PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

(1)

7

PEMERINTAH KABUPATEN LUMAJANG

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR 17 TAHUN 2006

T E N T A N G

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH

Dr. HARYOTO KABUPATEN LUMAJANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI LUMAJANG

Menimbang : a. bahwa untuk mengoptimalkan pengelolaan dan kualitas pelayanan kesehatan serta upaya pemeliharaan fasilitas yang ada pada Badan Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Dr. Haryoto Kabupaten Lumajang, dipandang perlu meninjau kembali dan menyesuaikan Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Dr. Haryoto Kabupaten Lumajang ; b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a, maka dipandang perlu menetapkan dan mengatur kembali Retribusi Pelayanan Kesehatan dimaksud dengan Peraturan Daerah .

Mengingat : 1. Undang–Undang Nomor 12 Tahun 1950, tentang Pembentukan Daerah–daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Propinsi Jawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 9) ;

2. Undang–Undang Nomor 8 Tahun 1981, tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209) ;

3. Undang–Undang Nomor 23 Tahun 1992, tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495) ;

4. Undang–Undang Nomor 18 Tahun 1997, tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah dengan Undang–Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048) ;

5. Undang–Undang Nomor 13 Tahun 2003, tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003

(2)

Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048) ;

6. Undang–Undang Nomor 1 Tahun 2004, tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355) ;

7. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004, tentang Pembentukan Peraturan Perundang–undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389) ;

8. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005 tentang Perubahan Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 38, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4493) yang telah ditetapkan dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548) ;

9. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004, tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4422) ;

10. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 1983, tentang Pelaksanaan Kitab Undang–Undang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1983 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3258) ;

11. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000, tentang Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai Daerah Otonom (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 54, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2952) ;

12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001, tentang Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139 ) ;

13. Keputusan Presiden Nomor 230 Tahun 1968, tentang Peliharaan Kesehatan Pegawai Negeri Sipil, Penerima Pensiun serta Anggota Keluarganya ;

14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 51/MENKES/SK/IV/ 1979, tentang Penetapan Rumah Sakit–Rumah Sakit Pemerintah ;

15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 99a/MENKES/SK/III/ 1992, tentang Berlakunya Sistem Kesehatan Nasional ;

16. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 436 Tahun 1993, tentang Berlakunya Standart Pelayanan Medik di Rumah Sakit ;

17. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 582/MENKES/SK/II/ 1997, tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah ;

18. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997, tentang Pedoman Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah ;

(3)

19. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997, tentang Tata Cara Pemeriksaan di Bidang Retribusi Daerah ; 20. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2001,

tentang Lembaran Daerah dan Berita Daerah ;

21. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 130–67 Tahun 2002 tentang Pengakuan Wewenang Kabupaten Daerah dan Kota ; 22. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

1391/ MENKES/SK/IX/2005 tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Haryoto Milik Pemerintah Kabupaten Lumajang Propinsi Jawa Timur ;

23. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 20 Tahun 2000, tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Kabupaten Lumajang sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 17 Tahun 2002 ;

24. Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor … Tahun 2006, tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto Kabupaten Lumajang .

Dengan Persetujuan Bersama

DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN LUMAJANG

dan

BUPATI LUMAJANG M E M U T U S K A N :

Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI

PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH Dr. HARYOTO KABUPATEN LUMAJANG.

BAB I

KETENTUAN UMUM Pasal 1

Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Lumajang ;

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Lumajang yang terdiri dari Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara pemerintahan daerah ;

3. Pemerintahan Kabupaten adalah penyelenggaraan urusan Pemerintahan oleh Pemerintah Daerah dan DPRD menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas–luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang–Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 ;

4. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disebut DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah Kabupaten Lumajang sebagai unsur penyelengara pemerintahan daerah ;

(4)

6. Sekretaris Daerah adalah Sekretaris Daerah Kabupaten Lumajang ;

7. Kas Daerah adalah Kas Daerah Kabupaten Lumajang ; 8. Rumah Sakit daerah Dr. Haryoto adalah Rumah Sakit

Daerah Dr. Haryoto Kabupaten Lumajang ;

9. Dokter adalah dokter yang bertugas pada Rumah Sakit Pemerintah Kabupaten Lumajang ;

10. Pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto yang meliputi pelayanan medis dan penunjang medis, penggunaan mobil ambulance dan mobil jenazah serta penyediaan lahan praktek atau penelitian bagi siswa atau mahasiswa ;

11. Jasa umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh pemerintah daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan ;

12. Tarif adalah sebagian atau seluruh biaya penyelenggaraan kegiatan pelayanan di Rumah Sakit yang dibebankan kepada masyarakat sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya ;

13. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik atau pelayanan lainnya ;

14. Jasa sarana adalah imbalan yang diterima oleh rumah sakit atas pemakaian sarana, fasilitas rumah sakit, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi ;

15. Unit Cost adalah hasil perhitungan total biaya operasional pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit ;

16. Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pungutan yang dilakukan/dikenakan pada setiap orang yang memanfaatkan fasilitas kesehatan di rumah sakit umum pemerintah ;

17. Mobil Ambulance adalah mobil yang dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Lumajang yang dipergunakan untuk mengangkut orang sakit ;

18. Mobil Jenazah adalah mobil yang dikuasai oleh Pemerintah Kabupaten Lumajang yang dipergunakan untuk mengangkut jenazah ;

19. Pengobatan adalah tindakan pengobatan yang diberikan oleh dokter, penata perawat, pengatur perawat dan bidan yang ditunjuk untuk menjalankan pengobatan, perawatan dan lain-lainnya yang ada hubungannya dengan kesehatan ;

20. Perawatan adalah pengobatan dan pemeliharaan orang sakit dan semua tenaga paramedis dengan mempergunakan/pemakaian obat-obatan, alat–alat kedokteran serta perkakas rumah tangga, makan dan minum dan akomodasi lainnya ;

21. Penderita adalah orang yang menderita sakit yang berobat atau memerlukan perawatan kesehatan ;

22. Penjamin adalah orang atau badan hukum yang bertanggungjawab atas biaya pelayanan kesehatan seseorang yang menjadi tanggungjawabnya ;

(5)

23. Rawat Jalan adalah pengobatan atau perawatan tanpa menginap di rumah sakit ;

24. Rawat Inap adalah pengobatan atau perawatan dengan menginap di rumah sakit ;

25. Orang Hukuman adalah orang yang dihukum penjara ; 26. Orang Tahanan adalah orang yang ditahan atas perintah

kepolisian atau kejaksaan atau pengadilan ;

27. Rujukan Swasta adalah kiriman dari dokter dan atau pelayanan kesehatan swasta ;

28. Tindakan Medis adalah semua tindakan yang bertujuan untuk diangnostik, pencegahan dan peningkatan kesehatan dengan menggunakan atau tanpa menggunakan alat kesehatan/medis dan atau bahan serta dilakukan oleh tanaga medis yang mempunyai keahlian dan wewenang untuk itu ;

29. Jenis Tindakan Medis :

a. Berdasarkan kegawatan/kedaruratan adalah tindakan medis terencana (non acut/non emergency) ;

b. Berdasarkan resiko dan beratnya tindakan/kesukaran adalah tindakan sederhana, kecil, sedang dan besar ; c. Berdasarkan klasifikasi teknis intervensi medis adalah :

- Tindakan medis operatif (pembedahan) dan incise ; - Tindakan medis non operatif (non pembedahan)

dan non incise ;

31. Penunjang Diagnostik adalah pelayanan untuk menunjang dalam menegakkan diagnose ;

32. Rehabilitasi Medis adalah Pelayanan yang diberikan dalam bentuk pelayanan fisioterapi, akupasionale, wicara, ortetik/ protetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi ;

33. Konsultasi Medik adalah konsultasi baik oleh pasien kepada tenaga medis maupun antar tenaga medis dari jenis spesialis yang berbeda dalam hal penanganan terhadap kasus penyakit ;

34. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas inap dengan atau tanpa makan di rumah sakit ;

35. Bahan dan alat adalah bahan kimia obat ntuk kesehatan (habis pakai), bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung dalam rangka observasi, diagnose, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medis dan pelayanan kesehatan lainnya yang dapat disediakan Rumah Sakit Dr. Haryoto ;

36. Perawatan Jenazah adalah kegiatan merawat jenazah yang dikakukan di Rumah Sakit Dr. Haryoto untuk kepentingan pelayanan kesehatan dan pemakaman bukan untuk proses peradilan ;

