1 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rheumatoid Arhritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronis yang belum diketahui pasti sebabnya yang ditandai dengan poliarthritis simetris dan perifer. Hal itu merupakan akibat dari inflamasi arthritis kronis dan sering menimbulkan kerusakan sendi dan kelemahan fisik. Karena RA merupakan penyakit sistemik, RA dapat menimbulkan berbagai manifestasi dari ekstraartikulasi, termasuk kelemahan, nodul subcutaneous, pericarditis, neuropati perifer, vasculitis, dan abnormal hematologi (Braunwald, 2012).
Pemahaman yang diperoleh dari sejumlah hal mendasar dan penelitian kesehatan selama lebih dari dua dekade telah merubah paradigma tentang diagnosis dan manajemen RA saat ini. Serum antibodi untuk cyclic citrullinated peptides (anti-CCPs) sekarang telah menjadi penanda penting dari diagnosis dan prognosis. Selain itu, kemajuan akan penggunaan suara ultrasonik dan resonansi magnetik dapat meningkatkan kemampuan kita untuk mendeteksi inflamasi dan kerusakan sendi pada Rheumatoid Arthritis. Ilmu pengetahuan mengenai RA telah mengambil lompatan besar dengan mengidentifikasi penyakit baru yang berhubungan dengan genetik dan menguraikan lebih lanjut mengenai jalur molekuler dari patogenesis penyakit. Hal yang relatif penting dari beberapa perbedaan mekanisme telah digambarkan melalui penelitian baru mengenai terapi biologis dengan target tinggi. Disamping kemajuan tersebut, pemahaman yang belum sempurna mengenai pengenalan jalur patogen dari RA menjadi penghalang yang cukup besar dalam pengobatan dan pencegahan (Braunwald, 2012).
Pada dua dekade terakhir terlihat peningkatan hasil yang luar biasa dari Rheumatoid Arthritis. Deskripsi mengenai kelumpuhan persendian pada saat ini telah jarang ditemukan. Banyak dari kemajuan tersebut yang dapat ditelusuri untuk terapi yang lebih luas dan mengadopsi terkait pengobatan dini. Perubahan strategi pengobatan menentukan pemikiran
2
baru pada praktisioner primary care, salah satu yang menuntut penyerahan pasien dengan inflamasi arthritis untuk rheumatologist dengan tujuan mendukung diagnosis dan permulaan terapi. Dan kemudian mereka akan memperoleh hasil yang terbaik dari beberapa strategi pengobatan tersebut (Braunwald, 2012).
3 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronik yang tidak diketahui pasti penyebabnya yang ditandai dengan poliarthritis perifer dan simetris. Keduanya pada umumnya merupakan akibat dari inflamasi arthritis dan kerusakan sendi, serta gangguan fisik. Karena RA merupakan penyakit sistemik, RA menimbulkan berbagai manifestasi ekstraarticular, termasuk kelelahan, nodul pada lapisan subcutaneous, lung involvement, pericarditis, neuropati perifer, vaskulitis, dan keabnormalan dari hematologi. (Braunwald, et.al., 2012)
B. Etiologi dan Predisposisi
1. Faktor Genetik
Penyebab penyakit rheumatoid arthritis (RA) belum diketahui secara pasti. Terdapat interaksi yang kompleks antara faktor genetik dan lingkungan. Faktor genetik berperan penting terhadap kejadian RA, dengan angka kepekaan dan ekspresi penyakit sebesar 60%. Hubungan HLA class II histocompatibility antigen, DRB1-9 beta chain (HLA-DRB1) dengan kejadian RA telah diketahui dengan baik, walaupun beberapa lokus non-HLA juga berhubungan dengan RA seperti daerah 18q21 dari gen TNFRSR11A yang mengkode aktivator reseptor nuclear factor kappa B (NF-κB) (Suarjana, 2009).
Gen ini berperan penting dalam resorpsi tulang pada RA. Faktor genetik juga berperanan penting dalam terapi RA karena aktivitas enzim seperti methylenetetrahydrofolate reductase dan thiopurine methyltransferase untuk metabolisme methoraxate dan azathioprine ditentukan oleh faktor genetik. Pada kembar monozigot mempunyai angka kesesuaian untuk berkembangnya RA lebih dari 30% dan pada orang kulit putih dengan RA yang
4
mengekspresikan HLA-DL1 atau HLA-DR4 mempunyai angka kesesuain sebesar 80% (Suarjana, 2009).
2. Hormon Seks
Prevelansi RA lebih besar pada perempuan dibandingkan dengan laki-laki, sehingga diduga hormon seks berperanan dalam perkembangan penyakit ini. Pada observasi didapatkan bahwa terjadi perbaikan gejala RA selama kehamilan. Perbaikan ini diduga karena adanya aloantibodi dalam sirkulasi maternal yang menyerang HLA-DR sehingga terjadi hambatan fungsi epitop HLA-DR yang mengakibatkan perbaikan penyakit. Selain itu, terdapat juga perubahan profil hormon. Placental corticotropin releasing hormone secara langsung menstimulasi sekresi dehidroepiandrosteron (DHEA), yang merupakan androgen utama pada perempuan yang dikeluarkan oleh sel-sel adrenal fetus (Suarjana, 2009).
Androgen bersifat imunosupresi terhadap respon imun selular dan humoral. DHEA merupakan substrat penting dalam sintesis estrogen plasenta. Estrogen dan progesteron menstimulasi respon imun humoral (Th2) dan menghambat respon imun selular (Th1). Oleh karena pada RA respon Th1 lebih dominan sehingga estrogen dan progesteron mempunyai efek yang berlawanan terhadap perkembangan RA. Pemberian kontrasepsi oral dilaporkan mencegah kemungkinan RA atau berhubungan dengan penurunan insiden RA yang lebih berat (Suarjana, 2009).
