ASUHAN KEPERAWATAN IBU BERSALIN
Ny.N G1 P0 A0 UMUR 26 th
DI KAMAR BERSALIN RSUP.Dr.SARDJITO
YOGYAKARTA
DISUSUN OLEH KELOMPOK IV :
1. MARSITI PO7120109010
2. MARYATI PO7120109011
3. MASRIDA SINAGA PO7120109012
KEMENKES REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN YOGYAKARTA
PROGSUS SARDJITO JURUSAN KEPERAWATAN DIII 2010
TINJAUAN KASUS
I. PENGKAJIAN
Hari / tanggal : Selasa 30 November 2010
Jam : 07. 00 WIB
Tempat : Ruang Kamar Bersalin RSUP DR SARDJITO Oleh : Kelompok IV
Sumber data : Klien,Keluarga ,Observasi , Pemeriksaa ,Fisik Bidan,Dokter
Metode : Wawancara, Observassi ,Studi Dokumen. 1. Identitas
a. Klien
Nama : Ny R
Umur : 26 th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Menikah
Pendidikan : D3
Pekerjaan : PNS
Suku / bangsa : Jawa /Indonesia
Alamat : Gunung Kidul
No RM : 1 34 59 80 Tanggal masuk : 29 -11-2010 b. Penaggung jawab Nama : Bp Y Umur : 28 th Pendidikan : D3 Pekerjaan : PNS
Alamat : Gunung Kidul Hubungan klien : Suami
2. Riwayat Kesehatan a. Kesehatan klien
1. Riwayat kesehatan sekarang a) Keluan utama
Klien mengatakan hamil 9 bulan lebih , belum ada tanda –tanda Persalinan,saat ini pasien dalam induksi persalinan dengan misoprostol 3 x 50 mg
b) Alasan masuk
Klien datang karena hamil nya sudah lebih dari 9 bulan ,rencana partus pervagina,rencana induksi persalinan
c) Riwayat Kehamilan HPM : 15-2-2010 HPL : 22-11-2010 UK : 41 mgg
ANC : 10 x di RSUP DR SARDJITO Imunisasi : 2x
d) Riwayat persalinan : G1 P0 A0 2. Riwayat kesehatan yang lalu
a) Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular dan menurun ,seperti DM , hepatitis , hipertensi .
b) Riwayat perkawinan
Klien menikah 1x pada usia 24 th , usia perkawinan 2 th c) Riwayat haid
Menarche usia 14 th ,siklus haid 28-30 hari , lama haid 5-7 hari Keluhan haid : nyeri pada hari pertam haid
d) Riwayat kontrasepsi Klien belum pernah pakai
b. Kesehatan keluarga a) Genogram Keterangan : : Bayi laki-laki : Perempuan : Laki-laki : Garis keturunan : Tinggal serumah b) Riwayat kesehatan
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular , menurun maupun cacat bawaan .Dalam keluarga tidak ada riwayat kembar.
3. Pola Kebiasaan
a. Aspek Fisik-Biologis 1. Pola nutrisi
− Sebelum persalinan /selama persalinan Klien makan 3x sehari berupa nasi , sayur, lauk, Klien makan dirumah 1 porssi habis , tidak ada makanan pantangan . Klien minum 7-8 gelas air putih perhari
Klien tidak ada nafsu makan , minum habis 2 gelas rasa nya mual.
2. Pola eliminasi − Selama hamil
Klien b.a.b teratur 1x sehari pagi hari . konsistensi lembek, bau khas . Klien b.a.k 8x sehari, warna kuning jernih ,bau khas, tidak ada darah.
− Selama kala 1-IV
Klien belum b.a.b selama di rumah sakit .Saat kala II ( pengeluaran )tidak keluar feces.
3. Pola Istirahat –Tidur − Selama hamil
Klien mengatakan tidur malam jam 21.00 - 04.30 Klien tidak pernah tidur siang , klien mengatakan
lebih mengutamakan tidur malam.Klienmengatakan tidurnya terganggu sejak kehamilan umur 9 bulan,sering terbangun.
− Selama kala 1-IV
Klien tidur nya kurang sejak masuk rumah sakit karena merasa sakit , saat di induksi dan saat terasa kenceng-kenceng.
