LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

NOMOR WTAHUN2017

TANGGAL fy /^svu>

2017

A. SURAT PENDAFTARAN DAN PENDATAAN KENDARAAN BERMOTOR (SPPKB)

1. Bahan

2. Warna

3. Tinta

4. Ukuran

5. Design

: HVS 70 Gram

: Putin Kebiruan dengan latar belakang Peta Indonesia

: Tinta Visible biasa

: Panjang

: 280 mm

Lebar

: 210 mm

: Empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut :

-

Pada bagian atas dicetak Surat

Pendaftaran dan Pendataan

Kendaraan Bermotor (SPPKB) dengan latar belakang lambang

Polri, Daerah dan PT. Jasa Raharja (Persero) secara transparan;

- Padabagian kananatas terdapat nomerator dan dibawahnya

nomor pendaftaran bawahannya dicetak nomor pendaftaran;

- Pada bagian kiri atas dicetak Formulir Tidak Dipungut Biaya;

- Dibagian bawah tulisan SPPKB dicetak berturut-turut sebagai berikut:

A. Identitas Pemilik

1. Nama Lengkap Pemilik/Badan;

2. Kebangsaan;

3. Status Kepemilikan;

4. Tanda Jati Diri;

5. Alamat;

6. Keterangan Ijin Menetap Sementara (KIMS).

B. Identitas Kendaraan Bermotor:

1.Nomor Polisi;

2.Merk/Type;

3.Jenis Kendaraan;

4.Tahun Pembuatan/perakitan;

5.Isi Cylinder/HP;

6.Warna;

7.Nomor Rangka/NIK;

8.Nomor Mesin;

9.Warna TNKB;

10. Nomor BPKB/Register;

11. Kode Lokasi;

12. Penggunaan Fungsi;

13. Jumlah Sumbu/As/Roda;

14. JBB/Jumlah Penumpang;

15. Bahan Bakar;

- Bensin

- Campur

- Solar

- Gas

- Lain-Lain

16. Type Mesin;

17. Kemudi;

18. Jumlah Pintu;

19. Negara Asal;

C. Jenis Pendaftaran :

1. Pendaftaran Pertama;

2. Pengesahan tiap tahun;

3. Perpanjangan Mutasi;

4. Pendaftaran Mutasi;

5. Pendaftaran Khusus;

6. STNK Khusus/Rahasia;

Dibagian bawah SPPKAB terdapat kolom Tanda Terima

dengan komposisi sebagai berikut:

-

TANDA TERIMA SPPKB

-

Nomerator

-

No. Pendaftaran

-

Tanda Terima SPPKB:

1. Nama;

2. Nomor Polisi;

3. Lampiran;

a. STNKAsli;

b. Tanda Jati Diri;

c. Bukti Lunas PKB/BBNKB-KB/SWDKLJJ/Premi;

d. BPKB Asli;

e. Hasil gesekan No. Rangka dan No. Mesin;

f. Faktur/Kwitansi;

g. Lain-lain.

Pangkalpinang,

Petugas

(

Tulisan dibagian belakang

D. Data Kepemilikan:

1. Dasar Penyerahan:

JualBeli/Lelang Negara/Hibah/Warisan/Dump

2. Jenis Perubahan:

Rubah bentuk/ganti mesin, lain-lain

3. Tanggal Penyerahan:

4. Tanggal Faktur/Kwitansi

E. Lain-lain:

1.Cara Import;

2.Tanggal Import;

3.Nomor Surat;

4.Pelabuhan;

5.No. PIB;

6.No. Formulir A/B/C;

7.No. Faktur;

8.Sertifikat NIK;

9.No. Sertifikat Uji Type;

10. No. Register Uji Type;

11. No. Buku Uji Berkala;

12. No. Tanda Uji Berkala;

13. No. Tanda Pendaftaran Type.

F.STCK :

1. No. DO;

2. APM/Dealer/Show Room/Toko.

-Pada bagian akhir terdapat kata-kata :

Dengan ini saya menyatakan, bahwa data tersebut

diatas adalah benar dan apabila tidak sesuai dengan

sebenarnya saya bersedia dan dan sanggup dituntut

sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang

berlaku.

-Di bawahnya tercetak tempat tanggal, bulan dan tahun, pemohon, tempat tanda tangan dan tempat nama pemohon.

Contoh SPPKB sebagaimana dimaksud tercantum pada

halaman berikut

BENTUK SPPKB SURAT PENDAFTARAN DAN PENDATAAN KENDARAAN BERMOTOR (SPPKB)

A. IDENTITAS PEMILIK

1. Nama Lengkap Pemilik/Badan 2. Kebangsaan

3. Status Kepemilikan

4. Tanda Jati Diri

5. Alamat

6. Keterangan Menetap

Sementara

B. IDENTITAS KENDARAAN BERMOTOR

1. No. Polisi 2. Merk/Type 3. Jenis Kendaraan 4. Thn. Pembuatan/Perakitan 5. Isi Selinder/HP 6. Warna 7. No. Rangka/NIK 8. No. Mesin 9. Warna TNKB 10. No. BPKB/Register 11. Kode Lokasi 12. Penggunaan/Fungsi C. JENIS PENDAFTARAN 1. Pendaftaran Pertama 2. Pengesahan Tiap Tahun 3. Perpanjang STNK

Setelah 5 (lima) Tahun

4. Pendaftaran Mutasi 5. Pendaftaran Khusus 6. STNK Khusus/Rahasia Tanda Terima SPPKB

C. JENIS PENDAFTARAN

1. Nama

2. No. Polisi

3. Lampiran

a. STNK Asli

b. Tanda Jati Diri

c. Bukti Lunas PKB/BBN-KB/SWDKLJJ/Premi

d. BPKB Asli

e. Hasil gesekan No. Rangka dan No. Mesin f. Faktur/Kwitansi g. Lain-lain 13. Jumlah Sumbu/As/Roda 14. JBB/Jumlah Penumpang 15. Bahan Bakar Bensin Campur Solar Gas Lain-lain 16. Type Mesin 17. Kemudi 18. Jumlah Pintu 19. Negara Asal TANDA TERIMA SPPKB No. No. Pendaftaran Pangkalpinang, Petugas