3. Faktor Infeksi
Beberapa virus dan bakteri diduga sebagai agen penyebab. Organisme diduga menginfeksi sel induksi sel (host) dan merubah reaktivitas atau respon sel T sehingga mencetuskan timbulnya penyakit. Walaupun belum ditemukan agen infeksi yang secara nyata terbukti sebagai penyakit (Suarjana, 2009).
5
Tabel 1. Agen Infeksi yang Diduga sebagai Penyebab RA Agen infeksi Mekanisme patogenik Mycoplasma Infeksi sinovial langsung,
superantigen
Parvovirus B19 Infeksi sinovial langsung Retrovirus Infeksi sinovial langsung Enteric bacteria Kemiripan molekul Mycobacteria Kemiripan molekul Epstein-Barr Virus Kemiripan molekul Bacterial Cell Walls Aktivasi mikrofag
4. Protein heat shock (HSP)
HSP adalah protein yang diproduksi oleh sel pada semua spesies sebagai respon terhadap stress. Protein ini mengandung untaian (sequence) asam amino homolog. HSP tertentu manusia dan HSP mikobacterium tuberkulosis mempunyai untain 65% yang homolg. Hipotesisnya dalah antibodi dan sel T mengenali epitop HSP pad agen infeksi dan sel host. Hal ini memfasilitasi reaksi silang limfosit dengan sel host sehingga mencetuskan reaksi imunologis. Mekanisme ini dikenal sebagai kemiripan molekul (molecular mimcry) (Suarjana, 2009).
C. Anatomi dan Fisiologi sendi
Beberapa komponen penunjang sendi:
Kapsula sendi adalah lapisan berserabut yang melapisi sendi. Di bagian dalamnya terdapat rongga.
Ligamen (ligamentum) adalah jaringan pengikat yang mengikat luar ujung tulang yang saling membentuk persendian. Ligamentum juga berfungsi mencegah dislokasi.
Tulang rawan hialin (kartilago hialin) adalah jaringan tulang rawan yang menutupi kedua ujung tulang. Berguna untuk menjaga benturan.
6
Cairan sinovial adalah cairan pelumas pada kapsula sendi. Macam-macam persendian berdasarkan pergerakannya :
Sinartrosis
Adalah persendian yang tidak memperbolehkan pergerakan. Dapat dibedakan menjadi tiga:
1. Sinartrosis sinfibrosis (sindemosis): sinartrosis yang tulangnya dihubungkan jaringan ikat fibrosa. Contoh: persendian tulang tengkorak, antara gigi dan rahang, antara radius dan ulna
2. Sinartrosis sinkondrosis: sinartrosis yang dihubungkan oleh tulang rawan. Contoh: hubungan antarsegmen pada tulang belakang.
3. Sinostosis : Persambungan tulang dipisahkan oleh jaringan tulang misalnya persambungan pada os ilium, os iskium,dan os pubikum
Diartrosis
Diartrosis adalah persambungan antara dua tulang atau lebih yang memungkinkan tulang-tulang bergerak satu sama lain. Diantara tulang-tulang yang bersendi tersebut terdapat rongga yang disebut kavum artikulare. Diartrosis ini juga disebut sebagai sendi sinovial yang tersusun atas bonggol sendi (kapsul retikuler), bursa sendi dan ikat sendi (ligamentum).
Dapat dikelempokkan menjadi:
Sendi peluru: persendian yang memungkinkan pergerakan ke segala arah. Contoh: hubungan tulang lengan atas dengan tulang belikat.
Sendi pelana: persendian yang memungkinkan beberapa gerakan rotasi, namun tidak ke segala arah. Contoh: hubungan tulang telapak tangan dan jari tangan.
Sendi putar: persendian yang memungkinkan gerakan berputar (rotasi). Contoh: hubungan tulang tengkorak dengan tulang belakang I (atlas). Sendi luncur: persendian yang memungkinkan gerak rotasi pada satu
bidang datar. Contoh: hubungan tulang pergerlangan kaki.
Sendi engsel: persendian yang memungkinkan gerakan satu arah. Contoh: sendi siku antara tulang lengan atas dan tulang hasta.
7 Amfiartosis
Persendian yang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan sehingga memungkinkan terjadinya sedikit gerakan. Misalnya sendi sacro iliaka dan sendi- sendi antara corpus vertebra. Sendi sinovial umumnya dijumpai pada ekstremitas. Pada sendi ini ditemukan adanya celah sendi, rawan sendi, membran sinovium serta kapsul sendi
Simfisis
Tulang dihubungkan oleh jaringan tulang rawan yang berbentuk seperi cakram. Contoh: hubungan antara ruas-ruas tulang belakang. (Velyn C. Pearce. 2006)
Gambar 1. Sendi synovial D. Peran Sinovium Dalam Kerusakan Sendi
Sinovium merupakan bagian penting dari sendi diartrodial dan secara fisiologis berfungsi dalam transpor nutrien ke dalam rongga sendi serta mengeluarkan sisametabolismenya, membantu stabilitas sendi dan bersifat low-friction lining. Secara normal, sinovium diharapkan mampu memelihara, mendukung dan mengganti substansiyang diperlukan dalam kerja sendi sebagai suatu organ sepanjang hidup individu yang bersangkutan. Perubahan- perubahan yang terjadi pada sinovium tentu saja akan sangat berpengaruh terhadap sendi. Sebagian besar perubahan tersebut disebabkan oleh peningkatan dari volume
8
sinovium itu sendiri seperti perubahan dari jumlah dan komposisi dari sel yang secara normal ditemukan pada sinovium yaitu sinoviosit, fibroblast, makrofag, sel mast, sel vaskular dan sel limfatik ataupun adanya infiltrasi sel- sel tertentu ke dalam sinovium .Peranan sinovium dalam kerusakan sendi pada berbagai penyakit memiliki mekanisme yang berbeda. Pada RA ditemukan pada sinovium adanya hyperplasia yang didominasi oleh sel sinoviosit A dan sinoviosit B pada bagian luar. Selain hyperplasia sinovium ditemukan juga vaskularisasi yang meningkat dan infiltrasi sel-sel inflamasi terutama sel limfosit T CD4, yang merupakan peran utama pada respon imun seluler. Daerah utama terjadinya kerusakan sendi terletak pada pertemuan jaringan sinovium yang meradang (pannus) dengan rawan sendi dan tulang. Pada stadium lanjut terdapat kerusakan periartikuler dan erosi tulang (16). (Bermawan, Penyakit Radang Sendi 2011)