37. Penunggu adalah orang yang menunggu pasien yang dirawat di Rumah Sakit Dr. Haryoto dan atau Puskesmas dengan kartu penunggu pasien ;

38. Kartu Sehat/Buku Berobat Gakin adalah kartu/buku yang dipergunakan untuk mendapatkan keringanan atau pembebasan biaya pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Dr. Haryoto yang dikeluarkan oleh desa atau kelurahan ; 39. Askes adalah asuransi kesehatan yang dimiliki oleh

Pegawai Negeri Sipil dan Swasta yang merupakan jaminan pertanggungan atas pembiayaan dan pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Dr. Haryoto ;

(6)

40. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah surat keputusan yang menentukan besarnya jumlah retribusi yang terhutang ;

41. ODC (One Day Care) adalah pelayanan yang dilakukan untuk penderita yang sudah ditegakkan diagnosa secara definitive dan perlu mendapat tindakan/perawatan semi intensif (observasi) sampai dengan 6 (enam) jam ;

42. Hari Rawat adalah lamanya pasien dirawat, yang jumlahnya dihitung berdasarkan selisih antara tanggal masuk dirawat dan tanggal keluar/meninggal yang apabila tanggal tanggal masuk dihitung maka tanggal keluar/ meninggal tidak dihitung atau sebaliknya, apabila tanggal masuk dan tanggal keluar/meninggal adalah sama maka dihitung 1 (satu) hari rawat .

BAB II

NAMA, OBYEK DAN SUBYEK Pasal 2

Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto dipungut Retribusi sebagai pembayaran atas jasa pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Dr. Haryoto.

Pasal 3

Obyek Retribusi adalah pelayanan fasilitas kesehatan yang ada di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto .

Pasal 4

Subyek Retribusi adalah orang pribadi yang mendapatkan pelayanan fasilitas kesehatan Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto .

BAB III

GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 5

Retribusi Pelayanan Kesehatan termasuk golongan Retribusi Jasa Umum.

BAB IV

KETENTUAN RETRIBUSI Pasal 6

( 1 ) Atas pelayanan kesehatan yang diberikan Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto dipungut Retribusi ;

( 2 ) Besarnya Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), ditetapkan sebagaimana tersebut dalam Lampiran Peraturan Daerah ini.

(7)

BAB V

KETENTUAN PELAYANAN Pasal 7

( 1 ) Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto memberikan pelayanan dan perawatan kepada penderita meliputi rawat jalan dan rawat inap serta penyediaan tempat praktek atau penelitian bagi siswa dan mahasiswa ;

( 2 ) Pelayanan dan perawatan bagi penderita rawat jalan ditentukan sebagai berikut :

a. pelayanan diberikan di poliklinik–poliklinik sesuai dengan kasus penyakit yang dideritanya ;

b. dengan menunjukkan tanda bukti pembayaran retribusi yang berupa karcis ;

c. karcis dimaksud pada huruf b ayat ini, merupakan tanda bukti pembayaran atas pendaftaran pasien dan pengganti biaya blangko–blangko yang dipergunakan ; dan

d. biaya selain pada huruf c ayat ini di bayar secara terpisah oleh penderita dengan tanda bukti kuitansi ;

( 3 ) Pelayanan perawatan Rawat Inap ditentukan sebagai berikut :

a. penderita masuk rawat inap di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto wajib menunjukkan surat pengantar

dari dokter yang memeriksa dan menyatakan sanggup memenuhi persyaratan yang ditentukan serta menunjukkan tanda bukti pembayaran berupa karcis ;

b. penderita rawat inap di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto ditempatkan pada kelas sesuai kehendak

penderita atau keluarganya atau penjaminnya ;

c. penderita yang kurang atau tidak mampu, masuk atau rawat Inap di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto ditempatkan pada kelas yang ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto ;

d. penderita sebagai peserta dari PT ASKES atau keluarganya yang masih menjadi tanggungannya masuk atau rawat inap di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto di tempatkan pada kelas berdasarkan ketentuan yang ditetapkan oleh PT ASKES ;

e. apabila sebagaimana dimaksud pada huruf d menghendaki dirawat dikelas yang lebih tinggi , maka kekurangan biayanya ditanggung sendiri oleh peserta ; f. penderita sebagai orang hukuman atau tahanan masuk

atau Rawat Inap di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto ditetapkan pada kelas III ;

g. biaya dan pengamanan penderita sebagaimana dimaksud dalam huruf f, ditanggung oleh Instansi yang bertanggungjawab ;

h. apabila penderita sebagaimana dimaksud pada huruf f, menghendaki dirawat pada kelas yang lebih tinggi, harus mendapatkan ijin dari Instansi yang bertanggungjawab

(8)

dan disetujui oleh Direktur Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto ; dan

i. semua biaya pelayanan dan perawatan sebagaimana dimaksud pada huruf h, ditanggung sendiri oleh penderita atau keluarganya ;

( 4 ) Pelayanan dan Perawatan penderita Rawat Inap pada semua kelas tidak termasuk biaya obat-obatan, alat kesehatan habis pakai, biaya visite dan konsultasi medis ; ( 5 ) Penderita yang kurang atau tidak mampu dapat memperoleh

pelayanan dan perawatan kesehatan dengan keringanan atau pembebasan biaya pelayanan atau perawatan kesehatan, apabila menunjukkan kartu sehat / kartu berobat Gakin ;

( 6 ) Pelayanan dan perawatan terhadap jenazah menjadi beban dan tanggung jawab keluarganya atau instasi pengirimannya

kecuali ditentukan lain oleh Direktur Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto ;

( 7 ) Pelayanan atau penyediaan tempat pelatihan dan penelitian bagi siswa atau mahasiswa dengan ketentuan harus mengajukan permohonan secara tertulis kepada Direktur Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto .

Pasal 8

( 1 ) Retribusi rawat jalan di Instalasi Gawat Darurat (IGD) besarnya 2 (dua) kali retribusi Rawat jalan atau pemeriksaan dan tindakan poliklinik serta karcis ;

( 2 ) Retribusi semua pemeriksaan dan tindakan bagi penderita rawat jalan termasuk yang berasal dari rujukan swasta sama dengan retribusi pemeriksaan dan tindakan sejenis bagi rawat Inap kelas II ;

( 3 ) Retribusi semua pemeriksaan dan tindakan One Day Care sama dengan retribusi bagi penderita rawat inap kelas II ; ( 4 ) Pengenaan retribusi bagi penderita rawat inap (ibu bersalin)

selain dikenakan retribusi untuk perawatan ibu juga dikenakan retribusi untuk perawatan bayinya sebesar 50% (lima puluh per seratus) dari jumlah perawatan ibu ;

( 5 ) Pelayanan perawatan penderita rawat jalan di Instalasi Rawat Darurat (IRD) yang memerlukan observasi/ pemeriksaan dan tindakan medis dikenakan retribusi sama dengan pemeriksaan dan tindakan medis sejenis penderita rawat inap kelas II ;

( 6 ) Pelayanan tindakan medis emergency dikenakan retribusi tambahan pada komponen jasa medis sebesar 100% (seratus per seratus), sedang untuk tindakan yang harus diberikan lebih dari 1 (satu) kali perhari retribusinya maksimal 3 (tiga) kali perhari ;

(9)

( 7 ) Untuk menetapkan hasil visum mati yang memerlukan pemeriksaan diluar Rumah Sakit Dr. Haryoto, biaya pemeriksaan merupakan biaya yang terpisah dari retribusi bedah mayat dan sebab kematian yang harus ditanggung oleh penjamin/keluarganya ;

( 8 ) Penerimaan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), merupakan pendapatan asli daerah dan disetor sesuai dengan ketentuan yang berlaku ;

( 9 ) Pelayanan pemeriksaan Radio Diagnostik yang dilakukan diluar jam kerja ditambah 25% dari tarif belum termasuk harga kontras .

Pasal 9

( 1 ) Penderita masuk baik Rawat Inap atau Rawat Jalan di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto atau keluarganya dilarang membawa barang–barang yang dapat membahayakan atau mengganggu Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto ;

( 2 ) Penderita atau keluarganya bertanggungjawab atas keamanan barang-barang miliknya ;

( 3 ) Penderita yang meninggal dunia harus dibawa pulang oleh keluarga atau penjaminnya paling cepat 2 (dua) jam dan paling lambat 24 (dua puluh empat) jam terhitung sejak ada

pemberitahuan dari Direktur Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto ;

( 4 ) Guna kepentingan pemeriksaan, Direktur Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto dapat menentukan lain dari yang dimaksud pada ayat ( 3 ) ;

( 5 ) Apabila keluarga atau penjaminnya tidak memperhatikan ketentuan pada sebagaimana dimaksud pada ayat (3), maka Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto berwenang untuk melakukan pemakaman .