D. DATA KEPEMILIKAN

1. Dasar Penyerahan

2. Jenis Perubahan

3. Tanggal Penyerahan

4. Tanggal Faktur/Kwitansi

E. LAIN-LAIN

1. Cara Import

2. Tanggal Import

3. Nomor Surat

4. Pelabuhan

5. No. PIB

6. No. Formulir A/B/C

7. No. Faktur

E. STCK

IJual Beli

ILelang Negara I iHibah

*| Warisan Dump

_|Rubah Bentuk |

JGanti Mesin

~~1 Lain-lain

^CDK

]]lKD

I ICBU

8. Sertifikat NIK

9. No. Sertifikat Uji Type 10. No. Register Uji Type 11. No. Buku Uji Berkala 12. No. Tanda Uji Berkala 13. No. Tanda Pendaftaran Type

1. No. DO :

2. APM/Dealer/Show Room :

Toko

Dengan ini saya menyatakan, bahwa data tersebut diatas adalah benar dan apabila tidak sesuai dengan keaadan sebenamya

saya bersedia dan sanggup dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.20 Pemohon

B.SURAT PENDAFTARAN ULANG KENDARAAN BERMOTOR (SPUKB)

1. Bahan

2. Warna

3. Tinta

4. Ukuran

5. Design

HVS 80 Gram

Putih

Hitarn

Panjang: 127 mm

Lebar: 210 mm

Empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut :

a. Pada bagian atas dicetak SPUKB :

b. Dibawah dicetak berturut-turut sebagai berikut :

Nama Pemilik/Badan;

NIK;

Alamat;

No. HP;

Menyatakan

bahwa

Kendaraan

Bermotor

dengan

No.

Polisi

Milik kami, tidak mengalami perubahan, Identitas

Pemilik, Identitas Kendaraan Bermotor dan data kepemilikan;

c. Di bagian bawah terdapat kata-kata sebagai berikut:

Keterangan : Apabila mengalami perubahan data kendaraan

bermotor agar mengisi blanko SPPKB;

d. Disebelah kanan kata keterangan dicetak tempat,

tanggal,

bulan dan tahun yang menyatakan tempat tanda tangan;

e. Dibagian atas sebelah kanan tercetak berturut-turut kebawah:

-No

-Tanda Terima Dokumen Pengesahan

-Nomor Polisi

-Lampiran Berkas

-STNK

-Tanda Jati Diri Asli

-SKPD Asli

,20...

Petugas

Contoh SPUKB sebagaimana dimaksud tercantum pada halaman

berikut

BENTUK SURAT PENDAFTARAN ULANG KENDARAAN BERMOTOR (SPUKB)

SURAT PENDAFTARAN ULANG KENDARAAN

BERMOTOR (SPUKB)

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Pemilik

NIK

Alamat

No. HP

Menyatakan bahwa data Kendaraan Bermotor

dengan Nomor Polisi

Milik

kami tidak mengalami perubahan identitas

pemilik, identitas kendaraan bermotor dan data

kepemilikan

.20

Yang Menyatakan

Keterangan :

Apabila mengalami perubahan data Kendaraan

Bermotor agar mengisi blanko SPPKB

Nomor :

TANDA TERIMA

DOKUMEN PENGESAHAN

Nomor Polisi:

Lampiran Berkas:

-STNK

-Tanda Jati Diri Asli

-SKPD Asli

20

Petugas

C. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD)

1.Bahan:

- Lembaran

pertama security paper,

sensitif terhadap bahan kimia

mengandung 2fibre dengan watermark bergambar logo dari masing-masing

perusahaan percetakan dengan berat kertas 80 gram;

-Lembar kedua kertas SCCB/NCR/Top Blank;

- Lembar ketiga, keempat dan kelima adalah kertas NCR middle, berat 54

gram;

- Tiap-tiap lembar warnanya berbeda-beda yaitu coklat, biru muda, hijau muda, merah muda dan kuning muda;

2.Tinta:

- Tinta visible biasa dan tinta invisible yellow

3.Ukuran:

-Panjang : 76.2 mm;

-Lebar: 210 mm;

- Pada jarak 12.7 mm dari sisi kiri dan kanan terdapat perporasi dan pada

jarak 6.5mmdari sisi kiri dan kanan tersebut terdapat lubang bergerigi

dengan diameter 4 mm dan jarak antara lubang ke lubang sama yaitu 8.5m m .

4.Design:

Dasar dibuat dengan Security Gabungan :

a.Kombinasi line width dan relief design 2 (dua) warna, yaitudesain

khusus yang merupakangabungan dari garis halus dan tipis;

b. Guilloche 2 warna, yaitu ornamen garis tipis yang berresolusi tinggi dan

membentuk pola tertentu;

c. Relief raster, yaitu kombinasi antara garis halus dan titik-titik yang

berresolusi tinggi dan membentuk pola tertentu;

d. Tepat dikolomjumlah terdapattulisan SKPD dan disebelah kiri Terdapat

lambang Polri, Daerah, PT. Jasa Raharja yang hanya terlihat apabila

menggunakan Sinar Ultra Violet;

e.Disebelah kiri atas terdapat tulisan Surat Ketetapan Pajak

DaerahPKB/BBN-KB dan SWDKLLJ;

f. Dibagian bawah kata-kata Surat Ketetapan Pajak Daerah PKB, BBNKB

dan SWDKLLJ terdapat kata-kata :

g. Harap sediakan uang sejumlah tersebut disebelah ini untuk pelunasan

PKB, BBN-KB, SWDKLLJ, Biaya Adminitrasi, TNKB berikut;

h. Didalam background tulisan BAKUDA ada pesan tersembunyi berupa

tulisan "VOID". Hal ini berfungsi untuk mengantisipasi pengadaan baik

melalui foto copy maupun reproduksi lainnya;

i. Ditengah-tengah bagian atas terdapat Latent Image, yaitu gambar/teks

yang terselubung berupa teks SKPD dan terlihat dengan bantuan alat

khusus. Gambar ini terbentuk dari garis yang berlawanan.

