BAB III
TINJAUAN KASUS
1. Pengkajian
Pada bab ini penulis melakukan pengkajian pada tanggal 23 Februari 2010 jam 09.00 WIB, dan memperoleh data dari catatan keperawatan dan catatan medis serta wawancara dengan keluarga dan pasien.
1. Biodata
Identitas pasien
Nama : Tn. D
Umur : 17 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Pelajar Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum kawin Pendidikan : SMA
Alamat : Semarang No. Register : 275390 Diagnosa Medis : CKD
Tanggal masuk : 15 Februari 2010 pukul : 08.05 WIB Tanggal pengkajian : 23 Februari 2010
Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. L
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : PNS Agama : Islam Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Semarang Hub dengan pasien : Ayah
2. Riwayat Kesehatan
3. Keluhan utama
Klien menyatakan nyeri area pinggang dengan skala 6, seperti terbakar, nyeri datang ketika akan tidur malam dan sewaktu-waktu dengan tiba-tiba dan lamanya tidak tentu kadang lama kadang tidak dan klien tidak ingat berapa lama waktunya, nyerinya berkurang apabila dipijat area pinggang dengan pelan-pelan.
4. Riwayat penyakit sekarang
Keluarga klien menyatakan bahwa klien mengalami nyeri perut bawah sebelah kiri yang tak tertahankan sejak 3 minggu yang lalu dan klien di bawa ke puskesmas terdekat, setelah diperiksa maka klien dirujuk ke RS Roemani Muhammadiyah semarang dengan diagnosa medis gagal ginjal kronik. Di RS Roemani Muhammadiyah Semarang klien mendapat terapi cuci darah sebanyak 4 kali yaitu pada hari sabtu
tanggal 3 Februari 2010, selasa tanggal 16 Februari 2010, jum’at tanggal 19 Februari 2010, selasa 23 Februari 2010 dan rencana hemodialisa pada hari sabtu tanggal 27 Februari 2010.
5. Riwayat kesehatan dahulu
Klien dan keluarga klien menyatakan bahwa tidak mempunyai riwayat penyakit seperti yang di derita oleh klien yaitu gagal ginjal kronik dan
penyakit penyertanya. 6. Riwayat kesehatan keluarga
Klien menyatakan bahwa tidak ada keluarganya yang menderita penyakit yang sama dengan klien, juga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi maupun diabetes mellitus, penyakit jantung maupun penyakit ginjal.
7. Pengkajian pola kesehatan fungsional
1) Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Keluarga klien menyatakan apabila klien sakit selalu diperiksakan ke Puskesmas terdekat. Apabila sakit juga keluarga memberikan obat tradisional buatan sendiri yang di percaya dapat menyembuhkan penyakit yang di deritanya.
2) Pola nutrisi dan metabolik
Pada waktu dirumah pola makan klien tidak teratur dan kadang klien masih makan makanan yang dilarang seperti pedas dan asam. Klien sebelumnya lebih suka minum minuman yang berenergi seperti ekstra joss, klien juga menyatakan bahwa dahulu
klien biasa minum ± 1500 cc dalam sehari dan air minumya yang biasa diminum keluarganya adalah air isi ulang biasa. Setelah masuk RS pola makan dan porsi makan klien telah diatur oleh ahli gizi RS, klen juga hanya minum dan makan yang telah disarankan, klien hanya menghabiskan makanannya setengah porsi saja dengan minum air putih yang di batasi.
3) Pola eliminasi
Pola BAB klien selama sakit baru 2 kali dengan di atas tempat tidur menggunakan pispot karena kondisi klien masih lemas, sedangkan dalam pemantauan urine maka klien dipasang selang kateter. Sebelum di pasang kateter klien menyatakan kalau BAK terasa sakit dan keluar hanya sedikit-sedikit. Klien menyatakan kulitnya terasa kering dan bibirnya terkelupas dengan sedikit berdarah, dan tubuhnya terasa gatal-gatal. Di RS klien terlihat lebih banyak meludah.
4) Pola aktivitas dan latihan
Dengan keadaan yang dialami oleh klien yaitu klien lebih banyak tiduran di atas tempat tidur, klien juga dianjurkan untuk mobilisasi ringan diatas tempat tidur yaitu latihan miring ke kanan dan ke kiri, menggerak-gerakkan telapak tangan dan kaki.
