GOUT
GOUT ARTHTRITIS / ARTRITIS PIRAI A. Definisi
Gout adalah sekelompok penyakit heterogen yang disebabkan oleh pengendapan kristal Na-urat dalam jaringan, akibat kadar asam urat dalam cairan ekstra-seluler yang lewat jenuh. Gout adalah bentuk inflamasi arthritis kronis, bengkak dan nyeri yang paling sering di sendi besar jempol kaki. Namun, gout tidak terbatas pada jempol kaki, dapat juga mempengaruhi sendi lain termasuk kaki, pergelangan kaki, lutut, lengan, pergelangan tangan, siku dan kadang di jaringan lunak dan tendon. Biasanya hanya mempengaruhi satu sendi pada satu waktu, tapi bisa menjadi semakin parah dan dari waktu ke waktu dapat mempengaruhi beberapa sendi.
B. Epidemiologi
Lebih sering terjadi pada pria dibandingkan wanita. Hal ini terutama menyerang pria setelah pubertas, dengan usia puncak 75. Pada wanita, serangan gout biasanya terjadi setelah menopause. Banyak pasien dengan hyperuricemia tidak mengembangkan gout (hyperuricemia asimtomatik), sementara beberapa pasien dengan serangan gout berulang mempunyai kadar asam urat darah yang normal atau rendah. Di antara penduduk laki-laki di Amerika Serikat, sekitar 10% memiliki hyperuricemia. Namun, hanya sebagian kecil dari mereka yang benarbenar akan mengembangkan gout.
C. Patofisiologi gout arthritis
Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut:
Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu ;
1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awal ribosa-5-fosfat diubah → nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan.
2. Jalur penghematan (salvage pathway) adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT).
Asam urat yang terbentuk (hasil metabolisme purin) → difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin.
Pada penyakit gout-arthritis, terdapat gangguan kesetimbangan metabolisme (pembentukan dan ekskresi) dari asam urat tersebut, meliputi:
1. Penurunan ekskresi asam urat secara idiopatik
2. Penurunan eksreksi asam urat sekunder, misalnya karena gagal ginjal
3. Peningkatan produksi asam urat, misalnya disebabkan oleh tumor (yang meningkatkan
cellular turnover) atau peningkatan sintesis purin (karena defek enzim-enzim atau
mekanisme umpan balik inhibisi yang berperan) 4. Peningkatan asupan makanan yang mengandung purin
Peningkatan produksi atau hambatan ekskresi akan meningkatkan kadar asam urat dalam tubuh. Asam urat ini merupakan suatu zat yang kelarutannya sangat rendah sehingga cenderung membentuk kristal. Penimbunan asam urat paling banyak terdapat di sendi dalam bentuk kristal mononatrium urat. Mekanismenya hingga saat ini masih belum diketahui
1. Kristal bersifat mengaktifkan sistem komplemen terutama C3a dan C5a. Komplemen ini bersifat kemotaktik dan akan merekrut neutrofil ke jaringan (sendi dan membran sinovium). Fagositosis terhadap kristal memicu pengeluaran radikal bebas toksik dan leukotrien, terutama leukotrien B. Kematian neutrofil menyebabkan keluarnya enzim lisosom yang destruktif.
2. Makrofag yang juga terekrut pada pengendapan kristal urat dalam sendi akan melakukan aktivitas fagositosis, dan juga mengeluarkan berbagai mediator proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, dan TNF. Mediator-mediator ini akan memperkuat respons peradangan, di samping itu mengaktifkan sel sinovium dan sel tulang rawan untuk menghasilkan protease. Protease ini akan menyebabkan cedera jaringan.
