Lampiran 1
1. Personil Penelitian 1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Ifo Faujiah Sihite
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian
1. Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, DTM&H, MSc (CTM), SpAK 2. Prof. dr. Chairuddin P. Lubis, DTM&H, SpAK
3. dr. Muhammad Ali, SpAK 4. dr. Fereza Amelia
5. dr. Aridamuriany Dwiputri Lubis 6. dr. Windya Sari Nasution
2. Biaya Penelitian
Lampiran 2
LEMBAR KUESIONER
NOMOR URUT PENGAMBILAN TINJA :...
NOMOR KODE PENGOBATAN :...
SEKOLAH DASAR :...
KELAS :………..
DESA :………
KECAMATAN :………..
TANGGAL :………
PEWAWANCARA :………
I. DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP :……… JENIS KELAMIN :……… UMUR :………TAHUN……….BULAN ANAK KE :…………...DARI……….BERSAUDARA ALAMAT :DESA….…………KECAMATAN……….
PEKERJAAN ORANGTUA : ( ) PETANI
PENGHASILAN ORANGTUA :
RP………
TINGKAT PENDIDIKAN ORANGTUA : AYAH IBU
( ) ( ) TIDAK SEKOLAH ( ) ( ) SEKOLAH DASAR ( ) ( ) SLTP
( ) ( ) SLTA
( ) ( ) PERGURUAN TINGGI BB:………KG
TB:………CM
STATUS NUTRISI : OBESE / OVERWEIGHT / NORMOWEIGHT / MILD MALNUTRITION / MODERATE
MALNUTRITION / SEVERE MALNUTRITION
II. ANAMNESE
1. APAKAH ANAK ANDA ADA MAKAN OBAT CACING DALAM SATU BULAN TERAKHIR?
A. YA B. T IDAK
2. APAKAH ANAK IBU/ BAPAK PERNAH PERNAH KELUAR CACING? (JIKA YA SEBUTKAN BENTUK DAN WARNA CACING)
3. APAKAH TANDA-TANDA ANAK YANG TERKENA PENYAKIT KECACINGAN?
B. ANAK SENANG TIDUR-TIDURAN DI LANTAI C. ANAK SENANG BERMAIN TANAH
D. ANAK TERLIHAT LINCAH DAN TIDAK CENGENG E. TIDAK TAHU
4. BAGAIMANA ANAK BISA TERKENA PENYAKIT KECACINGAN?
A. SERING MAIN KOTOR/TANAH DAN TIDAK CUCI TANGAN SEBELUM MAKAN
B. SERING BUANG AIR BESAR DI SEMBARANG TEMPAT TERBUKA
C. ANAK SENANG JAJAN D. TIDAK TAHU
5. MENURUT SAUDARA PENYAKIT KECACINGAN DISEBABKAN OLEH APA?
A. TELUR CACING YANG MENEMPEL DI SELA-SELA JARI KAKI DAN TANGAN, LALU TERIKUT MAKANAN MASUK KE DALAM MULUT DAN SAMPAI DI USUS