j.Dibawah kata-kata tersebut dicetak sebagai berikut :

-Nomor Registrasi

-Nama Pemilik

-Alamat

-Merk

-Type

- Jenis

- Isi Silinder/HP

-Model

- Bahan Bakar

- Tahun Pembuatan/Perakitan

-Warna TNKB

-Warna Kendaraan Bermotor

- No. Reg. Lama

-Nomor Rangka/NIK

-Nomor BPKB

k. Pada bagian pojok kanan atas terdapat tulisan SAMSAT PropinsiPada

bagian tengah dibawah No. Registrasi terdapat kata-kata dengan

tulisan;

-No. Urut

-No. Kohir

-No. KTP/NIK

- Dibagian

bawahnya

terdapat

lagi

kata-kata

Pokok,

Sanksi

Adminitrasi, Jumlah, BBN-KB, PKB, SWDKLLJ, Biaya Administrasi

STNK, Biaya Administrasi TNKB, Jumlah.

Dibawah kolom penetapan dicetak kata-kata perhatian pembayaran

sah apabila telah divalidasi.

- Pada bagian paling bawah dicetak berlaku sampai DIRLANTAS,

Kepala BAKUDA, PT. JASA RAHARJA (Persero).

- Dibawahnya dicetak nama, pangkat, NRP/NIP pejabat bersangkutan.

- Dibagian bawah nama terdapat susunan huruf berukuran sangat

kecil dan membentuk kalimat serta tersamar sebagai garis yang

terbuat dari microtex yang hanya dapat terbaca dengan alat khusus.

- Garis

tersebut

dapat

berupa

garis

biasa,

gelombang

ataupun

o r n a m e n

5. Banyaknya Rangkap :

SKPD dibuat rangkap 5 (lima) masing-masing :

a. Lembaran 1 diberikan kepada Wajib Pajak

b. Lembaran 2 untuk Badan Keuangan Daerah

c. Lembaran 3 untuk PT. Jasa Raharja (Persero)

d. Lembaran 4

untuk

Bendahara Khusus

Penerimaan

(BKP)

pada Kantor

Bersama SAMSAT

e. Lembaran 5 untuk kantor SAMSAT

Sepanjang sudah ada kesepakatan di daerah antara intansi terkai dalam

SAMSAT, maka Daerah dapat menyesuaikan banyaknya rangkap sesuai dengan

kebutuhan, namun kode lembar alokasinya tetap mengikuti ketentuan di atas.

Contoh SKPD sebagaimana dimaksud tercantum pada halaman berikut.

SURAT

KETETAPAN

PAJAK

DAERAH

PKB/BBNKB

DAN

SWDKLLJ

HARAP SEDIAKAN UANG SEJUMLAH TERSEBUT DI SEBELAH INI UNTUK PELUNASAN PKB/BBNKB DAN SWDKLLJ, BIAYA ADM. STNK DAN BIAYA ADM. TNKB SEBAGAI BERIKUT :

|NOMOR

REGISTRASI

[NAMA

PEMILIK

ALAMAT MEREK TYPE JENIS MODEL _THN.

PEMBUATAN/PERAKITAN WARNA KENDARAAN NO. RANGKA/NIK NO. MESIN BERLAKU SAMPAI BARCODE: ISISILINDER/HP BAHAN BAKAR WARNA TNKB NO. REG. LAMA NO. BPKB DIREKTUR LALU LINTAS POLDA KEP. BANGKA BELITUNG

No.:

NO. URU NO. KOHIR NO. KTP POKOK SI ADM SAMSAT PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG JUMLAH Lembar

1

UNTUK WAJIB PAJAK BBNKB PKB SWDKLLJ _BIAYA ADM STNK BIAYA ADM TNKB

JUMLAH

J

JUMLAH KOREKTOR DITETAPKAN TGL. PETUGAS PENETAPA

PERHATIAN:

Pembayaran

sah

apabila

telah

divalidasi

KEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG KEPALA CABANG PT. JASA RAHARJA (PERSERO) CABANG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

D. SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH (SKPD) UNTUK KENDARAAN BERMOTOR ALAT BERAT/BESAR

1.Bahan :

- Lembaran

pertama

security

paper,

sensitif

terhadap

bahan

kimia

mengandung 2 fibre dengan watermark bergambar logo dari masing-masing

perusahaan percetakan dengan berat kertas 80 gram;

- Lembaran kedua kertas SCCB/NCR/Top Blank;

- Lembar ketiga, keempat dan kelima adalah kertas NCR middle, berat 54

gram;

- Tiap-tiap lembar warnanya berbeda-beda yaitu coklat, biru muda, hijau

muda, merah muda dan kuning muda;

2.Tinta :

- Tinta visible biasa dan tinta invisible yellow

3.Ukuran :

-Panjang: 76.2 mm;

-Lebar: 210 mm;

- Pada jarak 12.7 mm dari sisi kiri dan kanan tersebut terdapat lubang

bergerigi dengan diameter 4 mm dan antara lubang ke lubang sama yaitu

8.5 mm.

