MATERI INTI 3
MODUL PENGOBATAN PASIEN
BAGIAN 2
DAFTAR ISI Kegiatan Belajar 7
TATALAKSANA EFEK SAMPING OBAT (ESO) TB
Tujuan ………. Pokok Materi ………. Uraian Materi ……….… Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
Kegiatan Belajar 8
PEMANTAUAN KEMAJUAN PENGOBATAN
Tujuan ………. Pokok Materi ………. Uraian Materi ……….… Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
Kegiatan Belajar 9
TATALAKSANA PASIEN BEROBAT TIDAK TERATUR
Tujuan ………. Pokok Materi ………. Uraian Materi ……….… Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
Kegiatan Belajar 10
PENETAPAN HASIL AKHIR PENGOBATAN
Tujuan ………. Pokok Materi ………. Uraian Materi ……….… Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
Kegiatan Belajar 11 LOGISTIK TB
Tujuan ………. Pokok Materi ………. Uraian Materi ……….… Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
Kegiatan Belajar 12
PENGISIAN FORMAT TB.01 DAN TB.02
Tujuan ………. Pokok Materi ………. Uraian Materi ……….… Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test
SELAMAT DATANG DI KEGIATAN BELAJAR 7 TATALAKSANA EFEK SAMPING OBAT (ESO)
Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa mengalami Efek Samping Obat (ESO) yang berarti. Namun, beberapa pasien dapat saja mengalami efek samping yang merugikan atau berat.
Untuk itu sangat penting dalam memantau kondisi klinis pasien selama masa pengobatan TB sehingga efek samping berat dapat segera diketahui dan ditatalaksana secara tepat.
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu memahami efek samping obat (ESO)
TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu memahami Efek Samping Obat dan penatalaksanaannya:
a. Penatalaksanaan Efek samping obat ringan b. Penatalaksanaan Efek samping obat berat
POKOK MATERI
EFEK SAMPING OBAT DAN PENATALAKSANAANNYA 1. Penatalaksanaan Efek samping obat ringan
2. Penatalaksanaan Efek samping obat berat
Baiklah kita akan masuk ke uraian materi, anda harus membaca dengan seksama efek samping OAT dan bagaimana penatakasanaannya
URAIAN MATERI
EFEK SAMPING OAT DAN PENATALAKSANAANNYA Definisi Efek Samping Obat (ESO) adalah:
Respon terhadap obat yang merugikan atau tidak diharapkan, terjadi pada penggunaan dosis profilaksis dan atau terapi.
Petugas kesehatan harus memantau terjadinya efek samping obat dengan cara: 1. Menanyakan keluhan pasien pada saat mereka datang ke faskes untuk
2. Melakukan pemeriksaan
3. Mengajarkan kepada pasien untuk mengenali keluhan dan gejala umum efek samping obat
4. Menganjurkan pasien segera melaporkan kondisinya kepada petugas kesehatan.
5. Mencatat efek samping yang terjadi pada pasien dan tindak lanjut yang diberikan pada kartu pengobatan.
Efek samping dan penatalaksaan OAT a. Penalatalaksanaan ESO ringan
Tabel dibawah ini dapat digunakan sebagai acuan dalam Penalaksanaan ESO ringan yang dilakukan dengan mempertimbangkan bentuk ESO yang terjadi dan OAT penyebab.
Pasien yang mengalami efek samping ringan: 1. Dapat tetap melanjutkan pengobatannya. 2. Diberikan petunjuk cara mengatasinya
3. Bila perlu diberikan pengobatan tambahan untuk menghilangkan keluhannya.
Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan Tidak ada nafsu
makan, mual, sakit
perut H, R, Z
OAT ditelan malam sebelum tidur. Apabila keluhan tetap ada, OAT ditelan
dengan sedikit makanan
Apabila keluhan semakin hebat disertai muntah, waspadai efek samping berat dan segera rujuk ke dokter.
Nyeri Sendi Z Beri Aspirin, Parasetamol atau obat anti radang non steroid Kesemutan s/d rasa
terbakar di telapak
kaki atau tangan H
Beri vitamin B6 (piridoxin) 50 – 75 mg per hari
Warna kemerahan
pada air seni (urine) R
Tidak membahayakan dan tidak perlu diberi obat penawar tapi perlu penjelasan kepada pasien.
Flu sindrom (demam, menggigil, lemas, sakit kepala, nyeri tulang)
R dosis intermiten
Pemberian R dirubah dari intermiten menjadi setiap hari
Selamat !! anda telah mengetahui penatalaksanaan ESO ringan.
tentunya anda juga harus mengetahui efek samping berat, dan apa tindakan yang harus dilakukan!!.
Marilah selanjutnya kita masuk dalam popok bahasan ke 2 yaitu Penalaksanaan ESO berat.
Tatalaksana yang dilakukan pada pasien TB yang mengalami SEO berat. pengobatan harus dihentikan sementara
pasien dirujuk faskes rujukan tingkat lanjut (FKTL) guna penatalaksanaan lebih lanjut.
Pasien yang mengalami efek samping berat sebaiknya dirawat di rumah sakit. Tabel dibawah ini dapat digunakan untuk penalaksanaan ESO berat dengan
mempertimbangkan ESO yang terjadi dan penyebab.
Efek Samping Penyebab Penatalaksanaan Bercak kemerahan kulit ( rash )
dengan atau tanpa rasa gatal H, R, Z, S Ikuti petunjuk penatalaksanaan dibawah*. Gangguan pendengaran ( tanpa
diketemukan serumen ) S S dihentikan
Gangguan keseimbangan S S dihentikan
Ikterus tanpa penyebab lain H, R, Z Semua OAT dihentikan sampai ikterus menghilang.
Bingung, mual muntah
(dicurigai terjadi gangguan fungsi hati apabia disertai ikterus )**
Semua jenis OAT
Semua OAT dihentikan, segera lakukan pemeriksaan fungsi hati.
Gangguan penglihatan E E dihentikan.
Purpura, renjatan (syok), gagal
ginjal akut R R dihentikan.