Terbawa ke jaringan karena kelarutan kurang, terkristalisasi Ikut plasma darah Gout (asam urat)
Kec. Difusi molekul urat dari ruang sinovial ke dalam plasma ½ kec.air Kelarutan sodium urat << pd temp.rendah spt pd sendi2 perifer Kristal monosodium urat spt jarum pinched pain Kristal mengendap di sinovial2 sendi seperti pd ankle dan fingers Aktivitas leukosit (fagosit,dll) Reaksi peradangan Kristal >>> Kematian neutrofil Makrofag mengeluarkan IL-1, IL-6, IL-8, TNF Bentuk agregat Mengaktifkan sel sinovium & sel tlg rawan
menghasilkan
Enz. Lisosom keluar
D. Gambaran klinis
- Hiperurisemia asimptomatik
Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia tanpa adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut gout arthritis, atau urolithiasis dan biasanya setelah 20 tahun keadaan hiperurisemia asimptomatik. Terdapat 10-40% pasien dengan gout mengalami sekali atau lebih serangan kolik renal, sebelum adanya serangan arthritis. Sebuah serangan gout terjadi ketika asam urat yang tidak dikeluarkan dari tubuh bentuk kristal dalam cairan yang melumasi lapisan sendi, menyebabkan inflamasi dan pembengkakan sendi yang menyakitkan. Jika gout tidak diobati, kristal tersebut dapat membentuk tofi - benjolan di sendi dan jaringan sekitarnya.
- Gout arthritis stadium akut
Radang sendi timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apa-apa. Pada saat bangun pagi terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Biasanya bersifat monoartikuler dengan keluhan utama berupa nyeri, bengkak, terasa hangat, merah dengan gejala sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah. Lokasi yang paling sering pada MTP-1 yang biasanya disebut podagra. Apabila proses penyakit berlanjut, dapat terkena sendi lain yaitu pergelangan tangan/kaki, lutut, dan siku. Faktor pencetus serangan akut antara lain berupa trauma lokal, diet tinggi purin, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian obat diuretik dan lain-lain.
- Gout arthritis stadium interkritikal
Stadium ini merupakan kelanjutan stadium akut dimana terjadi periode interkritik asimptomatik. Walaupun secara klinik tidak didapatkan tanda-tanda radang akut, namun pada aspirasi sendi ditemukan kristal urat. Hal ini menunjukkan bahwa proses inflamasi terus berlanjut, walaupun tanpa ada keluhan. Keadaan ini dapat terjadi satu atau beberapa kali pertahun, atau dapat 10 tahun tanpa ada serangan akut. Apabila tanpa penanganan yang baik dan pengaturanasam urat yang tidak benar, maka dapat timbul serangan akut yang lebih sering,
Destruktif utk jaringan
Cedera jaringan
mengenai beberapa sendi dan biasanyalebih berat, kemudian dapat berlanjut menjadi stadium kronis (menahun) dengan pembentukan tofi.
- Gout arthritis stadium menahun
Stadium ini terjadi umumnya pada pasien yang mengobati sendiri (self medication) sehingga dalam waktu lamatidak berobat secara teratur pada dokter. Artritis gout kronik ini biasanya disertai tofi (deposit asam urat pada jaringan,misalnya pada kartilage) yang banyak dan terdapat pada banyak sendi (poliartikular). Tofi ini sering pecah dan sulit sembuh dengan obat, yang kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder. Pada tofus yang besar dapat dilakukanekstirpasi, namun hasilnya kurang memuaskan. Lokalisasi tofi paling sering pada cuping telinga, MTP-1, olekranon,tendon Achilles dan jari tangan. Pada stadium ini kadang-kadang disertai nefrolitiasis asam urat dan nefropati
Diagnosis
Gold standard dalam menegakkan gout arthritis adalah ditemukannya kristal urat MSU (Monosodium Urat) di cairan sendi atau tofus. Untuk memudahkan diagnosis gout arthritis akut, dapat digunakan kriteria dari ACR (American College Of Rheumatology) tahun 1977 sebagai berikut :
A. Ditemukannya kristal urat di cairan sendi, atau B. Adanya tofus yang berisi Kristal urat, atau
C. Terdapat 6 dari 12 kriteria klinis, laboratoris, dan radiologis sebagai berikut :
a. Terdapat lebih dari satu kali serangan arthritis akut b. Inflamasi maksimal terjadi dalam waktu 1 hari c. Arthritis monoartikuler
d. Kemerahan pada sendi
e. Bengkak dan nyeri pada MTP-1
f. Arthritis unilateral yang melibatkan MTP-1 g. Arthritis unilateral yang melibatkan sendi tarsal h. Kecurigaan terhadap adanya tofus
i. Pembengkakan sendi yang asimetris (radiologis) j. Kista subkortikal tanpa erosi (radiologis)
Yang harus dicatat adalah diagnosis gout tidak bisa digugurkan meskipun kadar asam urat normal.