B. MAKAN DAGING YANG KURANG MATANG DAN SAYUR MENTAH YANG TIDAK BERSIH
C. MAKANAN YANG DIHINGGAPI LALAT D. TIDAK TAHU
6. DALAM SETAHUN BERAPA KALI ANAK ANDA DIBERI OBAT CACING? A. 3 – 4 KALI
B. 2 KALI C. 1 KALI
D. TIDAK PERNAH
7. BAGAIMANA CARA ANDA MEMBERI OBAT CACING PADA ANAK? A. MALAM HARI SETELAH SELESAI MAKAN DAN MENJELANG
TIDUR
B. MALAM HARI SEBELUM MAKAN
D. PAGI HARI SEBELUM MAKAN
9. BILA MENGGUNAKAN KLOSET, JENISNYA : A. LEHER ANGSA
B. PLENGSENGAN C. CEMPLUNG/CUBLUK
D. LAINNYA : ... 10. TEMPAT PEMBUANGAN TINJA :
A. TANGKI
B. KOLAM/SAWAH C. KEBUN
D. SUNGAI/DANAU/LAUT E. LAINNYA : ...
11. APAKAH ANAK ANDA MENCUCI TANGAN SETELAH BUANG AIR BESAR?
A. YA, SELALU
B. KADANG-KADANG C. SEKALI-SEKALI D. TIDAK PERNAH
12. APAKAH ANAK ANDA MENCUCI TANGAN SEBELUM DAN SESUDAH MAKAN?
A. YA, SELALU
B. KADANG-KADANG C. SEKALI-SEKALI D. TIDAK PERNAH
A. MINIMAL 3 X SEHARI B. MINIMAL 1 X SEHARI C. 2 HARI SEKALI
D. 3 HARI SEKALI
14. APAKAH ANDA SERING MEMPERHATIKAN JARI-JARI DAN KUKU ANAK-ANAK SAUDARA?
A. YA, SETIAP HARI B. SELALU
C. KADANG-KADANG D. TIDAK PERNAH
15. APABILA KUKU ANAK ANDA TERLIHAT PANJANG DAN KOTOR, APA TINDAKAN ANDA?
A. MEMOTONG KUKU ANAK DAN MEMBERSIHKANNYA
B. MENYURUH ANAK MEMOTONG DAN MEMBERSIHKANNYA C. MENEGUR DAN MEMARAHI
D. MEMBIARKAN SAJA
III. DATA PARASIT
Pemeriksaan feses Negatip / Positip Telur/ Slide Telur/gram(epg)
Ascaris lumbricoides
Trichuris trichiuria
Cacing tambang
IV. PEMANTAUAN EFEK SAMPING OBAT
HARI
PENGOBATAN
EFEK SAMPING
0 1 2 3 4 5 6 7
ANOREKSIA
KAKU PERUT MUAL
MUNTAH MENCRET
SAKIT KEPALA
PUSING MENGANTUK
INSOMNIA
RASH
MULUT KERING
GATAL - GATAL DEMAM
Lampiran 3
LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA/WALI
Yth. Bapak / Ibu ……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter Ifo Faujiah Sihite, bertugas di divisi Infeksi dan Penyakit Tropis Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang efektivitas pengobatan kecacingan pada anak yang menderita kecacingan.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami kecacingan. Hal ini dapat berdampak pada pertumbuhan dan kemampuan belajar anak. Untuk itu, kami berencana untuk mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan obat kecacingan yang sedang kami teliti efektivitasnya. Obat yang akan kami berikan adalah mebendazole, levamisole, atau kombinasi keduanya. Setelah itu kami akan kembali memeriksa tinja dari anak Bapak / Ibu pada minggu I, II, III, dan IV untuk melihat efektivitas obat tersebut terhadap kecacingan, sehingga dapat diketahui obat cacing yang paling efektif dalam mengatasi infeksi kecacingan.
Jika Bapak / Ibu bersedia anaknya diikutsertakan dalam penelitian ini, maka anak Bapak / Ibu akan diobati dengan salah satu obat tersebut diatas, dan kami mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP), dan semua biaya penelitian ini akan kami tanggung.
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Selama penelitian ini berlangsung, jika dijumpai efek samping dari pemberian obat seperti mual, muntah, sakit kepala, timbul ruam, dll, Bapak/ Ibu dapat menghubungi kami melalui: dr. Ifo Faujiah Sihite - Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis - Dep. Ilmu Kesehatan Anak FKUSU-RS H.Adam Malik
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pengobatan dalam rangka penelitian tentang penilaian efektivitas pengobatan
kecacingan terhadap anak saya :
Nama : ... Umur ... tahun
Alamat Rumah : ...
Alamat Sekolah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2009
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. Ifo Faujiah Sihite ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
1. ... ...