Penurunan produksi urine S S dihentikan.
Catatan
* Penatalaksanaan pasien dengan efek samping pada kulit
Apabila pasien mengeluh gatal tanpa rash dan tidak ada penyebab lain, dianjurkan untuk memberikan pengobatan simtomatis dengan antihistamin serta pelembab kulit. Pengobatan TB tetap dapat dilanjutkan dengan pengawasan ketat. Apabila kemudian terjadi rash, semua OAT harus dihentikan dan segera rujuk kepada dokter atau faskes rujukan. Mengingat perlunya melanjutkan pengobatan TB hingga selesai, di faskes rujukan dapat dilakukan upaya mengetahui OAT mana yang menyebabkan terjadinya reaksi dikulit dengan cara ”Drug Challenging ”
satu persatu dimulai dengan OAT yang kecil kemungkinannya dapat menimbulkan reaksi ( H atau R ) pada dosis rendah misal 50 mg Isoniazid.
Dosis OAT tersebut ditingkatkan secara bertahap dalam waktu 3 hari. Apabila tidak timbul reaksi, prosedur ini dilakukan kembali dengan menambahkan 1 macam OAT lagi.
Jika muncul reaksi setelah pemberian OAT tertentu, menunjukkan bahwa OAT yang diberikan tersebut adalah penyebab terjadinya reaksi pada kulit tersebut.
Apabila telah diketahui OAT penyebab reaksi dikulit tersebut, pengobatan dapat dilanjutkan tanpa OAT penyebab tersebut.
**Penatalaksanaan pasien dengan ” drugs induced hepatitis ” Dalam uraian ini hanya akan disampaikan tatalaksana pasien yang mengalami keluhan gangguan fungsi hati karena pemberian obat ( drugs induced hepatitis ). Penatalaksanaan pasien dengan gangguan fungsi hati karena penyakit penyerta pada hati, diuraikan dalam uraian Pengobatan pasien dalam keadaan khusus.
OAT lini pertama yang dapat memberikan gangguan fungsi hati adalah: H, R dan Z.
Sebagai tambahan, Rifampisin dapat menimbulkan ikterus tanpa ada bukti gangguan fungsi hati.
Penting untuk memastikan kemungkinan adanya faktor penyebab lain sebelum menyatakan gangguan fungsi hati yang terjadi disebabkan oleh karena paduan OAT.
Penatalaksanaan gangguan fungsi hati yang terjadi oleh karena pengobatan TB tergantung dari :
Apakah pasien sedang dalam pengobatan tahap awal atau tahap lanjutan
Berat ringannya gangguan fungsi hati Berat ringannya TB
Kemampuan faskes untuk menatalaksana efek samping obat Langkah langkah tindak lanjut adalah sebagai berikut :
1. Apabila diperkirakan bahwa gangguan fungsi hati disebabkan oleh karena OAT, pemberian semua OAT harus dihentikan.
2. Pada pasien TB berat dan dipandang menghentikan pengobatan akan merugikan pasien, dapat diberikan paduan pengobatan non hepatatotoksik terdiri dari S, E dan salah satu OAT dari golongan fluorokuinolon.
3. Menghentikan pengobatan dengan OAT sampai hasil pemeriksaan fungsi hati kembali normal dan keluhan ( mual, sakit perut dsb. ) telah hilang sebelum memulai pengobatan kembali.
4. Apabila tidak bisa melakukan pemeriksaan fungsi hati, dianjurkan untuk menunggu sampai 2 minggu setelah ikterus dan pemeriksaan palpasi hati sudah tidak teraba sebelum memulai kembali pengobatan.
5. Jika keluhan dan gejala tidak hilang serta ada gangguan fungsi hati berat, paduan pengobatan non hepatotoksik terdiri dari : S, E dan salah satu golongan kuinolon dapat diberikan ( atau dilanjutkan ) sampai 18 – 24 bulan.
6. Setelah gangguan fungsi hati teratasi, paduan pengobatan OAT semula dapat dimulai kembali satu persatu. Jika kemudian keluhan dan gejala gangguan fungsi hati kembali muncul atau hasil pemeriksaan fungsi hati kembali tidak normal, OAT yang ditambahkan terakhir harus dihentikan. Beberapa anjuran untuk memulai pengobatan dengan Rifampisin. Setelah 3 – 7 hari, Isoniazid dapat ditambahkan. Pada pasien yang pernah mengalami ikterus akan tetapi dapat menerima kembali pengobatan dengan H dan R, sangat dianjurkan untuk menghindari penggunaan Pirazinamid.
7. Paduan pengganti tergantung OAT apa yang telah menimbulkan gangguan fungsi hati.
Apabila R sebagai penyebab, dianjurkan pemberian : 2 HES / 10 HE.
Apabila H sebagai penyebab, dapat diberikan : 6 – 9 RZE.
Apabila Z dihentikan sebelum pasien menyelesaikan pengobatan tahap awal, total lama pengobatan dengan H dan R dapat diberikan sampai 9 bulan.
Apabila H maupun R tidak dapat diberikan, paduan pengobatan OAT non hepatotoksik terdiri dari : S, E dan salah satu dari golongan kuinolon harus dilanjutkan sampai 18 – 24 bulan. 8. Apabila gangguan fungsi hati dan ikterus terjadi pada saat pengobatan
tahap awal dengan H,R,Z,E ( paduan Kategori 1 ), setelah gangguan fungsi hati dapat diatasi, berikan kembali pengobatan yang sama namun Z digantikan dengan S untuk menyelesaikan 2 bulan tahap awal diikuti dengan pemberian H dan R selama 6 bulan tahap lanjutan. 9. Apabila gangguan fungsi hati dan ikterus terjadi pada saat pengobatan
tahap lanjutan ( paduan Kategori 1 ), setelah gangguan fungsi hati dapat diatasi, mulailah kembali pemberian H dan R selama 4 bulan lengkap tahap lanjutan.