4. Pola Kebersihan − Selama hamil
Klien mandi 2x sehari menggunakan sabun .Klien gosok gigi 2x sehari pagi hari dan sebelum tidur Klien keramas 2x seminggu menggunakan shampoo. Klien membersihkan genetalia saat b.a.k. b.a,b dan mandi. − Selama kala 1- IV
Klien baru ini mandi di lap ,selama di rumah sakit belum mandi,Klien mengatakan sebelum masuk RS keramas.
b. Aspek Mental ,Intektual ,Sosial,Spiritual 1) Konsep Diri
− Identitas diri
Klien merasa dirinya perempuan , berpakaian layak nya perempuan
− Gambaran diri
Klien merasa senang dan mensyukuri keadaan saat ini − Ideal diri
Klien mengatakan ingin segera sehat dan pulang. − Harga diri
Klien bangga mampu menjaga kandungan dan mendapat perhatian suami.
2) Intelektual
Klien sedikit tahu tentang proses persalinan, klien menyatakan hamil pertama
3) Mekanisme koping
Klien selalu bercerita dengan suami tiap kali ada masalah. 4) Hubungan intrapersonal
Selama di umah sakit , klien selalu di temani suami. Orang tua klien juga menunggu dan menemani klien.
5) Support system
Klien mendapat dukungan suami dan orang tuanya. Klien di temani suami saat kala 1-IV, Saat kala II suami member support pada klien agar tetap kuat
6) Aspek sosial
Klien selalu mengikuti kegiatan ibu-ibu PKK dan arisan 7) Spritual
Sebelum kala 1-IV, klien selalu sholat 5 waktu.
Memasuki kala 1-IV ,klien berdoa agar persalinan lancar dan baji sehat serta normal.
4. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan Umum : baik
1) Kesadaran : Compos mentis 2) Status gizi : a) Sebelum hamil TB : 155 cm BB : 52 kg IMT : 21.6 b) Selama hamil TB : 155 cm BB : 63 kg IMT : 26.1 c) Suhu : 36,5º c Nadi : 88 x/ menit RR : 20 x/menit TD : 120 /80 mmHg
b. Pemeriksaan Cepalo – Kaudal 1) Kepala
a) Kepala : bentuk mesochepal , rambut klien hitam panjang kulit kepala bersih ,tidak ada ketombe.
b) Mata : Konjungtiva tidak aneis , sclera tidak ikterik.
c) Hidung : Simetris , tidak ada keluar cairan,tidak ada kelainan fungsi indra penciuman
d) Telinga : Bentuk simestri , bersih fungsi pendengaran baik. e) Mulut : Membran mukosa kering , mulut agak bau
2) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. 3) Dada : simetris tidak keluar cairan
Inspeksi : Simetris ,tidak ada lesi. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan Perkusi : Terdengar suara sonor
Auskultasi : Tidak ada wheezing tidak ada ronchie H 4) Payu dara : Putting menonjol , areola cklat ,puting
mengeluarkan cairan. 5) Abdomen
Inspeks I : Cembung , terdapat strie glavidarum, tidak ada luka Palpasi : Nyeri tekan ,TFU 1 jari dibawah pusat
Auskultasi : Peristaltik 15 x/ menit. Perkusi : Timpani
Hasil periksaan
Leopold I : TFU 28 cm dan tidak melintang Ieopold II : Punggung kanan posisi janin
Leoplot III : Presentasi kepala sudah masuk panggul Leopold IV : Janin sudah masuk pintu panggul
Askultasi : DJJ 142 X /menit , klien mengatakan nyeri di perut Kontraksi uterus : 3-4 kali dalam 10 menit , intensitas kuat durasi 60-90 detik
6) Genetalia
Hasil Pemeriksaan Dalam
Jam 07. 30 WIB : Vagina licin ,servik lunak pembukaan 10 cm , selaput lender positif , pres kep kepala turun
Lengkap ,lendir + , air ketuban -7) Ektremitas :
Atas : Tidak ada kelainan bentuk ,tidak ada oedem. Bawah : tidak ada kelaian bentuk , tidak ada oedem.
5. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Labaratorium darah tanggal 29-11-2010
Jenis pemeriksaan Nilai Normal − HB : 12,3 g/dl 12.00-16.00 g/dl − HCT : 36,7 % 36,0- 46,0 % − PLT : 213 rb/mmk 140-1440 rb/mmk − PPT : 11,2 − BT : 2, 5 menit − AL : 9,32 rb/mmk 4,10-13,00rb/mmk − AE : 3,83 − Golongan darah : O 6.THERAPY − Amoxan 3 x 500 mg/hari − Mefinal 2 x 500 mg/hari − Becom c 1 x 1 cpt / hari
PENGKAJIAN
1. Aktifitas /istirahat
Klien terbaring ,miring kiri ,kanan ,saat kenceng –kenceng klien meringis menahan nyeri dan klien menyatakan “ sakit “
2. Integritas ego
Klien tidak tahu apa yang akan terjadi , klien hanya pasrah dan berdoa . 3. Nyeri /tidak kenyamanan
− Klien merasa sakit ,meringis (nyeri) pada waktu perut saat kenceng-kenceng, Skala nyeri 7 (1-10)
− Klien merintih kesakitan
− Terlihat keringat banyak di dahi dan leher. − His 4 kali dalam 10 menit , lamanya 60-90 detik 4. Keamanan
Irama jantung ( DJJ) terdeteksi di bawah pusat 5. Seksualitas
Dilatasi serviks 10 cm 6. Eliminasi
− Klien belum b.a.b
− Klien mengatakan ingin b.a.b dan b.a .k terus –menerus. 7. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos metis Tanda vital
TD : 120 / 80 mmHg. RR : 20 x/menit S : 36.5º C N : 88 x/menit
ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DS :
− Klien mengatakan sakit ,bila terasa ken ceng-kenceng.
− Klien mengatakan perut,punggung sakit saat kontraksi semakin kuat
DO:
Dilatasi serviks 9-10 cm Klien meringis menahan nyeri
Terlihat keringat di dahi dan leher
Skala nyeri 7( 1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit
Nyeri akut Dilatasi serviks,tekanan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks , tekanan mekanik bagian presentasi , di tandai dengan.
DS:
Klien mengatakan sakit bila terasa kenceng-kenceng
Klien mengatakan perut .punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO:
− Dilatasi serviks 9-10 − Klien menahan nyeri
− Klien terlihat keringat di dahi dan leher − skala nyeri 7(1-10) HIS 4 kali tiap 10 menit.
Diagnose : Nyeri. Diagnose keperawatan
Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
30/11/10 Pkl 07.15 Nyeri akut berhubungan dengan dilatasi serviks, tekanan mekanik bagian presentasi, di tandai dengan : DS : -Klien mengatakan,sakit bila terasa kenceng – kenceng -Klein mengatakan perut ,punggung sakit saat kontraksi semakin kuat DO: Klien meringis menahan nyeri dilatasi serviks 9-10 cm 30/11/10 Pkl 07.15 Setelah dilakukan tindakam keperawatanselama Kala 1 nyeri berkurang ,dengan kriteria: -Klien menggunakantehni k yang tepat untuk mengontrol nyeri (tehnik nafas dalam) -istirahat diantara kontraksi - Skala nyeri 5-6 30/11/10 Pkl 07 15 -Kaji derajat ketidaknyamanan -Kaji kebutuan klien terhadap kebutuhan sentuhan fisik selama kontraksi -Bantu dan ajarkan kepada keluarga tindakan kenyamanan dengan gosokan punggung -Pantau tanda vital. -Sikap terhadap nyeri ,reaksi terhadap nyeri adalah individual -Sentakan dapat di gunakan sebagai distraksi -Meningkatkan peran keluarga dan mengingkatkan kenyamanan fisik ,psikologis,klien -Peningkatan tanda vital merupakan identifik
-Terlihat keringat didahi dan leher -Skala nyeri 7 (1-10)HIS 4 kali tiap 10 menit . -Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam. -Anjurkan klien untuk miring kanan /kiri -Dapat memberi Impuls nyeri dalam korteks serebral melalui respon kondisi, memudah kan persalinannormal -meningkatkan kenyamanan dan menurunkan hipoksia.
KALA II (PENGELUARAN ) PENGKAJIAAN
1. Aktifitas / istirahat
Klien istirahat dan menghirup nafas sambil mengumpulkan tenaga tiap kali selesai mengejan.Klien terlihat mengangkat glutel saat proses persalinan dan kaki klien tampak kaku .Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap . 2. Integritas Ego
− Pada awal mengejan ,klien tidak menuruti perintah petugas. − Klien tidak mengejan dengan efektif.
− Klien berusaha mendengar dan mengikuti aba-aba dari petugas yang memimpin persalinan.