4.Design :

- Dasar dibuat dengan Security Gabungan :

a.Kombinasi line widht dan relief design 2 (dua) warna, yaitu desain

khusus yang merupakan gabungan dari garis halus dan tipis;

b.Gullloche 2 (dua) warna, yaitu orname garis tipis yang berresolusi tinggi

dan membentuk pola tertentu;

c.Relief raster, yaitu kombinasi antara garis halus dan titik-titik yang

berresolusi tinggi dan membentuk pola tertentu;

d.Tepat

dikolom jumlah

tulisan

SKPD

dan

disebelah

kiri

terdapat

lambang Daerah dan PT. Jasa Raharja yang hanya terlihat apabila

menggunakan Sinar Ultra Violet;

e.Disebelah kiri atas terdapat tulisan Surat Ketetapan Pajak Daerah

PKB/BBN-KB dan SWDKLLJ;

f.Dibagian bawah kata-kata Surat Ketetapan Pajak Daerah PKB, BBN-KB

dan SWDKLLJ terdapat kata-kata;

g.Harap sediakan uang sejumlah tersebut disebelah ini untuk pelunasan

PKB, BBN-KB, SWDKLLJ Alat Berat/Besar Sebagai Berikut: ;

h.Didalam background tulisan BAKUDA ada pesan tersembunyi berupa

tulisan "VOID". Hal ini berfungsi untuk mengantisipasi pengadaan baik

melalui fotocopy maupun reproduksi lainnya;

i.Ditengah-tengah bagian atas terdapat Latent Image, yaitu gambar/teks

yang terselubung berupa teks SKPD dan terlihat dengan bantuan alat

khusus. Gambar ini terbentuk dari garis berlawanan.

j.Dibawah kata-kata tersebut dicetak sebagai berikut:

-Nomor Registrasi

-Nama Pemilik

-Alamat

-Merk

-Type

-Jenis

-Model

-Warna Kendaraan

- Isi Selinder / HP

-No. Rangka / NIK

-No. Mesin

k. Pada bagian pojok kanan atas terdapat tulisan SAMSAT Propinsi pada

bagian tengah dibawah No.Registrasi terdapat kata-kata dengan tulisan;

-No. Urut

-No. Kohir

-No. KTP

- Dibagian

bawahnya

terdapat

lagi

kata-kata

Pokok,

Sanksi

Administrasi, Jumlah, BBN-KB, PKB, SWDKLLJ, Jumlah.

- Dibawah kolom penetapan dicetak kata-kata perhatian pembayaran

sah apabila telah divalidasi.

- Pada bagian paling bawah dicetak berlaku sampai a.n. Kepala

BAKUDA

Prov.

Kep.

Bangka

Belitung

Kepala

UPT

BAKUDA

Kabupaten/Kota, Kepala Perwakilan PT. JASA RAHARJA (Persero)

Pangkalpinang.

- Dibawahnya dicetak nama, pangkat, NPP/NIP pejabat bersangkutan.

- Dibagian bawah nama terdapat susunan huruf berukuran sangat

kecil dan membentuk kalimat serta tersamar sebagai garis yang

terbuat dari microtex yang hanya dapat terbaca dengan alat khusus.

- Garis

tersebut

dapat

berupa

garis

biasa,

gelombang

ataupun

o r n a m e n .

5.

Banyaknya Rangkap :

SKPD dibuat rangkap 5 (lima) masing-masing :

a.Lembaran 1 diberikan kepada Wajib Pajak

b.Lembaran 2 untuk Badan Keuangan Daerah

c.Lembaran 3 untuk PT. Jasa Raharja (Persero)

d.Lembaran 4 untuk Bendahara Khusus Penerima (BKP) pada

Kantor

Bersama SAMSAT

e.Lembaran 5 untuk kantor SAMSAT

Sepanjang sudah ada kesepakatan di daerah antara instansi terkait dalam

SAMSAT, maka Daerah dapat menyesuaikan banyaknya rangkap sesuai

dengan

kebutuhan,

namun

kode

lembar

alokasinya

tetap

mengikuti

ketentuan diatas.

SURAT

KETETAPAN

PAJAK

DAERAH

PKB/BBNKB

DAN

SWDKLLJ

No.:

HARAP

SEDIAKAN

UANG

SEJUMLAH

TERSEBUT

DI

SEBELAH

INI

UNTUK

PELUNASAN

p

—

PKB/BBNKB

DAN

SWDKLLJ

ALAT

BERAT/BESAR

SEBAGAI

BERIKUT

:

NO.

URUT^

NO. KOHIR NOMOR REGISTRASI NAMA PEMILIK NO. KTP ALAMAT POKOK Lembar

1

UNTUK WAJIB PAJAK BBNKB PKB SWDKLLJ JUMLAH

MEREK TYPE JENIS MODEL THN.

PEMBUATAN/PERAKITAN WARNA KENDARAAN ISISILINDER/HP NO. RANGKA/NIK NO. MESIN BAHAN BAKAR DITETAPKAN TGL. PETUGAS PENETAPAN KOREKTOR BERLAKU SAMPAI

PERHATIAN:

Pembayaran

sah

apabila

telah

divalidasi

An. KEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH PROV. KEP. BANGKA BELITUNG KEPALA UPT BADAN KEUANGAN DAERAH KABUPATEN/KOTA KEPALA CABANG PT. JASA RAHARJA (PERSERO) CABANG KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

UPT

BADAN

KEUANGAN

DAERAH

DI

NO.

Kohir

NO.

Skum

Jenis

Mohon

KUTIPAN

SURAT

KETETAPAN

PKB/BBN-KB

Nomor

Polisi

Nama

Pemilik

Alamat

Merek

/

Type

Jenis

Tahun

Buatan

Tahun

Rakitan

Jumlah CC Warna Kendaraan

No.

Chasis

No.