Selamat!!! anda telah mengetahui efek samping berat dan penatalaksanaan OATnya
Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
SELAMAT DATANG DI KEGIATAN BELAJAR 8 PEMANTAUAN KEMAJUAN PENGOBATAN TB
Pemantauan kemajuan dan hasil pengobatan TB pada orang dewasa dilaksanakan dengan pemeriksaan mikroskopis dahak ulang secara berkala. Dalam memantau kemajuan pengobatan TB pemeriksaan mikroskopis dahak lebih baik dibandingkan dengan pemeriksaan radiologis.
Laju Endap Darah (LED) tidak digunakan untuk memantau kemajuan pengobatan karena tidak spesifik untuk TB.
Tujuan Pembelajaran Umum
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu memahami cara pemantauan kemajuan pengobatan TB
Tujuan Pembelajaran Khusus
Peserta latih mampu menjelaskan cara pemantauan kemajuan pengobatan pada: 1. Pasien TB Paru Dewasa
2. Pasien TB Ekstraparu
Pokok Materi
Pemantauan kemajuan pengobatan pada: 1. Pasien TB Paru Dewasa
2. Pasien TB Ekstraparu
Uraian Materi
1. Pasien TB Paru Dewasa
Pemeriksaan mikroskopik dahak yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis TB perlu dicatat.
Penilaian kemajuan hasil pengobatan pada pasien TB BTA positif adalah dengan pemeriksaan mikroskopik dahak ulang dua spesimen dahak (sewaktu dan pagi). Hasil pemeriksaan dinyatakan negatif bila ke 2 spesimen dahak tersebut negatif. Hasil pemeriksaan ulang dahak dinyatakan positif bila salah satu spesimen positif atau keduanya positif,
Tindak lanjut hasil pemeriksaan dahak ulang untuk memantau kemajuan hasil pengobatan:
a. Hasil pemeriksaan pada akhir tahap awal positif: a.1. Pada pasien baru dengan paduan OAT kategori 1:
a. Lakukan penilaian apakah pengobatan tidak teratur? Apabila tidak teratur, diskusikan dengan pasien tentang pentingnya berobat teratur.
b. Segera berikan pengobatan tahap lanjutan (tanpa memberikan OAT sisipan).
c. Lakukan pemeriksaan ulang dahak kembali setelah pemberian OAT tahap lanjutan satu bulan.
d. Apabila hasil pemeriksaan dahak ulang tetap positif, lakukan pemeriksaan uji kepekaan obat.
e. Bila pemeriksaan uji kepekaan obat tidak memungkinkan, lanjutkan pengobatan dan diperiksa ulang dahak kembali pada akhir bulan ke 5 (menyelesaikan dosis OAT bulan ke 5).
a.2. Pada pasien yang mendapat pengobatan dengan paduan OAT kategori 2
Lakukan penilaian apakah pengobatan tidak teratur? Apabila tidak teratur, diskusikan dengan pasien tentang pentingnya berobat teratur.
f. Pasien dinyatakan sebagai terduga pasien TB MDR
g. Lakukan pemeriksaan uji kepekaan obat atau dirujuk ke RS Pusat Rujukan TB MDR
h. Apabila pemeriksaan uji kepekaan obat tidak bisa dilakukan atau dirujuk ke RS Pusat Rujukan TB MDR, segera berikan pengobatan tahap lanjutan (tanpa pemberian OAT sisipan) dan diperiksa ulang dahak kembali pada akhir bulan ke 5 (menyelesaikan dosis OAT bulan ke 5 ).
b. Apabila hasil pemeriksaan pada akhir tahap awal negatif :
Pada pasien baru maupun pengobatan ulang, segera diberikan pengobatan tahap lanjutan
Selanjutnya lakukan pemeriksaan ulang dahak sesuai jadwal (pada bulan ke 5 dan Akhir Pengobatan)
2. Akhir bulan ke lima pengobatan:
Pada semua pasien TB BTA positif, pemeriksaan ulang dahak selanjutnya dilakukan pada bulan ke 5.
Apabila hasil pemeriksaan ulang dahak hasilnya negatif, baik pada pasien baru atau pengobatan ulang, lanjutkan pengobatan sampai seluruh dosis pengobatan selesai diberikan
Apabila hasil pemeriksaan ulang dahak hasilnya positif, pengobatan dinyatakan gagal dan pasien dinyatakan sebagai terduga pasien TB MDR. Lakukan pemeriksaan uji kepekaan obat atau dirujuk ke RS Pusat Rujukan TB MDR
3. Akhir pengobatan (AP)
Pemeriksaan dahak ulang pada akhir pengobatan dilakukan pada pada akhir bulan ke 6 pengobatan bagi pasien TB Paru baru BTA positif yang diobati dengan paduan OAT kategori 1 dan pada akhir bulan ke 7 bagi pasien dengan pengobatan paduan OAT kategori 2..
Tindak lanjut atas dasar hasil pemeriksaan ulang dahak mikroskopis dapat dilihat pada tabel di bawah ini.
2. Pasien TB Ekstraparu
Untuk pasien TB ekstra paru, pemantauan kondisi klinis merupakan cara menilai kemajuan hasil pengobatan (Standar 10. ISTC). Sebagaimana pada pasien TB BTA negatif, perbaikan kondisi klinis antara lain peningkatan berat badan pasien merupakan indikator yang bermanfaat.
Sekarang saya tahu Bahan diskusi Tugas
Test
KEGIAN BELAJAR 9
SELAMAT DATANG DI KEGIATAN BELAJAR 9
PEMANTAUAN TATALAKSANA PASIEN BEROBAT TIDAK TERATUR
Seperti telah disebutkan dalam pembelajaran sebelumnya, bahwa dalam tatalaksana pasein TB harus dilakukan dengan Pengawasan Menelan Obat (PMO), kemudian mengawasi efek samping obat jika terjadi dan yang paling penting adalah
memastikan pasien TB dapat berobat dengan teratur sampai sembuh.
Untuk pasien TB yang berobat tidak teratur perlu pemantauan tatalaksana tertentu sesuai dengan lama pasien TB tersebut putus berobatnya.
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu memahami tatalaksana pasien berobat tidak teratur.
TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu menjelaskan tatalaksana pengobatan pada pasien TB yang berobat tidak teratur
POKOK MATERI
Tatalaksana pada pasien TB berobat tidak teratur:
Pengertian pengobatan tidak teratur didalam tatalaksana pasien TB adalah: apabila pasien menghentikan sendiri pengobatan yang sedag dijalaninya (putus berobat) dalam jangka waktu tertentu:
putus berobat selama kurang dari 1 bulan
putus berobat antara 1 – 2 bulan
putus berobat lebih dari 2 bulan atau Loss to follow-upUntuk lebih jelasnya dapat diihat pada tabel dibawah ini yang menggambarkan beberapa tindakan pada pasien yang putus berobat
URAIAN MATERI
Tindakan pada pasien yang putus berobat selama kurang dari 1 bulan
Dilakukan pelacakan pasien
Diskusikan dengan pasien untuk mencari faktor penyebab putus berobat
Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi *
Tindakan pada pasien yang putus berobat antara 1 – 2 bulan Tindakan pertama Tindakan kedua
Lacak pasien Diskusikan dengan
pasien untuk mencari faktor penyebab putus berobat Periksa dahak SPS dan melanjutkan pengobatan sementara menunggu hasilnya Apabila hasilnya BTA negatif atau
pada awal pengobatan adalah
pasien TB ekstra paru
Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi
*
Apabila salah satu atau lebih hasilnya
BTA positif
Total dosis pengobatan sebelumnya
≤ 5 bulan
Lanjutkan pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh dosis pengobatan terpenuhi
* Total dosis pengobatan sebelumnya ≥ 5 bulan Kategori 1 : 1. Lakukan pemeriksaan tes cepat
2. Berikan Kategori 2 mulai dari awal **
Kategori 2 :
Lakukan pemeriksaan
tes cepat atau dirujuk
ke RS Pusat Rujukan TB MDR ***
Tindakan pada pasien yang putus berobat 2 bulan atau lebih (Loss to follow-up)
Lacak pasien Diskusikan dengan pasien untuk mencari faktor penyebab putus berobat Periksa dahak SPS dan atau tes cepat Hentikan pengobata n sementara menunggu hasilnya
Apabila hasilnya BTA negatif atau pada awal
pengobatan adalah pasien TB ekstra paru
Keputusan pengobatan selanjutnya ditetapkan oleh dokter tergantung pada kondisi klinis pasien, apabila:
1. sudah ada perbaikan nyata: hentikan
pengobatan dan pasien tetap diobservasi.
Apabila kemudian terjadi perburukan kondisi klinis, pasien diminta untuk periksa kembali
atau
2. belum ada perbaikan nyata: lanjutkan
pengobatan dosis yang tersisa sampai seluruh
dosis pengobatan terpenuhi *
Apabila salah satu atau lebih hasilnya BTA positif dan tidak ada
bukti resistensi
Kategori 1
Dosis pengobatan
sebelumnya < 1 bln Berikan pengobatan Kat. 1 mulai dari awal
Dosis pengobatan
sebelumnya > 1 bln Berikan pengobatan Kat. 2 mulai dari awal Kategori 2
Dosis pengobatan
sebelumnya < 1 bln Berikan pengobatan Kat. 2 mulai dari awal
Dosis pengobatan
sebelumnya > 1 bln Dirujuk ke layanan spesialistik untuk pemeriksaan lebih lanjut
Apabila salah satu atau lebih hasilnya BTA positif dan ada bukti resistensi
Kategori 1 maupun Kategori 2 Dirujuk ke RS pusat rujukan TB MDR
Selamat anda telah menyelesaikan materi pembelajaran ke 9, mengenai pemantauan tatalaksana pasien berobat tidak teratur, semoga anda dapat memahaminya!!!
Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
Selanjutnya kita akan memasuki uraian materi pembelajaran 10. Mari kita simak uraian materi berikut ini.
SELAMAT DATANG DI KEGIATAN BELAJAR 10 PENETAPAN HASIL AKHIR PENGOBATAN
Dalam tatalaksana pasien TB, pasien TB mempunyai beberapa kriteria hasil pengobatan dimulai dari kriteria yang diharapkan yaitu sembuh sampai dengan kriteria yang tidak kita inginkan seperti tidak terevaluasi, default dan lain sebagainya.
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu memahami cara menetapkan hasil akhir pengobatan
TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu menjelaskan cara menetapkan hasil akhir pengobatan pasien TB
POKOK MATERI
Penetapan hasil akhir pengobatan pasien TB
Setelah mengetahui tujuan pembelajaran, baik pembelajaran khusus maupun pembelajaran khusus, kita lanjutkan uraian materinya!!!
Tabel dibawah ini menggambarkan beberapa Hasil Pengobatan Pasien TB Hasil
pengobatan Definisi
Sembuh Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan bakteriologis positif pada awal pengobatan, pemeriksaan bakteriologis negatif pada akhir pengobatan ditambah satu
pemeriksaan sebelumnya.
Pengobatan lengkap
Pasien TB yang telah menyelesaikan pengobatan secara lengkap, dimana satu pemeriksaan bakteriologis sebelum akhir pengobatan hasilnya negatif (pemeriksaan bulan ke 2 atau bulan ke 5), dan pada akhir pengobatan tidak ada hasil pemeriksaan bakteriologis.
Gagal
Pasien yang hasil pemeriksaan bakteriologis dahaknya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatan, atau selama dalam pengobatan diperoleh hasil laboratorium yang menunjukkan adanya resistensi terhadap OAT.
Meninggal Pasien TB yang meninggal oleh sebab apapun sebelum memulai pengobatan atau selama masa pengobatan. Putus berobat
(loss to follow-up) Pasien TB yang tidak pernah memulai pengobatannya, atau yang pengobatannya terputus selama 2 bulan atau lebih.
Tidak dievaluasi
Pasien TB yang tidak diketahui hasil akhir pengobatannya. Termasuk dalam kriteria ini adalah ”pasien pindah (transfer out)” ke faskes/kabupaten/kota lain dimana hasil akhir pengobatannya tidak dilaporkan kembali kepada faskes/kabupaten/kota yang merujuk.