Penatalaksanaan
Pencegahan penyakit gout sama penting dengan pengobatannya. Pencegahan gout dapat ditempuh dengan cara :
1 . M e n g a t u r i n t a k e c a i r a n y a n g a d e k u a t .
2 . P e n g u r a n g a n b e r a t b a d a n ( p a d a p a s i e n o b e s i t a s ) .
3.Perubahan pola makan dengan mengurang konsumsi makanan tinggi purin. 4.Mengurangi konsumsi alkohol.
Mengatur intake cairan adekuat dapat mencegah munculnya penyakit gout. Intake cairan yang adekuat mampu mengurangi resiko terbentuknya batu ginjal pada pasien hiperurisemia. Pengurangan berat badan mampu menurunkan resikoserangan gout rekuren. Hal ini dapat ditempuh dengan cara mengurangi konsumsi makanan berkalori tinggi , dikombinasikan dengan program latihan aerobic secara regular. Perubahan pola makan dengan membatasi pengkonsumsian makanan dengan kandungan purin tinggi mampu mengurangi kadar asam urat dalam darah. Contoh makanan tinggi purin seperti kerang, daging, liver, otak, ginjal, gandum. Hasil penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa konsumsi daging dan seafood meningkatkan resiko serangan goutakut, sedangkan produk hasil olahan susu mengurangi resiko tersebut. Total konsumsi alkohol sangat berkaitan dengan peningkatan resiko penyakit gout. Alkohol mempunyai efek diuretik yang mampu berkontribusi untuk memacu terjadinya dehidrasi sehingga memperlambat ekskresi asam urat melalui ginjal dan menyebabkan prsipitasi kristal urat. Di samping itu, alkohol juga mempengaruhi metabolisme asam urat dan mampumenyebabkan hiperurisemia.
Pengobatan dilakukan secara dini agar tidak terjadi kerusakan sendi ataupun komplikasi lain. Pengobatan gout arthritis akut bertujuan menghilangkan keluhan nyeri sendi dan peradangan dengan obat-obat, antara lain: kolkisin, obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS), kortikosteroid atau hormon ACTH.
Obat penurun asam urat penurun asam urat seperti alupurinol atau obat urikosurik tidak dapat diberikan pada stadium akut. Namun, pada pasien yang secara rutin telah mengkonsumsi obat penurun asam urat, sebaiknya tetap diberikan. Pada stadium interkritik dan menahun, tujuan pengobatan adalah menurunkan kadar asam urat, sampai kadar normal, guna mencegah kekambuhan. Penurunan kadar asam urat dilakukan dengan pemberian diet rendah purin dan pemakaian obat alupurinol bersama obat urikosurik yang lain.
A. SENDI
1. Embriologi Sendi
Sendi mulai berkembang dengan penampakan interzonal mesenchyme pada mingguke-6, pd akhir minggu ke-8 sudah terbentuk sendi dewasa.
Klasifikasi sendi : - Fibrous - Cartilaginous - Synovial Fibrous joints
Interzonal mesenchyme di antara tulang yang sedang berkembang berdiferensiasimenjadi jaringan fibrous padat. Contoh : sutura cranium
Cartilaginous joints
Interzonal mesenchyme menjadi hyaline cartilage (contoh: ostochrondral joints) ataumenjadi fibrocartilage (contoh: pubic symphysis)
Synovial joints
Interzonal mesenchyme :
- Bagian perifer membentuk capsula dan ligament lain
- Bagian sentral menghilang dan ruangan kosong ini akan menjadi joint cavity dari synovial joint - Di daerah dimana membatasi kapsul dan articular surface, terbentuksynovial membrane (yg
mensekresikan synovial fluid)
Mungkin karena pergerakan sendi, sel mesenkim lama kelamaan menghilang darisurfaces of the articular cartilages. Suasana intrauterine yang abnormal yang menghambat pergerakan fetal danembryonic dapat mengganggu perkembangan limb dan dapat mengakibatkan jointfixation.