E. Patofisiologi
Peranan sinovial mediator pada AR Synovial mediator ataupun sitokin yang dihasilkan akibat adanya aktivasi berbagai sel imunokompeten mengaktivasi endotel vaskuler, dan sel-sel inflamasi lainnya yang akhirnya sel-sel tersebut mensekresi sitokin. Pada AR tampak gangguan keseimbangan sitokin pro inflamasi dan anti inflamasi yang menyebabkan otoimunitas berjalan. Berbagai sitokin terlibat pada kerusakan dan inflamasi sinovium. Interleukin-1 dan TNF-α merupakan sitokin yang memiliki peran penting dalam pathogenesis AR. Kedua sitokin ini merupakan stimulator yang kuat sel-sel fibroblastsinovium, osteoklas dan kondrosit.( Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007)
9
Tabel 1. Sitokin- sitokin yang terlibat dalam patologi RA
Suatu antigen penyebab AR yang berada pada membran sinovial, akan diproses oleh antigen presenting cells (APC) yang terdiri dari berbagai jenis sel seperti sel sinoviosit A, sel dendritik atau makrofag yang semuanya mengekspresi determinan HLA-DR pada membran selnya. Antigen yang telah diproses akan dikenali dan diikat oleh sel CD4+ bersama dengan determinan HLA-DR yang
10
terdapat pada permukaan membran APC tersebut membentuk suatu kompleks trimolekular. Kompleks trimolekular ini dengan bantuan interleukin-1 (IL-1) yang dibebaskan oleh monosit atau makrofag selanjutnya akan menyebabkan terjadinya aktivasi sel CD4+.
Pada tahap selanjutnya kompleks antigen trimolekular tersebut akan mengekspresi reseptor interleukin-2 (IL-2) Pada permukaan CD4+. IL-2 yang diekskresi oleh sel CD4+ akan mengikatkan diri pada reseptor spesifik pada permukaannya sendiri dan akan menyebabkan terjadinya mitosis dan proliferasi sel tersebut. Proliferasi sel CD4+ ini akan berlangsung terus selama antigen tetap berada dalam lingkunan tersebut. Selain IL-2, CD4+ yang telah teraktivasi juga mensekresi berbagai limfokin lain seperti gamma-interferon, tumor necrosis factor β (TNF-β), interleukin-3 (IL-3), interleukin-4 (IL-4), granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) serta beberapa mediator lain yang bekerja merangsang makrofag untuk meningkatkan aktivitas fagositosisnya dan merangsang proliferasi dan aktivasi sel B untuk memproduksi antibodi. Produksi antibodi oleh sel B ini dibantu oleh IL-1, IL-2, dan IL-4.
Setelah berikatan dengan antigen yang sesuai, antibodi yang dihasilkan akan membentuk kompleks imun yang akan berdifusi secara bebas ke dalam ruang sendi. Pengendapan kompleks imun akan mengaktivasi sistem komplemen yang akan membebaskan komponen-komplemen C5a. Komponen-komplemen C5a merupakan faktor kemotaktik yang selain meningkatkan permeabilitas vaskular juga dapat menarik lebih banyak sel polimorfonuklear (PMN) dan monosit ke arah lokasi tersebut. Pemeriksaan histopatologis membran sinovial menunjukkan bahwa lesi yang paling dini dijumpai pada AR adalah peningkatan permeabilitas mikrovaskular membran sinovial, infiltrasi sel PMN dan pengendapan fibrin pada membran sinovial.
Fagositosis kompleks imun oleh sel radang akan disertai oleh pembentukan dan pembebasan radikal oksigen bebas, leukotrien, prostaglandin dan protease neutral (collagenase dan stromelysin) yang akan menyebabkan erosi rawan sendi dan tulang. Radikal oksigen bebas dapat menyebabkan terjadinya depolimerisasi hialuronat sehingga mengakibatkan terjadinya penurunan viskositas cairan sendi.
11
Selain itu radikal oksigen bebas juga merusak kolagen dan proteoglikan rawan sendi.
Prostaglandin E2(PGE2) memiliki efek vasodilator yang kuat dan dapat merangsang terjadinya resorpsi tulang osteoklastik dengan bantuan IL-1 dan TNFβ. Rantai peristiwa imunologis ini sebenarnya akan terhenti bila antigen penyebab dapat dihilangkan dari lingkungan tersebut. Akan tetapi pada AR, antigen atau komponen antigen umumnya akan menetap pada struktur persendian, sehingga proses destruksi sendi akan berlangsung terus. Tidak terhentinya destruksi persendian pada AR kemungkinan juga disebabkan oleh terdapatnya faktor reumatoid. Faktor reumatoid adalah suatu autoantibodi terhadap epitop fraksi Fc IgG yang dijumpai pada 70-90 % pasien AR. Faktor reumatoid akan berikatan dengan komplemen atau mengalami agregasi sendiri, sehingga proses peradangan akan berlanjut terus. Pengendapan kompleks imun juga menyebabkan terjadinya degranulasi mast cell yang menyebabkan terjadinya pembebasan histamin dan berbagai enzim proteolitik serta aktivasi jalur asam arakidonat.
(
Kumar, 2007), (velyn,c pearce,2006)
Masuknya sel radang ke dalam membran sinovial akibat pengendapan kompleks imun menyebabkan terbentuknya pannus yang merupakan elemen yang paling destruktif dalam patogenesis AR. Pannus merupakan jaringan granulasi yang terbentuk dari makrofag dan sel-sel radang lainnya, factor pertumbuhan (Fibroblast Growth Factor, FGF) yang menyebabkan proliperasi fibroblast serta faktor angiogenesis (Vascular Endothelial Growth Factor, VEGF) yang membentuk pembuluh darah baru ( neovaskularisasi).