Selamat !!! anda telah menyelesaikan kegiatan belajar 10
mengenai hasil pengobatan, semoga anda tidak termasuk
dalam mengobati pasien TB dengan kriteria gagal, putus berobat bahkan menyebabkan pasien TB sampai meninggal dunia. Semoga!!!
Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
SELAMAT DATANG DI KEGIATAN BELAJAR 11 LOGISTIK PROGRAM PENGENDALIAN TB
Logistik Program Pengendalian Tuberkulosis (P2TB) merupakan komponen yang penting dalam program pengendalian TB agar kegiatan program dapat dilaksanakan, baik di Pusat dan Dinas Kesehatan maupun di Fasilitas Pelayanan Kesehatan (Faskes). Untuk itu perlu dilakukan pengelolaan logistik P2TB dengan baik sehingga ketersediaan dan kualitasnya terjamin.
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu memahami Logistik Program Pengendalian TB (P2TB).
TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu menjelaskan logistik P2TB:
1. Pengertian logistik P2TB 2. Jenis-jenis logistik P2TB.
3. Jejaring pengelolaan Logistik P2TB 4. Perencanaan kebutuhan logistik P2TB POKOK MATERI
1. Pengertian logistik P2TB 2. Jenis-jenis logistik P2TB.
3. Jejaring pengelolaan Logistik P2TB 4. Perencanaan kebutuhan logistik P2TB
Selanjutnya kita akan memasuki uraian materi pembelajaran 11. Mari disimak uraian materi berikut ini.
Contoh Logistik OAT dan non OAT
URAIAN MATERI
1. Pengertian Logistik P2TB.
Logistik P2TB adalah seluruh rangkaian proses pengelolaan logistik P2TB mulai dari perencanaan, pengadaan, penyimpanan, pendistribusian dan penggunaan bahan dan alat kesehatan untuk menunjang kegiatan P2TB, mulai dari proses penegakan diagnosis sampai dengan pasien menyelesaikan pengobatannya. Logistik Obat Anti Tuberkulosis (OAT) adalah semua jenis OAT yang digunakan untuk mengobati pasien TB dan TB resistan obat.
Logistik Non OAT adalah semua jenis bahan dan alat kesehatan selain OAT yang digunakan untuk mendukung tatalaksana pasien TB dan TB resistan obat. Anda sudah mengetahui tentang pengertian logistik P2TB, baik logistik OAT maupun logistik non OAT, selanjutnya anda harus juga mengetahui jenis-jenis OAT baik jenis logistik OAT maupun non OAT. Mari kita lanjutkan pembelajaran.
2. Jenis-jenis Logistik P2TB.
Jenis-jenis logistik P2TB dibagi dalam 2 jenis, yaitu: Obat Anti TB (OAT) dan Non OAT.
a. Obat Anti Tuberkulosis (OAT).
Jenis-jenis OAT yang digunakan Program Pengendalian TB (P2TB di Indonesia adalah seluruh jenis OAT ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan R.I. berdasarkan rekomendasi dari Komite Ahli (KOMLI) dengan memperhatikan paduan OAT yang direkomendasikan oleh WHO.
OAT yang digunakan P2TB adalah:
Lini pertama: Isoniazid (H), Rifampisin (R), Pirazinamid (Z), Etambutol (E) dan Streptomisin (S).
Lini kedua: Kanamycin (Km), Capreomycin (Cm), Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Ethionamide (Eto), Cycloserin (Cs) dan Para Amino Salicylic (PAS).
Paket OAT ini dikemas dalam dua jenis kemasan, yaitu: kemasan Kombinasi Dosis Tetap (KDT)/Fix Dose Combination (FDC) dan kemasan Kombipak. Paket OAT KDT/FDC adalah paket OAT yang dalam setiap tablet
OAT-mengandung beberapa jenis OAT yang digunakan untuk paduan pengobatan TB. Paket OAT KDT terdiri dari 4KDT yang dalam satu kaplet mengandung 4 macam OAT (HRZE) dan 2KDT yang dalam satu kaplet mengandung 2 macam OAT (HR).
Paket Kombipak adalah paket OAT lepas dari setiap jenis OAT yang digunakan untuk paduan pengobatan TB.
Kotak paket OAT-KDT Isi:kotak 4KDT dan 2KDT
Blister 4KDT @ 28 tablet Blister 2KDT @ 28 tab
Paduan paket OAT disediakan oleh Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis adalah:
Paket KDT OAT Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3
Paket KDT OAT Kategori 2 : 2(HRZE)S/(HRZE)/5(HR)3E3 Paket KDT OAT Kategori Anak : 2(HRZ)/4(HR)
Paket Kombipak Kategori 1 : 2HRZE/4H3R3 Paket Kombipak Kategori Anak : 2HRZ/4HR Obat Anti TB (OAT) Resistan Obat/RO/MDR.
Dalam pelayanan pengobatan pasien TB resistan obat, Program Nasional Pengendalian TB (Kemenkes R.I) menyediakan paduan OAT dalam bentuk paduan individual yang terdiri dari beberapa OAT lini kedua ditambah OAT lini pertama yang masih sensitif.
Paduan pengobatan pasien TB RR/MDR yang digunakan Program Nasional Pengendalian Tuberkulosis adalah:
Km – Lfx – Eto – Cs – Z - (E) / Lfx – Eto – Cs – Z – (E)
Sediaan dari OAT lini kedua dan lini pertama yang digunakan untuk paduan OAT RR/MDR yang disediakan adalah:
Nama OAT Dosis Bentuk
Kanamycin (Km) 1000 mg vial
Capreomycin (Cm) 1000 mg vial
Levofloxacin (Lfx) 250 mg tablet
Moxifloxacin (Mfx) 400 mg tablet
Ethionamide (Eto) 400 mg tablet
Cycloserin (Cs) 250 mg kapsul
Para Amino Salicylic (PAS) 2 g sachet
Pirasinamid (Z) 500 mg tablet
Etambutol (E) 400 mg tablet
Anda sudah mengetahui tentang Jenis-jenis logistik P2TB, Jenis-jenis Logistik Obat Anti Tuberkulosis (OAT) yang terdiri dari lini pertama (OAT tidak resistan) dan lini kedua (OAT RO/MDR), selanjutnya anda harus juga mengetahui logistik non OAT. Mari kita lanjutkan dengan pembelajaran mengenai logistik non OAT.
b. Logistik Non OAT
Logistik Non OAT yang digunakan dalam P2TB adalah seluruh jenis logistik selain OAT yang digunakan dalam pelayanan pasien TB maupun pasien TB resistan obat.