5) Pola istirahat dan tidur
Klien lebih banyak tiduran karena klien menyatakan merasa pusing dan lemas.
6) Pola persepsi sensori dan kognitif
Dalam penglihatannya telah terganggu, klien menggunakan alat bantu penglihatan yaitu kaca mata (-11/2) pada waktu membaca sedangkan pendengaran klien masih optimal dan tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
7) Persepsi diri dan konsep diri
Klien saat ini yang difikirkan adalah supaya cepat sembuh dan cepat pulang supaya bisa berkumpul dengan keluarga di rumah, karena penyakit yang di deritanya maka klien harus di rawat di RS sampai dinyatakan sembuh. Klien menyatakan jika sudah pulang dari RS klien ingin cepat-cepat masuk sekolah lagi dan berkumpul dengan teman-temannya. Klien juga menyatakan merasa malu dengan keadaan yang dideritanya dan bertanya kok tidak sembuh-sembuh. Keluarga klien menyatakan bahwa anaknya merupakan anak yang agak pendiam.
8) Pola reproduksi dan seksual Klien belum menikah.
9) Pola hubungan dengan orang lain
Dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari klien lebih banyak dibantu oleh ibunya, dengan pasien dan keluarga yang lain klien tidak mengenalnya dan hanya menyapanya jika bertemu.
10) Pola mekanisme koping
Dalam pengambilan keputusan yang masalah-masalah kecil terkat dengan dirinya klien sudah mulai belajar untuk memutuskannya sendiri tetapi untuk keputusan yang menyangkut keluarganya dan terkait dengan kesehatannya lebih di dominasi oleh ayahnya. 11) Pola nilai kepercayaan
Klien menyatakan bahwa pengobatan yang dijalaninya tidak bertentangan dengan kebudayaan yang dianut klien dan dibuktikan dengan klien mau mengikuti program cuci darah/ hemodialisa, klien beragama islam dan kegiatan ibadahnya terganggu karena sakit.
8. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum : klien tampak lemah dan kesakitan 2) Tingkat kesadaran : compos mentis, GCS : 15
3) Pengukuran antropometri : BB : 50 kg, TB : 160 cm. 4) Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg Suhu tubuh : 37 0C
Pernapasan : 32 x/ menit Nadi : 88 x/ menit
5) Kepala : bentuk mesocepal, tidak ada luka
a) Rambut : warna hitam, berketombe, rontok, tidak ada kutu, dikeramas 2 kali seminggu.
b) Mata: masih bisa melihat dengan sempurna dengan bantuan kaca mata, konjungtiva anemis, tidak ada secret, sclera tidak ikterik.
c) Hidung : Terlihat bersih, tidak ada secret, tidak epistaksis, tidak ada pembesaran polip, terdapat nafas cuping hidung, tidak ada pembengkakan, menggunakan alat bantu pernapasan yaitu denga selang kanul.
d) Telinga : kemampuan mendengar masih bagus, tidak ada gangguan dalam pendengaran, tidak ada secret, tidak ada pembengkakan, tidak menggunakan alat bantu dengar.
e) Mulut : selaput mukosa kering, kebersihan gusi dan gigi kurang baik dengan masih terdapat bau mulut, bibir kering, dan terkelupas dengan sedikit berdarah, tidak ada lesi.
6) Leher dan tenggorok
Posisi trakea simetris, terdapat nyeri telan jika makan makanan yang agak keras, tidak ada pembesaran vena jugularis.
7) Dada dan thoraks
Bentuk dada simetris dengan pergerakan dada yang sama, tidak ada kelainan atau luka.
8) Paru
a) Inspeksi : tidak ada retraksi dinding dada
b) Perkusi : sonor di lobus atas, melemah di lobus bawah c) Palpasi : vremitus kanan = kiri yaitu positif di lobus atas
dan negatif di lobus bawah
d) Auskultasi : vesikuler di lobus atas dan krekels di lobus bawah.
