2011 1/3 Tandatangan / Signature
Mohon diisi dengan huruf cetak dan beri tanda √ pada kotak pilihan Please fill in with with block letters and mark √ in the box
CIF Baru /New CIF CIFLama / Existing CIF
No CIF *)
CIF Number No SID *) SID Number
No Rekening di BNI / BNI Account Number *)
Baru / New Rek. Yang ada Existing Account No Sub Rekening Efek *)
Securities Account Number
Daftar Internet Banking? Sign Up for Internet Banking?
Ya Tidak Yes No Nama Depan First Name : ………... Nama Belakang Last Name : ………... (Isi Nama sesuai Kartu Identitas / Fill Name as stated in the ID) Nama Alias (jika ada)
Alias Name (if any) : ………... Jenis Kelamin
Sex : Laki-Laki Perempuan Male Female Status Pernikahan
Marital Status : Menikah Lajang Janda/Duda Married Single Widow/Widower Tempat/Tanggal Lahir : ………...……. Place/Date of Birth
Nama Gadis Ibu Kandung
Mother’s Maiden Name : ………...……… Tanda pengenal
Identity : KTP Paspor ID Card Passport KITAS/KITAP
Temporary Residence Visa No: ID Number Berlaku s/d Expiry Date : Tempat Diterbitkan Place of Issuance : ………...………….. Tanggal Diterbitkan Date of Issuance : Kewarganegaraan Nationality : WNI
WNA *), Negara Asal : ...………..……...………. Native Country
Agama Islam Kristen Katolik Religion : Moslem Christian Catholic Buddha Hindu Kong Hu Cu Buddhist Hindu Kong Hu Cu Lainnya / Others : ……….. NPWP Ada Tidak Ada
Tax ID Number : Possess Not Possess No:
Tempat Diterbitkan
Place of Issuance : ………..…………... Tanggal Diterbitkan
Date of Issuance :
Alamat (sesuai tanda pengenal)
Address as stated in ID Card : (fotokopi terlampir / copy attached) Alamat Tempat Tinggal Terkini
Present Residence Address : ………...……….. ………...……….. ………...…………...…… RT / RW / Desa / Kelurahan Village : ...………... Kecamatan Sub-District : ...………...
Kota Kode Pos
City : ………... Zip Code Propinsi Negara
Province : ………...………… Country :.... ……… Status Tempat Tinggal / Ownership of Residence :
Milik Sendiri Milik Sendiri Dijaminkan Own House Own House Used as Collateral Milik Keluarga Sewa / Kontrak
Family Owned House Rented House Rumah Dinas Official Residence No. Telpon Phone Number : No. Fax Fax Number : No. HP Cell Phone : Email : ………... SD SMP SMA / Sederajat Elementary Junior High Senior High School D1-D2 D3 S1 S2 Diploma Academy Degree Master S3 Lain-lain, jelaskan
Doctoral Others,please specify : ….………...…………
Pelajar/Mahasiswa Pegawai Swasta Pensiunan Student Private Employee Retired Ibu Rumah Tangga Pegawai Negeri Guru Housewife Civil Employee Teacher Wiraswasta TNI / Polisi
Self Employed Army / Police Lainnya
Others …...…...…...…...…...…... FORMULIR APLIKASI PEMBUKAAN REKENING INVESTOR (PERORANGAN)
INDIVIDUAL INVESTOR ACCOUNT OPENING APPLICATION FORM
Seumur Hidup / Valid for life
bln
tgl thn
*)dilampirkan Paspor & KITAS Passport & KITAS attached bln tgl thn bln tgl thn bln tgl thn
Kode Nasabah
Client Code
LATAR BELAKANG PENDIDIKAN / EDUCATIONAL BACKGROUND B B B B.... C. C. C.
