CASE REPORT. Emboli Serebri. Ahmadal Mustafa Pembimbing: Dr. Djulius Djamil, Sp S

CASE REPORT

Emboli Serebri

Ahmadal Mustafa

05120098

Pembimbing: Dr. Djulius Djamil, Sp S

BAGIAN NEUROLOGI RSUP. DR. M. DJAMIL PADANG FAKULTA KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

PADANG 2010

DAFTAR ISI DAFTAR ISI ... 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 3 Pengertian ... 3 Faktor Resiko ... 3 Klasifikasi ... 3 Manifestasi Klinis ... 4 Diagnosis ... 6 Penatalaksanaan ... 6 Daftar Pustaka ... 7 3. ILUSTRASI KASUS ... 8 IDENTITAS PASIEN ... 8 ANAMNESIS ... 8 PEMERIKSAAN FISIK ... 9 Status neurologik: ... 10 PEMERIKSAAN LABORATORIUM ... 12 DIAGNOSA: ... 12 Pemeriksaan Anjuran : ... 12 Penatalaksanaan ... 12 Diskusi ... 14

TINJAUAN PUSTAKA

Stroke Iskemik

Pengertian

Stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral baik fokal maupun menyeluruh (global), yang berlangsung secara cepat, dan berlangsung lebih dari 24 jam, atau berakhir maut tanpa ditemukannya penyebab lain selain dari gangguan vaskuler

Stroke iskemik disebabkan oleh oklusi mendadak arteri yang member suplai darah otak. Oklusi bisa terjadi karena thrombus yang terbentuk pada daerah lesi

(thrombosis serebri) atau akibat thrombus pada organ lain yang lepas membentuk emboli dan menyumbat arteri pada otak.

Faktor Resiko

Faktor resiko yang lazim ditemukan adalah hipertensi. Selain itu adalah aterosklerosis, hiperlipidemia, merokok dan obesitas yang masih punya kaitan dengn hipertensi, diabetes mellitus, usia tua, penyakit jantung. Bagi orang yang memiliki riwayat serangan iskemia otak yang tak lebih dari 24 jam memiliki resiko 10 % mengalami stroke iskemia.

Klasifikasi

Stroke iskemik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis : 1. Transient Ischaemic Attack

Gejala neurologic yang timbul akibat gangguan peredaran darah yang menghilang dalam 24 jam

Gejala neurologic yang timbul akan menghilang dalam waktu lebih lama 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu

3. Progressive Stroke

Gejala neurologic makin lama makin berat 4. Completed Stroke

Gejala stroke telah menetap

Manifestasi Klinis

Manifestasi yang muncul tergantung kepada berat ringannya gangguan pembuluh darah dan lokasi terjadinya oklusi.

Gejala utama pada thrombosis serebri adalah timbulnya deficit neurologis secara mendadak/subakut, didahului gejala prodormal, terjadi pada waktu istirahat atau bangun pagi dan kesadaran tidak menurun. Biasanya terjadi pada usia 50 tahun.

Pada emboli serebri, didapatkan pada usia yang lebih muda, mendadak dan pada waktu aktif. Sumber emboli berasal dari berbagai tempat yakni kelainan jantung atau ateroma yang terlepas. Kesadaran dapat menurun bila emboli cukup besar.

Gejala-gejala penyumbatan system karotis : 1. Gejala penyumbatan arteri karotis interna

a. Buta mendadak

b. Disfasia bila gangguan terletak pada sisi dominan

c. Hemiparesis kontralateral dan dapat disertai sindrom horner pada sisi sumbatan.

2. Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri anterior

a. Hemiparesis kontralateral dengan kelumpuhan tungkai lebih menonjol

b. Gangguan mental (bila lesi frontal)

c. Ganguuan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh d. Inkontinensia

3. Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri media

a. Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi hemiparesis yang sama, bila tidak dipangkal, maka lengan lebih menonjol.

b. Hemihipestesia

c. Gangguan fungsi luhur pada korteks hemisfer yang dominan 4. Gangguan pada kedua sisi

a. Hemiplegic dupleks b. Sukar menelan c. Gangguan emosional

Gejala-gejala gangguan system vertebra basilar

1. Gangguan/sumbatan pada arteri serebri posterior

a. Hemianopsia homonym kontralateral dari sisi lesi b. Hemiparesis kontralateral

c. Hilangnya rasa sakit, suhu, sensorik propioseptif kontralateral. 2. Gangguan/sumbatan pada arteri vertebralis

a. Terjadi sindrom wellenberg

3. Sumbatan/gangguan pada arteri serebeli posterior inferior a. Sindrom wellenberg

b. Sindrom horner sesisi dengan lesi c. Disfagia

d. Nistagmus

e. Hemihipestesia alternans

4. Sumbatan/gangguan pada cabang kecil a basilaris

a. Paresis N III, IV, dan XII disertai hemiparesis kontralateral

Sindrom di batang Otak 1. Mesensefalon

a. Sindrom weber (paralisis N III dengan hemiplegia kontralateral) b. Sindrom arteri basilaris (hemiplegia dupleks dan kelumpuhan

otot-otot bulbar-bulbar palsy) 2. Pons

a. Syndrome foville (hemiparesis kontralateral dan konjugasi ke sisi lesi)

b. Sindrom Millard-Goebler (hemiparesis kontralateral, paresis N VII ipsilateral dan konjugasi kea rah sisi lesi)