Pasal 10

Semua perhitungan biaya harus dibayar tunai pada hari akhir perawatan atau dapat diangsur/bertahap sebelum pasien pulang sesuai dengan ketentuan Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto .

Pasal 11

Apabila seseorang penderita akan keluar dari perawatan atau meninggal dunia dibuat perhitungan penutup, kekurangan atau kelebihan pembayaran diperhitungkan kemudian .

Pasal 12

( 1 ) Hari penerimaan penderita pada Instalasi Rawat Inap dihitung penuh ;

(10)

( 2 ) Hari keluar penderita dari perawatan Instalasi Rawat Inap setelah jam 24.00 dihitung penuh.

Pasal 13

Pemerintah Daerah menyediakan mobil ambulance untuk mengangkut orang sakit atau orang yang mendapatkan kecelakaan dan menyediakan mobil jenazah untuk orang yang meninggal dunia dengan persyaratan harus mengajukan permohonan ijin tertulis maupun lisan kepada Direktur Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto .

Pasal 14

( 1 ) Waktu berkunjung untuk penderita Rawat Inap ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto ;

( 2 ) Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto bersedia menyimpan jenazah paling lama 3 x 24 ( dua puluh empat ) jam ;

( 3 ) Jenis pemeriksaan laboratorium klinik di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto merupakan laboratorium klinik sederhana sampai dengan canggih;

( 4 ) Jenis pemeriksaan Radio Diagnostik di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto merupakan Radio diagnostik sederhana sampai dengan canggih;

( 5 ) Jenis pemeriksaan Diagnostik Elektromedik di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto merupakan Diagnostik Elektronik canggih ;

( 6 ) Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto dapat memberikan pelayanan kepada penderita yang ditanggung oleh penjamin dan pelaksanaannya berdasarkan kesepakatan atau perjanjian kedua belah pihak.

BAB VI

TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal 15

( 1 ) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dianggap sama dengan itu ;

( 2 ) Hasil pungutan retribusi sebagaimana dimaksud pasal 6 ayat (2), disetor ke Kas Daerah sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

BAB VII

WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 16

Wilayah pemungutan retribusi adalah wilayah operasional kegiatan pelayan kesehatan di Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto.

(11)

BAB VIII

SANKSI ADMINISTRASI Pasal 17

Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat waktunya atau kurang membayar, dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2% (dua persen) setiap bulan dari besarnya retribusi yang terhutang yang tidak atau belum di bayar dan ditagih dengan menggunakan Surat Tagihan .

BAB IX

TATA CARA PEMBAYARAN Pasal 18

( 1 ) Direktur Rumah Sakit Daerah Dr. Haryoto menetapkan tanggal jatuh tempo pembayaran dan penyetoran retribusi yang terhutang paling lama 30 (tiga puluh) hari setelah saat terhutang ;

( 2 ) Direktur atas permohonan Wajib Retribusi dapat memberikan persetujuan kepada Wajib Retribusi untuk mengangsur atau menunda pembayaran retribusi dengan dikenakan bunga 2 % (dua persen) setiap bulan, dengan catatan persyaratan yang ditentukan terpenuhi ;

( 3 ) Tata cara pembayaran, tempat pembayaran, penundaan pembayaran retribusi diatur dengan Peraturan Bupati .

BAB X

TATA CARA PENAGIHAN Pasal 19

( 1 ) Retribusi yang terhutang berdasarkan SKRD yang tidak atau kurang atau belum dibayar oleh Wajib Retribusi pada waktunya dapat ditagih dengan Surat Paksa ;

( 2 ) Penagihan retribusi dangan Surat Paksa dilaksanakan berdasarkan peraturan perundang–undangan yang berlaku .

BAB XI KADALUARSA

Pasal 20

( 1 ) Penagihan Retribusi kadaluarsa setelah melampaui jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi, kecuali apabila Wajib Retribusi melakukan tindak pidana dibidang Retribusi ;

( 2 ) Kadaluarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), tertangguh apabila ;

(12)

b. ada pengakuan utang retribusi dari Wajib Retribusi baik langsung maupun tidak langsung.

BAB XII

TATA CARA PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KADALUARSA

Pasal 21

( 1 ) Piutang retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kadaluarsa dapat dihapus ;

( 2 ) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi Daerah yang sudah kadaluarsa sebagaimana dimaksud ayat (1) .

BAB XIII

KETENTUAN PIDANA Pasal 22

( 1 ) Pelanggaran terhadap ketentuan pasal 6 diancam dengan pidana kurungan paling lama 6 (enam) bulan atau denda setinggi–tingginya 4 (empat) kali retribusi terhutang ;

( 2 ) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah pelanggaran.

BAB XIV P E N Y I D I K A N

Pasal 23

( 1 ) Pejabat Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah ;

( 2 ) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1), adalah ;

a. menerima, mencari, mengumpulkan, dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah ;

b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau badan tentang, kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah ;

c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah ;

(13)

d. memeriksa buku-buku ,catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah ;

e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan,pencatatan,dan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap bahan bukti tersebut ; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan

tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah ;

g. menyuruh berhenti, melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa Identitas dan atau dokumen yang dibawa sebagaimana di maksud pada huruf e ;

h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah ;

i. memanggil orang untuk didengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi ;

j. menghentikan Penyidikan ; dan

k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran Penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung jawabkan;

( 3 ) Penyidik sebagaimana yang dimaksud (1), memberitahukan dimulainya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum .

BAB XVI

KETENTUAN PENUTUP Pasal 24

Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku, maka Peraturan Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Retribuís Pelayanan Kesehatan Rumah Sakit Dr. Haryoto (Lembaran Daerah Kabupaten Lumajang Tahun 2004 Seri C Nomor 04, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Lumajang Nomor 31) dicabut dan dinyatakan tidak berlaku .

Pasal 25

Hal–hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenali teknis administrasi pelaksanaannya akan datur dan ditetetapkan lebih lanjut dengan Peraturan Bupati .

(14)

Pasal 26

Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Lumajang.

Ditetapkan di Lumajang Pada tanggal 22 Juni 2006

BUPATI LUMAJANG TTD

ACHMAD FAUZI Diundangkan di Lumajang

Pada tanggal 22 Juni 2006

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN L U M A J A N G

TTD

ENDRO PRAPTO ARIYADI, SH Pembina Utama Muda

NIP : 510 058 267

LEMBARAN DAERAH KABUPATEN LUMAJANG TAHUN 2006 SERI B NOMOR 07

(15)

P E N J E L A S A N

A T A S

PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR 17 TAHUN 2006

T E N T A N G

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT DAERAH

Dr. HARYOTO KABUPATEN LUMAJANG

I. PENJELASAN UMUM

bahwa sebagai tindak lanjut pelaksanaan Otonomi Daerah berdasarkan Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Daerah dan dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan pemerintahan menurut asas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas–luasnya serta mendukung pembiayaan Pemerintah dan Pembangunan Daerah dipandang perlu mengatur kembali Retribusi Pelayanan Kesehatan disesuaikan dengan semangat Otonomi Daerah .

untuk meningkatkan efisiensi pengelolaan, pemungutan Pendapatan Asli Daerah dari sektor kesehatan khususnya yang berasal dari Retribusi Pelayanan Kesehatan, maka dipandang perlu menetapkan kembali Retribusi tersebut untuk Rumah Sakit Dr. Haryoto dengan Peraturan Daerah .

II. PENJELASAN PASAL DEMI PASAL

Pasal 1 s / d Pasal 26 : Cukup jelas .

(16)

RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT Dr. HARYOTO KABUPATEN LUMAJANG

I. Kunjungan Harian Rawat Jalan Kunjunjungan Poliklinik / Pendaftaran :

No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI ( Rp. ) 1. Poli Umum 3.500,00 2. Poli Gigi 3.500,00 3. Poli Spesialis 6.000,00 4. Konsultasi Gizi 3.500,00 5. Konsultasi Spesialis 4.500,00

6. Rujukan dari dalam RS 3.500,00

7. Rujukan dari luar RS 6.000,00

8. Pemeriksaan Kesehatan untuk : a. Keperluan Sekolah ;

b. Keperluan Melamar Pekerjaan : c. Keperluan Asuransi :

d. Keperluan Calon Pengantin / Keluar Negeri ; e. Keperluan Surat Ijin Mengemudi .