C. LATAR BELAKANG PEKERJAAN / OCCUPATIONAL BACKGROUND
DATA PEMOHON DATA PEMOHON DATA PEMOHON
DATA PEMOHON / / / APPLICANT DATA / APPLICANT DATAAPPLICANT DATAAPPLICANT DATA
A A A A
*) diisi oleh petugas Filled by the officer
2011 2/3 Tandatangan / Signature
Nama Tempat Bekerja
Name of Working Place : ………... Alamat Tempat Bekerja
Address of Working Place : ………... ………...
Kota Kode Pos
City : ………..……...… Zip Code Propinsi Negara Province : ………...……... Country : .…………..……… Bidang Usaha Line of Business : ………..………...……….. Jabatan Pekerjaan Job Position : ………... Lama Bekerja Tahun Bulan Length of Employment : Years Months
No. Telp
Phone Number : No. Fax
Fax Number : Jumlah Penghasilan Per Bulan / Monthly Income
< Rp. 5.000.000 Rp. 10.000.000 - < Rp. 20.000.000 Rp. 50.000.000 - < Rp. 100.000.000 Rp. 5.000.000 - < Rp 10.000.000 Rp. 20.000.000 - < Rp 50.000.000 ≥ Rp. 100.000.000
Frekuensi Penghasilan / Income Frequency
Harian / Daily Mingguan / Weekly Bulanan / Monthly Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income
< Rp. 50.000.000 Rp. 100.000.000 - < Rp. 250.000.000 Rp. 500.000.000 - < Rp. 1.000.000.000 Rp. 50.000.000 - < Rp 100.000.000 Rp. 250.000.000 - < Rp. 500.000.000 ≥ Rp. 1.000.000.000
Jumlah Kekayaan Bersih / Net Worth
< Rp. 500.000.000 Rp. 1.000.000.000 - < Rp. 2.500.000.000 Rp. 5.000.000.000 - < Rp. 10.000.000.000 Rp. 500.000.000 - < Rp 1.000.000.000 Rp. 2.500.000.000 - < Rp. 5.000.000.000 ≥ Rp. 10.000.000.000
Nama Suami atau Istri
Spouse Name : ………... Alamat Tempat Tinggal
Residence Address : ………... ………... ………... RT / RW / Desa / Kelurahan Village : ………... Kecamatan Sub-District : ………...
Kota Kode Pos
City : ………... Zip Code Propinsi Negara Province : ………... Country : ....……… Tempat/Tanggal Lahir : ………... Place/Date of Birth Tanda pengenal Identity : KTP Paspor ID Card Passport
KITAS/KITAP / Temporary Permitt
No: ID Number Berlaku s/d Expiry Date : Tempat Diterbitkan Place of Issuance : ………... Tanggal Diterbitkan Date of Issuance : Kewarganegaraan
Nationality : WNI WNA, Negara Asal/Native Country ...……… No. Telp Phone Number : No. HP Cell Phone : Email : ………... Karyawan/Employee Profesional/Professional
Wiraswasta/Self Employee Lain-Lain/Others ...………...…. Nama Perusahaan Tempat Bekerja / Company Working Place
………...…………... Bidang Usaha
Line of Business : ………..………... Alamat Perusahaan / Company / Institution Address
………...
Kota / City Kode Pos
Zip Code
...………..………...…………..………... Propinsi / Province Negara / Country
…………..………...………... ...………... Jabatan Pekerjaan / Job Position
…………..………...………... Lama Bekerja Tahun Bulan Length of Employment : Years Months
No. Telp Phone Number : No. Fax Fax Number :
Jumlah Penghasilan Per Tahun / Annual Income < Rp. 50.000.000 Rp. 50.000.000 - < Rp. 100.000.000 Rp. 100.000.000 - < Rp. 250.000.000 Rp. 250.000.000 - < Rp. 500.000.000 Rp. 500.000.000 - < Rp. 1.000.000.000 ≥ Rp. 1.000.000.000 bln tgl thn bln tgl thn bln tgl thn
Seumur Hidup / Valid for life
DATA SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSE DATA DATA PEKERJAAN SUAMI ATAU ISTRI / SPOUSE OCCUPATION
DATA D.
