KOP
SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK/FAKTA INTEGRITAS
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
Bahwa sesuai dengan Peraturan Bupati Sukoharjo Nomor... Tahun 2017 Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pertanggungjawaban dan Pelaporan serta Monitoring dan Evaluasi Belanja Subsidi, Hibah, Bantuan Sosial dan Bantuan Keuangan. Dengan ini menyatakan bahwa kami sebagai penerima hibah uang kepada ... ... sebesar Rp... (... dengan huruf ...) akan bertanggungjawab mutlak terhadap penggunaan hibah yang kami terima sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya tidak sesuai dengan rencana penggunaan sehingga kemudian menimbulkan kerugian negara, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
... , ...
Ketua/Pimpinan Organisasi
Tanda tangan
(nama terang) cap
KOP
SUSUNAN PENGURUS ORGANISASI : ...
No. Nama Kedudukan
dalam Organisasi
Alamat Keterangan
Ketua/Pimpinan Organisasi
Tanda tangan
(nama terang)
Mengetahui : Mengetahui :
Ketua RW ... Ketua RT ...
. .
cap
