Kop Perusahaan
Kop Perusahaan
Laporan Kerusakan/Gangguan
I. Idenditas Perusahaan
Penanggung Jawab Pengisian Form
Nama :
Jabatan :
Telepon :
Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Jenis Industri :
II. Sumber Gangguan/Kerusakan
... ...
III. Sebab-Sebab Kerusakan
... ...
IV. Waktu Terjadi Gangguan/Kerusakan
... ...
VI. Tindakan Yang Diambil
... ...
VII. Rencana Yang Diambil Dimasa Datang Untuk Menghindari Gangguan Yang Sama
... ...
VIII. Dokumentasi Kerusakan
... ...
Jabatan Penanggung Jawab