Mesin

No. BPKB

NJKB

Masa

Pajak

BBN-KB PKB

SWDKLLJ

Bea

STNK

Bea TNKB

Terbilang

:

TGL-BLN-THN

KASIE PENETAPAN

POKOK

DENDA JUMLAH

E. SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH (STPD)

1. Bahan:

- Lembaran pertama kertas HVS 70 gram

-Lembaran kedua kertas NCR

2. Warna:

- Lembaran pertama hijau muda dengan latar belakang peta Indonesia,

-Lembaran kedua merah muda

3. Tinta

-Tinta visible biasa

4. Ukuran :

-Panjang 127 mm

-Lebar210mm

5. Design:

Bentuk empat persegi panjang dengan komposisi sebagai berikut :

- Pada

bagian

kiri

sebelah

atas

terdapat

kata-kataPemerintah

ProvinsiKepulauan Bangka Belitung danBadan Keuangan Daerah.

- Pada bagian kanan sebelah atas terdapat kata-kata Surat Tagihan Paiak

Daerah (STPD).

- Dibawahnya secara berurutan terdapat kata-kata :

a.No

b.Nama Pemilik

c.Alamat

d.Nomor Registrasi

e.Pajak terutang Rp.

f.Perincian Pajak Terutang

g.Pajak Terutang pada :

- SKPDPKB

Rp.

- BBN-KB

Rp.

- Sanksi Adm. PKB

Rp.

- BBN-KB

Rp.

- Jumlah Pajak Terutang

Rp.

- Sejajar dengan kata-kata Pajak Terutangpada bagian kanan terdapat

tempat, tanggal, bulan, tahun dan dibawahnya dicetak kata-kata :

Kepala Badan KeuanganDaerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.

- Dibagian bawah dicetak tempat nama pejabat dan NIP.

- Dibagian

kiribawahdicetaktulisanJATUHTEMPOdalamkotak

dan

sebelah kanan bawah dicetak TEMPAT PEMBAYARAN dalam kotak

- Pada bagian akhir dicetak kata-kata :

Perhatian :

1. Apabila sampai dengan tanggal jatuh tempo, jumlah pajak terutang

belum dilunasi dapt ditagih dengan Surat Paksa, Sita dan Lelang

(Perda No

Tahun....dan Pasal ....Perda

No

Tahun...)

2. Jumlah

pajak

terutang

tersebut

belum

termasuksanksi

adminitrasi, SKDKLLJ dan biaya administrasi

- Pada bagian bawah tercetak tanda terima yang memuat tempat,

tanggal, bulan dan tahun penerimaan serta dicetak nama penerima

dan petugas.

F. KUTIPAN SURAT KETETAPAN PKB/BBNKB ATAS ALAT-ALAT BERAT DAN ALAT-ALAT BESAR

1. Bahan

: Kertas NCR

2. Warna

: Putih

3. Tinta

: Hitam

4. Ukuran : Panjang: 297 mm

Lebar: 210 mm

5. Design:

Empat persegi panjang dengan komposisisebagai berikut :

a. Pada bagian kiri atas dicetak Upt Dinas Pendapatan, Pengelolaan

Keuangan Dan Asset Daerah Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

Wilayah Kabupaten/Kota

b. Dibawah kata-kata UPT Dinas Pendapatan, Pengelolaan Keuangan Dan

Asset

Daerah

Provinsi

Kepulauan

Bangka

Belitung

Wilayah

Kabupaten/Kota, dicetak kata-kata sebagai berikut :

-Kutipan Surat Ketetapan PKB/BBN KB Alat-Alat Berat Dan Alat-Alat

Besar

-Nomor Registrasi

-Nama Pemilik

-Alamat

-Merek

- ^Pe

- Jenis

- Isi Silinder/HP.

- Model

- No. Rangka/NIK

- No. Mesin

-Warna Kendaraan

- Bahan Bakar

- Berlaku Sampai

c. Pada bagian

kanan

diatas terdapat kata-kata

Petugas

Penetapan,

dibawahnya terdapat kata-kata sebagai berikut :

-No. Urut

-No. Kohir

- Dibagian bawahnya terdapat kata-kata Pokok, Denda, Jumlah, BBN

KB, PKB SWDKLLJ

-Jumlah

- Terbilang

Contoh Surat Kutipan PKB/BBNKB Atas Alat-Alat Berat dan Alat-Alat Besar

sebagaimana dimaksud tercantum pada Lampiran Gubernur ini

BENTUK SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH

PEMERINTAH PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

BADAN KEUANGAN DAERAH

Nomor : 973/

SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH

(STPD)

Kepada

Yth. Bpk/Ibu/Sdr

Berdasarkan ketetapan yang tercantum pada SKPD, SKPDKB, SKPDKBT

Tanggal,

ternyata Saudara belum melunasi PKB/BBNKB atas Kendaraan

Bermotor :

Nomor Registrasi

Nomor Kohir :

Jenis Pungutan

Pokok Sanksi Adm. Jumlah

PKB BBNKB Jumlah

Sanksi Adm. Berupa Bunga 2% setiap

bulan

Jumlah yang harus dibayar *)

X

Jatuh Tempo Pembayaran :

Tempat Pembayaran

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS BADAN KEUANGAN DAERAH

PROPINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

JUMLAH TERSEBUT BELUM TERMASUK SWDKLJJ, Biaya Adminitrasi STNK dan TNKB

Perhatian

: 1. Surat TagihanPajak Daerah (STPD)ini harus dilunasi 30hari sejak tanggal

diterbitkan apabila tidak dipenuhi dikenakan Sanksi Administrasi berupa bunga

2% setiap bulan.

2. Apabila sampai dengan tanggal jatuh tempojumlah Pajak Terutang belum

dilunasi dapat ditagihdengan Surat Paksa

(Pasal 54 ayat 1Perda Nomor ITahun 2011 dan Pasal 54 ayat 2 perda Nomor 1

Tahun 2011).