9) Jantung
a) Inspeksi : iktus kordis tidak tampak b) Perkusi : redup
c) Palpasi : ictus kordis tidak teraba d) Auskultasi : bunyi jantung 1, 2 normal 10) Abdomen
a) Inspeksi : perut cembung
b) Auskultasi : bising usus 10 x/ menit c) Perkusi : timpani
d) Palpasi : tidak ada pembesaran hepar
11) Genital : Kebersihan daerah genital bersih, tidak ada luka, klien terpasang urine kateter.
12) Ekstremitas : Kuku pendek dan bersih, terdapat pitting edema, kapitally refill 3 detik, tangan kanan terpasang infus, tangan kiri terdapat bekas luka atau insisi HD. Kuku kusam, tipis dan rapuh. 13) Kulit : kebersihan kulit pasien terjaga, kering, berkeringat,
kapitally refill 3 detik, tidak hiper pigmentasi, memar pada siku tangan kiri bekas tusukan jarum ketika mengambil sempel darah, memar area paha kanan bekas tusukan jarum akses hemodialisa, pruritus
Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 23 Februari 2010 No Jenis
pemeriksaan
Hasil Satuan Nilai normal
1 Hematologi a. Hemoglobin 11,7 g/dl 13,0 – 18,0 b. Leukosit 8,900 / mm3 4,000 – 11,000 c. Trombosit 86.000 / mm3 150.000 – 450.000 d. Hematokrit 34,7 % 40 – 52 e. Eosinofil 2,6 % 0 – 5 f. Basofil 0,5 % 0 – 2 g. N. segmen 71,3 % 33 – 66 h. Limfosit 16,8 % 22 – 40 i. Monosit 8,8 % 2 – 8 j. LED 30 mm/jam 0 – 10 k. Eritrosit 4,11 jt/uL 4,5 – 6,5 l. MCV 84 fl 80 – 100 m. MCH 28 pg 26 – 34 n. MCHC 34 % 32 – 36 2 Kimia klinik Ureum 194 mg/dl 10 – 50 Kreatinin 13,8 mg/dl 0,7 – 1,36 pH 7,33 7,35 – 7,45 pCO2 20 mmHg pO2 106 mmHg HCO3 10,5 mmol/L 18 – 23
Albumin 2,5 gr/dl 3,4 – 5,1 3 Elektrolit Kalium 3,4 mmol/L 3,5 – 5,3 Natrium 131 mmol/L 135 – 148 Klorida 99 mmol/L 95 – 108 Kalsium 6,1 mmol/L 8,6 - 10,3 2) Pemeriksaan Radiologi
a) USG abdomen tanggal 17 Februari 2010
Hepar : tak membesar dan billier tidak membesar. Liean : membesar 112 mm, homogen, nodul (-). Esica fallea : tidak tampak kelainan
Pancreas : tidak ada kelainan.
Vesika urinaria : mukosa menelah, batu (-).
Ren Dx-sn : mengecil, cortex hyperechoic, batas korteks sinus tidak jelas, p. c. s tak melebar, batu (-).
Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks. b) Foto thoraks tanggal 16 februari 2010.
Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks. 3) Diet yang diperoleh
Diet lunak dengan rendah protein dan tinggi karbohidrat. 4) Therapy
Infus EAS/martos I/II 20 tetes/menit Hemobion 1x1
Asam Folac 1x1 Norvask 1x10 mg
Olmetec 1x20 mg Valin k/p 5 mg IV Baquinor 2x500 mg
2. Pengelompokan data
Dari pengkajian yang dilakukan, penulis mendapat beberapa data baik subyektif maupun obyektif. Dari data-data tersebut penulis kelompokkan untuk memudahkan dalam membuat analisa data, pengelompokan data tersebut adalah :
No Hari
tanggal Pengelompokan data paraf
1 Selasa, 23 Feb 2010 10.00 WIB DS :
a. Klien menyatakan nyeri diarea pinggang dengan skala nyeri 6, kadang sakit sampai tak tertahankan seperti terbakar, nyeri datang ketika mau tidur malam dan sewaktu-waktu dengan tiba-tiba dengan nyeri hilang timbul.
b. Klien mengalami mual dan muntah 3 x. c. Klien menyatakan tidak nafsu makan.
