KUESIONER PENYUSUNAN INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN
DI UNIT/INSTANSI RS. BAPTIS KEDIRI
Kepada Yth. Bapak/Ibu/Saudara di Tempat
Dengan Hormat,
Pemerintah dan dunia usaha sangat membutuhkan informasi unit/instansi pelayanan RS. Baptis Kediri secara rutin. Untuk itu RS. Baptis Kediri berupaya menyajikan INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT secara rutin, yang diharapkan mampu memberikan gambaran mengenai kualitas pelayanan di RS. Baptis Kediri kepada masyarakat. Indeks tersebut diperoleh berdasarkan pendapat masyarakat yang dikumpulkan melalui SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP UNIT/INSTANSI PELAYANAN DI RS. BAPTIS KEDIRI.
Survei ini MENANYAKAN PENDAPAT masyarakat, mengenai pengalaman dalam memperoleh pelayanan di unit/instansi RS. Baptis Kediri.
PERTANYAAN SENGAJA DIRANCANG SESEDERHANA MUNGKIN, untuk tidak mengambil waktu Bapak/Ibu/Saudara yang sangat berharga. Pendapat Bapak/Ibu/Saudara akan sangat membantu keberhasilan survei ini sebagai dasar penyusunan indeks kepuasan masyarakat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan di unit/instansi RS. Baptis Kediri kepada masyarakat.
Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan survei.
Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami sampaikan terima kasih. Tuhan Memberkati.
Kediri, ……….
SURVEI KEPUASAN MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN DI UNIT/INSTANSI RS. BAPTIS KEDIRI
BIDANG : ……… UNIT PELAYANAN : ……… ALAMAT : ……… ……… TELP./FAX : ……… PERHATIAN
1. Tujuan survei ini adalah untuk memperoleh gambaran secara objektif mengenai kepuasan masyarakat terhadap pelayanan publik.
2. Nilai yang diberikan oleh masyatakat diharapkan sebagai nilai yang dapat dipertanggungjawabkan. 3. Hasil survei ini akan digunakan untuk bahan penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
terhadap pelayanan publik yang sangat bermanfaat bagi pemerintah maupun masyarakat. 4. Keterangan nilai yang diberikan bersifat terbuka dan tidak dirahasiakan.
DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
(Lingkari Kode Angka Sesuai Jabatan Masyarakat/Responden)
Diisi Oleh Petugas
Nomor Responden ……….
Umur ………. tahun
Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan Pendidikan Terakhir 1. SD Kebawah
2. SLTP 3. SLTA
4. D1 – D3 – D4 5. S-1
6. S-2 Keatas Pekerjaan Utama 1. PNS/TNI/POLRI
2. Pegawai Swasta 3. Wiraswasta/Usahawan 4. Pelajar/Mahasiswa 5. Lainnya NAMA NIP/DATA LAIN
PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN
1. Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit/instansi ini?
a. Tidak Mudah b. Kurang Mudah c. Mudah d. Sangat Mudah
2. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesamaan persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?