TANDA TERIMA DAN STATUS KENDARAAN SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH

(STPD)

Nomor STPD

Tgl. Diterbitkan

Nama Alamat

Nomor Registrasi

Nomor Kohir

Jumlah yang harus dibayar Rp.

Tgl. Diterima/Dikembalikan

WAJIB PAJAK/KUASA

•LAPORAN JUAL

•RUSAK

•HILANG

•MASIH DIMILIKI

•ALASAN LAIN-LAIN

PETUGAS DINAS LUAR

GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA

LITUNG,

PEMERINTAH PROVINSI KEP.

BABEL

SSPD

(SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)

Tahun 20..

N a m a:

A l a m a t:

N.P.W.P.D:

Menyetor berdasarkan:

Keberatan

Masa Pajak:

1. SPTPD

3.

SK.

2. SK Pembetulan

4.

Lain-lain

Tahun 20..

Nn

Unit

No

Ayat

Jenis Pajak

(PBBKB)

Jumlah

(Rp)

Jumlah setoran pajak

Dengan huruf

Ruang untuk Teraan

Kas Register / Tanda

Tangan

Petugas Penerima

Diterima oleh

Petugas Tempat

Pembayaran

Tanggal:

Tanda Tangan:

Pangkalpinang,

20..

Penyetor

Nama Terang:

PEMERINTAH PROVINSI KEP. BABEL

BANGKA BELITUNG No. SPTPD :

Masa Pajak:

Tahun Pajak : 20.

N.P.W.P.D : SPTPD

(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)

PAJAK BAHAN BAKAR KENDARAAN BERMOTOR

Yang Terhormat

Kepala Badan Keuangan Daerah

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung

di PANGKALPINANG

PERHATIAN :

1. Harap diisi dalam rangkap dua (2) ditulis dengan huruf CETAK

2. Setelah diisi dan ditandatangani, harap diserahkan kembali kepada DPPKAD Provinsi Kep. Bangka Belitung

Paling lam bat tanggal 20 bulan berikutnya (Self Assesment)

3. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan denda untuk WP yang

berdasarkan Self Assesment

A.DIISI OLEH (Penyedia BBKB)

1. Data Objek Pajak

No. Nama BBKB

Volume (Ltr)

Bulan

Harga Jual

1 2 2 4 5

1 2 3

Jumlah

B. DIISI OLEH WP SELF ASSESMENT

1. Jumlah Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Maa Pajak dalam Tahun

Pajak Tertentu)

No.

Masa Pajak

Nama BBKB

Harga

Jual Tarif PBB-KB

(Sesuai Perda)

Pajak

Terhutang

1 2 3 4 5 6 1 2 3 Jumlah

2. Jumlah Pajak Terhutang berdasarkan angka sementara untuk Masa Pajak sekarang (lampirkan foto copy

dokumen)

No.

Masa Pajak

Nama BBKB

Harga

Jual Tarif PBB-KB

(Sesuai Perda)

Pajak

Terhutang

1 2 3 4 5 6 1 2 3 Jumlah

C. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan

perundang-undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami

beritahukan tersebut beserta lampiran-lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas

.20...

D. DIISI OLEH PETUGAS PENERIMA

Tata cara penghitungan dan penetapan yang dikehendaki :

Self Assesment (menghitung dan menetapkan pajak sendiri)

Diterima Tanggal

Nama Petugas

NIP

gunting disini

No. SPTPD TANDA TERIMA N.P.W.P.D : Nama :

Alamat:

Dari 20..

Yang menerima

Note : harap lembar ini segera diserahkan ke bag. Keuangan akuntansi minyak BBM Upms IIPalembang saat

dokumen sudah diterima

PEMERINTAH PROVINSI KEP. BABEL

JL. PULAU BELITUNG NO. 4 KOMP. PERKANTORAN PEMROV.

KEP. BANGKA BELITUNG

Nama Wajib Pungut

Alamat N.P.W.P.D

Masa Pajak

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH

(SPTPD PBBKB)

I.PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR TRANSPORTASI 86 KONTRAKTOR :

No. Nama Produk Volume

DPP (Rupiah)

PBBKB (Rupiah)

1

2 3

II. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR PERTAMBANGAN 8b KEHUTANAN :

DPP (Rupiah)

PBBKB (Rupiah)

1

2

3

III. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR INSDUSTRI

DPP (Rupiah)

PBBKB (Rupiah)

1 2 3

Demikian laporan STPD beserta Lampiran, kami sampaikan dengan benar, lengkap dan jelas

PEMERINTAH PROVINSI KEP.

BABEL

SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH

JL. PULAU BELITUNG NO. 4

(SPTPD PBBKB)

KOMP. PERKANTORAN PEMROV.

KEP. BANGKA BELITUNG

Nama Wajib Pungut

Alamat N.P.W.P.D

Masa Pajak

I. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA SEKTOR TRANSPORTASI

PSO (7,5%)

A No. Nama Produk Volume

DPP (Rupiah)

PBBKB (Rupiah)

1 2 3

NON PSO

B No. Nama Produk Volume

DPP (Rupiah)

PBBKB (Rupiah)

1

2 3

II. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA INDUSTRl (TARIF PERSEKTOR)

INDUSTRl

DPP (Rupiah)

PBBKB (Rupiah)

1 2 3

PERTAMBANGAN DAN KEHUTANAN

B No. Nama Produk Volume

DPP (Rupiah)

PBBKB (Rupiah)

1 2 3

III. PEMUNGUTAN PBBKB KEPADA PEMUNGUT LAIN : (WAPU PBBKB)

DPP (Rupiah)

PBBKB (Rupiah)

1 2

3

IV. JUMLAH PEMUNGUTAN PBBKB ( I + II + III )

:Rp

Demikian laporan STPD beserta Lampiran, kami sampaikan dengan benar, lengkap dan jelas

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

SPOPD

(SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK DAERAH Tahun :

NPWPD: Kepada Yth.