B. Anatomi Sendi
Sendi/ articulatio/ arthrosis/ junctura adalah daerah tempat pertemuan dua tulang ataulebih, antara tulang dan tulang rawan, atau antara tulang dan gigi. Baik terjadi pergerakan atau tidak terjadi pergerakan. Berdasarkan struktur penyusun, sendi dapat diklasifikasikan menjadi :
1. Fibrous Joint : hubungan antar tulang menggunakan jaringan ikat fibrosadan tidak memliki rongga synovial.
a. Sutura : hubungan antar tulang-tulang tengkorak yang irregular danberbentuk seperti kunci → memberi kekuatan tulang tengkorak
b. Syndesmoses : hubungan antar tulang yang cukup jauh danmenyerupai membrane/ ligament c. Gomphoses : kantung akar gigi pada maxilla dan mandibulla
2. Cartilaginous Joint : hubungan antar dua tulang menggunakan jaringankartilago hyaline/ fibrosa a. Synchondrosis/ carilaginousa primer : tulang dihubungkan dengankartilago hyaline Contoh : lempeng
epifiseal/ persatuan epifisis dan diafisis, antara costa Idan manubrium sterni → tidak ada pergrakan b. Symphisis/ cartilaginousa sekunder : hubungan antar tulangmengunakan jaringan kartilago hyaline, namun memakai juga jaringanfibro-cartilago Contoh : symphysis pubis, sendi antara corpus vertebra 3. Synovial Joint : tulang-tulang yang diliputi oleh selapis cartilage hyaline danujungnya dipisahkan oleh
rongga sendi → memungkinkan pergerakan yang luas a. Struktur
(i) kapsula fibrosa : jaringan ikat padat untuk fleksibilitas danmenjaga agar lokasi tulang tetap pada tempatnya
(ii) membrane synovial : jaringan ikat areolar yang melapisirongga synovial
(iii) cairan synovial : disekresi oleh membrane synovial.Berfungsi untuk mengurangi gesekan, menahan shock, suplai O2 dan nutrisi, membuang mikroba dan debris
(iv) kartilago : terletak di permukaan artikulasi kedua ujung tulang b. Jenis
(i) Planar joint : 1 poros, memungkinkan gerakan meluncur antar tulang Contoh : intercarpal, intertarsal
(ii) Hinge joint (sendi engsel) :1 poros, memungkinkan gerakanflrksi dan rotasi Contoh : articulation genu (lutut), articulation cubiti (siku)
(iii) Pivot joint (sendi pasak) : 1 poros, memungkinkan rotasi didalam tempatnya Contoh : articulatio atlanto-axialis
(iv) Condyloid joint : 2 poros, memungkinkan gerakan fleksi,ekstensi, adduksi, abduksi, dan sedikit rotasi Contoh : metacarpo-phalangeal
(v) Saddle joint (sendi pelana) : 2 poros, memungkinkan untukfleksi, ekstensi, adduksi, abduksi, dan rotasi Contoh : carpometacarpalispollicis ( ibu jari dan metacarpal)
(vi) Ball and Socket joint (sendi peluru) : banyak poros, kepalasendi yang berbentuk bola pada satu tulang cocok dengan lekuksendi yang berbentuk socket pada tulang lain.