d. Pada waktu sebelum dipasang kateter buang air kecil klien menyatakan hanya sedikit-sedikit dan kadang terasa sakit.
e. Kaki dan seluruh tubuh terasa lemas.
f. Tidak bisa tidur nyenyak karena terasa nyeri area pinggang.
g. Gatal-gatal di tubuh
h. Klien menyatakan bibirnya terasa kering dan pecah-pecah.
i. Klien menyatakan makanannya tidak enak dan terasa pahit.
j. Klien merasa berdebar-debar. k. Klien menyatakan sesak. DO :
a. Klien lebih banyak tiduran dan tampak merintik kesakitan.
b. Klien makan hanya habis ¼ porsi.
c. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80 mmHg, suhu tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/ menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/ menit, lemah dan teratur.
d. Konjungtiva anemis dan sclera ikterik.
e. Edema ekstremitas bawah (di kedua kakinya). f. Bibir kering dan pecah-pecah dan terkelupas
dengan sedikit berdarah.
g. Taktil fremitus negatif di lobus bawah pada paru kanan dan kiri, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas, perkusi dada sonor di lobus atas dan melemah di lobus bawah.
h. Capitally refill lebih dari 3 detik, kuku kusam, rapuh dan tipis.
i. IWL = 15 x 50 x 7 24 = 218,75 j. BC = input-output = (minum+infus+obat) - (urine+IWL) = (200+450+5) – (150+218,75) = (655) – (368,75) = 287,75
k. CCT = (140 x 50) : (72 x 13,8) = 7,04
l. Klien tampak menggaruk-garuk bagian tubuh yang gatal.
m. Klien terpasang O2 3 liter/menit dengan selang kanul.
n. USG abdomen tanggal 17 Februari 2010, Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks.
o. Foto thoraks tanggal 16 februari 2010, Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura dupleks.
3. Analisa Data
No Data (DS dan DO) Problem Etiologi
1 DS :
Klien menyatakan, pada waktu sebelum dipasang kateter buang air kecil klien menyatakan hanya sedikit-sedikit dan kadang terasa sakit.
DO :
a. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80 mmHg, suhu tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur.
b. Edema ekstremitas bawah (dikedua kakinya)
c. Taktil fremitus negatif di lobus bawah pada paru kanan dan
Kelebihan volume cairan
Penurunan fungsi ginjal.
kiri, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas, perkusi dada sonor di lobus atas dan melemah di lobus bawah.
d. Capitally refill lebih dari 3 detik, kuku kusam, rapuh dan tipis.
e. IWL : 218, 75 f. BC : + 235 g. CCT : 6, 18
h. USG abdomen tanggal 17 Februari 2010, Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks.
i. Foto thoraks tanggal 16 februari 2010, Kesan: suspeks kardiomegali dan efusi pleura. 2 DS :
a. Klien menyatakan nyeri di perut bawah sebelah kiri, kadang sakit sampai tak tertahankan seperti terbakar, nyeri datang ketika mau tidur malam dan sewaktu-waktu dengan tiba-tiba dengan nyeri hilang timbul.
b. Tidak bisa tidur nyenyak karena terasa nyeri area pinggang. DO :
a. Klien lebih banyak tiduran dan tampak merintik kesakitan. b. Tanda-tanda vital: tekanan
Gangguan rasa nyaman: nyeri Penekanan jaringan sekunder terhadap hidronefrosis.
darah 140/80 mmHg, suhu tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur.
c. USG abdomen tanggal 17 Februari 2010, Kesan: Hidronefrosis dupleks dan efusi pleura dupleks.
3 DS :
a. Klien mengalami mual dan muntah 3 x.
b. Klien menyatakan tidak nafsu makan.
c. Kaki dan seluruh tubuh terasa lemas.
d. Klien menyatakan bibirnya terasa kering dan pecah-pecah. e. Klien menyatakan makanannya
tidak enak dan terasa pahit. DO :
a. Klien makan hanya habis ¼ porsi.
b. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80 mmHg, suhu tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur.
c. Konjungtiva anemis dan sclera
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intake nutrisi in adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan anoreksia
ikterik.
d. Bibir kering dan pecah-pecah, terkelupas , sedikit berdarah. 4 DS:
a. Klien merasa berdebar-debar. b. Klien menyatakan sesak. c. Seluruh tubuh terasa lemas DO:
a. Tanda-tanda vital: tekanan darah 140/80 mmHg, suhu tubuh 37 0C, respiratory rate 32 x/menit, pernapasan dalam dan teratur, nadi 88 x/menit, lemah dan teratur.
b. Klien terpasang O2 3 liter/menit dengan selang kanul.