a. Tidak Sesuai b. Kurang Sesuai c. Sesuai d. Sangat Sesuai
3. Bagaimana pendapat Saudara tentang kejelasan dan kepastian petugas yang melayani
a. Tidak Jelas b. Kurang Jelas c. Jelas d. Sangat Jelas
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak Disiplin b. Kurang Disiplin c. Disiplin d. Sangat Disiplin
5. Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Bertanggung jawab
b. Kurang Bertanggung jawab c. Bertanggung jawab d. Sangat Bertanggung jawab
6. Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak Mampu b. Kurang Mampu c. Mampu d. Sangat Mampu
7. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit/instansi ini
a. Tidak Cepat b. Kurang Cepat c. Cepat d. Sangat Cepat P *) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
8. Bagaimana pendapat Saudara tentang keadilan untuk mendapatkan pelayanan di unit/instansi ini
a. Tidak Adil b. Kurang Adil c. Adil d. Sangat Adil
9. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak Sopan dan Ramah b. Kurang Sopan dan Ramah c. Sopan dan Ramah d. Sangat Sopan dan Ramah
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya mendapatkan pelayanan a. Tidak Wajar
b. Kurang Wajar c. Wajar d. Sangat Wajar
11. Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya yang telah ditetapkan
a. Selalu Tidak Sesuai b. Kadang-kadang Sesuai c. Banyak Sesuai d. Selalu Sesuai
12. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan jadwal waktu pelayanan
a. SelaluTidak Tepat b. Kadang-kadang Tepat c. Banyak Tepat d. Selalu Tepat
13. Bagaimana pendapat Saudara tentang kenyamanan di lingkungan unit/instansi pelayanan
a. Tidak Nyaman b. Kurang Nyaman c. Nyaman d. Sangat Nyaman
14. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit/instansi ini a. Tidak Aman b. Kurang Aman c. Aman d. Selalu Aman P *) 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 Keterangan
PETUNJUK PENGISIAN
Formulir Pengolahan Indeks Kepuasan Masyarakat Dengan Cara Manual 1. Unit Pelayanan
2. Alamat
3. Nomor Urut Responden
4. Nilai Per Unsur Pelayanan U1 s/d U14
5. Jumlah Nilai Unsur Pelayanan
6. Nilai Rata – Rata (NRR) Per Unsur Pelayanan
7. Jumlah NRR Tertimbang Per Unsur Pelayanan
8. *) Jumlah NRR IKM Tertimbang Unit Pelayanan
9. **) IKM Unit Pelayanan
: : : : : : : : :
Isilah dengan jelas nama unit/instansi pelayanan yang dinilai.
Isilah dengan lengkap alamat unit/instansi pelayanan yang dinilai (sampai dengan Kabupaten/Kota) nama jalan, dan Nomor Telepon/Fax.
Isilah urutan responden dari awal sampai terakhir sehingga secara otomatis dapat diketahui jumlah responden.
Isilah unsur pelayanan sesuai dengan nilai yang diberikan oleh responden, dari U1 s/d U14 sama dengan urutan dalam kuesioner.
Isilah dengan menjumlah nilai masing-masing unsur (kebawah) sesuai dengan jumlah responden yang mengisi. Isilah nilai rata-rata IKM per unsur pelayanan dengan cara jumlah nilai masing-masing unsur dibagi dengan jumlah responden yang mengisi.
Isilah jumlah nilai per unsur pelayanan dikalikan 0,071 (nilai bobot rata – rata tertimbang).
Isilah dengan menjumlahkan nRR IKM tertimbang Per Unsur Pelayanan dari U1 s/d U14.
Isilah dengan jumlah nilai IKM unit pelayanan kali nilai dasar yaitu 25.
PETUNJUK TEKNIS
SURVEY INDEKS KEPUASAN MASYARAKAT (IKM) UNIT/INSTANSI PELAYANAN RUMAH SAKIT BAPTIS KEDIRI 1. Perkenalkan Diri.
2. Mengajukan pertanyaan apakan pengunjung telah dilayani dan bersedia untuk diwawancara/tidak (apabila tidak bersedia maka ucapkan terima kasih).
3. Berikan keyakinan kepada responden untuk berani mengungkapkan pendapat, karena survei ini untuk kepentingan masyarakat, dan data hanya untuk RS. Baptis Kediri serta dijamin keamanannya untuk tidak dikonsumsi oleh petugas secara langsung. Jangan melakukan survei di depan loket/dihadapan petufas dan surveilah responden yang telah dilayani.
4. Ajukan pertanyaan untuk diisi di kolom DATA UNIT/INSTANSI PELAYANAN dan DATA MASYARAKAT (RESPONDEN)
a. Jenis layanan yang baru saja responden peroleh dari unit/instansi terkait, lalu isi pada kolom JENIS PELAYANAN
b. Tanggal Survey c. Umur
d. Jenis Kelamin : Pria atau Wanita
e. Pendidikan Terakhir : SD Kebawah, SLTP, SLTA, D1, D3, D4, S1 atau S2 Keatas f. Pekerjaan Utama : PNS/TNI/POLRI, Pegawai Swasta, Wiraswasta/Usahawan,
Pelajar/Mahasiswa, lainnya
g. Suku Bangsa : Jawa, Madura, Sunda, Batah, Tionghoa, lainnya
5. Ajukan pertanyaan dari nomor 1 sampai nomor 14 dengan cara melingkari jawaban PERTANYAAN 1) Bagaimana pemahaman Saudara tentang kemudahan prosedur pelayanan di unit/instansi ini?
a. Tidak Mudah b. Kurang Mudah c. Mudah
d. Sangat Mudah
Maksud Kemudahan Prosedur adalah tahapan-tahapan pelayanan atau cara-cara mendapatkan pelayanan yang diberikan kepada masyarakat apakah sederhana atau rumit.