1) Logistik Non OAT untuk pasien tidak Resistan Obat
Logistik Non OAT yang digunakan P2TB dibagi dalam dua kelompok, yaitu barang habis pakai dan tidak habis pakai.
a) Logistik Non OAT habis pakai antara lain adalah:
Bahan-bahan laboratorium TB, seperti: Reagensia, Pot Dahak, Kaca sediaan, Oli Emersi, Ether Alkohol, Tisu, Sarung tangan, Lysol, Lidi, Kertas saring, Kertas lensa, dll.
Formulir pencatatan dan pelaporan TB, seperti: TB.01 s/d TB.13. b) Logistik Non OAT tidak habis pakai antara lain adalah:
Alat-alat laboratorium TB, seperti: mikroskop binokuler, Ose, Lampu spiritus/bunsen, Rak pengering kaca sediaan (slide), Kotak penyimpanan kaca sediaan (box slide), Safety cabinet, Lemari/rak penyimpanan OAT, dll
Barang cetakan lainnya seperti buku pedoman, buku panduan, buku petunjuk teknis, leaflet, brosur, poster, lembar balik, stiker, dan lain-lain.
2) Logistik Non OAT untuk pasien Resistan Obat
Logistik Non OAT resistan obat yang digunakan P2TB dibagi dalam dua kelompok, yaitu barang habis pakai dan tidak habis pakai.
a) Logistik Non OAT resistan obat habis pakai antara lain adalah: Cartridge GeneXpert
Masker bedah Respirator N95
Formulir Pencatatan dan Pelaporan TB & MDR
b) Logistik Non OAT resistan obat tidak habis pakai antara lain adalah: Alat-alat laboratorium TB resistan obat, seperti: mikroskop binokuler,
Ose, Lampu spiritus/bunsen, Rak pengering kaca sediaan (slide), Kotak penyimpanan kaca sediaan (box slide), Safety cabinet, Lemari/rak penyimpanan OAT, dll
Barang cetakan lainnya seperti buku pedoman, buku panduan, buku petunjuk teknis, leaflet, brosur, poster, lembar balik, stiker, dan lain-lain.
Hebat !!! Anda sudah mengetahui tentang Logistik non OAT, yang terdiri dari logistik non OAT non resistan dan logistik non OAT RR/MDR.
Baiklah selain anda mengetahui mengenai logistik OAT dan non OAT, anda di haruskan mengetahui jejaring pengelolaan logistik P2TB.
3. Jejaring Pengelolaan Logistik P2TB.
Pengelolaan logistik P2TB dilakukan pada setiap tingkat pelaksana program pengendalian TB, yaitu mulai dari tingkat Pusat, Dinkes Provinsi, Dinkes Kab/Kota sampai dengan di Faskes, baik Rumah Sakit, Puskesmas maupun DPM yang melaksanakan pelayanan pasien TB dengan strategi DOTS.
Jejaring pengelolaan logistik TB di faskes, baik OAT maupun Non OAT adalah seperti gambar dibawah ini:
Jejaring Pengelolaan Logistik TB.
Keterangan:
Alur distribusi OAT
Alur permintaan dan pelaporan OAT Keterangan:
Dokter Praktik Mandiri (DPM) dan klinik akan memperoleh logistik melalui Puskesmas pembina wilayah tempat/lokasi DPM/Klinik tersebut.
Selamat !!! anda telah mengetahui jejaring pengelolaan logistik P2TB. Mari kita lanjutkan ke pembelajaran mengenai bagaimana perencanaan logistik P2TB.
4. Perencanaan kebutuhan logistik program TB.
Perencanaan kebutuhan logistik P2TB meliputi proses penilaian kebutuhan, menentukan sasaran, dan sumber daya yang akan digunakan.
Hal-hal yang diperhatikan dalam melakukan perencanaan kebutuhan logistik program TB adalah:
a. Menyiapkan data yang dibutuhkan dalam merencanakan logistik P2TB, antara lain: data pasien TB yang diobati dan jumlah logistik yang digunakan 3 bulan sebelumnya, stok logistik yang masih bisa dipakai dan sumber dana. b. Menentukan jenis logistik yang dibutuhkan yang berhubungan dengan kegiatan teknis seperti OAT, formulir pencatatan pelaporan dll sesuai dengan ketentuan P2TB.
c. Perencanaan logistik dihitung sesuai kebutuhan dengan memperhitungkan sisa stok logistik yang masih ada dan masih dapat dipergunakan (belum Kadaluarsa atau rusak).
d. Pelaksanaan perencanaan kebutuhan logistik disesuaikan dengan jadwal penyusunan anggaran disetiap tingkat pemerintahan di Kabupaten/Kota, Provinsi dan Pusat.
Perencanaan OAT Dokter Praktik Mandiri
(DPM)
Klinik Swasta Dinkes Provinsi
Dinkes Kab/kota
Puskesmas
Instalasi Farmasi Provinsi (IFP)
Instalasi Farmasi Kab/Kota(IFK)
Puskesmas
Dokter Praktik Mandiri (DPM)
Puskesmas
Klinik Swasta Dokter Praktik Mandiri
(DPM)
Puskesmas Dinkes Provinsi
Dinkes Kab/kota
Instalasi Farmasi Provinsi (IFP)
Instalasi Farmasi Kab/Kota(IFK)
Klinik Swasta Dokter Praktik Mandiri
(DPM)
Perencanaan kebutuhan setiap jenis/kategori OAT didasarkan penemuan kasus, dengan memperhitungkan tipe penemuan pasien 3 bulan lalu, jumlah stok yang ada dan masa tunggu (lead time).