− Klien mampu mengejan secara efektif ,klien memegangi pergelangan kaki nya ,klien mengejan seirama perintah dokter.
3. Nyeri
Klien merasa nyeri di jalan lahirnya ,skala nyeri 9 (1-10).Klien tampak mengejan ,wajah klien memerah dan berkeringat saat mengejan.
4. Genetalia
− Anus tampak menonjol ,labia membuka perineum menonjol − Serviks dilatasi penuh (10 cm) mulai jam 07. 55 WIB
− Episiotium kurang lebih 1 cm . − Perdarahan kala II : 0 cc 5. Antropometri bayi
Bayi lahir spontan pukul 08.07 WIB , jenis laki-laki menangis kuat . BB: 3000 gr , PB : 49 cm , LK : 32 cm, LD : 32 CM , LL : 11 cm.
APGAR Score : 1 menit 5 menit
Deyut jantung : 2 2 Pernafasan : 2 2 Tonus otot : 1 1 Refleks : 1 2 Warna kulit : 1 2 Jumlah : 7 9
ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DS: Klien mengatakan tidak tahan jika posisi nya tetap
DO
− Klien terlihat mengangkat
gluteal saat melahir kan
− Klien terlihat tegang dan kaki kaku − Klien awal nya tidak
mengejan efektif
DIAGNOSE KEPERAWATAN Diagnose
keperawatan Tujuan Perencanaan Intervensi Rasional 30/11/10 Pkl 08.07 Resiko perlukaan berhubungan dengan proses persalinan ditandai dengan : DS : Klien mengatakan tidak tahan jika posisinya tetap DO : − Klien terlihat mengangkat gluteal saat melahirkan − Klien terlihat tegang dan kaki kaku − Klien awalnya tidak mengejan efektif 30/11/10 Pkl 08.07 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama kala II ,tidak terjadi perlukaan dengan kriteria : − Klien tidak mengangkat gluteal − Klien tidak berubah posisi − Kaki klien rileks 30/11/10 Pkl 08.07 I. Anjurkan klien untuk tidak mengangkat gluteal II. Anjurkan klien untuk tidak berubah posisi III. Anjurkan klien untuk kakinya rileks saat melahirkan IV. Anjurkan klien mengatur upaya mengejar spontan V. Bantu klien dalam posisi maksimal untuk mengejan dengan nafas dalam I. pengankatan Gluteal resiko perlukaan dalam jalan lair II.dengan posisi uang tetap dapat mengurangi resiko perlukaan
III.kaki yang kaku saat proses melahirkan,mem persempit jalan lahir dan memper lama proses per salinan
IV.upaya mengejan spontan hindari efek penu runan kadar oksi gen ibu dan janin
V.posisi yang tepat dengan relaksasi mengoptimalkan upaya mengejan memudahkan ke majuan persalinan
Kala III ( Pengeluaran Plasenta) Pengkajian
I. Aktivitas / Istirahat
Klien terlihat cemas, keluar keringat, pakaian tampak basah II. Makanan / Cairan
Klien terlihat minum air putih sebanyak ½ gelas,klien belum makan karena perut terasa tidak enak,klien merasa haus,kehilangan / perdarahan sampai kala III : 150 cc , mukosa bibir kering
III. Keamanan
Terdapat luka episiotomy 1 cm IV. Seksualitas
− Keluar darah merah kehitaman dan vagina saat placenta keluar − Perut tampak kecil
− Plasenta lahir spontan,lengkap pada jam 08.15 WIB
− Cara pelepasan placenta dengan schultze (plasenta lepas dari bagian tengah)
− Ukuran plasenta 22 x 20 x 2 cm,berat badan 480 mg,insersi parasentralis lengkap
− Panjang tali pusat 30 cm − TFU 1 jari bawah pusat V. Nyeri / Ketidaknyamanan
− Klien meringis dan mengatakan sakit di daerah genetalia − Panjang luka 1 cm
− Skala nyeri : 4 (rentang 1 – 10) VI. Lama kala III 10 menit
ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DS:
− Klien mengatakan merasa haus
− Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak
DO
− Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering
− Pedarahan sampai skala III 150 cc
Resiko kekurangan volume cairan
DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan ditandai dengan :
DS :
− Klien mengatakan merasa haus
− Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO :
− Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering
Diagnose keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
30/11/10 Pkl 08.15 Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kelelahan,ditandai dengan : DS : − Klien mengatakan merasa haus − Klien mengatakan sebelumnya belum makan karena perut tidak enak DO : − Klien tampak lemas − Mukosa bibir kering − Pedarahan sampai skala III 150 cc 30/11/10 Pkl 08.15 Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama kala III klien melaporkan tidak merasakan lemas setelah melahirkan,denga kriteria : − Mukosa bibir kering − Klien mau makan pada masa recovery 30/11/10 Pkl 08.15 1. Anjurkan klien untuk banyak minum 2. Instruksikan kepada klien untuk mendorong pd kontraksi,meng arahkan perhatian untuk mengejan 1. Mengurang i resiko dehidrasi 2. Perhatian klien sacara alami pd bayi baru lahir,keletih an dapat memerlu-kan bantuan dini mengarah dalam membantu pelepasan plasenta membantu pelepasan dan pengelua- ran,menu-runkan kehilangan darah dan menging-katkan kontraksi uterus
3. Lakukan massage fundus 4. Catat waktu dan mekaisme plasenta 3. Merang-sang kontraksi uterus dan mengontrol pendarah-an 4. Pelepasan plasenta harus terjadi dalam 5 menit setelah melahirkan ,lebih , banyak waktu yang dibutuhkan dalam pengelua-ran plasenta maka lebih banyak waktu dimana miometriu m tetap rileks sehinggi lebih banyak darah yang hilang
KALA IV PENGKAJIAN 1. Aktifitas/Istirahat
Klien beristirahat dengan berbaring dan mengatakan lemas setelah melahirkan . Klien mengatakan tidak tidur nyenyak.
TD : 120/80 mmHg N : 88 x/menit RR : 20 x/menit
S : 36ºC 2. Integritas Ego
Klien tampak lemas ,tetapi gembira dengan kelahiran anaknya yang pertama . Klien mengucapkan Alhamdulillah kelahirannya tidak ada gangguan apapun ?
3. Makan/ cairan
Klien mengatakan haus dan lapar. 4. Nyeri /ketidaknyamanan
Klien mengatakan merasa mules
Klien mengatakan Sakit di daerah luka jaitan skala nyeri 5 5. Sekualitas
− TFU : 1 jari di bawah pusat − Terdapat luka episiotomy − Loklia rubra ,warna merah
− Perdarahan sampai kala IV 175 cc 6. THERAPI
− Amoxsan 3 x 500 mg oral − Mefinal 3 x 500 mg oral − Becom c 1 x 1 cpt oral
ANALISA DATA
DATA MASALAH PENYEBAB
DS:
− Klien mengatakan lemas setelah melahirkan
DO
− Klien terlihat lemah berbaring di tempat tidur . − TD : 120/20 mmHg
− N : 88 x/menit − RR: 20 x/menit − S : 36ºC
− Perdarahan sampai kala IV 175 cc − Klien tampak berkeringat dan basah
Keletihan Proses
persalinan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
DS:
Klien mengatakan merasa lemes setelah melahirkan DO:
− Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur − TD : 120/80 mmHg
− N : 88 x/menit − RR : 20 x/menit − S : 36ºC
− Perdarahan sampai kala IV 175 cc − Klien tampak berkeringat dan basah.
Diagnose keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
30/11/10 Pkl 08.20 Keletihan berhubungan Dengan proses persalinan, di tandai dengan DS : − Klien mengatakan lemas setelah melahirkan DO : − Klien terlihat lemas dan berbaring di tempat tidur − TD : 120/80 mmHg − N : 88 x/mt − S : 36ºC − RR: 20 x/mt − Perdarahan sampai skala IV = 125 cc − Klien tampak berkeringat dan basah 30/11/10 Pkl 08.20 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam keletihan klien berkurang ditandai dengan : − Wajah klien lebih rileks − Klien mengungka pkan keletihan-nya berkurang − Tanda vital dalam batas normal 30/11/10 Pkl 08.20 1. Kaji tingkat keletihan
2. Kaji tanda vital
3. Anjurkan klien untuk menutup mata,meluruska n kaki dan relaks 1. Keletihan dapat menggang gu kemampu-an fisik dkemampu-an psikologis pasien 2. Penurunan tanda vital menunjuk-an kelelahan 3. Posisi yang nyaman memudah-kan relaksasi otot
Halaman Pengesahan