PERHAT1AN :

1. Harap diisi dalam rangkap dua (dua) ditulis dengan huruf CETAK

2. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani. harap diserahkan kembali kepada Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan

dan Asset Daerah.

3. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan denda untuk WP yang berdasarkan Official Assesment

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK

1. Jenis Sumber Air 2. Lokasi sumber Air

3. Volume air yang diambil

(lampirkan rincian jumlah pengambilan dari tiap-tiap lokasi sumber air)

B. DIISI OLEH OFFICIAL ASSESMENT

Jumlah Nilai Perolehan dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Masa Pajak dalam Tahun Pajak

Tertentu) :

a. Masa Pajak

b. Dasar Pengenaan ( Nilai perolehan) c. Tarif Pajak (sesuai Perda)

d. Pajak Terhutang ( b x c)

Tgl s/dTgl.

Rp.

% Rp.

Jumlah Nilai Perolehan dan Pajak Terhutang untuk Masa Pajak Sekarang (lampirkan foto copy dokumen) a. Masa Pajak

b. Dasar Pengenaan ( Nilai perolehan) c. Tarif Pajak (sesuai Perda)

d. Pajak Terhutang ( b x c) C.PERNYATAAN Tgl s/dTgl. Rp. % Rp.

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku, saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran lampirannya adalah benar, lengkap dan jelas

D. DIISI OLEH PETUGAS BADAN

Tata cara penghitungan dan penetapan yang dikehendaki Official Assesment (dihitungdan ditetapkan oleh Pejabat BAKUDA) Diterima tanggal Tanda Tangan NIP .Glinting disini. TANDA TERIMA Nama : Alamat : Wajib Pajak Nama Jelas No. SPTPD Yang menerima

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG BADAN KEUANGAN DAERAH

SPOPD

(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH Tahun :

NPWPD : Kepada Yth.

PERHATIAN :

1. Harap diisi dalam rangkap dua (dua) ditulis dengan huruf CETAK

2. Setelah Formulir Pendaftaran ini diisi dan ditanda tangani. harap diserahkan kembali Kepada Badan Keuangan Daerah 3. Keterlambatan penyerahan dari tanggal tersebut diatas akan dilakukan Denda untuk WP yang berdasarkan Self Assesment

Data Objek Pajak

a. No. b. Nama Pajak c. Volume d. Bulan e. Harga Jual

A. DIISI OLEH WAJIB PAJAK

B. DIISI OLEH WP SELF ASSESMENT

1. Jumlah Pajak Terhutang untuk Masa Pajak sebelumnya (akumulasi dari awal Masa Pajak dalam Tahun Pajak Tertentu)

a. No, b. Masa Pajak c. Nama Pajak d. Harga Jual

d. Tarif Pajak (sesuai Perda) e. Pajak Terhutang

2. Jumlah Pajak Terhutang berdasarkan angka sementara untuk Masa Pajak sekarang (lampirkan foro copy dokumen)

a. No. b. Masa Pajak c. Nama Pajak d. Harga Jual

e. Tarif Pajak (sesuai Perda) f. Pajak Terhutang

C. PERNYATAAN

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi - sanksi dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku,

saya atau yang saya beri kuasa menyatakan bahwa apa yang telah kami beritahukan tersebut diatas beserta lampiran-iampirannya adalah benar, lengkap dan jelas

D. DIISI OLEH PETUGAS Badan

Tata cara penghitungan dan penetapan yang dikehendaki : Self Assesment ( Menghitung dan menetapkan pajak sendiri )

Diterima tanggal Tanda Tangan NIP NPWPD Nama Alamat Dari .Gunting disini. No. SPTPD TANDA TERIMA Wajib Pajak Nama Jelas Yang menerima

Nama Alamat NPWPD

Menyetor berdasarkan

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG

BADAN KEUANGAN DAERAH

SSPD

(SURAT SETORAN PAJAK DAERAH)

Tahun : SKPD

^|

SKPDT

SKPDKB SKPDKBT

] STPD

] SPTPD

] SK Pembetulan

] SK Keberatan

1 Lain-lain

No. Ayat Jenis Pajak Jumlah

(Rp)

Jumlah Setoran Pajak

Dengan huruf

Ruang untuk Teraan Kas Register Tanda Tangan

Petugas Penerima

Diterima Oleh :

Petugas Tempat Pembayaran

Tanggal :

Tanda Tangan Petugas :

Nama Terang :

Peyetor

Nama Alamat NPWPD

Tanggal jatuh tempo

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG BADAN KEUANGAN DAERAH

SKPD

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH) Tahun :

No. Urut

No. Ayat Jenis Pajak

Jumlah Ketetapan Pokok Pajak Jumlah Sanksi : a. Bunga

b. Kenaikan Jumlah Keseluruhan

Dengan huruf PERHATIAN

1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan

menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD)

2. Apabila SKPD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat tanggaljatuh tempo, dikenakan denda sebanyak 25%

(dua puluh lima persen) ditambah sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua persen) sebulan.

Nama

Alamat

.Glinting disini.

TANDA TERIMA

Pangkalpinang,

KEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH

( )

NIP

No. Formulir

Nama Alamat NPWPD

Tgl. Jatuh Tempo

I. Berdasarkan Pasal Undang-undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiba

Ayat Pajak :

Nama Pajak :

II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

1. Pajak kurang bayar :

2. Sanksi Administrasi :

3. Kredit Pajak :

a. Bunga :

4. Junlah yang masih harus dibayar (l+2a) :

Dengan huruf

STPD

(SURAT TAGIHAN PAJAK DAERAH) Tahun :

PERHATIAN

1. Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakan

Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD).

2. Apabila STPD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh ) hari sejak STPD ini diterima dikenakai sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % sebulan.