D.D.
2011 3/3 Tandatangan / Signature
Gaji Hasil Usaha Bunga Bank Hasil Undian Hibah dari Orangtua atau Anak Hasil Investasi Salary Business Profit Bank Interest Lottery Grant from Parent or children Proceed of investment Warisan Uang Pensiun Deposito Pinjaman Hibah dari pasangan Lainnya / Others Heritage Pensiun Fund Deposit Loan Grant from spouse …………...…….
Nama Jabatan
Name : ………... Designation : ………...
No. Telpon Seluler No. Fax
Cell Phone Number : Fax Number :
Nama Pemilik Rekening / Beneficiary *) Jenis Rekening / Type of Account
...………... ……….………... No. Rekening Pemohon di Bank Lain Nama Bank dan Cabang
Client’s Other Bank Account Number : Bank and Branch Name : …………...………. / ………..………...
Pengalaman Investasi / Investment Experience
Saham / Equity Reksa Dana / Mutual Fund Obligasi / Bonds Derivatif / Derivatives
Lainnya / Others
... Jangka Waktu Investasi / Investment Horizon
Jangka Pendek Jangka Panjang Short Term Long Term
Maksud dan Tujuan Investasi / Investment Objectives
Apresiasi Harga/ Price Appreciation Spekulasi / Speculation Investasi / Investment Pendapatan / Income
Lainnya / Others
... Informasi Transaksi/ Trading Information
Jumlah Deposit Awal / Initial Deposit : ………...………
Batas Transaksi / Trading Limit : ………...………..
Korespondensi yang berhubungan dengan Rekening harap dikirim ke Please send all correspondence related to the Account to
Alamat Kantor Alamat Rumah Saat Ini Office Address Present Residence Address Email Others, jelaskan
Email Lainnya, please specify
...
Pelayanan Konfirmasi Transaksi Efek Securities Transaction Confirmation Service No. Fax Email Fax Number Email
Untuk keadaan darurat, keluarga tidak serumah yang dapat dihubungi yaitu
For emergency situation, please specify a relative living on different address to be contacted
Nama Hubungan
Name : ………... Relation : ………..………... Alamat Tempat Tinggal No. Telpon
Residence Address : ………...………… Phone Number : ………...
No. Telpon Seluler No. Fax
Cell Phone Number : Fax Number :
REFERENSI / REFERENCE
SUMBER PENGHASILAN / SOURCE OF INCOME REKENING DI BANK / ACCOUNT
*) Nama pemilik rekening harus sama dengan nama nasabah The beneficiary name shall be the Client’s name
LATAR BELAKANG DAN TUJUAN INVESTASI / INVESTMENT BACKGROUND AND OBJECTIVES
Untuk Perhatian / For Attention Untuk Perhatian / For Attention
ALAMAT KORESPONDENSI DAN KONFIRMASI / CORRESPONDENCE AND CONFIRMATION ADDRESS KEADAAN DARURAT / EMERGENCY F. F. F. F. G. G. G. G. H. H. H. H. I. I. I. I. J. J. J. J. K. K. K. K.
2011 (Lembaran Untuk BNI)
Ketentuan dan prosedur pelaksanaan mengenai Rekening Investor selanjutnya, diatur dalam Syarat dan Ketentuan Pembukaan Rekening Investor yang menjadi lampiran dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor dan mengikat Pemohon.
