BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN
Multipel Sklerosis (MS) merupakan suatu penyakit autoimun pada sistem saraf Multipel Sklerosis (MS) merupakan suatu penyakit autoimun pada sistem saraf pusat
pusat dan dan ditandai ditandai dengan dengan proses proses patofisiologi patofisiologi yang yang kompleks kompleks diantaranya diantaranya inflamasi,inflamasi, demielinasi multifokal, hilangnya akson, dan remielinasi. Fokus demielinasi dan infiltrasi demielinasi multifokal, hilangnya akson, dan remielinasi. Fokus demielinasi dan infiltrasi pada
pada substansia substansia alba alba oleh oleh limfosit limfosit dan dan sel sel mononuclear mononuclear merupakan merupakan tanda tanda khas khas patologispatologis pada
pada penyakit penyakit ini. ini. Lesi Lesi MS MS biasanya biasanya terlihat terlihat pada pada hemisfer hemisfer serebri, serebri, batang batang otak, otak, dandan bagian
bagian servikal servikal dari dari mielin mielin korda korda spinalis. spinalis. TimbuTimbulnya lnya geala geala a!al a!al biasanya biasanya teradi teradi padapada umur "# $ %# tahun.
umur "# $ %# tahun. &,"&," Me
Melelengngkakapi pi evevalaluauasi si klklininis is dadari ri MSMS, , sesebubuah ah pepememeririksksaaaan n pepenununnanangg konvensional Magnetic 'esonance maging ( cM' ) memainkan peran penting untuk konvensional Magnetic 'esonance maging ( cM' ) memainkan peran penting untuk diagnosis dan penilaian pasien dengan Multipel Sklerosis. Sensitivitas yang baik yang diagnosis dan penilaian pasien dengan Multipel Sklerosis. Sensitivitas yang baik yang dihasilkan oleh cM' telah menadi alat yang sangat penting bagi para klinisi untuk dihasilkan oleh cM' telah menadi alat yang sangat penting bagi para klinisi untuk menunang diagnosa MS dan menentukan prognosisnya dilihat dari onset klinis selama menunang diagnosa MS dan menentukan prognosisnya dilihat dari onset klinis selama berlangsungnya
berlangsungnya penyakit penyakit ini. ini. an an hal hal ini ini merupakan merupakan alasan alasan mengapa mengapa pemeriksaan pemeriksaan cM'cM' menadi pemeran utama dalam kriteria diagnosis MS yang diaukan selama beberapa tahun menadi pemeran utama dalam kriteria diagnosis MS yang diaukan selama beberapa tahun terakhir dalam panel internasional.
terakhir dalam panel internasional. **
+ada sekitar - pasien dengan MS , timbulnya klinis penyakit ini sindrom +ada sekitar - pasien dengan MS , timbulnya klinis penyakit ini sindrom klinis terisolasi ( /S ) yang melibatkan optik saraf , otak , atau sumsum tulang belakang. klinis terisolasi ( /S ) yang melibatkan optik saraf , otak , atau sumsum tulang belakang. Sekitar -# 0 # dari pasien ini telah memiliki lesi pada cM'.
Sekitar -# 0 # dari pasien ini telah memiliki lesi pada cM'. %%
Magnetic 'esonance maging (M') telah memainkan peranan yang luas dalam Magnetic 'esonance maging (M') telah memainkan peranan yang luas dalam diagn
diagnosa dan osa dan pengpengelolaan dari elolaan dari MultipMultipel el SkleroSklerosis.sis. --SebenSebenarnya evaluasi a!al arnya evaluasi a!al dari pasiendari pasien dengan dugaan MS dapat dimulai dengan M' karena sensitivitasnya yang baik untuk dengan dugaan MS dapat dimulai dengan M' karena sensitivitasnya yang baik untuk mengg
menggambarkambarkan fokus kelainaan fokus kelainan pada substann pada substansia alba dan sia alba dan lesi yang tanpa geallesi yang tanpa geala klinis.a klinis. Meskipun keterbatasannya untuk menunukkan kerusakan difus pada substansia alba , Meskipun keterbatasannya untuk menunukkan kerusakan difus pada substansia alba , deg
degenerenerasi asi neuneuroaroa1on1onal al dan dan demdemieliielinasi nasi ireireverversibsibel, el, pempemerikeriksaan saan konkonvenvensiosional nal T"T"00 !eighted dan gambar T&0!eighted dengan kontras saat ini merupakan metode standar !eighted dan gambar T&0!eighted dengan kontras saat ini merupakan metode standar penilaian untuk mengkonfirmasi atau menyingk
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I. EPIDEMIOLOGI