Contoh :
Cara mengurusnya tidak membingungkan, jelas apa yang harus dilakukan setelah dari proses awal ke proses selanjutnya sampai dengan akhir.
2) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesamaan persyaratan pelayanan dengan jenis pelayanannya?
a. Tidak Sesuai b. Kurang Sesuai c. Sesuai
d. Sangat Sesuai
Maksud Persyaratan Pelayanan adalah kesesuaian antara berkas atau dokumen yang dibutuhkan untuk mendapatkan pelayanan dengan persyaratan yang telah ditentukan masing-masing pelayanan, apakah bertambah atau tidak.
Contoh :
Untuk dalam persyaratan pengurusan KTP, ada tambahan Surat Keterangan Catatan Kepolisian, sedangkan persyaratanyang tercantum di formulir yang ditempelkan tidak ada.
Maksud Jelas dan Pasti adalah apakah kesulitan menemui/harus mencari-cari petugas yang bertanggung jawab memberikan pelayanan pada masing-masing tahapan pelayanan.
Contoh :
Bapak/Ibu/Saudara mengetahui dengan jelas dimana atau siapa petugas loket pembayaran/kasir, petugas bagian pengurusan surat-surat, dll.
4) Bagaimana pendapat Saudara tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Disiplin
b. Kurang Disiplin c. Disiplin
d. Sangat Disiplin
Maksud Kedisiplinan adalah kedisiplinan waktu kerja dan tingkah laku petugas dalam meberikan pelayanan.
Contoh :
a) Petugas melayani sesuai dengan jam yang telah ditentukan, sudah ada saat buka dan tidak istirahat/pulang sebelum jam pelayanan berakhir.
b) Makan pada saat jam melayani atau penampilan yang tidak sepantasnya.
5) Bagaimana pendapat Saudara tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Bertanggung jawab
b. Kurang Bertanggung jawab c. Bertanggung jawab
d. Sangat Bertanggung jawab
Maksud Bertanggungjawab adalah meliputi kewenangan petugas dan tanggung jawabdalam memberikan pelayanan atau menepati janji sesuai dengan ucapan.
Contoh :
a) Petugas akan membantu Bapak/Ibu/Saudara dengan baik
b) Petugas tidak menghilangkan berkas/surat-surat Bapak/Ibu/Saudara
6) Bagaimana pendapat Saudara tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan a. Tidak Mampu
b. Kurang Mampu c. Mampu
d. Sangat Mampu
Maksud Kemampuan adalah meliputi keahlian dan ketrampilan petugas dalam memberikan/menyelesaikan pelayanan kepada masyarakat.
Contoh :
a) Apabila Bapak/Ibu/Saudara bertanya kepada petugas, beliau dapat menjelaskan dengan baik b) Petugas bekerja dengan tanggap dan cepat
7) Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan pelayanan di unit/instansi ini a. Tidak Cepat
b. Kurang Cepat c. Cepat
d. Sangat Cepat
Maksud Kecepatan Pelayanan adalah target waktu pelayanan dapat diselesaikan dalam waktu yang telah ditentukan oleh unit/instansi penyelenggara pelayanan yang sesuai dengan informasi di unit/instansi tersebut.
Contoh :
Maksud Keadilan adalah pelaksanaan pelayanan dengan tidak membedakan suku, agama, ras, dan golongan/status tertentu.