3. Medulla Oblongata

a. Sindrom wellenberg dengan gejala : i. Vertigo,muntah disertai cegukan

ii. Analgesi dan termoanestesi wajah homolateral, pada badan dan anggota pada sisi kontralateral

iii. Sindrom horner iv. Disfagia

Diagnosis

1. Penemuan Klinis a. Anamnesis

i. Keluhan deficit neurologis ii. Tanpa trauma kepala

iii. Adanya factor resiko gangguan peredaran darah otak b. Pemeriksaan fisik

i. Adanya deficit neurologic fokal ii. Ditemukan factor resiko

iii. Kelainan pembuluh darah

2. Pemeriksaaan penunjang a. CT Scan b. Angiografi serebral c. Pemeriksaan LCS

Penatalaksanaan

Fase akut :

A. Memperlancar aliran darah ke otak dan memulihkan metabolisme otak 1. Anti edema otak

a. Gliserol 10% per infuse 1 gr/kgBB/hari dalam 6 jam b. Kortokosteroid

c. Sitikolin, 1-2x 250-500mg/hari 2. Anti agregasi trombosit

a. Asam asetil salisilat : Aspilet. 80-300 mg/hari B. Memperlancar aliran nafas

C. Pantau fungsi jantung : pantau EKG

D. Mempertahankan tekanan darah antara 120-180, agar perfusi ke otak tetap lancer

E. Jika dalam keadaaan gawat atau koma, pantau balance cairan, elektrolit dan asam basa.

Pasca Akut :

1. rehabilitasi berupa fisioterapi, terapi wicara dan psikoterapi

2. Terapi preventif dengan mengobati factor resiko seperti hipertensi, diabetes mellitus, menghindari rokok,stress dan berolahraga teratur.

Daftar Pustaka

1. Harsono.Kapita Selekta Neurologi.Gajah Mada University Press.Yogyakarta.2007

2. Harsono.Buku Ajar Neurologi Klinis.Gajah Mada University Press. Yogyakarta.2005

3. J.Lerner.Diagnostic Criteria in Neurology.Humana Press. New Jersey.2006

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. W Jenis kelamin : Perempuan Umur : 79 tahun

Alamat : Simp. IV Pasaman Pekerjaan : -

Agama : Islam

ANAMNESIS

Seorang pasien wanita umur 79 tahun dirawat di bangsal Neurologi RS.M.Djamil Padang sejak tanggal 4 Maret 2010 dengan :

Keluhan Utama:

Lemah Anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

 Lemah Anggota gerak kiri sejak 18 jam sebelum masuk rumah sakit. Terjadi ketika pasien hendak berwudhu, tiba-tiba lengan dan tungkai kiri terasa berat sehingga pasien tidak bisa mengangkat tungkai tapi hanya bisa menggeser. Tungkai dirasakan lebih lemah dibanding lengan.

 Kelemahan disertai bicara pelo dan mulut mencong ke kiri  Tidak ada riwayat trauma

 Tidak ada riwayat demam

 Tidak ada riwayat nyeri kepala disertai mual muntah  BAB dan BAK terkontrol

Riwayat Penyakit Dahulu:

• Riwayat lemah anggota gerak kanan 5 tahun yang lalu, diberi obat di rumah sakit, sembuh esok harinya.

• Riwayat sakit jantung sejak 10 tahun yang lalu, control ke poli jantung RSUP Dr M Djamil.

• Tidak ada riwayat Diabetes Mellitus

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Pribadi dan Sosial

Aktivitas fisik kurang Tidak ada merokok Tidak ada minum kopi

PEMERIKSAAN FISIK

Umum :

Keadaan umum : sedang Frekuensi nadi : 90x/mnt

Kesadaran : CMC Frekuensi nafas : 18 x/mnt Suhu : 36,8 o C Tekanan Darah :130/80mmHg Status gizi : sedang

Status Internus:

Kepala : rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik THT : tidak ada kelainan

Kelenjar getah bening : tak membesar Leher : JVP 5-2 cmH20

Kulit :

Thoraks

Paru :

Inspeksi : Gerakan simetris kiri dan kanan Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-) Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Abdomen :

Inspeksi : Tidak membuncit

Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal Corpus vertebr ae : tidak ada kelainan Genitalia : tidak diperiksa

Status neurologik:

1. Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : - Kernig : - Brudzinsky I : - Brudzinsky II : - Laseque : -

2. Tanda peningkatan tekanan intracranial Pupil : isokhor

Muntah proyektil : - Sakit kepala progresif : - 3. Nervi Kranialis :