Secara histopatologis pada daerah perbatasan rawan sendi dan pannus terdapatnya sel mononukleus, umumnya banyak dijumpai kerusakan jaringan kolagen dan proteoglikan. Kumar, 2007), (velyn,c pearce,2006)
12
Gambar 2. Mekanisme erosi sendi oleh osteoklast pada AR
13 F. Klasifikasi Rheumatoid Arthritis
Buffer (2010) mengklasifikasikan rheumatoid arthritis menjadi 4 tipe, yaitu:
1. Rheumatoid arthritis klasik pada tipe ini harus terdapat 7 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
2. Rheumatoid arthritis defisit pada tipe ini harus terdapat 5 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
3. Probable rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 3 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 6 minggu.
4. Possible rheumatoid arthritis pada tipe ini harus terdapat 2 kriteria
tanda dan gejala sendi yang harus berlangsung terus menerus, paling sedikit dalam waktu 3 bulan.
G. Penegakan Diagnosis
Rheumatoid arthritis umumnya hadir dengan nyeri dan kekakuan pada beberapa sendi, biasanya pasien mengalami gejala awalnya hanya di satu lokasi atau beberapa lokasi persendian (Harris, 2005).
Sendi yang paling sering terkena adalah persendian dengan rasio tertinggi sinovium pada tulang rawan artikular. Peradangan sinovium dapat menyerang dan merusak tulang dan kartilago. Sel penyebab radang melepaskan enzim yang dapat mencerna tulang dan kartilago. Sehingga dapat terjadi kehilangan bentuk dan kelurusan pada sendi, yang menghasilkan rasa sakit dan pengurangan kemampuan bergerak (Harris, 2005).
Atritis Reumatoid biasanya mengalami kekakuan, bengkak, dan eritematosa. Akibat artritis, timbul inflamasi umum yang dikenal sebagai artritis reumatoid yang merupakan penyakit autoimun. Beberapa pasien
14
mengeluh "bengkak" pada persendian tangan, bengkak tersebut terjadi dikarenakan untuk peningkatan aliran darah ke daerah meradang. Otot di dekat sendi meradang sering atrofi. Kekakuan pada pagi hari yang berlangsung setidaknya 45 menit sebelum melakukan aktivitas. Pada umunya persendian dengan posisi fleksi dapat meminimalkan distensi menyakitkan dari kapsul sendi. Beberapa penelitian mengatakan, Seseorang dapat didiagnosis AR jika onsetnya telah 6 bulan dengan beberapa kriteria gejala AR. Biasanya diagnosis disertai dengan gejala-gejala non spesifik seperti, malaise, kelemahan otot, berat badan turun, demam ringan, kelelahan, dan keluhan sistemik lainnya mungkin timbul, terutama dalam presentasi akut (Chan, 2004 ; Harris, 2005).
Kurang lebih 70% penderita AR mengalami erosi tulang dalam 2 tahun pertama penyakit , dimana hal ini menunjukan penyakit berjalan progresif. Keterlibatan sendi pergelangan tangan, metacarpophalangeal (MCP) dan proximal inter phalangeal (PIP) hampir selalu dijumpai, sementara keterlibatan distal interphalangeal (DIP) lebih jarang dijumpai. Bentuk awal dari deformitas adalah tenosinovitis yang menyebabkan tendon menjadi lemah, memanjang, bahkan ruptur. Selain itu, penderita AR dengan keterbatasan mobilitas memiliki kemungkinan terjadinya penurunan kekuatan otot sebesar 30-70% dibandingkan orang normal, dengan penurunan endurans mencapai 50% (Widiani, 2011).
1. Anamnesis :
Beberapa pemeriksaan anamnesis yaitu (Daud, 2006):
a. Riwayat penyakit, diperlukan riwayat penyakit yang deskriptif dan kronologis.
b. Umur, penyakit reumatik dapat menyerang semua umur, tetapi frekuensi penyakit terdapat pada umur tertentu, penyakit rheumatoid atritis banyak ditemukan pada usia lanjut.
c. Jenis kelamin, penyakit rheumatoid arthritis lebih banyak diderita oleh wanita dari pada pria dengan perbandingan 3:1.
15
d. Nyeri sendi, nyeri merupakan keluhan utama pada pasien dengan reumatik.. Pada pasien RA, nyeri paling sering terjadi pada pagi hari, membengkak disiang hari, dan sedikit lebih berat dimalam hari.
e. Kaku sendi, merupakan rasa seperti diikat, pasien merasa sukar untuk menggerakan sendinya. Keadaan ini biasanya akibat desakan cairan yang berada disekitar jaringan yang mengalami inflamasi. f. Bengkak sendi dan deformitas, pasien sering mengalami bengkak
sendi, perubahan warna, perubahan bentuk, dan perubahan posisi struktur ekstremitas (dislokasi atau sublukasi).
g. Disabilitas dan handicap, disabilitas terjadi apabila suatu jaringan, organ, atau sistem tidak dapat bekerja secara adekuat. Handicap adalah apabila disabilitas menyebakan aktivitas sehari-hari terganggu, termasuk aktivitas sosial.
h. Gejala siskemik, penyakit sendi inflamator baik yang disertai maupun tidak disertai keterlibatan multisystem akan menyebabkan peningkatan reaktan fase akut seperti peninggian LED atau CRP. Selain itu akan disertai dengan gejala siskemik seperti panas, penuruanan berat badan, kelelahan, lesu, dan mudah terangsang. Kadang-kadang pasien mengeluhkan hal yang tidak spesifik seperti merasa tidak enak badan. Pada orang tua disertai dengan gangguan mental.
i. Gangguan tidur dan depresi, ganguan tidur dapat disebabkan oleh adanya nyerikronik, terbentuknya fase reaktan, obat anti inflamasi nonsteroid.