Contoh :
a) Petugas hanya mendahulukan mereka yang memberikan biaya tambahan, pejabat/saudara petugas tanpa melalui loket atau antrian
b) Petugas menaikkan biaya pelayanan kepada mereka yang kelihatan dari golongan mampu dan etnis tertentu
9) Bagaimana pendapat Saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan
a. Tidak Sopan dan Ramah b. Kurang Sopan dan Ramah c. Sopan dan Ramah
d. Sangat Sopan dan Ramah
Maksud Kesopanan dan Keramahan adalah sikap dan perilaku dalam memberikan pelayanan Contoh :
a) Petugas tidak menyapa Bapak/Ibu/Saudara dengan baik, tidak pernah tersenyum dan sedikit marah-marah apabila Bapak/Ibu/Saudara banyak bertanya mengenai pelayanan di unit/instansi tersebut
b) Petugas kasar dan tidak simpatik/acuh tak acuh
10)Bagaimana pendapat Saudara tentang kewajaran biaya mendapatkan pelayanan a. Tidak Wajar
b. Kurang Wajar c. Wajar
d. Sangat Wajar
Maksud Kewajaran adalah apakah biaya yang ditetapkan terjangkau atau sebanding dengan pelayanan yang diterima
Contoh :
a) Biaya yang harus Bapak/Ibu/Saudara bayar kepada petugas memang wajar atau tidak mahal b) Petugas meminta biaya sebesar Rp. 25.000,- untuk mengurus parkir, tentu hal ini tidak wajar 11)Bagaimana pendapat Saudara tentang kesesuaian antara biaya yang dibayarkan dengan biaya
yang telah ditetapkan a. Selalu Tidak Sesuai b. Kadang-kadang Sesuai c. Banyak Sesuai
d. Selalu Sesuai
Maksud Kesesuaian Biaya adalah adakah petugas yang menarik biaya diluar atau melebihi biaya yang telah ditentukan
Contoh :
Diaturan tertulis biaya pelayanan “X” Rp. 300.000,- tetapi petugas menarik biaya Rp.500.000,-12) Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan jadwal waktu pelayanan
a. SelaluTidak Tepat b. Kadang-kadang Tepat c. Banyak Tepat
d. Selalu Tepat
Maksud Kesesuaian Jadwal Pelayanan adalah jadwal pelayanan yang telah ditetapkan sesuai dengan praktek/pelaksanaannya
Contoh :
Diloket pelayanan menurut informasi petugas jam pelayanan mulai pukul 07.00 – 14.00 Wib tetapi ketika jam 13.30 Wib sudah tidak dilayani/loket tutup.
Maksud Kenyamanan adalah kondisi sarana dan prasarana pelayanan yang bersih, rapi, dan teratur sehingga membuat masyarakat yang dilayani merasa nyaman
Contoh :
a) Unit/Instansi dijaga kebersihannya, tertata rapi dan kursi tunggu masih layak untuk digunakan b) WC tersedia dan bersih
14)Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan pelayanan di unit/instansi ini a. Tidak Aman
b. Kurang Aman c. Aman
d. Selalu Aman
Maksud Keamanan adalah keamanan lingkungan unit/instansi pelayanan maupun sarana yang digunakan sehingga masyarakat merasa tenang dari resiko yang disebabkan pelayanan
Contoh :
a) Barang-barang berharga (dompet, tas, perhiasan, ponsel) milik pengunjung tidak hilang b) Alat-alat kedokteran steril dan bersih
c) Ada petugas keamanan di tempat tersebut
6. Ajukan pertanyaan untuk diisi di kolom AKHIR (Halaman 2/balik) a. Nama Responden
b. Alamat Lengkap c. Nomor Telp. Rumah PERHATIKAN :
SEBELUM MENGISI HALAMAN INI BERILAH KETERANGAN KEPADA RESPONDEN BAHWA DATA INI AKAN DIRAHASIAKAN OLEH RS. BAPTIS KEDIRI
7. Ucapkan terima kasih atas waktu dan jawaban yang telah diberikan oleh responden.
8. Isilah data di kolom DATA PENCACAH, serta isi nomor responden pada kolom DATA MASYARAKAT/RESPONDEN sesuai dengan urutannya.
9. Simpan kuesioner yang telah terisi dengan baik dan jangan diberikan/ditunjukkan kepada pihak-pihak yang tidak berkepentingan.
10. Kumpulkan kuesioner yang telah terisi kepada