Dengan ditandatanganinya Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini, maka Pemohon menyatakan dan memberi kuasa sebagai berikut :
1. Pemohon dengan ini menyatakan bahwa :
a. Seluruh data dan informasi yang dicantumkan dalam Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor adalah benar, lengkap, dan sah, dan Bank diberi hak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan, dan keabsahan dari setiap data dan informasi dalam Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor ini.
b. Pemohon telah diberikan informasi yang cukup dan memadai perihal karakteristik produk Rekening Investor yang akan dimanfaatkan oleh Pemohon, dan Pemohon mengerti serta memahami segala konsekuensi pemanfaatan produk Rekening Investor, termasuk manfaat, risiko, dan biaya-biaya (bila ada) yang melekat pada produk Rekening Investor. c. Pemohon telah menerima, membaca, mengerti dan
menyetujui isi Ketentuan Umum dan Persyaratan Pembukaan Rekening Investor sebagaimana terlampir dari Formulir Aplikasi Pembukaan Rekening Investor, dengan ini Pemohon menyatakan tunduk dan terikat dengan ketentuan-ketentuan tersebut, serta ketentuan lain terkait produk/fasilitas Rekening Investor yang berlaku di Bank beserta segala bentuk perubahannya yang akan diberitahukan dengan sarana yang ditetapkan Bank.
2. Pemohon dengan ini memberi kuasa kepada pihak-pihak di bawah ini untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut : a. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan
pemblokiran dan atau penutupan rekening, apabila menurut pertimbangan Bank :
1) Pemohon tidak mematuhi ketentuan Prinsip Mengenal Nasabah (Knowing Your Customer);
2) Data yang Pemohon berikan kepada Bank tidak benar atau diragukan kebenarannya;
3) Pemohon menyalahgunakan rekening.
b. Memberikan kuasa kepada PT. BNI Securities (BNIS) untuk melakukan tindakan-tindakan sebagai berikut :
1) Memperoleh informasi tentang saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi efek Pemohon pada BNIS melalui sarana perbankan yang disediakan Bank.
2) Melakukan segala tindakan-tindakan berkenaan dengan pengoperasian Rekening Investor, termasuk memberikan instruksi pemindahbukuan atau pendebitan seluruh dana atau sejumlah dana tertentu yang terdapat dalam Rekening Investor, untuk penyelesaian pembayaran dalam rangka penyelesaian transaksi efek Pemohon.
c. Memberikan kuasa kepada Bank untuk memberikan akses kepada PT. Kustodian Sentral Efek Indonesia (KSEI) melalui sarana elektronik perihal informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor, sehubungan dengan kegiatan penyelesaian transaksi efek Investor melalui KSEI.
d. Memberikan kuasa kepada Bank untuk melakukan menutup rekening apabila Rekening Investor tidak aktif dan bersaldo nihil selama enam bulan berturut-turut serta berdasarkan data yang ada di PT. BNI Securities (BNIS) bahwa Pemohon/Nasabah tidak melakukan transaksi efek di BNIS.
Contract conditions and implementation procedures regarding Investor Account will be arranged in the Investor Account Opening Terms and Conditions that will be the attachment of the Investor Account Opening Application Form and it will bind the Applicant.
By signing this Investor Account Opening Application Form, then the applicant states and authorizes the following:
1. The applicant hereby declares that:
a.All data and information set forth in the Investor Account Opening Application Form is true, complete, and valid, and the Bank was granted the right to inspect and verify the correctness, completeness, and validity of any data and information in this Investor Account Opening Application Form.
b.Applicant has been provided sufficient and adequate information concerning product characteristics of the Investor Account that will be utilized by the Applicant, and the applicant understands the consequences of Investor Account product utilization, including benefits, risks, and costs (if any) attached to the Investor Account product.
c.Applicant has received, read, understood and agreed to the contents of the General Terms and Conditions as attached in this Investor Account Opening Application Form, therefore the Applicant states to subject to and bound by such provisions, and other provisions related to Investor Account products / facilities applicable within the Bank and all forms of amendment which will be notified by means determined by Bank.
2. Applicant hereby authorizes the parties below to perform the following actions:
a.Authorize the Bank to suspend and or closing accounts, if in the opinion of the Bank:
1) The applicant does not comply with the Know Your Customer provision;
2) The data given to the Bank by the applicant is incorrect or doubtful;
3) The applicant misuses the account.
b.Authorize PT. BNI Securities (BNIS) to perform following actions:
1) Obtain information about account balances and transfer contained in the Investor Account in connection with the Applicant’s securities settlement activity in BNIS through banking facilities provided by the Bank.