2. Pemeriksaan Fisik :
Pemeriksaan fisik pada sistem musculoskeletal meliputi:
1) Gaya berjalan yang abnormal pada pasien RA yaitu pasien akan segera mengangkat tungkai yang nyeri atau deformasi, sementara tungkai yang nyeriakan lebih lama diletakkan dilantai, biasanya diikut oleh gerakan lengan yang asimetris, disebut gaya berjalan antalgik.
16
2) Sikap/postur badan, pasien akan berusaha mengurangi tekanan artikular pada sendi yang sakit dengan mengatur posisi sendiri tersebut senyaman mungkin, biasanya dalam posisi fleksi. 3) Deformasi, akan lebih terlihat pada saat bergerak.
4) Perubahan kulit, kemerahan disertai dengan kemerahan disertai deskuamasi pada kulit disekitar sendi menunjukan adanya inflamasi pada sendi.
5) Kenaikan suhu sekitar sendi, menandakan adanya proses inflamasi di daerah sendi tersebut.
6) Bengkak sendi bisa disebabkan karena cairan, jaringa lunak, atau tulang.
7) Nyeri raba
8) Pergerakan sinovitis menyebabkan berkurangnya luas gerak sendi pada semua arah.
9) Krepitus, merupakan bunyi yang dapat diraba sepanjang gerakan struktur yang diserang.
10) Atrofi dan penurunan kekuatan otot. 11) Ketidakstabilan.
12) Gangguan fungsi, gangguan fungsi sendi dinilai dengan observasi pada penggunaan normal seperti bangkit dari kursi atau kekuatan menggenggam.
13) Nodul sering ditemukan dalam berbagai atopic, umunya ditemukan pada permukaan ekstensor (punggung tangan, siku, tumit belakang, sacrum).
14) Perubahan kuku, adanya jari tangan, timble pitting onycholysis atau serpihan darah.
15) Pemeriksaan sendi satu persatu, meliputi pemeriksaan rentang pergerakan sendi, adanya bunyi krepitus dan bunyi lainnya. 16) AR mempengaruhi berbagai organ dan sistem lainnya yaitu :
a) Kulit : nodul subkutan (nodul rheumatoid) terjadi pada banyak pasien dengan RA yang nilai RF-nya normal, sering lebih dari titik-titik tekanan (misalnya, olekranon. Lesi kulit
17
dapat bermanifestasi sebagai purpura teraba atau ulserasi kulit).
b) Jantung : morbiditas dan mortalitas kardiovaskuler yang meningkat pada pasien RA. Faktor resiko non tradisional tampak memainkan peran penting. Serangan jantung, disfungsi miokard, dan efusi perikrdial tanpa gejala yang umum dan gejala perikarditis konstriktif jarang. Miokarditis, vaskulitis koroner, penyakit katup, dan cacat konduksi kadang-kadang diamati.
c) Paru : RA mempengaruhi paru-paru dalam beberapa bentuk termasuk efusi pleura, fibrosis interstisial, nodul (Caplan sindrom), dan obliterans bronchiolitis-pengorganisasian pneumonia.
d) Ginjal : ginjal biasanya tidak terpengaruh oleh RA langsung. Umumnya akibat pengaruh obat-obatan (misalnya : obat anti-inflamatory peradangan (amyloidosis)).
e) Vascular : lesi vaskuler dapat terjadi diorgan mana saja namun yang paling sering ditemukan di kulit. Lesi dapat hadir sebagai perpura gambling, borok kulit, atau infak digital.
f) Hematologi : sebagian besar pasien aktif memiliki penyakit anemia kronis, termasuk anemia normokromik-normositik, trombositiosis, dan eosinofilik, meskipun yang terakhir ini sering terjadi. Leukopenia ditemukan pada pasien dengan sindrom Felty.
g) Neurologis : biasanya saraf jeratan, seperti padasaraf median di carpal, lesi vasculitis, multiple mononeuritis, dan myelopathy leher rahim dapat menyebabkan konsekuensi serius neurologis.
h) Okular : keratoconjunctivitis siscca adalah umum pada orang dengan RA dan sering manifestasi awal dari sindrom
18
Sjogren sekunder. Mata mungkin juga episkleritis uveitis, dan scleritis nodular yang dapat menyebabkan scleromalacia.
1. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratoris
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk mendiagnosis artritis reumatoid. Beberapa hasil uji serologis laboratorium menunjukan adanya kenaikan titer antibodi IgM yang bereaksi terhadap perubahan IgG α-1 dan IgG α-2 yang juga meningkat. Faktor reumatoid (RF) ditemukan negatif (<5%) pada 30% penderita AR stadium dini, meskipun begitu tidak serta-merta mematahkan diagnosis AR selama masih memenuhi 4 dari 7 kriteria utama. Kenaikan C-Reactive Protein (CRP) umumnya terjadi sampai >0,7 pg/mL (Suarjana, 2009).
Pada pemeriksaan darah rutin sering ditemukan kenaikan laju endap darah (LED) hingga >30mm/jam. Kenaikan CRP atau LED dapat digunakan untuk memonitor perjalanan penyakit (Suarjana, 2009). Pada AR sering pula ditemukan penurunan kadar Hb yang bila kemudian diperiksa melalui apusan darah tepi menunjukan anemia normositik normokrom akibat pengaruhnya pada sumsum tulang (Price, 2005). Hitung sel leukosit (WBC) meningkat mencapai 2000/µL dengan lebih dari 75% leukosit PMN, hal ini merupakan karakteristik peradangan pada artritis, namun hal tersebut tidak mendiagnosis RA (Kasper et al., 2005).
