Katarina Andini
PENYAKIT ARTERI PERIFER
OKLUSIF
DEFINISI
Penyakit arteri perifer oklusif (PAPO),
dikenal juga sebagai peripheral arterial
disease (PAD), didefinisikan sebagai
sindrom klinis yang disebabkan oleh
adanya stenosis atau oklusi lumen
aorta atau arteri-arteri ekstremitas
bawah.
Sumber : Harrison’s Principles of Internal
PATOFISIOLOGI PAPO
Lesi segmental (plak atherom, trombus,
embolus, dll) pada arteri berdiameter
sedang hingga besar, terutama pada area
percabangan vasa penyempitan lumen
pembuluh darah gangguan vaskularisasi
ke jaringan di distal nyeri iskemik pada
otot ekstremitas bawah
Lokasi tersering ditemukannya PAPO :
Femoral & popliteal
Tibial & peroneal
TANDA & GEJALA PAPO
GEJALA
Intermittent claudication rasa nyeri/kram/kebas
pada ekstremitas saat beraktivitas & dapat dikurangi
dengan beristirahat
Iskemia ekstremitas bawah nyeri (+) saat tidak
beraktivitas/rest pain, nyeri (+) saat pada posisi horizontal (e.g. saat tidur/night pain), ujung kaki kebas
TEMUAN PADA PEMERIKSAAN FISIK
Pulsasi nadi di bagian distal oklusi berkurang/(-) Bruits/bising di area oklusi
Atrofi otot-otot yang divaskularisasi oleh arteri yang
menyempit
Iskemia kerontokan rambut di distal oklusi, sianosis,
DIAGNOSIS PAPO
ANAMNESIS
Riwayat gejala : adanya gejala klaudikasio, gangguan
mobilitas terkait klaudikasio, adanya ulkus yang tidak menyembuh
Komorbiditas : penyakit jantung/vaskular, hipertensi,
hiperkolesterol, DM, pembedahan vaskular sebelumnya, dll
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda oklusi & iskemia
Mengukur tekanan arteri menentukan ABI (ankle-brachial
index)
Duplex ultrasonography visualisasi area yang mengalami
stenosis/oklusi
Stress testing (treadmill) analisis objektif keterbatasan
fungsional ekstremitas yang mengalami oklusi arteri
PAPO EKSTREMITAS
BAWAH
ACUTE LIMB ISCHEMIA
&
Penyakit Arteri Perifer Obstruktif EKSTREMITAS BAWAH Iskemia Akut (ALI) Trombosis Embolisasi Iskemia Kronis (CLI) Oklusi ateroskleroti k
KLASIFIKASI PAPO
EKSTREMITAS BAWAH
KLASIFIKASI FONTAINE KLASIFIKASI RUTHERFORD
Stage Temuan Klinis Grade Kategori Temuan Klinis
I Asimptomatik 0 0 Asimptomatik
IIA Klaudikasio ringan I 1 Klaudikasio
ringan IIB Klaudikasio
sedang-berat
I 2 Klaudikasio
sedang III Nyeri iskemik saat
beristirahat
I 3 Klaudikasio
berat
IV Ulkus & gangren II 4 Nyeri iskemik
saat istirahat III 5 Kerusakan jaringan minor III 6 Kerusakan jaringan luas/mayor
KLASIFIKASI PAPO
EKSTREMITAS BAWAH
Lesi Tipe A :
1. Stenosis tunggal dengan panjang ≤ 10 cm
2. Oklusi tunggal dengan panjang ≤ 5 cm Lesi Tipe B :
1. Lesi multiple (oklusi/stenosis), @ ≤ 5cm
2. Stenosis/oklusi tunggal ≤ 15 cm yg tdk melibatkan A. Poplitea infragenikulatum
3. Lesi tunggal/multiple tanpa bantuan bypass distal dari Aa. tibiales
4. Lesi oklusif terkalsifikasi sepanjang ≤ 5cm
5. Stenosis popliteal tunggal Lesi Tipe C :
1. Lesi multiple dengan total > 15cm, dengan/tanpa kalsifikasi
2. Stenosis/oklusi rekuren yang tetap memerlukan penanganan setelah 2x intervensi endovaskuler
Lesi Tipe D :
1. Oklusi total kronis, >20cm s/d A.poplitea 2. Oklusi total kronis s/d A. Poplitea &
ACUTE LIMB ISCHEMIA
(ALI)
Acute limb ischemia (ALI)
didefinisikan
sebagai
penurunan perfusi ke ekstremitas
inferior yang terjadi secara mendadak atau
dalam 2 minggu pasca kejadian inisasi
FAKTOR PREDISPOSISI ALI
Initiating events yang dapat menjadi
predisposisi ALI antara lain :
Embolisasi
AF/VF, thrombosis intramural,
kardioversi, gangguan katup jantung/PJR
Trombosis
lesi aterosklerotik lokal,
hiperkoagulasi
Prosedur revaskularisasi
Trauma
himpitan/entrapment pembuluh
darah dalam kompartemen
MANIFESTASI KLINIS ALI
6P (bandingkan
dengan ekstremitas
kontralateral) :
Pain nyeri iskemik
pada otot paha/betis
Pallor
Paresthesia
Paralysis
Pulselessness
Poikilothermia
KATEGORI ALI
Parameter Kategori
Viable Threatened Irreversible
Deskripsi Not immediately threatened Salvageable dgn tindakan segera Kerusakan jaringan luas indikasi amputasi
