Sekretariat : Jl. Joyo Mulyo No. 393 Merjosari Lowokwaru Malang 65144 Telp (0341) 582488
Jl. Mertojoyo Blok S No. 9 Merjosari Lowokwaru Malang 65144 Telp. (0341)585523 Fax. (0341) 571143
PONDOK PESANTrEN DARUL ULUM Al
–
Fadholi
Ketetangan : * Diisi oleh Pengurus/Panitia PSB PPDU Al-Fadholi
** Coret yang tidak perlu
Poto 3 x 4
FORMULIR PENDAFTARAN
IDENTITAS CALON SANTRI
Nama Lengkap : ... No. Identitas (KTP / SIM): ... Tempat & Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan**
Alamat Lengkap : Jl... Rt:…....Rw:…....Dusun:………... Desa………... Kec. :...Kab / Kota :……... Provinsi:...Kode Pos:………..…. Kontak : Tlp/WA... E-mail... Nama Pendidikan Formal : ...Fakultas/Kelas & Jur**: ...
Mulai Masuk Tanggal : …....……….………..……….…………...
Jumlah Saudara Kandung : ...Termasuk Anak Yang Ke : ...
KETERANGAN ORANG TUA SANTRI
Nama Lengkap : Ayah: ... Ibu :... Pendidikan : Ayah: ... Ibu : ... Pekerjaan : Ayah: ... Ibu : ... Pendapatan Perbulan : Ayah: ... Ibu : ... Kontak : Tlpn/WA... E-mail...
IDENTITAS WALI SANTRI
Nama Lenkap : ... No. Identitas (KTP / SIM): ... Tempat & Tanggal Lahir : ... Alamat Lengkap : Jl... Rt:…....Rw:…....Dusun:……..…... Desa………... Kec. :...Kab / Kota :…..…... Provinsi:...Kode Pos:………..…. Kontak : Tlpn/WA... E-mail...
Status Wali Sebagai : Saudara Kandung/Paman/Bibi/Lainnya**………
Pendidikan : ... Pekerjaan : ... Pendapatan Perbulan : ...
Mengetahui, Orang tua/ Wali
(__________________________)
Malang,________________________ Calon Santi Baru
(______________________________)