3.000,00 4.000,00 10.000,00

7.500,00 5.000,00

II. Kunjungan Harian Rawat Darurat :

No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI ( Rp. )

1. Penderita dari Poli untuk rawat inap dan perinatal 3,500,00 2. Penderita baru dari luar Rumah Sakit 7,000,00

3. Biaya pemeriksaan Dokter Umum 7,000,00

4. Biaya pemeriksaan Dokter Spesialis 12,000,00

III. Rawat Inap :

No. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI _{( Rp. )} KELAS III KELAS II

1 2 3 4

1. Administrasi 5.000,00 6.000,00

2. Akomodasi 18.000,00 35.000,00

LAMPIRAN : PERATURAN DAERAH KABUPATEN LUMAJANG

NOMOR 17 TAHUN 2006 TANGGAL 22 Juni 2006

(17)

---1 2 3 4

3. Jasa Konsultasi ( setiap kali konsultasi )

a. Dokter Umum / Gigi ;

b. Dokter Spesialis . 5.000,00 7.500,00 10.000,00 7.000,00

4. Penunggu Penderita Perorang / hari

Jika lebih dari seorang 1.800,00 3.500,00

5. Bayi sehat perorang / hari 9.000,00 17.500,00 6. Bayi sakit perorang / hari 18.000,00 35.000,00

7. Konsultasi Gzi / kali 2.000,00 3.000,00

IV. Tindakan Medis Operatif : a. Operasi Terencana ;

1. Operasi Kecil 100,000,00 150.000,00

Sewa OK dan Alat 25.000,00 60.000,00

2. Operasi Sedang 300.000,00 450.000,00

Sewa OK dan Alat 50.000,00 100.000,00

3. Operasi Besar 600.000,00 900.000,00

Sewa OK dan Alat 75.000,00 150.000,00

4. Operasi Khusus 750.000,00 1.250.000,00

Sewa OK dan Alat 75.000,00 150.000,00

b. Akut / Darurat .

1. Operasi Kecil 175,000,00 262.500,00

Sewa OK dan Alat 25.000,00 60.000,00

2. Operasi Sedang 525.000,00 787.500,00

Sewa OK dan Alat 50.000,00 100.000,00

3. Operasi Besar 1.050.000,00 1.575.000,00

Sewa OK dan Alat 75.000,00 150.000,00

4. Operasi Khusus 1.312.500,00 2.187.500,00

(18)

V. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan :

1. Persalinan Normal 75,000,00 100.000,00

2. Persalinan Patologi Pervaginam 100.000,00 150.000,00

3. Curetage 75.000,00 125.000,00

4. Digital 30.000,00 50.000,00

5. Plasenta Manual 50.000,00 75.000,00

VI. Tindakan Medis Non Operatif di Ruangan Rawat Inap :

1. Pasang Infus / Injeksi 1,600,00 2,500,00 2. Injeksi Intra Articuler 10,000,00 20,000,00

3. Pasang Cateter 10,000,00 20,000,00

4. Lavemen/ klisna 10,000,00 15,000,00

5. Pasang Pipa dubur 3,800,00 4,400,00

6. Sonde Lambung 10,000,00 15,000,00

7. Kumbah Lambung 15.000,00 30.000,00

8. Pungsi Ascites (untuk diagnose) 10,000,00 15,000,00 9. Pungsi Pleura ( untuk diagnose ) 10,000,00 15,000,00

10. Pungsi Lumbal 10,000,00 15,000,00

11. O2 per jam 5,000,00 7,500,00

12. Pemakaian O2 per tabung besar 38,000,00 50,000,00

13. C V P 30,000,00 40,000,00

14. Biopsi Mulut Rahim 15,000,00 20,000,00

15. Tampon Uterus 25,300,00 35,000,00

16. Vaninal Smear 7.500,00 12.500,00

17. Pasang / Ekstraksi IUD (KB Mandiri) 15,000,00 20,000,00 18. Pasang / Lepas Implant ( KB Mandiri ) 15,000,00 20,000,00 19. Resusitasi Neonatus 20,000,00 25,000,00 20. Eksterpasi Polip Vagina 50,000,00 60,000,00

21. Eksisi 15,000,00 20,000,00

22. Khitan 75,000,00 100,000,00

23. Insisi Abses 20,000,00 30,000,00

24. Ekskokleasi 4,000,00 5,000,00

25. Nail Ekstrasi 13,500,00 17,500,00

26. Gips Bawah Siku 50,000,00 67,500,00

(19)

1 2 3 4

28. Gips Bawah Lutut 70,000,00 82,500,00

29. Gips Atas Lutut 100,000,00 150,000,00

30. Hemispika 189,800,00 218,700,00

31. Back Slab 40,000,00 60,000,00

32. U Slab 35,000,00 43,000,00

33. Ransel Perban 35,000,00 44,000,00

34. Buka Gips 10,000,00 20,000,00

35. Buka Gisp Hemispika 6,700,00 23,600,00

36. Pungsi Blaast 15,000,00 20,000,00 37. Angkat Jahitan 7,500,00 10,000,00 38. Ganti Perban 4,000,00 5,000,00 39. Vena Seksi 50,000,00 75,000,00 40. Dilatasi ( Bondis ) 6,700,00 8,700,00 41. Rektal Toucher 10,000,00 15,000,00

42. Jahit Luka 1 - 5 Jahitan 20,000,00 30,000,00 43. Jahit Luka 6 - 10 Jahitan 30,000,00 50,000,00 44. Jahit Luka 11 - 25 Jahitan 40,000,00 60,000,00 45. Jahit Luka > 25 Jahitan 80,000,00 100,000,00

46. Opreken 20,000,00 30,000,00

47. Ekskorlasis 4,000,00 5,000,00

48. Toilet Telinga 5,000,00 7,500,00

49. Tampon Bilog 33,000,00 55,000,00

50. Pengambilan benda asing dijaringan 30,000,00 40,000,00 51. Pengambilan benda asing di hidung 15,000,00 20,000,00 52. Pengambilan benda asing di telinga 20,000,00 30,000,00

53. Pengambilan serumen 7,000,00 9,000,00 54. Koustik Hidung 17,000,00 24,000,00 55. Irigasi Sinus 17,000,00 24,000,00 56. Incici Peritonsiler 17,000,00 24,000,00 57. Paracentesa THT 17,000,00 24,000,00 58. Tomcester / funduscopy 12,000,00 15,000,00

59. Ekstirpasi Corpus Alineum/lithiasis 25,000,00 30,000,00

60. Irigasi Transkanal 17,000,00 25,000,00

61. Irigasi Trauma kimia dimata 30,000,00 40,000,00 62. Injeksi Steroid ( Mata / Sub Conjuctiva ) 30,000,00 40,000,00

63. Injeksi Antibiotik Sub Conjuctiva 30,000,00 40,000,00

64. Slit Lamp 8,500,00 11,000,00

65. Auto Refraktometer 20,000,00 30,000,00

66. Reflaksi 8,400,00 10,500,00

(20)

VII. Pelayanan Medis Non Operatif di IGD :

1. Luka Bakar Grade II

a. < 15 % 18.000,00 b. 15 - 30 % 36.000,00 c. > 30 % 66.000,00 2. Gips a. Bawah Siku 67,500,00 b. Atas Siku 105,000,00 c. Bawah Lutut 82,500,00 d. Atas Lutut 150,000,00 3. Pasang Spaleg a. Bawah Siku 25,000,00 b. Atas Siku 28.500,00 c. Bawah Lutut 30,000,00 d. Atas Lutut 30,000,00

4. Cateterisasi ( Pasang Kateter ) 20,000,00

5. Lavement 15,000,00

6. Gliserin 7,500,00

7. Mag Slang ( Sonde ) 20,000,00

8. Kumbah Lambung 30,000,00

9. Khitan 100,000,00

10. Amputasi 1 (satu) Jari 30,000,00

11. Perawatan luka a. Kecil 3,000,00 b. Sedang 7,000,00 c. Besar 12,000,00 12. Angkat Jahitan 10,000,00 13. Ganti Perban 5,000,00 14. Pasang Infus 2,500,00

(21)