Pastikan di tempat anda tersedia paket OAT Dewasa maupun OAT Anak yang cukup untuk semua pasien TB yang akan memulai pengobatannya pada triwulan yang akan datang.
Perkiraan jumlah pasien yang akan ditemukan triwulan yang akan datang adalah sama atau hampir sama dengan jumlah pasien TB pada triwulan yang lalu. Oleh sebab itu harus diperhitungkan kebutuhan OAT berdasarkan perkiraan kasus yang akan ditemukan pada triwulan yang akan datang ditambah cadangan untuk 1 bulan.
Stok cadangan OAT (buffer-stock) disediakan untuk mengatasi adanya kemungkinan penambahan kasus TB diluar perkiraan pada triwulan berikutnya atau untuk mengantisipasi jika terjadi keterlambatan pengiriman OAT dari kabupaten/kota.
Berdasarkan perhitungan kebutuhan di atas, maka OAT yang diajukan ke kabupaten/kota setiap triwulan adalah sebagai berikut:
Dalam mengajukan permintaan OAT DPM menggunakan formulir yang disediakan oleh Puskesmas/Dinkes Kab/Kota.
Contoh:
DPM Mahesa pada triwulan mendatang diperkirakan akan mengobati pasien kategori 1 sebanyak 6 orang, sedangkan stok OAT Kat.1 yang ada sebanyak 1 paket.
Pasien 6 orang = 6 paket,
Cadangan 1 bulan yaitu 6 x 1/3 = 2 paket,
Stok = 1 paket,
Maka OAT Kat. 1 yang diajukan = 6 + 2 – 1 = 7 paket
OAT Kombipak disediakan oleh pengelola program TB di kabupaten/kota untuk pengganti OAT KDT bagi pasien TB yang mengalami efek samping OAT KDT.
SELAMAT !!!! anda telah menyelesaikan pembelajaran ke 10
mengenai logistik program pengendalian TB yang terdiri Jumlah OAT diajukan = Kebutuhan 1 triwulan + Cadangan 1 bulan -
Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
KEGIATAN BELAJAR 12
PENGISIAN FORMAT TB 01 DAN TB.02
Dalam pelaksanaan tatalaksana pasien TB khususnya pengobatan TB diperlukan monitoring dan evaluasi dalam bentuk sistem pencatatan dan pelaporan baku yang dilakukan dengan baik dan benar, sehingga diperoleh data yang valid, yang dapat diolah, dianalisis, diinterpretasi.
TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu memahami pengisian format TB 01 dan TB 02.
TUJUAN PEMBELAJARAN KHUSUS:
Setelah menyelesaikan kegiatan belajar ini, peserta mampu melakukan pengisian format pencatatan TB untuk pengobatan, yang terdiri dari :
1. Formulir TB. 01. 2. Formulir TB. 02.
POKOK MATERI
Format pencatatan untuk pengobatan pasien TB: 1. Formulir TB.01
2. Formulir TB.02
Anda telah mengetahui tujuan pembelajaran 12, yaitu mengenai pencatatan TB untuk pengobatan, selanjutnya mari kita pelajari formulir-formulir tersebut dengan sebaik-baiknya.
URAIAN MATERI
Pencatatan dalam kegiatan pengobatan dimulai setelah suspek TB ditegakkan diagnosisnya sebagai pasien TB dan pasien memutuskan untuk berobat ditempat anda.
Anda atau perawat yang membantu anda akan melakukan pencatatan dengan mengisi TB.01 sebagai bentuk rekam medis untuk dapat mengikuti perkembangan penyakit maupun hasil pengobatan pasien TB.
Pengisian Kartu Pengobatan (TB.01) diikuti dengan pengisian Kartu Identitas Pasien (TB.02).
PETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR PENCATATAN DAN PELAPORAN (Kartu Pengobatan Pasien TB) Formulir TB 01.
Kartu ini disimpan di Fasilitas Kesehatan (Puskesmas, RS, BBKPM/BKPM/BP4 dan lain-lain) dimana penderita tersebut mendapat pengobatan.
Nama pasien : Tulis nama lengkap pasien.
No. Telp./HP : Bila ada tulis nomor telepon pasien yang dapat dihubungi
Alamat lengkap : Tulis alamat lengkap pasien Nama pengawas
menelan obat/ PMO : Tulis lengkap, kemudian dalam kurung tulis status PMO tersebut, misalnya: petugas kesehatan, kader terlatih, dll.
No Telp./HP : Bila ada tulis nomor telepon PMO yang dapat dihubungi
Alamat lengkap PMO : Tulis alamat lengkap PMO
Tahun : Tahun mulai pengobatan pasien
Nama Faskes : Tulis nama lengkap Fasilitas Pelayanan Kesehatan yang memberi pelayanan pengobatan
Kabupaten/Kota dan
Provinsi : Tulis nama Kabupaten Kota dan Provinsi lokasi Faskes No. Reg. TB.03 Faskes
dan No Reg TB.03 Kab : Diisi oleh petugas di Fasilitas Kesehatan dan Reg Kab/Kota diisi oleh Wasor Kab/Kota, setiap awal tahun dimulai dari 001, dst Nomor Identitas
Kependudukan (NIK) : Isi dengan NIK yang ada pada KTP pasien Jenis kelamin : Beri tanda pada kotak yang sesuai. Tanggal Lahir : Tulis tanggal bulan dan tahun lahir pasien.
Umur : Tulis umur dalam tahun dan bulan
Berat Badan : Tulis Berat Badan pasien dalam Kg Tinggi Badan : Tulis Tinggi Badan pasien dalam cm Riwayat pengobatan
sebelumnya ; Beri tanda rumput pada kotak yang sesuai Parut BCG : Beri tanda pada kotak yang sesuai.