2) Perform all actions with respect to the operation of the Investor Account, including sending debit or transfer instruction of the entire fund or a specific funds contained in the Investor Account, for the purpose of payment settlement in order to settle the Applicant’s securities transaction.
c. Authorize the Bank to provide access to the Indonesian Central Securities Depository (KSEI) through electronic means, regarding information on account balances and mutation found in the Account Investor, in connection with Investor’s securities transaction settlement activities through KSEI.
d. Authorize the Bank to close the account if the Investor Account is not active and nil balance for six consecutive months, and also based on existing data in PT. BNI Securities (BNIS) that the Applicant / Customer does not conduct transactions in securities BNIS.
PERNYATAAN DAN KUASA / STATEMENT AND AUTHORIZATION (KHUSUS UNTUK BNI / ONLY FOR BNI)
2011 (Lembaran Untuk BNI)
………., ………..…….. 20…. Pemohon / Applicant
Materai / Stamp Rp. 6000
………. Nama jelas, tanda tangan, dan materai
Name, Signature, and Stamp
VALIDASI PETUGAS *)
*) Diisi oleh petugas / Filled by the officer
**) Dibubuhi Stempel Cabang / Stamped by Branch seal
3. Pemberian akses dan informasi mengenai saldo dan mutasi rekening yang terdapat pada Rekening Investor sebagaimana dimaksud angka 2 huruf b, c dan d di atas bukanlah merupakan pelanggaran atas ketentuan Rahasia Bank sebagaimana diatur dalam Undang-Undang Nomor 7 tahun 1992 tentang Perbankan sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 10 tahun 1998, berikut segenap peraturan pelaksanaannya dan perubahan-perubahannya.
4. Pemohon menjamin serta membebaskan Bank dari segala kewajiban, tuntutan, gugatan dan klaim apapun serta dari pihak manapun, termasuk Pemohon sendiri, serta dari segala kerugian dan resiko yang mungkin timbul di kemudian hari sehubungan dengan pelaksanaan tindakan-tindakan sebagaimana dimaksud dalam pernyataan dan kuasa Pemohon ini.
3. Providing access and information regarding account balances and transfer found in the Investor Account referred to item 2 letter b and c above, is not a violation to the Bank Secrecy Provisions as stipulated by Act No. 7 Tahun 1992 regarding Banking, which was amended by Act No. 10 of 1998, following all implementing regulations.
4. Applicant guarantees as well as relieves the Bank from any liability, claims, lawsuits and claims of any kind and from any party, including the Applicant him/herself, and from all losses and risks that may arise later in connection with the implementation of measures referred to this Applicant’s statement and authorization.
Petugas BNI Securities Petugas BNI
TTD _______________________ Tgl:……….. TTD _______________________ Tgl:……….. Nama : Nama : NPP : NPP : Telp / HP : Jabatan : Email : Unit :
Persetujuan Supervisor BNI Securities Persetujuan Supervisor BNI **)
TTD ________________________ Nama : Jabatan : Tgl:……….. TTD ______________________ Nama : Jabatan : Tgl:………..
2011 (Lembaran Untuk BNI-Securities)
Tandatangan / Signature Apakah anda bekerja di PT BNI Securities ?/ Are you working for PT BNI Securities ?
Ya / Yes Tidak / No
Jika Ya, sebutkan nama bagian / If Yes, please mention the department name
Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja di PT BNI Securities ? Do you have any relatives working for PT BNI Securities ?
Ya / Yes Tidak / No Jika Ya, sebutkan nama
If Yes, please mention the name(s)
Bagian/ Department
Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orang tua/saudara kandung) yang bekerja pada perusahaan efek lain, Bursa Efek, perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/Badan Pengawas Pasar Modal dan Lembaga Keuangan, Bank, Asuransi atau Lembaga keuangan sejenis ? Do you have any relatives working in other securities company, Stock Exchange, other company under supervision of Indonesian Stock Exchange / Capital Market and Financial Institutions Supervisory Body, Bank, Insurance Company or other similar financial institution?