Pemeriksaan cairan sinovial diperlukan bila diagnosis meragukan. Pada AR tidak ditemukan kristal, kultur negatif, dan kadar glukosa rendah (Suarjana, 2009). Analisi cairan sinovial tidak menunjukkan satupun temuan spesifik untuk artritis reumatois, namun menunjukkan
19
keadaan inflamasi pada sendi. Cairan sinovial biasanya keruh, dengan kekentalan yang menurun, dan peningkatan kandungan protein (Kasper et al., 2005).
b. Pemeriksaan Radiologis
Foto polos sendi mungkin normal atau tampak adanya osteopenia atau erosi dekat celah sendi pada stadium dini penyakit, Foto pergelangan tangan dan pergelangan kaki penting untuk data dasar, sebagai pembanding dalam penelitian selanjutnya (Suarjana, 2009). Setelah sendi mengalami kerusakan yang lebih berat, dapat terlihat penyempitan ruang sendi karena hilangnya struktur rawan sendi. Juga dapat terjadi erosi tulang pada tepi sendi dan penurunan densitas tulang. Perubahan-perubahan ini biasanya irreversibel (Price, 2005).
c. Pemeriksaan MRI
Magnetic Resonance Imaging (MRI) memberikan gambaran yang jelas dari perubahan jaringan lunak, kerusakan kartilago, dan erosi tulang-tulang yang dihubungkan dengan artritis reumatoid. MRI mampu mendeteksi adanya erosi sendi lebih awal dibandingkan dengan foto polos dan dilengkapi dengan tampilan struktur sendi yang lebih rinci (Suarjana, 2005).
20
Gambar 1. Pasien RA menunjukkan adanya penebalan jaringan ikat dan penyempitan celah sendi interphalanx proksimal (sumber: American Journal of Roentgenology)
Gambaran patognomonik artritis reumatoid
Patognomonik adalah tanda atau gejala khas yang tipikal tehadap suatu penyakit sehingga dapat dijadikan tolak ukur dan spesifikasi penyakit tersebut. Patognomonik RA adalah munculnya nodul-nodul reumatoid yang merupakan massa jaringan lunak yang biasanya tampak diatas permukaan ekstensor pada aspek ulnar pergelangan tangan atau pada olekranon, namun adakalanya terlihat diatas prominensia tubuh, tendon, atau titik tekanan. Karakteristik nodul ini berkembang sekitar 20% pada penderita artritis reumatoid dan tidak terjadi pada penyakit lain, sehingga membantu dalam menegakkan diagnosis (Eisenberg RL, Johnson NM, 2003). Kekakuan selama minimal 1 jam dan artritis yang simetrk juga menjadi gejala khas dari RA (Suarjana, 2009).
Gambar 2. Nodul reumatoid di zona persendian lutut (sumber: University of California, Sandiego)
2. Gold Standart Diagnosis atau Kriteria Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosis dapat berdasarkan kriteria ARA (American Rheumatism Association), yaitu (Daud, 2006):
21
a. Kaku pagi hari di sendi dan sekitarnya, sekurangnya selama 1 jam sebelum perbaikan maksimal.
b. Pembengkakan jaringan lunak atau persendian (arthritis) 3 daerah sendi atau lebih secara bersamaan yang diobservasi oleh dokter.
c. Artritis pada persendian tangan sekurang-kurangnya terjadi satu pembengkakan persendian tangan yaitu PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau pergelangan tangan.
d. Artritis simetris, keterlibatan sendi yang sama pada kedua belah sisi misalnya PIP (proximal interphalangeal), MCP (metacarpophalangeal), atau MTP (metatarsophalangeal). e. Nodul rheumatoid, yaitu nodul subkutan pada penonjolan
tulang atau permukaan ekstensor atau daerah juksta artikuler yang diobservasi dokter.
f. Faktor rheumatoid serum positif, terdapat titer abnormal faktor rheumatoid serum yang diperiksa dengan cara yang membrikan hasil positif kurang dari 5% kelompok kontrol yang diperiksa.
g. Perubahan gambaran radiologis, perubahan gambaran radiologis yang khas pada AR pada pemeriksaan sinar X tangan posterior atau pergelangan tangan yang harus menunjukkan adanya erosi atau dekalsifikasi tulang yang berlokasi pada sendi atau daerah yang berdekatan sendi.
Diagnosa AR, jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria di atas dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal 6 minggu.
22 H. Diagnosis Banding
Gambaran Radiologi
Artritis
Reumatoid Gout Osteoartritis
Soft tissue swelling Periartrikular, simetris Esentrik, tophi Intermitten, tidak sejelas yang lain
Subluksasi Ya Tidak biasa Kadang-kadang
Mineralisasi Menurun di
periartrikular Baik Baik
Kalsifikasi Tidak
Kadang-kadang pada tophi
Tidak Celah sendi Menyempit Baik hingga
menyempit Menyempit Erosi Tidak Punched out dengan garis sklerotik Ya, pada intraartikular Produksi tulang Tidak Menjalar ke tepi korteks Ya Simetri Bilateral,
simetri Asimetri Bilateral, simetri
Lokasi Proksimal ke distal Kaki, pergelangan kaki, tangan dan siku Distal ke proksimal Karakteristik yang membedakan Poliartrikular Pembentukan kristal Seagull appearance pada sendi interfalangeal I. Penatalaksanaan 1. Non-farmakologis a. Edukasi
Edukasi yang cukup penting bagi pasien, keluarga, dan orang-orang yang berhubungan dengan penderita.:
1) Pengertian tentang patofisiologi 2) Penyebab penyakit
3) Prognosis penyakit
4) Semua komponen program penatalaksanaan termasuk regimen obat yang kompleks
23
5) Sumber-sumber bantuan untuk mengatasi penyakit ini 6) Metode-metode efektif tentang penatalaksanaan yang
diberikan oleh tenaga kesehatan (Price,2005) b. Istirahat
Perencanaan aktivitas mutlak diperlukan bagi pasien rheumatoid arthritis karena penderita biasanya disertai dengan rasa lelah yang hebat. Kekakuan dan rasa kurang nyaman biasanya dapat diperingan dengan beristirahat (Price,2005).
c. Latihan-latihan spesifik
Latihan spesifik ini dapat berupa :
1) Gerakan aktif dan pasif pada semua sendi yang sakit, minimal dua kali dalam sehari.
