lebih dari satu maka jumlah total nilai maksimum adalah 100.

Hasil perangkingan untuk calon penerima Bidikmisi akan diumumkan di web DPK Ubaya (http://dpk.ubaya.ac.id/).

Perangkingan hanyalah prioritas siswa pelamar Bidikmisi yang akan diverifikasi. Daftar perangkingan berisi urutan sejumlah siswa sesuai dengan kuota yang ditetapkan oleh pemerintah untuk Bidikmisi di Ubaya ditambah dengan beberapa siswa yang menjadi cadangan.

Verifikasi

Siswa yang berada pada daftar prioritas akan diverifikasi terlebih dahulu. Jika ada ketidaksesuaian data atau siswa yang melamar bidikmisi Ubaya pada daftar prioritas mengundurkan diri maka verifikasi akan dilanjutkan untuk siswa yang berada pada cadangan sesuai urutan. Verifikasi dilakukan oleh tim Bidikmisi Ubaya. Verifikasi dapat dilakukan dalam berbagai cara yang bertujuan untuk memastikan bahwa siswa yang melamar Bidikmisi Ubaya memenuhi hal-hal berikut:

1. Memenuhi syarat kondisi sosial ekonomi seperti yang tercantum pada

Persyaratan Calon Peserta Bidikmisi di Ubaya,

2. Mempunyai dan memperlihatkan dokumen-dokumen asli dari rapor, SHUN, KK, SKTM, dan data-data prestasi di SMA.

3. mempunyai kemampuan akademik yang baik selama di SMA,

4. mempunyai motivasi yang tinggi untuk menyelesaikan pendidikan dengan IPK yang bagus di Ubaya,

(20)

dan ketentuan yang ditetapkan untuk penerima beasiswa Bidikmisi di Ubaya.

Penetapan

Penetapan siswa yang memperoleh beasiswa Bidikmisi di Ubaya dilakukan oleh Tim Penetapan Beasiswa Bidikmisi Ubaya setelah memperhatikan semua kelengkapan dokumen, persyaratan, dan hasil verifikasi. Penetapan akan dituangkan dalam Berita Acara Penetapan Penerima Beasiswa Bidikmisi Ubaya 2018 dan Surat Keputusan Rektor Universitas Surabaya tentang Penerima Beasiswa Bidikmisi Ubaya 2018.

Alur Pendaftaran dan Jadwal

1. Siswa mendaftar di web Bidikmisi https://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id sampai dengan tanggal25 Juni 2018.

2. Siswa mendaftar masuk ke Ubaya sampai dengan tanggal25 Juni 2018.

3. Siswa mengirim file scan rapor semester 4, 5, dan 6, SHUN, dan screenshoot pemberitahuan masuk ke Ubaya dan kategorinya ke alamat email

dpk@unit.ubaya.ac.id paling lambat tanggal25 Juni 2018.

4. Siswa melakukan konfirmasi telah melakukan kegiatan 1, 2, dan 3 di atas ke

pengelola Bidikmisi Ubaya dengan nomor089606811150melalui WA atau SMS

paling lambat tanggal25 Juni 2018.

5. Pengumuman rangking calon penerima beasiswa Bidikmisi Ubaya 2018 pada tanggal29 Juni 2018.

6. Verifikasi calon penerima beasiswa Bidikmisi Ubaya 2018 dari tanggal 1 Juli 2018 sampai dengan tanggal 12 Juli 2018.

7. Penetapan penerima beasiswa Bidikmisi 2018 pada tanggal15 Juli 2018.

8. Pendaftaran ulang penerima beasiswa Bidikmisi 2018 pada tanggal20 Juli 2018. 9. Pertemuan perdana penerima beasiswa beserta orang tua/wali Bidikmisi Ubaya