Ya / Yes Tidak / No Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan If Yes, please mention the name and position
Nama Perusahaan/ Company Name
Apakah anda mempunyai saudara atau anggota keluarga (termasuk orangtua/saudara kandung sampai dengan derajat ketiga) yang mempunyai status sebagai seorang karyawan dari perusahaan, direktur atau mempunyai pengendalian pada suatu perusahaan publik atau kepemilikan terhadap saham yang dilarang ?
Do you have any relatives being an employee of a company, Director or having control to any public company(ies) or having prohibited stocks ? Ya / Yes Tidak / No
Jika Ya, sebutkan nama dan jabatan If Yes, please mention name and position
Nama Perusahaan / Company Name
Apakah anda sudah memiliki Rekening di PT BNI Securities ? / Do you have any Account in PT BNI Securities ? Ya / Yes Tidak / No
Jika Ya, sebutkan alasan pembukaan rekening baru
If Yes, please mention reason of opening the new account No Rekening / Account Number
Mohon dilampirkan / please enclose a copy of :
1. KTP yang masih berlaku / copy of the valid ID card atau/or Paspor yang masih berlaku / copy of the valid Passport 2. KITAS (jika ada) / Residence Permitt (if any)
3. NPWP (jika ada) / Copy of the tax number (if any)
Dengan ini saya/kami menyatakan bahwa : I / We hereby declare that : 1. Semua informasi yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan
sah; bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening (-rekening) saya/kami terhadap PT BNI Securities, maka saya/kami bertanggung jawab penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik yang bersifat kasus perdata maupun pidana;
1. All information stated in this form are true and valid; if subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party on transaction and/or my/our account(s) to PT BNI Securities, then I/we are fully liable on such claims of the third party, either in the nature of civil or criminal case;
2. Semua penyetoran dana hanya ditujukan kepada rekening Bank atas nama dan yang telah ditunjuk oleh PT BNI Securities;
2. All payments of fund may only be deposited to a bank account designated by and registered on behalf of PT BNI Securities; 3. Semua penyetoran Efek hanya ditujukan kepada rekening Efek atas
nama PT BNI Securities di Lembaga Penyimpanan dan Penyelesaian (LPP);
3. All Securities deposit may only be addressed to the Securities account of PT BNI Securities in the Depository and Settlement Institution (LPP);
4. Saya/kami memberi wewenang penuh kepada PT BNI Securities untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut;
4. I/We granted full authority to PT BNI Securities to verify the correctness and validity of such all information;
5. Saya/kami mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya. Namun demikian PT BNI Securities mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan.
5. I/We understood that the approval on opening account may be considered to be granted based on the information contained in this form and the conditions of other agreement. However, PT BNI Securities is entitled to reject this application without any obligation to provide the reason.
6. Semua sumber dana yang saya gunakan dalam transaksi pembelian efek bukan didapatkan atau berasal dari pencucian uang (Money Laundering) atau kegiatan lain yang melanggar hukum;
6. All sources of fund used in the securities purchasing transactions are not obtained/originated from money laundering practices or any unlawful actions
7. Tidak akan menggunakan rekening efek yang akan dibuka sebagai sarana untuk melakukan tindakan yang dapat dikategorikan melanggar hukum termasuk namun tidak terbatas pada tindakan pidana pencucian uang.
7. I shall not use the securities account to be opened as the means of doing any unlawful actions, including but not limited to the criminal action considered as money laundering.
INFORMASI LAIN-LAIN / MISCELLANEOUS INFORMATION (KHUSUS UNTUK BNI SECURITIES / ONLY FOR BNI SECURITIES)
DOKUMEN PENDUKUNG / SUPPORTING DOCUMENTS