Resiko penurunan curah jantung Kelebihan cairan dan hiperkalsemi sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal.
4. PATHWAYS KEPERAWATAN Kelebihan volume cairan Gg. Rasa nyaman nyeri Hidronefrosis HCO3 -Anaerob Resiko penurunan COP Minuman energidrink berkepanjangan
Tertimbun ginjal Zat toksik
GFR turun CKD
Penurunan fungsi ekresi ginjal Retensi Na & H2O
Sekresi eritropoitin turun Sindrom uremia
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
asidosis
Mual, muntah
CES meningkat
Tek. kapiler naik
Vol. interstisial naik Edema Sekresi kalium menurun Produksi Hb turun oksihemoglobin turun disritmia Peningkatan preload
Peningkatan beban jantung
Peningkatan asam laktat Gg. Penghantaran kelistrikan jantung hiperkalemia Suplai O2 jaringan turun
5. Diagnosa Keperawatan
Setelah penulis melakukan pengkajian dan analisa data pada Tn. D tanggal 23 Februari 2010, muncul 4 diagnosa keperawatan, yaitu:
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal. 2. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan Penekanan jaringan
sekunder terhadap hidronefrosis.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Intake nutrisi in adekuat, sekunder terhadap mual, muntah dan anoreksia. 4. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan Kelebihan cairan
6. Intervensi Keperawatan
No Dignosa
keperawatan Tujuan Kriteria hasil Intervensi
1 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan fungsi ginjal Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam terjadi penurunan kelebihan cairan (edema).
• Berat badan stabil.
• Nilai laboratorium dalam batas normal (natrium 16-145 mmol/L, albumin 3,4-5 gr/dl). • Keseimbangan cairan stabil. • Berat jenis urin normal
• Tanda-tanda vital dalam batas normal: TD: 120/80 mmHg. • Tidak ada edema.
• Berkurangnya kekeringan pada membran mukosa mulut.
a. Ukur balance cairan.
b. Timbang berat badan setiap hari. c. Kaji adanya edema.
d. Auskultasi bunyi jantung dan paru. e. Batasi cairan sesuai indikasi(IWL+
output urine).
f. Kolaborasikan pemeriksaan laboratorium (albumin, natrium) g. Kolaborasikan pemberian obat
diuretic(Olmetec 1x20 mg, Valin k/p 5 mg IV, Baquinor 2x500 mg). 2 Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan Penekanan jaringan sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam klien menyatakan
• Klien terlihat rileks. • Klien menyatakan nyeri
berkutang dengan skala nyeri 3.
• Klien tidak gelisah.
1) Teliti keluhan nyeri, catat intensitasnya dengan skala 0-10, karakteristiknya, lokasinya, lamanya, faktor-faktor yang memperburuk atau meredakan nyeri.
terhadap hidronefrosis.
nyeri berkurang. • Klien menunjukkan perilaku terarah atau berhati-hati.
• Tanda-tanda vital dalam batas normal, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 60-80 x/menit, RR 16-24 x/menit.
2) Kaji perilaku mengurangi nyeri. 3) Berikan relaksasi dan
distraksi(latihan nafas dalam).
4) Berikan kompres dingin pada area nyeri(pinggang).
5) Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman. 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake inadekuat, mual, muntah, anoreksia. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi.
• Nilai laboratorium dalam batas normal (albumin 3,4-5 gr/dl, Hb 12-15 gr%).
• Keadaan fisik tidak lemah. • Klien menyatakan nafsu
makannya meningkat dan menghabiskan porsi makannya.