2) Kompres panas pada sendi. Tujuan dari kompres panas ini untuk mengurangi nyeri pada sendi.
3) Mandi parafin dengan suhu yang dapat diatur. Latihan ini paling baik diatur dan diawasi oleh tenaga kesehatan yang sudah mendapat latihan khusus, seperti fisioterapi atauterapis kerja.
Latihan latihan ini bertujuan untuk mempertahankan fungsi sendi (Price,2005)
d. Alat pembantu dan adaptif
Alat pembantu dan adaptif ini mungkin diperlukan saat melakukan aktivitas sehari-hari, seperti tongkat untuk membantu berdiri dan berjalan (Price,2005)
e. Terapi yang lain
Terapi lain yang dimaksud yaitu : terapi puasa, suplementasi asam lemak esensial, terapi spa dan latihan, suplementasi minyak ikan (cod liver oil) sebagai NSAID-sparing agent (Suarjana, 2009). 2. Farmakologis
24
a. Aspirin dan semua golongan obat-obatan antiinflamasi nonsteroid (OAINS)
Tujuan : terapi awal untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan (Suarjana, 2009).
b. Glukokortikoid
Steroid dengan prednisone dengan dosis kurang 10 mg/hari. Mekanisme kerja : untuk meredakan gejala dan memperlambat kerusakan sendi. Pemberian glukokortikoid harus disertai pemberian kalsium 1500 mg dan vitamin D 400-800 IU/hari (Suarjana, 2009).
c. DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs) Pemberian DMARD harus mempertimbangkan aspek :
1) Kepatuhan pasien 2) Beratnya penyakit 3) Pengalaman dokter 4) Adanya penyakit penyerta
Table 2. DMARD yang paling banyak digunakan (Suarjana, 2009).
DMARD Mekanisme kerja Dosis Waktu timbulnya respon Efek samping Hidroksiklor -okuin (Plaquenil), klorokuin fosfat Menghambat sekresi sitokin, enzim lisosomal, dan fungsi makrofag 200-400 mg p.o. per hari 250 mg p.o. per hari 2-6 bulan Mual, sakit kepala, sakit perut, myopati, toksisitas pada retina Methorexate (MTX) Inhibitor dihidrofolat 7,5-25 mg p.o, 1-2 bulan Mual, diare,
25 reduktase, hambat kemotaksis, efek anti inflamasi IM atau SC per minggu kelemahan , ulkus mulut, gangguan fungsi hati, dll sulfasalazin Menhambat
respon sel B dan hambat angiogenesis 2-3 gr p.o. per hari 1-3 bulan Mual, diare, leukopeni, gangguan fungsi hati, dll Azathioprin e(Imuran) Mengahambat sintesis DNA 50-150 mg p.o. per hari 2-3 bulan Mual, leukopeni, sepsis, limfoma cyclosporine Menghambat sintesis IL-2 dan sitokin sel T lainnya 2,5-5 mg/kgBB p.o. per hari 2-4 bulan Mual, parestesia, gangguan ginjal, hipertensi, sepsis, dll d. Terapi kombinasi
Kombinasi terbukti memiliki efikasi terapi yang lebih tinggi daripada terapi tunggal. Beberapa kombinasi yang sudah banyak diteliti dan memiliki efektivitas yang lebih besar yaitu :
1) MTX + hidroksiklorokuin
2) MTX + hidroksiklorokuin + sulfasalazine 3) MTX + sulfasalazine + prednisolon
26 4) MTX + leflunomide 5) MTX + infiximab 6) MTX + etanercept 7) MTX + adalimumab 8) MTX + anakinra 9) MTX + rituximab
Terapi kombinasi ini memberikan respon yang lebih baik dan efektif dalam menghambat progresivitas penyakit dan kerusakan radiografi (Suarjana, 2009).
e. Emas
Natrium auritiomalat diberikan melalui injeksi IM dengan dosis 50 mg/minggu sampai terdapat bukti remisi (biasanya setelah pemberian 500 mg). pasien yang memberikan respons, interval dosis ditingkatkan secara bertahap setiap bulan. Pengobatan bisa dilanjutkan sampai mencapai 5 tahun. Diperlukan pemeriksaan darah dan urinalisis rutin. Leucopenia dan trombositopenia atau proteinuria biasanya bersifat reversible jika pemberian emas dihentikan (Rubenstein, David. et al., 2005).
f. Penatalaksanaan bedah
Tindakan bedah perlu dipertimbangkan bila :
1) Terdapat nyeri berat yang berhubungan dengan kerusakan sendi yang ekstensif
2) Keterbatasan gerak yang bermakna atau keterbatasan fungsi yang berat
3) Ada ruptur tendon (Suarjana, 2009).
Sinovektomi, khususnya pada sendi lutut berguna untuk meluruskan kembali dan memperbaiki tendon. Sendi buatan dapat dilakukan misalnya pada sendi panggul, lutut, jari-jari tangan. Artrodesis mungkin perlu dilakukan pada nyeri atau deformitas yang berat (Rubenstein, David. et al., 2005).
27 J. Kriteria Remisi
K. Prognosis
Perjalanan penyakit dan hasil pengobatan artritis reumatoid pada setiap pasien tidak dapat di prediksi. Faktor-faktor yang menjadikan prognosis buruk
1. Poliartritis generalisata (jumlah sendi yang terkena > 20) 2. LED dan CRP yang tinggi walaupun sudah menjalani terapi 3. Manifestasi ekstraartikuler, misalnya nodul/vaskulitis
4. Ditemukannya erosi pada radiografi polos dalam kurun waktu 2 tahun sejak onset
L. Komplikasi
Terjadinya penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) akan meningkatkan resiko timbulnya berbagai komplikasi seperti :
1. Osteoporosis
Osteoporosis merupakan komplikasi yang paling sering dialami oleh penderita RA. Hal ini terjadi karena kurangnya aktivitas tubuh terutama tulang akibat nyeri yang dirasakan. Osteoporosis adalah penyakit tulang sistemik yang ditandai oleh penurunan densitas masa tulang dan perburukan mikroarsitektur
28
tulang sehingga tulang menjadi rapuh dan mudah patah (Sudoyo, 2009).