1 2 3

15. Vena Seksi 100,000,00

16. Pungsi Blas 30,000,00

17. O2 Perjam 7,500,00

18. Exterpasi Corpus Alienum di jaringan 40,000,00 19. Exterpasi Corpus Alienum hidung 20,000,00 20. Exterpasi Corpus Alienum telinga 30,000,00

21. Eksisi 20,000,00 22. Insisi 30,000,00 23. U.Slab 43,000,00 24. Ransel Perban 44,000,00 25. Heacting a. 1 - 5 kali 30,000,00 b. 6 - 10 kali 50,000,00 c. 11- 25 kali 60,000,00 d. > 25 kali 100,000,00 26. Resusitasi kardiopulmoner 65,000,00

27. Suctioning ( broncho toilet ) 15,000,00

28. ECG 20,000,00

29. Pemakaian Nebulaezer sekali pakai 30,000,00 30 Pemakaian WSD Suction per hari 25,000,00

31. Reposisi Sendi Mandibula 25,000,00

VIII.Pelayanan Rehabilitasi Medik :

1. Sederhana 2.500,00 4.000,00

2. Kecil 5.500,00 7.500,00

3. Sedang 8.500,00 12.500,00

(22)

IX. Pelayanan Psikologi :

1. Psikologi Ruangan 20,000,00 25.000,00

2. Konseling Ruangan 5.000,00 7.500,00

1. Psikotes Klasikal 15,000,00 20.000,00

2. Psikotes Poli / Perorangan 25.000,00 30.000,00

3. Konseling Poli Psikologi 7.000,00 7.000,00

X. Pelayanan Medis Gigi :

KELAS III KELAS II

1 2 3 4

TINDAKAN RINGAN

1. Cabut Gigi Tetap 20,000,00 22,500,00

2. Cabut Gigi Sulung 10,000,00 12,500,00

3. Scaling Perahang 15,000,00 20,000,00

4. Perawatan Saliran Akar ( Sekali Datang ) 10,000,00 12,500,00 5. Tumpatan Amal Gam / ART 20,000,00 22,500,00

6. Perawatan Pulp Capping 10,000,00 12,500,00

7. Fissur Scalen 20,000,00 22,500,00

8. Topcal Aplikasi Fluor Per Rahang 20,000,00 22,500,00 9. Pemeriksaan dan Tumpatan Sementara 8,000,00 10,000,00

10. Pembersihan Stain 20,000,00 22,500,00

11. Tumpatan Composit dgn Light Curing 30,000,00 35,000,00 12. Abs dgn Exterpasi Saluran atas 10,000,00 12.500,00

13. Dental X Ray Foto 20,000,00 25,000,00

14. Eksisi Biopsi 20,000,00 30,000,00

TINDAKAN SEDANG 1. Cabut Gigi Dgn Penyulit

(23)

1 2 3 4

Ankilosis, Hipersementosis, Fraktur akar 40,000,00 50,000,00

2. Enukleasi Kista Kecil 50,000,00 60,000,00

3. Cabut Dgn Flop 50,000,00 60,000,00

4. Spinting sederhana / ringan 60,000,00 70,000,00 5. Odontectomi Sederhana / Ringan 100,000,00 110,000,00 6. Alveolektomi Per Regio 100,000,00 110,000,00 7. Enukleasi Kista Radikuler Kecil 100,000,00 110,000,00

8. Deep Scaling 50,000,00 60,000,00

9. Suturing Jaringan Mukosa Post Trauma 40,000,00 50,000,00

10. Insisi abses 25,000,00 35,000,00

11. Frenektomi 50,000,00 55,000,00

TINDAKAN BESAR ( Dikamar Operasi ) 1. Odontektomi Non Erupsi

2. Fraktur Tulang Aveolar 3. Apek Reseksi

4. Enukleasi Kista Sedang Dan Besar 5. Eksisi Epulis Dan Kanula

6. Splinting Pada Fraktur Tulang Alveolar

TARIP SESUAI DENGAN OPERASI SEDANG

XI. Pemeriksaan Radio Diagnostik :

1. SEDERHANA ( FOTO POLOS )

a. - X - Ray Ukuran 18 x 24 19,000,00 22,000,00 b. - X - Ray Ukuran 24 x 30 24,000,00 28,000,00 c. - X - Ray Ukuran 30 x 40 32,500,00 35,000,00 d. - X - Ray Ukuran 35 x 35 34,000,00 37,000,00 2. SEDANG a. Oesophagus 100.000,00 120.000,00

(24)

1 2 3 4

b. Urethrografi 120,000,00 150,000,00

c. Fistulografi 120,000,00 150,000,00

d. Mamografi ( 4 Film khusus ) 100,000,00 125,000,00

e. C - Arm ( Di OK ) 100,000,00 110,000,00

f. USG BlackWhite 100,000,00 115,000,00

g. USG Kebidanan Tanpa Di Cetak 25,000,00 30,000,00 3.

CANGGIH

a. IVP 210,000,00 240,000,00

b. Colon Inloop 200,000,00 230,000,00

c. HSG 150,000,00 180,000,00

d. USG Dgn Pesawat Colour Doppler 125,000,00 150,000,00

XII. Pemeriksaan Laboratorium :

1 UREUM / BUN 6,000,00 7,500,00 2 KREATININ 5,000,00 6,500,00 3 URIC ACID 8,500,00 10,000,00 4 BILIRUB TOTAL 6,000,00 7,500,00 5 BILIRUB DIREK 6,000,00 7,500,00 6 SGOT 8,000,00 9,000,00 7 SGBT 8,000,00 9,000,00 8 ALP 8,000,00 9,000,00 9 GAMMA GT 13,000,00 14,500,00 10 PROTEIN TOT 4,500,00 5,500,00 11 ALBUMIN 4,500,00 5,500,00 12 GLOBULIN 1,000,00 1,000,00 13 KHOLESTEROL 9,000,00 10,500,00 14 HDL 9,000,00 10,500,00

(25)

1 2 3 4 15 LDL 1,000,00 1,500,00 16 TRIGLISERIDA 12,000,00 14,000,00 17 GLUKOSA I 4,500,00 6,000,00 18 GLUKOSA II 4,500,00 6,000,00 19 ELEKT.IONIC 24,000,00 27,000,00 20 CRP Kwalitatip 14,000,00 17,000,00 21 ASTO / ASO 14,000,00 17,000,00 22 VDRL 10,000,00 12,000,00 23 TPHA 14,000,00 16,000,00 24 WIDAL 13,000,00 15,000,00 25 PLANO TEST 10,000,00 12,000,00 26 DARAH LENGKAP 13,500,00 16,500,00 27 HB / LEKO / DIFF 3,500,00 4,500,00 28 PCV / GOL DARAH 3,000,00 4,000,00 29 DARAH RESUS 5,000,00 6,000,00 30 TROMBOSIT 3,500,00 4,500,00 31 CT 3,500,00 5,500,00 32 BT 3,500,00 5,500,00 33 EVAL DRH TEPI 7,000,00 10,000,00 34 MALARIA 8,000,00 12,000,00 35 PPT 10,000,00 15,000,00 36 APTT 10,000,00 15,000,00 37 RETIKULOSIT 4,000,00 6,000,00 38 CAT SITOKIMIA 12,000,00 16,000,00 39 COOMBS TES 13,000,00 17,000,00 40 CAT GRAM 7,000,00 10,000,00 41 BJ PLASMA 8,000,00 10,000,00 42 URINE LENKAP 7,000,00 10,000,00 43 BJ URINE 4,000,00 5,000,00

(26)

1 2 3 4

44 ESBACH 4,000,00 6,000,00

45 PROT BENC JONS 8,500,00 11,000,00

46 FECES LENGKAP 7,000,00 9,000,00 47 BENSIDIN TES 5,000,00 6,000,00 48 BTA 5,000,00 7,000,00 49 JAMUR 5,000,00 7,000,00 50 NONA 6,000,00 8,000,00 51 PANDY 6,000,00 8,000,00 52 ANALIS SPERMA 25,000,00 30,000,00

53 KULTUR & SENSITIF 45,000,00 47,500,00

54 PST 30,000,00 35,000,00

55 OFT 24,000,00 29,000,00

56 SERUM IRON 15,000,00 18,000,00

57 TIBC 15,000,00 18,000,00

XIII.Pelayanan Jenazah :