• Konjungtiva tidak anemis. • Turgor kulit baik, mukosa
lembab.
a. Awasi intake makanan.
b. Perhatikan adanya mual dan muntah. c. Anjurkan klien untuk tetap
melakukan perawatan mulut.
d. Kolaborasikan pemeriksaan labolatorium (albumin, Hb).
e. Kolaborasikan pemberian anti emetik(asam folat 3x1 tablet).
f. Kolaborasikan dalam pemberian Hemobion 1x1.
g. Kolaborasikan dengan dengan ahli gizi dalam pemberian diet klien yaitu
pemberian diet rendah protein dan tinggi karbohidrat. 4 Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan Kelebihan cairan dan hiperkalsemi sekunder. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam curah jantung dapat dipertahankan. • Akral hangat.
• Capitally refill kurang dari 3 detik.
• Nilai laboratorium dalam batas normal(Hb 12-15 gr%) • Tanda-tanda vital stabil: TD:
120/80 mmHg, nadi: 60-80 x/ menit
a. Auskultasi dan evaluasi bunyi jantung dan paru.
b. Kaji tingkat aktivitas dan respons terhadap aktivitas.
c. Awasi pemeriksaan laboratorium misalnya elektrolit dan urea.
d. Berikan obat anti hipertensi sesuai dengan indikasi yaitu Norvask 1x10 mg.
e. Kolaborasikan pemeriksaan labolatorium (albumin, Hb).
7. Implementasi
Hari / tanggal
No. Dx
Implementasi Respon Pasien
TTD Selasa 23 Februari 2010 07.30 1, 2, 3,4 Monitor ku pasien S : Pasien mengatakan badannya terasa lemah O: Pasien bedras di tempat tidur 08.00 1, 2, 3, 4 Mengukur TTV S : - O: TD : 140/80 mmHg N : 88 x/mnt RR : 32 x/mnt S : 37o C 08.20 1 Kolaborasikan pemberian obat diuretic(Olmete c 1x20 mg, Valin 5 mg IV, Baquinor 2x500 mg). S :
-O: obat telah diminum.
08.30 1 Mengkaji edema S : Pasien menyatakan bertambah gemuk. O: Edema ekstremitas
bawah (di kedua kakinya).
09.30
1, 4 Mengauskultasi bunyi paru dan jantung
S : Klien menyatakan agak sesak.
O: tidak ada kardiak mur-mur, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas paru kanan
dan kiri. 10.00 1 Menganjurkan klien untuk membatasi minumnya yaitu dengan menghitung kebutuhan minum berupa IWL+output urine. S : Klien menyatakan mau membatasi minumnya. O: Edema ekstremitas bawah (di kedua kakinya). 10.10 4 Kaji tingkat aktivitas dan respons terhadap aktivitas. S : Klien menyatakan malas untuk jalan-jalan.
O: klien terlihat lebih banyak tiduran. 10.20 2 Meneliti keluhan nyeri, mencatat intensitasnya, karakteristiknya , lokasinya, lamanya dan faktor yang memperburuk dan faktor yang meredakan nyeri serta mengobservasi tanda-tanda non verbal, mengoservasi
S: klien menyatakan nyeri dengan skala 5 di area pinggang yang datang denga tiba-tiba, nyeri akan sedikit berkurang jika dipijat dengan pelan.
O: klien terlihat agak tegang, cemas dan merintih kesakitan, klien sering berganti posisi yaitu duduk, tidur telentang, miring kanan kiri, klien meminta di pijat pada area pinggang dan
perilaku menurunkan nyeri klien.
terlihat keluarganya memijat area tersebut dengan pelan.
10.20 2 Kaji perilaku mengurangi nyeri.
S : klien menyatakan lebih suka memegangi dan meremas-remas daerah yang sakit. O : klien terlihat
meremas-remas derah pinggang yang sakit. 10.30 2 Berikan relaksasi dan distraksi(latihan nafas dalam) dan berikan kompres dingin pada area nyeri(pinggang) S : klien menyatakan mau memperagakannya. O : klien ikut mendemonstrasikan yang telah diajarkan.