Lampiran 4
PEMERIKSAAN KATO-KATZ
Bahan Yang Diperlukan:
1. Rectangular cardboard (30 x 40 x 1.37 mm) dengan lubang ditengahnya berdiameter 6 mm
2. Wire net (150 Mesh) 3. Absorbable paper 4. Cellophane strips
Cara Kerja:
1. Letakkan tinja di atas absorbable paper. 2. Tekan bagian atas tinja dengan wire net.
3. Ambil tinja yang keluar melalui net dan pindahkan ke lubang yang ada di tengah cardboard yang diletakkan di atas gelas objek.
4. Penuhkan lubang tersebut dengan tinja tadi (rata-rata berat tinja disini adalah 43.7 mg).
5. Dengan hati-hati cardboard di angkat dan tinggallah tinja di atas gelas objek.
6. Tinja di tutup dengan kertas cellophane.
7. Setelah itu, tekan dari atas dengan memakai tutup botol yang terbuat dari karet hingga rata dan periksa di bawah mikroskop.
8. Hitung semua telur cacing yang ada di seluruh lapangan pandang.
Cara Menghitung:
Bila A = jumlah telur per slide, maka number of egg per gram (NEPG) adalah A dikali 23.
BIODATA PENULIS UTAMA
Nama Lengkap : dr. Ifo Faujiah Sihite
Tempat dan Tanggal Lahir : Dolok Sanggul, 19 September 1976
Alamat : Jln. Cemara no. 24 Medan Sumatera
Utara, Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SDN 173394 Dolok Sanggul, tamat tahun
1989
Sekolah Menengah Pertama : SMP Negeri 8 Medan, tamat tahun 1992
Sekolah Menengah Umum : SMA UISU Medan, tamat tahun 1995
Dokter Umum : Fakultas Kedokteran UISU Medan, tamat
tahun 2002
RIWAYAT PEKERJAAN :
- Dokter PTT Puskesmas Muaro Kumpeh, Kab. Muaro Jambi, Jambi ( 2004 – 2006 )
- PNS Pemkab Muaro Jambi, Jambi ( 2007 – Sekarang )
PERTEMUAN ILMIAH / PELATIHAN
1. Pelatihan Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS) di Jambi, 13 – 19 Nopember 2005, sebagai peserta.
2. Pelatihan Resusitasi Neonatus di Jambi, 27 – 28 Mei 2006, sebagai provider.
3. Simposium New Trend in Management of Pediatric Problems 2008, di Medan 14 – 18 Januari 2008.
5. Scientific Meeting “What doctor’s should know: Update on Diarrhoea management. What is new? & Albendazole as a treatment of intestinal helmenthiasis” di Medan, 17 Januari 2008, sebagai peserta.
6. Lunch Symposia “Pentingnya Kenyamanan Saluran Cerna Bagi Bayi” di Medan, 18 Januari 2008, sebagai peserta.
7. Evidence-based Medicine Workshop di Medan, 14 – 16 Maret 2008, sebagai peserta.
8. Symposium “The Role of Probiotic and Antibiotic for Children” di Medan, 13 Juni 2009, sebagai peserta.
9. Round Table Discussion “Manajemen Klinis Diare pada Anak serta Peranan Suplementasi DHA & AA pada Perkembangan Bayi Prematur” di Medan, sebagai peserta.
10. Pertemuan Ilmiah Tahunan IV Ilmu Kesehatan Anak 2010 “Infant Feeding Practice Symposium” di Medan.
11. Kongres Nasional Ilmu Kesehatan Anak XV “Current Pediatric Challenges: Implementing Evidence Based Medicine in Clinical Practice” di Manado, 11 – 14 Juli 2011, sebagai peserta.
PENELITIAN
1. Perbandingan efektivitas mebendazole dan levamisole sebagai terapi tunggal atau kombinasi pada soil-tranmitted helminthiasis.
ORGANISASI
1. 2002 – sekarang : IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. 2006 – sekarang : PERINASIA (Perkumpulan Perinatologi