1. Perawatan Jenazah 50,000,00

a. Konservasi 7,500,00

b. Bedah Mayat 100,000,00

c. Bedah mayat dengan penggalian kubur 125,000,00 2. Diluar Jam Dinas

Bedah Mayat 125,000,00

3. Visum Et Repertum

a. Untuk Pengusutan 10,000,00

b. Jasa Raharja 7,500,00

(27)

XIV. Perawatan Rohani dan Sosiomedik :

1. Perawatan Rohani dan Sosiomedik 4.000,00 5.000,00

XV. Pemakaian Mobil Ambulance

Retribusi pemakaian ambulance sebagai berikut :

1. Dalam kota (kurang dari 10 km PP) dikenakan retribusi sebesar Rp. 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) ;

2. Untuk pemakaian keluar kota (lebih dari 10 km PP) diatur dengan ketentuan sebagai berikut :

a. jarak tempuh di hitung pulang pergi ;

b. pemakaian 5 (lima) km pertama sebesar Rp. 20.000,00 (dua puluh ribu rupiah) selanjutnya tiap 1 (satu) km sebesar Rp. 2.000,00 (dua ribu rupiah ) ;

c. pemakaian mobil ambulance 118 (emergency) dikenakan biaya tambahan 25 % ( dua puluh lima perseratus ) dari retribusi keseluruhan ;

d. biaya penyeberangan kapal laut, tol dan parkir ditanggung oleh pemakai mobil ambulance ;

e. bila penderita diantar oleh petugas paramedis, dikenakan biaya tambahan sebesar 15 % (lima belas perseratus) .

XVI. Pemakaian Mobil Jenazah

Retribusi pemakaian mobil jenazah sebagai berikut :

1. dalam kota (kurang dari 10 km PP) dikenakan retribusi sebesar Rp. 50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) ;

2. untuk pemakaian keluar kota (lebih dari 10 km PP) diatur dengan ketentuan sebagai berikut :

b. pemakaian 5 (lima) km pertama sebesar Rp. 30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah) selanjutnya tiap 1 (satu) km sebesar Rp. 3.000,00 (tiga ribu rupiah) ;

c. pemakaian mobil ambulance 118 (emergency) dikenakan biaya tambahan 25 % (dua puluh lima per seratus) dari retribusi keseluruhan ;

e. bila jenazah diantar oleh petugas paramedis, dikenakan biaya tambahan sebesar 15 % (lima belas per seratus).

I. Kunjungan Harian Rawat Jalan Kunjungan Poliklinik :

NO. JENIS PELAYANAN RETRIBUSI

( Rp. )

1. Poli Gigi 4.500,00

(28)

3. Konsultasi Gizi 4.500,00

4. Konsultasi Spesialis 5.500,00

5. Rujukan dari dalam RS 4.500,00

6. Rujukan dari luar RS 7.500,00

7. Pemeriksaan Kesehatan untuk :

a. Keperluan Sekolah ; 4.000,00 b. Keperluan Melamar Pekerjaan ; 5.000,00 c. Keperluan Asuransi ; 12.000,00 d. Keperluan Calon Pengantin / Keluar Negeri ; 7.500,00 e. Keperluan Surat Ijin Mengemudi. 6.000,00

II. Kunjungan Harian Rawat Darurat :

( Rp. )

1. Penderita dari poli untuk rawat inap dan perinatal 4.500,00 2. Penderita baru dari luar Rumah Sakit 9.000,00 3. Biaya Pemeriksaan Dokter Umum 9.000,00 4. Biaya pemeriksaan Dokter Spesialis 14.500,00

III. Rawat Inap :

RETRIBUSI ( Rp. ) NO. JENIS PELAYANAN

KELAS III KELAS II 1 Administrasi 7.500,00 9.000,00

2 Akomodasi 25.000,00 40.000,00

3 Jasa Konsultasi ( setiap kali konsultasi )

a. Dokter Umum / Gigi ; 5.000,00 7.000,00 b. Dokter Spesialis ; 7.500,00 10.000,00 4 Penunggu Penderita Perorang / hari

(29)

Jika lebih dari seorang 2.500,00 4.000,00 5 Bayi sehat perorang / hari 12.500,00 20.000,00 6 Bayi sakit perorang / hari 25.000,00 40.000,00 7 Konsultasi Gizi / kali 2.500,00 3.500,00

IV. Tindakan Medis Operatif : a. Operasi Terencana

KELAS III KELAS II 1 Operasi Kecil 100.000,00 150.000,00

Sewa OK dan Alat 35.000,00 75.000,00 2 Operasi Sedang 300.000,00 450.000,00 Sewa OK dan Alat 65.000,00 120.000,00 3 Operasi Besar 600.000,00 900.000,00 Sewa OK dan Alat 95.000,00 180.000,00 4 Operasi Khusus 750.000,00 1.250.000,00 Sewa OK dan Alat 95.000,00 180.000,00 NB. Tarif tersebut tidak termasuk obat, anathesia & alat Kesehatan

b. Akut / Darurat ;

KELAS III KELAS II 1 Operasi Kecil 175.000,00 262.500,00

Sewa OK dan Alat 35.000,00 75.000,00 2 Operasi Sedang 525.000,00 787.500,00 Sewa OK dan Alat 65.000,00 120.000,00 3 Operasi Besar 1.050.000,00 1.575.000,00

(30)

Sewa OK dan Alat 95.000,00 180.000,00 4 Operasi Khusus 1.312.500,00 2.187.500,00 Sewa OK dan Alat 95.000,00 180.000,00 NB. Tarif tersebut tidak termasuk obat, anathesia & alat Kesehatan

V. Pelayanan Kebidanan dan Kandungan

KELAS III KELAS II 1 Persalinan Normal 75.000,00 100.000,00 2 Persalinan Patologi Pervaginam 100.000,00 150.000,00

3 Curetage 75.000,00 125.000,00

4 Digital 30.000,00 50.000,00

5 Plasenta Manual 50.000,00 75.000,00

VI. Tindakan Medis Non Operatif di Ruangan Rawat Inap

KELAS III KELAS II Tindakan

1 Pasang Infus / Injeksi 1.600,00 2.500,00 2 Injeksi Intra Articuler 10.000,00 20.000,00 3 Pasang Cateter 10.000,00 20.000,00 4 Lavemen / Klisna 10.000,00 15.000,00 5 Pasang Pipa Dubur 3.800,00 4.400,00

KELAS III KELAS II 6 Sonde Lambung 10.000,00 15.000,00 7 Kumbah Lambung 15.000,00 30.000,00 8 Pungsi Ascites ( untuk diagnose ) 10.000,00 15.000,00 9 Pungsi Pleura ( untuk diagnose ) 10.000,00 15.000,00 10 Pungsi Lumbal 10.000,00 15.000,00 11 02 per jam 5.000,00 7.500,00

(31)

12 Pemakaian O2 per tabung besar 38.000,00 50.000,00

13 C V P 30.000,00 40.000,00

14 Biopsi Mulut Rahim 15.000,00 20.000,00 15 Tampon Uterus 25.300,00 35.000,00 16 Vaginal Smear 7.500,00 12.500,00 17 Pasang / Ekstraksi IUD ( KB Mandiri ) 15.000,00 20.000,00 18 Pasang / Lepas Implant ( KB Mandiri ) 15.000,00 20.000,00 19 Resusitasi Neonatus 20.000,00 25.000,00 20 Eksterpasi Polip Vagina 50.000,00 60.000,00

21 Eksisi 15.000,00 20.000,00

22 Khitan 75.000,00 100.000,00

23 Insisi Abses 20.000,00 30.000,00

24 Ekskokleasi 4.000,00 5.000,00

25 Nail Ekstrasi 13.500,00 17.500,00 26 Gips Bawah Siku 50.000,00 67.500,00 27 Gips Atas Siku 70.000,00 105.000,00 28 Gips Bawah Lutut 70.000,00 82.500,00 29 Gips Atas Lutut 100.000,00 150.000,00 30 Hemispika 189.800,00 218.700,00 31 Back Slab 40.000,00 60.000,00 32 U Slab 35.000,00 43.000,00 33 Ransel Perban 35.000,00 44.000,00 RETRIBUSI ( Rp. ) NO. JENIS PELAYANAN

KELAS III KELAS II 34 Buka Gips 10.000,00 20.000,00 35 Buka Gips Hemispika 6.700,00 23.600,00 36 Pungsi Blaast 15.000,00 20.000,00 37 Angkat Jahitan 7.500,00 10.000,00 38 Ganti Perban 4.000,00 5.000,00 39 Vena Seksi 50.000,00 75.000,00

