Profil Kelainan Respiratorik Dan Uji Faal Paru Pada Pekerja Pabrik Pengolahan Peralatan Rumah Tangga Dari Bahan Kayu Di Kabupaten Deli Serdang

(1)

(2)

(3)

LAMPIRAN 1

LEMBARAN PEMERIKSAAN PENELITIAN

Nama

:

Umur

: ………..tahun

Tempat/Tanggal Lahir

:

Alamat

:

Pekerjaan

:

No telepon

:

No RM

:

Jenis Kelamin

: 1. Laki-laki

2. Perempuan

Tinggi badan

: ………. cm

Berat badan

: ………… kg

Keluhan yang sering dirasakan

:

Tekanan darah

: ………..mmHg

Respiratory Rate

: ………x/i

Lama menderita PPOK

: ………tahun

Riwayat merokok

:

1. Tidak pernah

2. Sudah berhenti …. Tahun

3. Masih merokok

(4)

67 Lama merokok

: ………tahun

Jumlah batang per hari

: ……..batang/hari

Indeks Brikman

:

Riwayat penyakit paru lainnya

:

Hasil penilaian spirometri

:

Derajat obstruksi saluran napas berdasarkan Global Obstruktive Lung Diseases (GOLD) 2011

Pada pasien dengan VEP

1

/KVP < 0.70

GOLD 1 :

Ringan

VEP

1

≥ 80 % prediksi

GOLD 2 :

Sedang

50 %

≤ VEP

1

< 80 % prediksi

GOLD 3 :

Berat

30 %

≤ VEP

1

< 50 % prediksi

GOLD 4 :

Sangat Berat

VEP

1

< 30 % prediksi

Maka hasil pemeriksaan

:

VEP

1

/KVP

:

VEP

1

:

KVP

:

Interpretasi

:

(5)

(6)

69 Alamat rumah : Jalan Sei Mencirim no.81E kel.Babura, kec.Medan baru, Medan

20154 Sumatera Utara.

Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini dapat

bermanfaat bagi kita semua.

Medan, 2013

Peneliti

(dr.Moh Ramadhani Soeroso)

(7)

LAMPIRAN 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: ...

Umur

: ...

Jenis kelamin

: ...

Pekerjaan

: ...

Alamat

: ...

Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas-jelasnya mengenai penelitian dengan

judul Profil Kelainan Respiratorik dan Uji Faal Paru pada Pekerja Pabrik Pengolahan Peralatan

Rumah Tangga dari Bahan Kayu di Kabupaten Deli Serdang, dan setelah mengetahui dan

menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan bahwa saya

bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh akan ketentuan-ketentuan

yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti, saya berhak untuk tidak melanjutkan