Memungkinkanpergerakan luas (fleksi, ekstensi, adduksi, abduksi, rotasi lateral,rotasi medial, sirkumduksi) Contoh : articulation humeri (gelang bahu), articulation coxae(pelvic gridle)
(vii) Ellipsoidea joint : facies articularis berbentuk konveks elipssesuai dengan facies articularis konkav elips. Memungkinkangerakan fleksi, ekstensi, abduksi, adduksi, kecuali rotasi. Contoh :
C. Histologi Sendi
Dalam hsitologi, sendi dapat dikelompokkan sebagai ;
1. Sinartrosis → sendi yang tidak memungkinkan untuk bergerak ataumemungkinkan sedikit gerak terdapat 3 tipe sinartrosis, yaitu :
a. Sinostosis : pada sendi ini tulang dihubungkan oleh jaringantulang, tidak ada pergerakan sama sekali. Pada orang tua, jenis sendiini menghubungkan tulang-tulang tengkorak. Pada anak dan orangdewasa muda tulang tengkorak ini dihubungka jaringan ikat padafibrosa disebut sendi fibrosa atau sutura b. Sinkondrosis : pada sendi ini tulang-tulang dihubungkan plehtulang rawan hyaline, pergerakan masih
dimungkinkansedikit. Contohnya pada lempeng epifisis pada tulanng yang sedangtumbuh. Pada manusia dewasa sinkondrosismenghubungkan igapertama ke sternum dan corpus-corpus vertebrayang berdekatan.
c. Sindesmosis : seperti sinkondrosis pada sendi ini pergerakanmasih dimungkinkan sedikit. Tulang dihubungkan oleh ligament jaringanikat padat (fibrosa) yang lebih banyak daripada
sinkondrosis.Contohnya adalah symphisis pubis, sendi radio-ulnar dab sendi tibio-fibular. 2. Diartrosis → sendi yang memungkinkan gerak bebas
- Sendi ini pada umumnya menghubungkan tulang-tulang panjang dan memungkinkan gerak bebas, misalnya sendi lutut dansiku.
- Pada diartrosis, ligament dan kapsula jaringan ikatmempertahankan hubungan ujung-ujung tulang. - Dalam kapsula terdapat rongga sendi yang berisicairan synovial yang tidaj berwarna, transparent, kental,
maka disebut jgaruang synovial.
- Permukaan ulang yang berhadapan dilapisi tulangrawan (tulang rawan hyaline) - Tulang rawan sendi tidak memiliki perikondrium,pembuluh darah dan saraf
- Membrane synovial adalah lapisan dalam kapsulasendi yang memproduksi cairan synovial, membrane tipis ini mengandungkapilar darah dan banyak mengandung sel lemak dan sel synovial.
II. SYNOVIAL FLUID/CAIRAN SENDI
A. Definisi : cairan pelumas yang terdapat dalam rongga sendi/tendo
B. Asal : terbentuk dari dialisa plasma melewati membrane sinovial + sekresikompleks protein-hyaluronat dari membrane
C. Fungsi : pelumas dan nutrisi tulang rawan sendi
D. Dapat diperoleh dengan pungsi + antikoagulansia heparin E. Indikasi pungsi cairan sinovial (arthrocentesis) 1. dugaan infeksi (transudat/eksudat)
2. mencari penyebab akumulasi cairan sendi 3. membedakan rtritis (gout, supuratif, sinovitis) 4. memasukkan obat
F. Cairan sendi normal :
1. Physical examination : total volume : 0,1-3,5 ml colour : pale yellow
viscosity : string 3 — 6 cm long 2. Microscopic : erythrocyte count : <2000/µl
leucocyte count : < 200/µl
diff. count : monocyte/macrophage 60%, lymphocyte 30%,neutrophil 10% crystal : 0
III. HYPERURICEMIA
A. Definisi : Keadaan dimana terjadi peningkatan kadar asam urat (AU) darah diatas normal. Hiperuricemia bisa terjadi karena peningkatan metabolisme AU (overproduction),penurunan
pengeluaran AU urin (underexcretion), atau gabungan keduanya. Hyperuricemia berkepanjangan dapat menyebabkan Gout, namun tidak semuahyperuricemia akan menimbulkankelainan patologi berupa gout. B. Kadar Normal - Pria : > 7 mg% - Wanita : > 6 mg% C. Penyebab Hyperuricemia 1. Hypeuricemia Primer
- Def : peningkatan AU tanpa disebabkan olehpenyakit/penyebab lain - Ada 2 jenis hyperuricemia primer :