Multipel sklerosis adalah salah satu gangguan neurologis yang paling sering menyerang orang muda. i 3merika Serikat diperkirakan "-#.### hingga *-#.### orang yang terinfeksi ( & dari &### atau kurang dari sepersepuluh dari & 0 'eingold,"###). +erempuan terinfeksi dua kali lipat daripada laki0laki, !alaupun rasio perempuan0laki0laki lebih arang muncul pada multiple sklerosis a!itan yang lebih lambat. 4eala arang muncul sebelum usia &- tahun atau setelah 2# tahun. 5sia rata0 rata timbulnya geala adalah *# tahun, dengan kisaran antara & tahun hingga %# tahun pada sebagian besar pasien. Multiple sklerosis ditandai dengan timbulnya destruksi bintik mielin yang meluas diikuti oleh gliosis pada substansia alba susunan sa raf pusat. /iri khas peralanan multiple sklerosis adalah serangkaian serangan terbatas yang menyerang bagian susunan saraf pusat yang berlainan. Masing0masing serangan kemudian akan memperlihatkan beberapa deraat pengurangan, namun keseluruhan gambaran adalah suatu keadaan yang makin memburuk.6
Multiple sklerosis lebih sering ditemukan di area dengan suhu sedang dibandingkan iklim tropis. +erbedaan etnis pada insidensi penyakit merupakan argument kerentanan genetic terhadap kondisi ini. 3kan tetapi, variasi geografis uga memperlihatkan peran faktor lingkungan misalnya virus. 7al ini terutama terlihat dari pandemi munculnya multiple sklerosis. Misalnya pada kepulauan Faroe dan slandia. Terdapat uga bukti bah!a orang yang dilahirkan pada area berisiko tinggi untuk multiple sklerosis akan memba!a resiko itu ika mereka berpindah keresiko yang rendah, dan sebliknya, tetapi hanya ika perpindahan tersebut pada usia remaa. 7al ini menunukkan bah!a virus yang berdasarkan hipotesis bekera pada dekade pertama atau kedua kehidupan.
+enyakit ini lebih sering teradi pada perempuan daripada laki0laki (&,- 8 &). +enyakit ini dapat teradi pada segala umur, !alaupun onset pertama arang teradi pada anak0anak dan orang usia lanut. 9iasanya usia munculnya geala antara "#0%#
II. ETIOLOGI DAN PATOLOGI
Mielin merupakan suatu kompleks protein ber!arna putih yang mengisolasi tonolan saraf. Mielin menghalangi aliran ion natrium dan kalium mele!ati membran neuronal dengan hampir sempurna. Selubung meilin tidak kontinyu di sepanang tonolan saraf dan terdapat celah0celah yang tidak memiliki meilin yang disebut :odus 'anvier. Tonolan saraf pada susunan saraf pusat dan tepi dapat bermeilin dan dapat tidak bermeilin dan dalam susunan saraf pusat di namakan substansia alba. Serabut0 serabut tak bermielin di dalam susunan saraf pusat disebut massa kelabu atau substansia gresia. Transmisi impuls saraf disepanang serabut bermielin lebih cepat dari impuls serabut tak bermielin karena impuls beralan dengan cara ;meloncat< dari nodus yang satu ke nodus yang lain disepanang selubung mielin. /ara tersebut di sebut konduksi saltatorik. =
7al terpenting dari peran mielin pada proses transmisi dapat terlihat dengan mengamati hal yang teradi ika tidak lagi terdapat mielin di sana. +ada orang0orang dengan multiple sklerosis, lapisan mielin yang mengelilingi serabut saraf menadi hilang. Sealan dengan hal itu, orang tersebut perlahan0perlahan kehilangan kemampuan mengontrol otot0ototnya dan akhirnya tidak mampu sama sekali. =
Sifat dasar gangguan yang menyebabkan multiple sklerosis tidak diketahui dengan pasti. 9ukti0bukti terbaru mendukung teori bah!a multiple sklerosis adalah penyakit autoimun, mungking berkaitan dengan pemicu lingkungan yang tidak dapat ditentukan seperti infeksi virus. 7ipotesis ini berasal dari observasi bah!a infeksi virus biasanya menyebabkan peradangan yang melibatkan produksi interferon gamma, yaitu suatu >at kimia yang diketahui dapat memperburuk multiple sklerosis. Seumlah virus telah diaukan sebagai agen penyebab yang mungkin pada multiple sklerosis. ?irus yang lambat memiliki masa inkubasi yang lama dan hanya mungkin berkembang dengan keadaan defisiensi atau imun yang abnormal. 3ntigen histokompabilitas tertentu ( 7L303*, 7L3036) telah ditemukan lebih sering pada pasien multiple sklerosis dibandingkan dengan subek yang terkontrol. 3danya antigen ini mungkin berkaitan dengan defisiensi pertahanan imunologis dalam mela!an infeksi virus.=