(32)

40 Dilatasi ( Bondis ) 6.700,00 8.700,00 41 Rectal Toucher 10.000,00 15.000,00 42 Jahit Luka 1 – 5 Jahitan 20.000,00 30.000,00 43 Jahit Luka 6 – 10 Jahitan 30.000,00 50.000,00 44 Jahit Luka 11 – 25 Jahitan 40.000,00 60.000,00 45 Jahit Luka > 25 Jahitan 80.000,00 100.000,00

46 Opreken 20.000,00 30.000,00

47 Ekskorlasis 4.000,00 5.000,00

48 Toilet Telinga 5.000,00 7.500,00 49 Tampon Bilog 33.000,00 55.000,00 50 Pengambilan Benda Asing di Jaringan 30.000,00 40.000,00 51 Pengambilan Benda Asing di Hidung 15.000,00 20.000,00 52 Pengambilan Benda Asing di Telinga 20.000,00 30.000,00 53 Pengambilan Serumen 7.000,00 9.000,00 54 Koustik Hidung 17.000,00 24.000,00 55 Irigasi Sinus 17.000,00 24.000,00 56 Incici Peritonsiler 17.000,00 24.000,00 57 Paracentesa THT 17.000,00 24.000,00 58 Tomcester / Funduscopy 12.000,00 15.000,00 59 Insisi Hordeulum / Chalazion 25.000,00 30.000,00 60 Ekstirpasi Corpus Alineum / Lithesis 25.000,00 30.000,00 61 Irigasi Transkanal 17.000,00 25.000,00

KELAS III KELAS II 62 Irigasi Trauma Kimia di Mata 30.000,00 40.000,00 63 Injeksi Steroid ( Mata ) 30.000,00 40.000,00 64 Injeksi Antibiotik Sub Konjungtiva 30.000,00 40.000,00

65 Slit Lamp 8.500,00 11.000,00

66 Auto Refraktometer 20.000,00 30.000,00

(33)

68 Slim Seker 3.500,00 5.000,00 69 Pemasangan WSD 40.000,00 50.000,00 70 Mantoux Test Dewasa / Anak 12.000,00 15.000,00 71 Test Alergi Dewasa 22.500,00 30.000,00 72 Test Alergi Anak 37.500,00 46.500,00 73 Transfusi Darah Bayi ( selama dirawat ) 15.000,00 18.000,00 74 Intracecal Sitostatika / hr 13.000,00 17.000,00 75 Perawatan Tali Pusat Terinfeksi 6.000,00 8.000,00

76 Tindik 6.000,00 8.000,00

77 Imunisasi 9.000,00 12.000,00

78 Kegawatan Psikiatry 30.000,00 37.500,00 79 Ekstraksi Kuku 30.000,00 40.000,00 80 ECT ( 1 paket / 6 tindakan ) 20.000,00 30.000,00 81 Surat Keterangan Kelahiran 6.000,00 7.500,00 82 APT Downey Test 9.750,00 12.750,00 83 Fluoroscopy 12.000,00 15.000,00 84 Mamnografi 4 Film Khusus 100.000,00 125.000,00 85 C – Arm 100.000,00 110.000,00 86 USG dengan Pesawat Colour Doppler 125.000,00 150.000,00 87 USG Obsgyn tanpa Print 25.000,00 30.000,00 88 Defibrilasi 50.000,00 50.000,00 89 Regulasi Cepat Gula Darah 20.000,00 25.000,00

KELAS III KELAS II 90 Kemoterapy 30.000,00 40.000,00

91 Nebulizer 10.000,00 15.000,00

92 Antropinisasi ( selama dirawat ) 75.000,00 90.000,00 SEWA ALAT

1 Incubator / hari 5.000,00 7.500,00 2 Incubator / 5 hari 20.000,00 30.000,00

(34)

3 Infant Warmer / hari 5.000,00 7,500,00 4 Infant Warmer / 5 hari 20.000,00 30.000,00

5 Test Faal Paru 25.000,00 30.000,00 6 Foto Terapy / hari 9.000,00 12.000,00 7 Foto Terapy / 5 hari 36.000,00 48.000,00 8 Exchange Transfusion 20.000,00 30.000,00 9 Nebulizer ( selama dirawat ) 5.000,00 7.500,00

VII. Pelayanan Medis Non Operatif di IGD

( Rp. ) 1 Luka Bakar Grade II

a. < 15 % 18.000,00 b. 15 – 30 % 36.000,00 c. > 30 % 66.000,00 2 Gips a. Bawah Siku 67.500,00 b. Atas Siku 105.000,00 c. Bawah Lutut 82.500,00 d. Atas Lutut 150.000,00 3 Pasang Spaleg a. Bawah Siku 25.000,00

( Rp. )

b. Atas Siku 28.500,00

c. Bawah Lutut 30.000,00

d. Atas Lutut 30.000,00

4 Cateterisasi ( Pasang Kateter ) 20.000,00

(35)

6 Gliserin 7.500,00

7 Mag Slang ( Sonde ) 20.000,00

8 Kumbah Lambung 30.000,00

9 Khitan 100.000,00

10 Amputasi 1 ( satu ) Jari 30.000,00 11 Perawatan Luka a. Kecil 3.000,00 b. Sedang 7.000,00 c. Besar 12.000,00 12 Angkat Jahitan 10.000,00 13 Ganti Perban 5.000,00 14 Pasang Infus 2.500,00 15 Vena Seksi 100.000,00 16 Pungsi Blaast 30.000,00 17 O2 per jam 7.500,00

18 Exterpasi Corpus Alienum di Jaringan 40.000,00 19 Exterpasi Corpus Alienum di Hidung 20.000,00 20 Exterpasi Corpus Alienum di Telinga 30.000,00

21 Eksisi 20.000,00

22 Insisi 30.000,00

23 U Slab 43.000,00

( Rp. ) 24 Ransel Perban 44.000,00 25 Heacting a. 1 – 5 kali 30.000,00 b. 6 – 10 kali 50.000,00 c. 11 – 25 kali 60.000,00

(36)

d. > 25 kali 100.000,00 26 Resusitasi Kardiopulmoner 65.000,00 27 Suctioning ( Broncho Toilet ) 15.000,00

28 ECG 20.000,00

29 Pemakaian Nebulizer Sekali Pakai 15.000,00 30 Pemakaian WSD Suction per hari 25.000,00 31 Reposisi Sendi Mandibula 25.000,00

VIII. Pelayanan Rehabilitasi Medik

1 Exercise 20.000,00 22.500,00

2 Exercise + IR 27.500,00 30.000,00 3 Exercise + SWD 35.000,00 37.500,00

IX. Pelayanan Psikologi

KELAS III KELAS II 1 Psikotes Ruangan 25.000,00 30.000,00 2 Konseling Ruangan 10.000,00 15.000,00

KELAS III KELAS II 1 Psikotes Klasikal 25.000,00 30.000,00 2 Psikotes Poli / Perorangan 35.000,00 40.000,00 3 Konseling Poli Psikologi 7.500,00 7.500,00

(37)

KELAS III KELAS II TINDAKAN RINGAN

1 Cabut Gigi Tetap 20.000,00 22.500,00 2 Cabut Gigi Sulung 10.000,00 12.500,00 3 Scaling Per Rahang 15.000,00 20.000,00 4 Perawatan Saluran Akar (sekali datang) 10.000,00 12.500,00 5 Tumpatan Amalgam / ART 20.000,00 22.500,00 6 Perawatan Pulp Capping 10.000,00 12.500,00 7 Fissur Scalen 20.000,00 22.500,00 8 Topcal Aplikasi Fluor Per Rahang 20.000,00 22.500,00 9 Pemeriksaan dan Tumpatan Sementara 8.000,00 10.000,00 10 Pembersihan Stain 20.000,00 22.500,00 11 Tumpatan Composit dgn Light Curing 30.000,00 35.000,00 12 Abs dgn Eksterpasi Saluran Atas 10.000,00 12.500,00 13 Dental X Ray Foto 20.000,00 25.000,00 14 Eksisi Biopsi 20.000,00 30.000,00

TINDAKAN SEDANG 1 Cabut Gigi dengan Penyulit

Ankilosis,Hipersementosis, Fraktur Akar 40.000,00 50.000,00 2 Enukleasi Kista Kecil 50.000,00 60.000,00 3 Cabut dengan Flop 50.000,00 60.000,00