NPWPD Nama Alamat .Glinting disini. TANDA TERIMA Pangkalpinang,

NIP.

No. STPD

Nama Alamat NPWPD

I. Berdasarkan Pasal Undang undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban

Ayat Pajak :

Nama Pajak

II. Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut : 1. Dasar Pengenaan

2. Pajak yang terhutang 3. Kredit Pajak :

a. Kopensasi kelebihan dari tahun sebelumnya b. Setoran yang dilakukan

c. Lain-lain

d. Jumlah pajak yang dapat dikreditkan (a + b + c + d) 4. Junlah yang masih harus dibayar (2-3e)

PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG BADAN KEUANGAN DAERAH

SKPDN

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH NIHIL) Tahun :

Pangkalpinang,

NIP. No. SKPDN TANDA TERIMA Nama Alamat : Yang menerima

Nama Alamat NPWPD

I.Berdasarkan Pasal Undang-undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan kewajiban

Ayat Pajak :

Nama Pajak :

II.Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah sebagai berikut :

1. Dasar Pengenaan :

2. Pajak yang terhutang :

3. Kredit Pajak :

a. Seteoran yang dilakukan b. Lain-lain

c. Dikurangi kopensasi kelebihan ke tahun yang akan datang/hutang pajak d. Jumlah pajak yang dapat dikreditkan

4. Jumlah kelebihan pembayran pokok Pajak (3d-2) 5. Sanksi Administrasi:

a. Bunga b. Kenaikan

c. Jumlah sanksi administrasi

6. Jumlah lebih bayar yang seharusnya tidak terhutang (4+5c) PERHATIAN :

Pengambilan Kelebihan Pajak dilakukan pada kas daerah dengan mengunakan Surat Perintah Membayar Kelebihan Pajak (SPMKP) dan

Surat Perintah Mengeluarkan Uang (SPMU)

BADAN KEUANGAN DAERAH

SKPDLB

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH LEBIH BAYAR)

Tahun :

Pangkalpinang

NIP. .Gunting disini No. SKPDLB TANDA TERIMA Nama : Alamat ; Yang menerima

Nama Alamat NPWPD

Tanggal jatuh tempo

SKPDKB

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR) Tahun :

No. Urut :

No. Ayat Jenis Pajak

Jumlah Ketetapan Pokok Pajak Jumlah Sanksi : a. Bunga

b. Kenaikan Jumlah Keseluruhan

Dengan huruf

PERHATIAN

Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank ) dengan menggunakan

Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD)

Apabila SKPD ini tidak atau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama 30 (tiga puluh) hari sejak SKPD ini diterima, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % sebulan.

Nama

Alamat

TANDA TERIMA

Pangkalpinang

( )

NIP

No. SKPDKB

Nama Alamat NPWPD

I Berdasarkan Pasal Undang-undang tahun 2009 telah dilakukan pemeriksaan atau keterangan lain atas pelaksanaan

kewajiban :

Ayat Pajak :

Nama Pajak

II.Dari Pemeriksaan atau keterangan lain tersebut diatas, penghitungan jumlah yang masih harus dibayar adalah :

1. Dasar Pengenaan

2. Pajak yang terhutang :

3. Kredit Pajak

a. Kopensasi kelebihan dari tahun sebelumnya b. Setoran yang dilakukan

c. Lain lain

d. Jumlah pajak yang dapat dikreditkan 4. Jumlah kekurangan pembayaran 5. Sanksi administrasi

a. Bunga b. Kenaikan

c. Jumlah sanksi administrasi 6. Junlah yang masih harus dibayar

Dengan huruf :

PERHATIAN

1.Harap penyetoran dilakukan melalui BKP atau Kas Daerah (Bank) dengan

menggunakan Surat Setoran Pajak Daerah (SSPD)

2.Apabila SKPDKBT ini tidakatau kurang Dibayar setelah lewat waktu paling lama30 (tiga puluh ) hari sejak SKPDKBT ini diterima,

dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % sebulan.

SKPDKBT

(SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH KURANG BAYAR TAMBAHAN)

Tahun :

.Gunting disini.

Pangkalpinang,

( NIP. No. SKPDKBT TANDA TERIMA Nama : Alamat : Yang menerima

Membaca Menimbang Mengingat Menetapkan PERTAMA KEDUA KETIGA

BADAN KEUANGAN DAERAH

SURAT KEPUTUSAN

Tentang

PEMBETULAN, PEMBATALAN, PENGURANGAN. KEBERATAN DAN

PENGHAPUSAN ATAU PENGURANGAN SANKSI ADMINISTRASI

: Surat Permohonan Nomor Tanggal

Atas Nama Alamat

NPWPD

MEMUTUSKAN

Menerima Surat Permohonan Nomor Tanggal

Atas Nama Alamat

NPWPD Berhubung

: Memenuhi pembayaran sesuai dengan Surat Ketetapan yang telah dibetulkan sebagaimana terlampir.

:Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan

seperlunya.

Ditetapakan di : Pada Tanggal :

Pangkalpinang,

( )

Membaca Menimbang Mengingat Menetapkan PERTAMA KEDUA

BADAN KEUANGAN DAERAH

SURAT KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEUANGAN DAERAH

Tentang KEBERATAN PAJAK

Surat Permohonan Keberatan Nomor Tanggal Atas Nama Alamat NPWPD Surat Ketetapan No. Urut Tahun/Bulan

Nama Merk Usaha Alamat

MEMUTUSKAN

NPWPD

Nama Pemilik/Pengelola Semula Ketetapan

Dikurangi (ditambah) sejumlah Besarnya Ketetapan menjadi Dengan huruf..

Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan seperlunya

Ditetapakan di : Pada Tanggal :

Pangkalpinang,

NIP.

GUBERNUR

KEPULAUAN BANGKA

LITUNG,