a. Hyperuricemia primer dengan kelainan molecular yang belum jelas - terbanyak (99%)
- terdiri dari
1. underexcretion (80-90%) → kemungkinan karena fak.genetik.menyebabkan gangguan pengeluaran AU di tubuli ginjal yang akhirnyamenyebabkan hyperuricemia
2. overproduction (10-20%)
b. Hyperuricemia primer karena adanya kelainan enzim spesifik
- 1%
- Terdiri dari :
1.karena peningkatan varian dari enzimphoribosylpyrophosphate (PRPP) sythetase →
menyebabkan pembentukkan purine nucleotide melalui synthesis de novo sehingga terjadi hyperuricemia tipe overproduction
2. karena kekurangan sebagian dari enzim hypoxanthinephosphoribosyltransferase (HPRT) → disebut sindroma Keley-Seegmiller
- enzim HPRT berperan dalam mengubah basa purin menjadipurin nukleotida, dengan bantuan PRPP dalam prosespemakaian ulang dari metabolisme purin
- kekurangan enzim HPRT menyebabkan overproduction AUsebagai akibat peningkatan de novo biosynthesis
❖3 mekanisme over production AU :
1.kekurangan enzim inosine mono phosphate (IMP) / purine nukceotide yang mempunyai efek feedback inhibition proses de novo
2. penurunan pemakaian ulang menyebabkan peningkatan jumlah PRPP yang tidak dipergunakan sehingga menyebabkan bisynthesis de novo meningkat
3. kekurangan enzim HPRT → menyebabkan hypoxanthine tidak bisa diubah kembali menjadi IMP, sehingga terjadi peningkatan oksidasihypoxanthine menjadi AU
2. Hyperuricemia Sekunder Dibagi beberapa kelompok :
a. Krn kelainan yg menyebabkan peningkatan de novo biosynthesis → tdd :
- kelainan krn kekuragan menyeluruh enzim HPRT padasyndrome Lesh-Nyhan → menyebabkan peningkatanpeningkatan de novo biosynthesis sehingga terjadi hyperuricemiatipe overproduction - kekurangan enzim glucosa-6-phosphate pada glycogenstorage disease (Von-Gierkee) → hyperuricemia
trjadi karenakombinasi overproduction dan underexcretion krn peningkatanpemecahan ATP. - kelainan karena ekurangan enzim fructose-1-phosphatealdolase
b. Krn kelainan yg menyebabkan peningkatan degradasi
ATP/pemecahan asam nukleat dr inti sel → peningkatan pemecahan ATPakan membentuk AMP dan akan berlanjut membentuk IMP atau purinenucleotide dalam metabolisme purin. Keadaan ini terjadi pada penyakit akut yg berat seperti infark myocard, statusepileptikus, atau pd penghisapan asap rokok yg mendadak
c. Kelainan yg menyebabkan underexcretion → gangguan pengeluaran AU melalui ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi, dan reabsorpsi pasca sekresi) Terjadi pada keadaan : - penurunan masa ginjal (CKD → gangguan filtrasi AU)
- penurunan fungsi glomerolus (dehidrasi, diabetes insipidus)
- penurunan fractional uric acid clearance (hipertensi, myxodema,hiperparatiroid, down syndrome, latihan berat, kelaparan, peminum alcohol,ketoasidosis, dll)
- pemakaian obat-obatan ( diuretic dosis terapeutik, salisilat dosis rendah,pirazinamid, etambutol, asam nikotinat, siklosporin)
3. Hyperuricemia Idiopatik → hyperuricemia yg tidak jelas penyebab primer, kelainan genetic, dan tidakterdapat kelainan anatomi/fisiologi yang jelas.
IV. BIOKIMIA PURIN
- Basa Purin & Pirimidin terdapat dlm nukleotida DNA/RNA & Koenzim - Derivate purin: Adenin, Guanin, Hipoxantin, Xantin
- Derivate Pirimidin: Sitosin, Timin dan Urasil
Asam nukleat (dimakan dalam bentuk nukleoprotein)
Enzim Proteolitik --- di usus Asam nukleat
Nuklease (DNAae dan RNAase) ---- di getah pankreas
Nukleotida
Polinukleotidase=Fosfoesterase --- di usus Mononukleotida
Nukleatidase dan Fosfatase
Nukleosida
Fosforilase ---- di usus
Basa purin & pirimidin
Guanin Adenosin
Xantin Inosin, Hipoxantin