Capillary return Baik (+), melambat (-) tanda : marbling
Kelemahan otot (-) Parsial/ringan Paralisis & rigor Gangguan sensoris (-) Ringan Parestesia/anesth esia (+) Temuan pada Doppler
ALGORITMA
PENANGANAN
ALI
MANAJEMEN ALI
TROMBOLISIS Agent of choice : Streptokinase (IV)
Diutamakan untuk kelas I-IIA serta pasien-pasien dengan oklusi vasa kecil,
dapat melarutkan trombus-trombus kecil di area percabangan & diketahui mengurangi jejas endotelial pasca administrasi
Menurunkan kejadian reperfusion injury karena mengurangi besar trombus
secara gradual
Kontraindikasi : riwayat stroke, tumor intrakranial, DM nefropati, insufisiensi
ginjal, gangguan koagulasi
ANTIKOAGULASI
Disarankan bagi tiap pasien yang datang dengan gejala ALI untuk segera
diberikan terapi antikoagulasi mencegah propagasi thrombus ke dinding vasa sekitarnya
Kontraindikasi :
Perdarahan traktus gastrointestinal persisten & perdarahan CNS DM nefropati
Alcoholic liver disease Alergi obat
MANAJEMEN ALI
INTERVENSI BEDAH
Thrombektomi perkutan
Thromboaspirasi
Embolektomi
THROMBECTOMY
Eksisi trombus dari dinding vasa (dilakukan sebagai tambahan pada pasien yang telah menjalanitrombolisis) mempercepat
rekanalisasi dan revaskularisasi ke jaringan yang mengalami iskemia
EMBOLECTOM
Y
Mengeluarkan emboli dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi pada dinding vasa, diikuti insersi kateter untuk mengeluarkan emboli
BYPASS GRAFT THROMBECTOMY
Mengeluarkan trombus dari dalam lumen vasa dengan cara membuat insisi, dilakukan bersamaan dengan pemasangan PTFE graft melewati
KOMPLIKASI ALI
Reperfusion injury : perfusi kembali setelah periode iskemia
peningkatan permeabilitas kapiler laju difusi ke jaringan >>
produksi ROS oleh sel endotel >> imbalance produksi ROS & NO di jaringan inflammatory damage & hiperkalemia
Sindrom kompartemen : iskemia lama tindakan reperfusi
kebocoran isi kapiler ke area interstitial otot peningkatan tekanan intrakompartemen (lebih besar dari tekanan perfusi kapiler) iskemia
Gejala : nyeri iskemik (+) saat dilakukan passive stretching pada
kompartemen, pulsasi (+), kebas antara jari kaki 1 & 2 (kompresi N. Peroneus profundus)
Diagnosis : mengukur tekanan intrakompartemen dengan intraarterial line Manajemen : fasciotomy (jika tekanan intrakompartemen >20 mmHg) +
alkalinisasi urin + diuresis paksa mencegah rhabdomyolisis & deposisi myoglobin di tubulus ginjal
Re-thrombosis Re-embolisasi
CHRONIC LIMB ISCHEMIA
Chronic Limb Ischemia (CLI) adalah suatu kondisi dimana
gejala iskemi ekstremitas bawah menetap selama >2
minggu, umumnya disertai perburukan gejala (rest pain &
ulserasi/gangren)
Lokasi tersering oklusi yang menyebabkan CLI : A.
Femoralis superficial (saat melewati canalis adductorius)
jepitan oleh hiatus adductorius menyebabkan stenosis
vasa
GEJALA
CLI
Non Limb
Threaten
ing
Klaudikasio
intermiten
pada betis
(calf pain)
Limb
Threaten
ing
Nyeri
hebat saat
tidak
beraktivita
s
Ulserasi &
gangren
MANAJEMEN CLI
INTERVENSI BEDAH
Angioplasti perkutan (percutaneous transluminal
angioplasty/PTA)
Atherektomi
Endarterektomi
Bypass grafting
Amputasi
PERCUTANEOUS TRANSLUMINAL
ANGIOPLASTY
Pemasangan kateter melewati area plak menggembungkan balon untuk ekspansi posisi stent fiksasi stent menarik
kateter & balon keluar dari lumen vasa
ATHEREKTOMI
Kateter dengan ujung tajam dimasukkan ke dalam arteri mengikis plak atherom dengan blade pada kateter
ENDARTEREK-TOMI
Memisahkan plak atherom dari dinding vasa
AMPUTASI
Membuang bagian ekstremitas yang tidak viable
Indikasi amputasi :
• Kerusakan jaringan mayor ireversibel (e.g. Posttrauma) • Kerusakan neurovaskular ireversibel (e.g. Ulkus & gangrene)
• Keganasan
Amputasi Minor :
1. Digital amputation pada jari tertentu
2. Partial foot amputation 3. Disartikulasi ankle Amputasi Mayor : 4. Below-knee amputation (BKA) 5. Disartikulasi lutut 6. Above-knee amputation (AKA) 7. Disartikulasi panggul 8. Hemipelvectomy