N. I (Olfaktorius) : subjektif +/+, objektif +/+ N. II (Optikus) : lapang penglihatan N/N

N. III (Occulomotorius) : Refleks cahaya langsung +/+, bulat, isokor, diameter 2 mm, sentral, refleks akomodasi +/+ N. IV (Trochlearis) : Gerakan bola mata ke lateral bawah +/+, N. VI (Abducens) : Gerakan mata ke lateral +/+

N. V (Trigeminus) : Membuka mulut +, menggerakkan rahang ke kiri ke kanan +, menggigit +, mengunyah +

sensorik : supraorbital +/+ N, infraorbital +/+ N, mandibuler +/+ N, refleks cornea +/+ N. VII (Facialis) : raut muka tidak simetris, menutup mata +/+,

menggerakkan dahi +/+, bersiul +/+, sekresi air mata +/+ N

N. VIII (Vestibularis) : Rinne test +/+, Weber test tidak ada leteralisasi, Schwabach test sama dengan pemeriksa

N. X (Vagus) : Suara +, menelan +, artikulasi baik N. XI (Asesoris) : Menoleh ke kanan +, menoleh ke kiri + N. XII (Hipoglossus) : kedudukan lidah dalam : deviasi ke kanan

Kedudukan lidah luar : deviasi ke kiri Cara berjalan : dalam batas normal

Disartria : - Gerakan nistagmus : - 4. Motorik

Ekstremitas superior dan inferior

Dekstra Sinistra

Pergerakan aktif Aktif

Kekuatan

5 5 5

5 5 5 333

222

Tonus eutonus Eutonus

Tropi eutropi Eutropi

6. Sensorik :

Sensibilitas halus dan kasar + normal kiri dan kanan 7. Fungsi otonom Miksi : baik Defekasi : baik Sekresi keringat : + 8. Reflek fisiologis APR : +/+ KPR : +/+ 9. Reflek patologis : Babinski : -/+ Gordon : -/- Chaddock : -/- Schaffer : -/-

Oppenheim : -/- Hoffman Trommer : -/-

10. Fungsi luhur

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah rutin Hb : 12 g% Leukosit : 8.900/mm3 Ht : 37 % Trombosit : 204.000/mm3 Kimia darah GDR : 96 mg/dl Natrium : 139 mg/dl Ureum : 35 mg/dl Kalium : 3.8 mg/dl Kreatinin : 1.0 mg/dl Klorida serum :106 mg/dl

Algoritma Gajah Mada : kesan infark serebri

a. Penurunan kesadaran (-) b. Nyeri Kepala (-)

c. Babinsky (+) Siriraj Stroke Score :

DIAGNOSA:

Diagnosa klinik : Hemiparese sinistra+ parese N VII, XII sinistra tipe sentral

Diagnosa topik : kortex serebri hemisfer dextra

Diagnosa etiologi :Emboli Serebri

Diagnosa sekinder :Atrium Fibrilasi normorespon

Pemeriksaan Anjuran :

- EKG - Fundukopi - Roentgen Thorax - CT Scan - refferal

Penatalaksanaan

1. Umum

- Istirahat

- Kotrol vital sign - Diet ML Jantung 2. Khusus - IVFD RL 12 jam/kolf - Citicholin 2x500 mg IV - Aspilet 2x80 mg po - Digoxin 1x0.125 mg po

Diskusi

Telah diperiksa seorang pasien wanita umur 79 tahun, masuk bangsal saraf RS DR M DJAMIL pada tanggal 4 Maret 2010 dengan diagnosis klinis hemiparese sinistra dengan parese N VII, N XII sinistra tipe sentral. Diagnosa ditegakkan dengan anamnesa ; lemah anggota gerak kiri 18 jam sebelum masuk rumah sakit, lengan dan tungkai terasa berat sehingga hanya bisa menggeser, bicara pelo dan mulut mencong ke kiri, 5 tahun lalu mengalami lemah anggota gerak kanan dan memiliki riwayat sakit jantung 10 tahun yang lalu.

Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan plika nasolabialis kiri lebih datar, lidah deviasi ke kiri, kekuatan otot sebelah kiri berkurang. Algoritma skor gajam mada; kesan infark serebri, siriraj stroke score kesan infark serebri (-7). Terapi yang diberikan IV line RL 12 jam/kolf, diet jantung, cithicoline 2x500 mg iv, Aspilet 2x80 mg, digoxin 1x0,125 mg.

Lampiran : Resep

PRAKTEK UMUM Dr. Ahmadal Mustafa SIP: 05120098/01/01/2009 Alamat : Jalan Perintis Kemerdekaan

Praktek : Senin-Jumat Pukul : 17.00-20.00 Telp: 0751-2000 Padang, 10 Maret 2010 R./ Citicholine 500 mg amp No IV R./ Aspilet 80 mg Tab No IV ʃ imm______________________ R./ Digoxine 0,25 Tab No IV ʃ 2dd tab I___________________

R./ Ringer Lactat 500 cc Kolf No III ʃ 1dd tab ½__________________ Infus Set No I IV Catheter no 22 No I ʃ imm______________________ Pro : Ny W Umur : 79 tahun