Lesi0lesi (plakat) adalah daerah0daerah berbatas tegas dengan diskolorasi abu0 abu substansia alba yang teradi terutama disekeliling ventrikel tetapi potensial teradi dimana saa sistem saraf pusat. +lakat0plakat aktif memperlihatkan pemecahan mielin, Makrofag berisi lipid dan preservasi relatif akson0akson. Sel0sel limfosit dan mononuklear menonol di pinggir0pinggir plakat dan disekitar venula0venula dan sekitar plakat. +lakat0plakat inaktif tidak mempunyai infiltrat sel radang dan memperlihatkan gliosis, sebagian besar akson didalam lesi tetap tidak bermielin.&#
Gb. 1. @kstravasasi Sel T
Gb. 2. emielinasi
IV. GEJALA KLINIS
Lokasi lesi menentukan manifestasi klinisnya. Segala bentuk kombinasi tanda dan geala berikut ini dapat teradi 8 &&
&. 4angguan sensorik
+arestesia, ika lesi terdapat pada kolumna posterior medulla spinalis servikalis, fleksi leher menyebabkan sensasi seperti syok (tanda Lhermitte). 3taksia sensorik dan inkoordinasi lengan.
". 4angguan penglihatan
Aekaburan penglihatan, lapang pandang yang abnormal dengan bintik buta (skotoma). Aebutaan total, iplopia akibat lesi pada batang otak yang
menyerang nukleus atau serabut0serabut traktus dari otot0otot ekstraokular dan nistagmus.
*. Aelemahan spastik anggota gerak
Aelemahan satu anggota gerak pada satu sisi tubuh atau terbagi secara asimetris. Spame otot yang nyeri. 'efleks tendon hiperaktif dan refleks0refleks abdominal tidak ada. 'espons plantar berupa ekstensor (tanda 9abinski). Merupakan indikasi terserangnya lintasan kortikospinal.
%. Tanda0tanda serebelum
:istagmus dan ataksia serebelar dimanifestasikan oleh gerakan0gerakan volunter, intention tremor, gangguan keseimbangan dan disartria (bicara dengan
kata terputus0putus menadi suku0suku kata dan tersendat0sendat)..
-. isfungsi kandung kemih
Lesi pada traktus kortikospinalis menimbulkan gangguan pengaturan sfingter uga timbul retensi akut dan inkontinensia.
2. 4angguan afek
@uforia, terserangnya substansia alba lobus frontalis. Tanda lain gangguan serebral dapat berupa hilangnya daya ingat dan demensia.
V. MRI DAN DIAGNOSIS
M' scan lebih senstif, memperlihatkan lebih banyak plak dari pada /T scan, begitu uga lesi0lesi sampai sekecil % 1 * mm. engan M' dan penambahan gadolinium, plak0plak yang segar dapat diidentifikasi yang akan menghilang setelah
eksaserbasi mereda.&"
Ariteria diagnosis Mconald tahun "##& untuk Multipel Sklerosis termasuk bukti M' diseminasi dalam ruang (issemination in SpaceB S) dan diseminasi
dalam !aktu (issemination in TimeB T), yang memungkinkan diagnosis MS yang
teradi pada pasien dengan /S (/linically solated Syndrome).&"
M' konvensional memperlihatkan perubahan kadar air pada aringan dan dinamika proton eksitasi, sehingga memungkinkan visualisasi dari edema, inflamasi, demielinasi dan kerusakan a1on pada lesi MS. Tehnik M' konvensional diantaranya T"0!eighted, fast fluid0attenuated inversion recovery (FL3'), dan T&0!eighted dengan atau tanpa gadolinium (4d). alam evaluasi rutin pasien yang diduga atau diketahui MS , gambar yang paling berguna dalam protokol klinis cM' adalah a1ial dual spin0echo atau single late echo T"0!eighted, FL3' a1ial dan sagital, uga pre dan post gadolinium (4d) a1ial spin echo T&0!eighted. +ada gambaran cM', lesi MS terlihat hiperintens pada gambar T"0!eight, hipointens pada gambar T&0!eighted, dan
fokus 4d pada gambar post kontras. &*
&. Lesi MS pada T"0!eighted
Tipe lesi biasanya kecil, berbentuk bulat atau oval dan di bagian sistem saraf pusat yang terdapat selubung myelin. Lesi0lesi ini lebih banyak teradi di area periventrikular, area lainnya pada u1takortikal dan infratentorial. Meskipun MS
menyerang bagian substansia alba, -0&# lesi dapat melibatkan bagian substansia
grisea uga termasuk korteks serebri dan ganglia basal.&%
Lesi pada substansia grisea biasanya kecil dengan tingkat intensitas menengah dan inflamasi yang rendah, sehingga mengaburkan gambaran lesi di substansia grisea ika dibandingkan dengan lesi pada substansia alba. Lesi MS cenderung memiliki konfigurasi oval dengan sumbu utama perpendikularis ke arah
&-Gb. 3. ensitas proton a1ial, T"0!eighted dan FL3' pada pasien dengan ''MS
memperlihatkan lesi0lesi hiperintens dengan predominan periventrikular. Lesi0lesi biasanya berbentuk oval atau bulat.