KELAS III KELAS II 4 Spinting Sederhana / Ringan 60.000,00 70.000,00 5 Odontectomi Sederhana / Ringan 100.000,00 110.000,00 6 Alveolektomi Per Regio 100.000,00 110.000,00 7 Enukleasi Kista Radikuler Kecil 100.000,00 110.000,00 8 Deep Scaling 50.000,00 60.000,00

(38)

9 Sturing Jaringan Mukosa Post Trauma 40.000,00 50.000,00 10 Insisi Abses 25.000,00 35.000,00 11 Frenektomi 50.000,00 55.000,00

TIND. BESAR ( Di kamar operasi ) 1 Odontektomi Non Erupsi

2 Fraktur Tulang Aveolar 3 Apek Reseksi

4 Enukleasi Kista Sedang dan Besar 5 Eksisi Epulis dan Kanula

6 Splinting pada Fraktur Tulang Aveolar

Tarif Sesuai dengan Operasi Sedang

XI. Pemeriksaan Radio Diagnostik

KELAS III KELAS II 1 SEDERHANA X - Ray 35.000,00 40.000,00 2 SEDANG a. Oesophagus 100.000,00 120.000,00 b. Urethrografi 120.000,00 150.000,00 c. Fistulografi 120.000,00 150.000,00 d. Mamografi ( 4 Film Khusus ) 100.000,00 125.000,00

e. C – Arm ( Di OK ) 100.000,00 110.000,00 f. USG Black White 100.000,00 115.000,00

KELAS III KELAS II g. USG Kebidanan Tanpa Dicetak 25.000,00 30.000,00 3 CANGGIH

a. IVP 210.000,00 240.000,00

b. Colon Inloop 200.000,00 230.000,00

(39)

d. USG dgn. Pesawat Colour Doppler 125.000,00 150.000,00 NB. 1. Jika Pemeriksaan diluar jam kerja tarif ditambah 25 %

2. Untuk pemeriksaan dengan kontras, tarif diatas belum termasuk harga kontras

XII. Pemeriksaan Laboratorium

KELAS III KELAS II 1 UREUM / BUN 6.000,00 7.500,00

2 KREATININ 5.000,00 6.500,00

3 URIC ACID 8.500,00 10.000,00

4 RENAL FUNGSI TEST 25.000,00 31.000,00 5 BILIRUB TOTAL 6.000,00 7.500,00 6 BILIRUB DIREK 6.000,00 7.500,00 7 SGOT 8.000,00 9.000,00 8 SGPT 8.000,00 9.000,00 9 ALKALI PHOSPHATASE 8.000,00 9.000,00 10 GAMMA GT 13.000,00 14.500,00 11 TOT PROTEIN 4.500,00 5.500,00 12 ALBUMIN 4.500,00 5.500,00 13 GLOBULIN 1.000,00 1.000,00

14 LEVER FUNGSI TEST 73.500,00 84.000,00 15 KHOLESTEROL 9.000,00 10.500,00

16 HDL 9.000,00 10.500,00

17 LDL 1.000,00 1.500,00

KELAS III KELAS II 18 TRIGLISERIDA 12.000,00 14.000,00

19 LEMAK 40.000,00 46.000,00

20 GULA DARAH PUASA 4.500,00 6.000,00 21 GULA 2 JAM PP 4.500,00 6.000,00 22 GULA DARAH ACAK 5.500,00 7.500,00

(40)

23 KALIUM 31.000,00 34.000,00 24 NATRIUM 31.000,00 34.000,00 25 ELEKTROLIT 62.000,00 68.000,00 26 CRP 14.000,00 17.000,00 27 ASTO / ASO / RA 14.000,00 17.000,00 28 VDRL 10.000,00 12.000,00 29 TPHA 14.000,00 16.000,00 30 WIDAL 13.000,00 15.000,00 31 PLANOTEST 10.000,00 12.000,00 32 DARAH LENGKAP 13.500,00 16.500,00 33 HB 3.500,00 4.500,00 34 PCV 3.000,00 4.000,00 35 GOLONGAN DARAH 3.000,00 4.000,00 36 DARAH RESUS 5.000,00 6.000,00 37 TROMBOSIT 3.500,00 4.500,00 38 LEKOSIT 3.500,00 4.500,00 39 DIFCOUNT 3.500,00 4.500,00 40 CT 3.500,00 5.500,00 41 BT 3.500,00 5.500,00

42 EVALUASI DARAH TEPI 7.000,00 10.000,00

43 MALARIA 8.000,00 12.000,00

44 PPT 10.000,00 15.000,00

45 APTT 10.000,00 15.000,00

46 RETIKULOSIT 4.000,00 6.000,00

47 CAT SITOKIMIA 12.000,00 16.000,00 48 COOMBS TES 13.000,00 17.000,00

49 CAT GRAM 7.000,00 10.000,00

(41)

51 URINE LENGKAP 7.000,00 10.000,00

52 ESBACH 4.000,00 6.000,00

53 PROT BENC JONS 8.500,00 11.000,00 54 FEACES LENGKAP 7.000,00 9.000,00 55 BENZIDIN TEST 5.000,00 6.000,00 56 BTA 5.000,00 7.000,00 57 JAMUR 5.000,00 7.000,00 58 NONA 6.000,00 8.000,00 59 PANDY 6.000,00 8.000,00 60 ANALIS SPERMA 25.000,00 30.000,00 61 KULTUR DAN SENSITIF 45.000,00 47.500,00

62 PST 30.000,00 35.000,00

63 OFT 24.000,00 29.000,00

64 SERUM IRON 15.000,00 18.000,00

65 TIBC 15.000,00 18.000,00

66 BJ URINE 4.000,00 5.000,00

67 Ig G anti DHF & Ig M anti DHF 110.000,00 125.000,00 68. Ig G Toxoplasma 100.000,00 110.000,00 69. Ig M Toxoplasma 100.000,00 110.000,00

70. Diacheck 15.000,00 15.000,00

XIII. Pelayanan Jenazah

( Rp. )

1 Perawatan Jenazah 50.000,00

a. Konservasi 7.500,00

b. Bedah Mayat 100.000,00

c. Bedah Mayat dgn. Penggalian Kubur 150.000,00 2 Diluar Jam Dinas

(42)

3 Visum Et Repertum

a. Untuk Pengusutan 10.000,00

b. Jasa Raharja 7.500,00

c. Jasa Asuransi 10.000,00

XIV. Perawatan Rohani dan Sosiomedik

KELAS III KELAS II 1 Perawatan Rohani & Sosiomedik 5.200,00 6.500,00 XV. Pemakaian Mobil Ambulance

Retribusi pemakaian ambulance sebagai berikut :

1. Dalam kota (kurang dari 10 km PP) dikenakan retribusi sebesar Rp. 35.000,00 (tiga puluh lima ribu rupiah) ;

2. Untuk pemakaian keluar kota (lebih dari 10 km PP) diatur dengan ketentuan sebagai berikut :

b. pemakaian 5 (lima) km pertama sebesar Rp. 20.000,00 (dua puluh ribu rupiah) selanjutnya tiap 1 (satu) km sebesar Rp. 2.000,00 (dua ribu rupiah ) ;

c. pemakaian mobil ambulance 118 (emergency) dikenakan biaya tambahan 25 % ( dua puluh lima perseratus ) dari retribusi keseluruhan ;

e. bila penderita diantar oleh petugas paramedis, dikenakan biaya tambahan sebesar 15 % (lima belas perseratus) .

XVI. Pemakaian Mobil Jenazah

Retribusi pemakaian mobil jenazah sebagai berikut :

1. dalam kota (kurang dari 10 km PP) dikenakan retribusi sebesar Rp. 50.000,00 (lima puluh ribu rupiah) ;

2. untuk pemakaian keluar kota (lebih dari 10 km PP) diatur dengan ketentuan sebagai berikut :

b. pemakaian 5 (lima) km pertama sebesar Rp. 30.000,00 (tiga puluh ribu rupiah) selanjutnya tiap 1 (satu) km sebesar Rp. 3.000,00 (tiga ribu rupiah) ;

c. pemakaian mobil ambulance 118 (emergency) dikenakan biaya tambahan 25 % (dua puluh lima per seratus) dari retribusi keseluruhan ;

e. bila jenazah diantar oleh petugas paramedis, dikenakan biaya tambahan sebesar 15 % (lima belas per seratus).

BUPATI LUMAJANG TTD

(43)