Menurut National Institute of Health (NIH), 2001 Osteoporosis adalah kelainan tulang, ditandai dengan kekuatan tulang yang mengkhawatirkan dan dipengaruhi oleh meningkatnya risiko patah tulang. Sedangkan kekuatan tulang merefleksikan gabungan dari dua faktor, yaitu densitas tulang dan kualitas tulang (Junaidi, 2007).
2. Carpal Tunnel Sydrome (CTS)
Carpal tunnel syndrome, atau neuropati saraf medianus di pergelangan tangan, adalah kondisi medis di mana saraf median dikompresi di pergelangan tangan, menyebabkan parestesia, mati rasa dan kelemahan otot di tangan. Bangun di malam hari merupakan karakteristik gejala carpal tunnel syndrome (Shiel, 2006).
Pengobatan definitif untuk sindrom carpal tunnel adalah rilis operasi dekompresi saraf. Metode ini efektif menghilangkan gejala dan mencegah kerusakan saraf lebih lanjut, hanya saja disfungsi saraf biasanya dalam bentuk statis (konstan) mati rasa, atrofi, atau kelemahan yang bersifat permanen (Shiel, 2006).
Kebanyakan kasus CTS adalah idiopatik (tanpa alasan tertentu). Beberapa pasien secara genetik cenderung untuk mengembangkan kondisi tersebut. Diagnosis CTS sering dihubungkan pada pasien yang memiliki aktivitas yang berhubungan dengan nyeri lengan, seperti RA (Shiel, 2006).
29 BAB III
KESIMPULAN
1. Rheumatoid Arthritis (RA) adalah penyakit inflamasi kronik yang tidak diketahui pasti penyebabnya yang ditandai dengan poliarthritis perifer dan simetris.
2. Beberapa faktor yang menjadi etiologi dan predisposisi dari Rheumatoid Arthritis (RA) adalah faktor genetik, hormon seks, faktor infeksi, serta Protein heat shock (HSP).
3. Pada pasien penderita reumatoid artritis, membran sinovial telah mengalami hiperplasia, peningkatan vaskulariasi, dan infiltrasi dari sel-sel pemicu inflamasi, terutama sel T CD4+. Untuk menegakkan diagnosis dapat berdasarkan kriteria ARA (American Rheumatism Association), diagnosa AR ditegakkan jika sekurang-kurangnya memenuhi 4 dari 7 kriteria dan kriteria 1 sampai 4 harus ada minimal 6 minggu.
4. Penatalaksanaan untuk penyakit Rheumatoid Arthritis (RA) dapat berupa tatalaksana non- farmakologis dan farmakologis
a. Non-farmakologis : pendidikan, istirahat, latihan-latihan fisik, alat-alat pembantu dan adaptif serta terapi-terapi yang lain.
b. Farmakologis : Obat - obatan antiinflamasi nonsteroid, glukokortikoid, DMARD, Terapi kombinasi, emas serta tatalaksana bedah.
5. Komplikasi dari Rheumatoid Arthritis (RA) dapat berupa osteoporosis dan Carpal Tunnel Sydrome (CTS). Prognosis penyakit ini buruk dengan beberapa faktor menjadi penyebabnya.
30
DAFTAR PUSTAKA
1. Braunwald, Eugene, et.al. 2012. 18th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine. United States of America: The McGraw-Hill Companies
2. Davey, Patrick. 2005. At a Glance Medicine. Jakarta : Erlangga
3. Eisenberg RL, Johnson NM. 2003. Comprehensive Radiographic Pathology. Ed 4. Philadelphia: Mosby Elsevier
4. Juniaidi, Iskandar. 2007. Osteoporosis. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer 5. Kasper LK, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, and Jameson JL.
2005. Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed 16. New York: McGraw-Hill.
6. Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M.. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC.
7. Rubenstein, David., Wayne, David. et al. 2006. Lecture Notes Kedokteran Klinis. Jakarta : Erlangga.
8. Schoellnast H et al. Psoriatic Arthritis and Rheumatoid Arthritis: Findings in Contrast-Enhanced MRI. American Journal of Roentgenology (2006) Agustus.
Vol 187 No. 2351-357.
9. Shiel, W. C. J. 2006. Carpal Tunnel Syndrome. Available at:
http://www.emedicinehealth.com/carpal_tunnel_syndrome/article_em.htm 10. Shopia, Enny. 2009. Kenali Rheumatoid Actritis. Available at :
http://medicastore.com/seminar/95/Kenali_Reumatoid_Artritis_Si_Sistem_Imun_ yang_tak_lagi_Menjalankan_Fungsinya.html
11. Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. Edisi IV. Jakarta: FKUI
12. Suarjana IN. 2009. Artritis Reumatoid. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Ed 5. Jakarta: Interna Publishing.
13. Velyn C. Pearce. 2006. Sendi atau persambungan pada kerangka dalam Anatomi dan Fisiologi Untuk Paramedis. Jakarta: PT Gramedia Pustaka Utama.
14. Bermawan. Penyakit Radang Sendi 2011. Diunduh dari :
http://naturindonesia.com/artikel-berbagai-penyakit-degeneratif/449-artritis-reumatoidhttp://cpddokter.com/home/index.php?option=com_content&task=view &id=1670&Itemid=1
15. Kumar, V., Cotran, R. S., Robbins, S. L., 2007. BUKU AJAR PATOLOGI Edisi 7. Jakarta : EGC