Aebanyakan lesi terutama pada tahap a!al penyakit berlainan pada M' konvensional, namun tetap terlihat, abnormal dan difus pada gambaran T"0 !eighted. 3rea ini memiliki batas yang buruk biasanya terlihat di sekitar ventrikel dan disebut irty 3ppering Dhite Matter (3DM). Aelainan tersebut terdapat pada &6 dari pasien dengan remitting0relapsing ('') MS. &2
Lesi akut memiliki gambaran yang lebih kompleks pada T"0!eighted dan memperlihatkan hiperintens sentral dengan cincin iso sampai hipointens disekitar hiperintens sentral sesuai dengan area cicin 4d pada T&0!eighted dengan kontras. 7asil hipointens ini berasal dari radikal bebas paramagnetic yang diproduksi oleh makrofag. &6
Fluid0attenuated inversion recovery (FL3') memperlihatkan gambaran yang lebih berat dibanding T"0!eighted. engan menekan intensitas sinyal dari air, gambar FL3' lebih ketara pada area periventikular. :amun disayangkan, gambar FL3' kurang sensitif untuk melihat plak pada batang otak dan serebelum, adi lesi biasanya tidak di hiraukan pada fossa posterior.&
(a) (b)
(c) (d)
Gb. 4 (a) 31ial FL3', memperlihatkan gambaran khas lesi MS hiperintens ovoid periventrikular (b) 31ial FL3' scan, memperlihatkan lesi u1takortikal (c) Sagital T"0 !eighted, lesi pada korpus kalosum dan substansia alba periventrikular dengan karakteristik perluasan (a!sonCs fingers) (d) 31ial T", karakteristik keterlibatan infratentorial
". Lesi MS pada T&0!eighted
+ada T&0!eighted (T&0D&) nonkontras, sebagian besar lesi otak T" adalah isointens pada substansia alba, namun, beberapa hipointens. Lesi hipointens ini bisa akut dan reversible sekitar 2 bulan atau kronik (disebut lubang hitam). Lesi hipointens T& akut cenderung mengindikasikan adanya edema dan peradangan atau demielinasi dengan remielinasi sedangkan kronik lebih berat yaitu adanya demielinasi dan hilangnya akson permanen. Lesi hipointens pada T& berkorelasi baik dengan evolusi klinis dan kecacatan dibanding lesi T" dan karena itu mungkin bisa menadi biomarker yang berguna pada kerusakan aringan progresif oleh MS.&=
(a) (b)
Gb. 5. (a) 31ial T&0Deighted M' non0kontras, memperlihatkan hipointens kronik pada
substansia alba bagian periventrikuler frontalis kanan. (b) 7iperintens pada FL3' scan
*. Lesi MS pada T&0!eighted dengan kontras
+enambahan ineksi 4adolinium sebagai kontras akan memperlihatkan kerusakan dari blood brain0barrier (999) dan pada histologi akan berhubungan dengan fase inflamasi aktif dari perkembangan lesi. Terdapat beberapa pola variasi dari penambahan gadolinium pada lesi MS yang biasanya terus ada selama "02 minggu yaitu homogeneous, heterogeneous, tanda baca, cincin, cincin terbuka dan seperti tumor. iantara itu semua,gambaran cincin tidak sempurna atau cincin
(a) (b)
4b. 2. (a) Tanda baca (punctuate), homogeneous, dan cicin (b) Lesi pada spinal
BAB III KESIMPULAN
Multipel Sklerosis (MS) merupakan suatu penyakit autoimun pada sistem saraf pusat dan ditandai dengan proses patofisiologi yang kompleks. +emeriksaan penunang konvensional Magnetic 'esonance maging ( cM' ) memainkan peran penting untuk diagnosis dan penilaian pasien dengan Multipel Sklerosis. Sensitivitas yang baik yang dihasilkan oleh cM' telah menadi alat yang sangat penting bagi para klinisi untuk menunang diagnosa MS, menggambarkan fokus kelainan pada substansia alba dan lesi yang tanpa geala klinis. +emeriksaan konvensional T"0!eighted dan gambar T&0!eighted dengan kontras saat ini merupakan metode standar penilaian untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis klinis.