13.35 1 Menghitung IWL dan balance cairan S : -O: IWL : 218,75 BC : + 235 Rabu, 24 Februari 2010 07.30 1, 2, 3, 4 Mengukur TTV Pasien S : - O: TD : 140/80 mmHg N : 88 x/menit S : 370 C RR : 28 x/menit 08.00 3 - Mengkolabo rasikan dengan dengan ahli gizi dalam pemberian S : klien menyatakan makan masih pahit. O: terlihat makanan ½
diet klien yaitu pemberian diet rendah protein dan tinggi karbohidrat. - Menganjurk an makan sedikit-sedikit tapi sering. 08.10 4 Berikan obat anti hipertensi sesuai dengan indikasi yaitu Norvask 1x10 mg. S :
-O: obat telah diminum.
08.15 3 Kolaborasikan pemberian anti emetik(asam folat 3x1 tablet). S :
-O: obat telah diminum.
08.30 2 Menganjurkan klien untuk mencoba cara lain untuk mengurangi nyeri yaitu, kompres dingin pada area
S : klien dan keluarga mau mencoba cara tersebut.
-pinggang. 08.40 2 Memberikan kompres dingin pada area pinggang dan meneliti keluhan nyeri. S : setelah dikompres klien menyatakan nyerinya berkurang dengan skala nyeri 5 O: klien terlihat agak
rileks dan masih gelisah 10.00 3 Memperhatikan adanya mual, muntah. S : Pasien mengatakan agak mual tapi sudah tidak muntah
O: klien terlihat sering meludah. 13.00 3 Penkes tentang perawatan mulut. S : Pasien mengatakan mau melakukan perawatan mulut O: klien terlihat mengikuti penkes dengan seksama. Kamis, 25-2-2010 07.30 3 Memberikan asam folat 1 tablet S : - O: telah diminum. 08.00 3 Mengawasi intake makanan klien S : -
O: makan sudah habis ½ porsi 09.00 1, 3, 4 Mengkolaborasi kan pemeriksaan laboratorium yaitu albumin, hemoglobin S : - O: pemeriksaan laboratorium belum jadi 11.30 1, 4 Mengauskultasi bunyi paru dan
S : Klien menyatakan agak sesak.
jantung O: tidak ada kardiak mur-mur, auskultasi dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas paru kanan dan kiri. 12.30 4 Mengkaji keluhan nyeri dada S : Pasien mengatakan tidak nyeri dada O: -
12.35
4 Mengkaji status kesadaran dan mental klien
S : Pasien menjawab apa yang ditanya O: tingkat kesadaran kompos mentis 13.00 4 Mengkaji tingkat aktivitas pasien S : Pasien mengatakan dapat berjalan dengan pelan dan untuk saat ini klien malas untuk jalan-jalan O: Pasien nampak tiduran 16.30 1, 2, 3, 4 Memantau tanda-tanda vital S : - O: TD : 140/80 mmHg N : 80x/mnt R : 24 x/mnt S : 370C
5. Evaluasi
Hari/ Tgl
No.
Dx Catatan Perkembangan Paraf
kamis 25 Februari
2010 17.00
1 S: Pasien mengatakan badannya terasa lemah
O: Edema semua ekstremitas, edema periorbital, asites.
A: Masalah belum teratasi
P : Kaji dan pantau karakteristik edema, pantau tanda-tanda vital
kamis 25 Februari
2010 17.00
2 S : klien menyatakan nyeri dengan skala 5 di area pinggang yang datang denga tiba-tiba, nyeri akan sedikit berkurang jika dipijat dengan pelan.
O: klien terlihat agak tegang, cemas dan merintih kesakitan, klien sering berganti posisi yaitu duduk, tidur telentang, miring kanan kiri, klien meminta di pijat pada area pinggang dan terlihat keluarganya memijat area tersebut dengan pelan.
A: Masalah belum teratasi
P : Kaji karakteristik nyeri, pantau tanda-tanda vital kamis 25 Februari 2010 17.00
3 S : Pasien mengatakan agak mual tapi sudah tidak muntah
O: klien terlihat sering meludah. A: Masalah teratasi sebagian
P : Pantau tanda-tanda vital secara kontinue dan status nutrisi klien
kamis 25
4 S : Klien menyatakan agak sesak
Februari 2010 17.00
dada krekels di lobus bawah, vesikuler di lobus atas paru kanan dan kiri.
A: Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi yang telah dilakukan dan kaji hasil laboratorium (kalium) jika sudah jadi.