Skoring TB Anak : Beri tanda lingkaran pada keadaan dan nilai yang sesuai
Pemeriksaan Lain-lain : Isi dengan hasil pemeriksaan yang sesuai
Catatan : Tulis hasil pemeriksaan lain yang dilakukan misalnya foto toraks, tulis nomor dan tanggal pemeriksaan dan kesimpulan hasil bacaannya, demikian juga hasil pemeriksaan lain seperti biopsi, kultur, skoring TB anak, semua informasi pada tahap awal, dll.
Klasifikasi penyakit berdasarkan Riawayat Penyakit sebelumnya
: Beri tanda pada kotak yang sesuai. Jika pasien merupakan pasien pindahan, tulislah asal faskes dan lokasi nya dengan lengkap Klasifikasi penyakit
berdasarkan lokasi Anatomis dan Penyakit
: Beri tanda pada kotak yang sesuai. Jika pilihan pada kotak ekstraparu, tulislah dimana lokasinya, misalnya kelenjar limfe.
Hasil pemeriksaan
dahak : Hasil tersebut harus ditulis sesuai baris dari bulan pemeriksaan yang dilakukan, misalnya baris bulan 0 (awal) untuk pemeriksaan awal (kepentingan diagnosis). Baris bulan ke 2 untuk pemeriksaan pada akhir bulan ke 2, dan seterusnya.
Tanggal : Adalah tanggal gradasi positif tertinggi
No. Reg. Lab : Nomor Register Lab sesuai formulir TB.05 yang dikirim kembali ke anda.
BTA : Tulis hasil tingkat positif (gradasi) yang tertinggi (misal : 3+).
Untuk scanty: tulis jumlah kuman (misal: 3 BTA)
BB (kg) : Berat badan penderita (dalam kg).
Kategori OAT dan
Sediaan Obat : Beri tand rumput pada kotak yang sesuai Tahap Awal : Beri tanda pada kotak kategori obat yang
sesuai.
Kolom pemberian obat : Di kolom bulan, tulis nama bulan pengobatan. Di kotak-kotak tanggal, beri tanda jika pasien datang mengambil obat
atau pengobatan dibawah pengawasan petugas. Jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah, beri tanda (garis lurus) pada kotak-kotak tersebut sebanyak dosis harian obat yang diberikan, misalnya diberi 5 dosis maka beri tanda garis lurus pada 4 kotak.
Contoh :
tanggal tanda
Tahap Lanjutan : Beri tanda pada kotak kategori obat yang sesuai.
Kolom pemberian
obat : Cara pengisiannya hampir sama seperti pada tahap awal. Pada kotak tanggal beri tanda jika penderita datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan. Beri tanda (strip) pada setiap “kotak-tanggal” dimana obat akan diminum dan diberikan untuk dibawa pulang.
Contoh :
tanggal
tanda
Catatan : Disediakan untuk menulis informasi lain yang dianggap penting dari penderita tsb.
Hasil akhir pengobatan : Tulislah tanggal hasil akhir pengobatan dalam kotak yang sesuai.
Pasien dengan Ko-Infeksi TB-HIV
Riwayat tes HIV : Beri tanda √ pada kotak yang tersedia
Tanggal tes HIV : Bila pasien TB pernah melakukan riwayat tes 6 7 8 9 10 11 12 13 6 7 8 9 10 11 12 13 14 16 17 18
terakhir HIV, tulis tanggal tes HIV yang terakhir Hasil : Beri tanda √ pada kotak yang tersedia
berdasarkan hasil tes HIV yang terakhir Layanan Konseling
dan Tes Sukarela
: Kolom-kolom pada kotak layanan konseling dan tes sukarela diisi bila pasien melakukan tes HIV, adalah sebagai berikut:
Tgl. dianjurkan : Tulis tanggal pasien dianjurkan/ditawarkan untuk tes HIV
Tgl. pre tes konseling
: Tulis tanggal pelaksanaan pre tes
konseling/pemberian informasi awal tentang HIV Tempat tes : Tulis tempat pelaksanaan tes
Tgl. tes : Tulils tanggal pelaksanaan tes
Hasil Tes : Tulis “R” bila hasil tes reaktif (positif); “NR” bila hasil tes non reaktif (negatif) dan “I” bila hasil indeterminate (belum pasti)
Tgl. pasca tes konseling
: Tulis tanggal pelaksanaan paska tes konseling/ membuka hasil tes
Layanan PDP : Diisi untuk pasien TB HIV yang sudah mendapat pengobatan
Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
Formulir TB.02 (Kartu Identitas Pasien TB) :
Kartu TB.02 adalah kartu yang disimpan oleh pasien. Pada kartu ini tercatat identitas pasien, paduan obat yang diberikan kepada pasien, jumlah obat yang telah diberikan kepada pasien, tanggal harus kembali, tanggal pemeriksaan ulang dahak, dan catatan lain oleh dokter atau perawat.
Ikuti cara pengisian identitas dll sepert informasi yang sudah ditulis pada pada TB.01
Untuk paduan OAT yang diberikan tulis paduan obat bukan kategori pengobatan
Cara pengisian halaman belakang :
Tanggal : Tulis tanggal kunjungan pasien sekarang
Tahap pengobatan : Tulis awal atau lanjutan sesuai dengan tahap pengobatan yang diberikan.
Jumlah obat yang diberikan
: Tulis jumlah tablet pada dosis harian yang diberikan termasuk jumlah yang dibawa pulang
Tanggal harus kembali : Tulis tanggal yang diminta pasien harus kembali untuk mendapat pengobatan.
Tanggal perjanjian untuk pemeriksaan dahak ulang
: Cukup jelas
Catatan penting oleh dokter atau perawat
: Tulis catatan lain yang penting diketahui oleh penderita
SELAMAT !!!! anda telah menyelesaikan pembelajaran ke 12 mengenai Pengisian Format TB. 01 dan TB.02. Anda telah menyelesaikan modul pengobatan dengan baik. Lanjutkan untuk modul selanjutnya.
Sekarang saya tahu ………..… Bahan diskusi ………. Tugas ……… Test ………..