BAB IV
DAFTAR PUSTAKA
&. 'olak L3, Fleming E. The differential diagnosis of multiple sclerosis. :eurologist "##6G&*8-6$6"
". Ferguson 9, Matys>ak, @siri, et al. 31onal damage inacute multiple sclerosis lesions. 9rain. &==6G &"# 8*=*$=
*. Mconald D , /ompston 3 , @dan 4 , et al . 'ecommended diagnostic criteria for multiple sclerosis8 guidelines from the nternational +anel on the diagnosis of multiple sclerosis . 3nn :eurol "##& G -# 8 &"& $ 6
%. :ose!orthy E7 , Lucchinetti / , 'odrigue> M , Deinshenker 94 . Multiple sclerosis. : @ngl E Med "### G *%* 8=* $ -"
-. Houng ', 7all 3S, +allis /3, Legg :E, 9ydder 4M, Steiner '@. :uclear magnetic resonance imaging of the brain in multiple sclerosis. Lancet &=&G"8*$2.
2. Filippi M, 'occa M3. /onventional M' in multiple sclerosis. E :euroimag. "##6G&68*S$=S
6. +rice Sylvia 3., Dilson Lorraine M. Multipel Sklerosis. +atofisiologi 8 konsep klinis proses0proses penyakit. Eakarta8 @4/ "##&G " 8&&%-06
. 4insberg, Lionel. Sklerosis Multiple. Lecture :otes :eurologi. Eakarta8 @rlangga. "##-G&%*0-#
=. 4e H. Multiple sclerosis8 the role of M' imaging. 3m E :euroradiol 3E:' "##2G"68&&2-$62.
&#. 'obbins, Sistem Saraf +usat. asar +atologi +enyakit . Eakarta8 @4/G "##-G 8 &%*0&-#
&&. Mconald D, /ompston 3, @dan 4, et al. 'ecommended diagnostic criteria for multiple sclerosis8 guidelines from the nternational +anel on the diagnosis of multiple sclerosis. 3nn of :eur "##&G -#(&)8 &"&$&"6.
&". 9akshi ', 7utton 4E, Miller E', et al. ("##%). The use of magnetic resonance imaging in the diagnosis and long0term management of multiple sclerosis. :eurology "##%G 2*(-)8 S*0 S&&.
&*. rmerod @, Miller 7, Mconald D, du 9oulay @+, 'udge +, Aendall 9@, et al. The role of :M' imaging in the assessment of multiple sclerosis and isolated neurological lesions. 3 Iuantitative study. 9rain &=6G&&-6=$2&2
&%. 9J L, ?edeler /3, :yland 7, Trapp 9, MJrk SE, et al. ntracortical multiple sclerosislesions are not associated !ith increased lymphocytic infiltration. Mult Scler "##*G=8"*&$*"*
&-. Khao 4E, Aoopmans '3, Li A, 9edell L, +aty D. @ffect of interferon beta0&b in MS8 assessment of annual accumulation of +BT" activity on M'. 59/ MSBM' 3nalysis 4roup and the MS Study 4roup. :eurology "###G&&8"##$2 &2. 9itsch 3, 9ruck D. M'0pathological correlates in MS. nt MSE "##"G8=$=-&6. 7anal E?, e /oene 9, Le!is +, 9audouin /E, /o!an FM, +ennock EM, et
al.7igh signal regions in normal !hite matter sho!n by heavily T"0!eighted /SF nulled ' seIuences. E /omput 3ssist Tomogr &=="G&28-#2$&*
&. Truyen, L, van Daesberghe E7, van Dalderveen, M3, et al. 3ccumulation of hypointense lesions (;black holes<) on T& spin0echoM' correlates !ith disease progression in multiple sclerosis. :eurology &==2G %6(2)8 &%2=062.
19./otton F, Deiner 7L, Eoles> F3, et al.M' contrast uptake in ne! lesions in relapsing0remitting MS follo!ed at !eekly intervals. :eurology"##*G 2#(%)8 2%#$ 2.
