0
KORELASI ANTARA KADAR IL-17 SERUM DENGAN
LAJU ENDAP DARAH DAN KADAR C-REAKTIF PROTEIN
PENDERITA TB PARU KASUS BARU DI RSUP SANGLAH
Peneliti :
Ni Nyoman Mahartini, dr., SpPK
Pembimbing :
Prof. Dr. Jusak Nugraha dr., MS., Sp.PK(K)
Prof. Dr. Suprapto
Ma’at Drs.,MS., Apt.
Program Studi Subspesialisasi SP2 Imunologi
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
Departemen Patologi Klinik RSUD Dr. Soetomo Surabaya
2016
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Infeksi TB masih menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Berdasarkan laporan WHO 2013 Indonesia berada pada ranking keempat negara dengan beban TB tertinggi di dunia setelah India, Cina dan Afrika Selatan. Estimasi prevalensi TB semua kasus adalah 730.000 kasus dengan 460.000 kasus baru per tahun. Jumlah kematian akibat TB diperkirakan 67.000 kematian per tahun (WH0, 2013).
Tuberkulosis merupakan infeksi mikobakterial yang biasanya menyerang paru dan memicu kerusakan dan disfungsi paru. Setelah terjadi infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis, respons sitokin pejamu mempengaruhi manifestasi penyakit. Perbedaan ekspresi sitokin mungkin sangat menentukan apakah TB akan memburuk, sembuh atau menjadi laten. Khususnya, keseimbangan antara respon sitokin Th1 dan Th2 yang dapat mempengaruhi ekspresi penyakit pada individu dengan TB paru. Sitokin Th2 biasanya terlibat dalam kekebalan humoral yang diperantarai antibodi dengan efek perlindungan yang terbatas pada infeksi M. tuberculosis intra seluler (Flynn, 2001).
Selama infeksi primer, sel-sel yang memproduksi IFNγ terus diaktifkan. Sitokin ini adalah sitokin inflamasi yang poten yang mampu merangsang keluarnya sitokin lain yang menyebabkan terjadi proses rekruitmen netrofil dan pembentukkan granuloma. IFNγ, merupakan sitokin kunci dalam mengontrol infeksi M. tuberculosis diproduksi baik sel T CD4+, CD8+, maupun oleh sel NK (Natural killer). IFN-γ merupakan aktivator utama dari makrofag,
yang menyebabkan makrofag tikus dapat menghambat pertumbuhan Mycobacterium
tuberculosis. IFN-γ akan mengaktivasi makrofag, menstimulasi fagositosis dan mendegradasi sehingga menyebabkan terbunuhnya bakteri. Sebagai hasil dari aktivasi oleh makrofag adalah penurunan jumlah bakteri yang hidup atau bakteri akan hilang seluruhnya. Akan tetapi mikroba intraseluler dapat mengatasi proses fagositosis dan dapat bertahan dalam jangka waktu yang lama meskipun individu memiliki imunitas seluler yang efektif. Hal ini dapat menyebabkan kumpulan aktivasi makrofag lokal yang dinamakan granuloma2. Meskipun IFN-γ saja tidak cukup untuk mengkontrol infeksi Mycobacterium tuberculosis, tetapi dibutuhkan sebagai respon protektif terhadap patogen ini (Matucci, 2014).
Pada tahun 1993 dikemukakan adanya populasi Th baru yang disebut Th17. Sel-sel ini menghasilkan IL-17 dan IL-22. Reseptor IL-17 ini ada di berbagai organ yaitu hati, paru, limpa dan sel-sel lain yang mampu merespon IL-17 yaitu sel dendritik, makrofag, limfosit, sel epitel, keratinosit dan fibroblas. Respon-respon yang diperantarai oleh IL-17 antara lain ekspresi dari gen proinflamasi seperti G-CSF, CXC, kemokin, IL-6, IL-8, defensin, protein S100, granulopoesis, rekrutmen netrofil dan proses inflamasi. Keberadaan IL-17 dikatakan memfasilitasi rekrutmen sel-sel protektif dan mengorganisasikan pembentukkan granuloma di awal infeksi (Wang, 2014)
Perlindungan utama host terhadap Mycobacterium tuberculosis yang merupakan bakteri intraseluler adalah imunitas seluler. Imunitas seluler diperankan oleh sel T limfosit akan tetapi fungsi efektor serta eliminasi bakteri oleh makrofag diaktivasi oleh sitokin terutama oleh interferon gamma (IFN-γ). Respon imun terhadap bakteri tersebut analog dengan reaksi delayed
Mediator lain yang berperan dalam infeksi M. tuberculosis adalah TNF-α yang dihasilkan oleh sel Th1. TNF-α akan mempengaruhi IL-6 yang dihasilkan oleh makrofag sebagai interleukin utama dalam proses inflamasi. Interleukin-6 menyebabkan sel-sel hepatosit mensintesis berbagai protein plasma seperti fibrinogen dan CRP. Fibrinogen dalam darah dapat menyebabkan hilangnya muatan negative pada permukaan eritrosit sehingga eritrosit dapat menempel satu dengan lainnya dan akan membentuk formasi Rouleaux pada pemeriksaan in vitro. Bila darah didiamkan dalam waktu tertentu, kecepatan pengendapan darah bertambah dan dapat dipakai sebagai petunjuk adanya proses inflamasi. Kadar CRP secara cepat akan juga meningkat dalam darah pada proses inflamasi (Subbian, 2015).
Penelitian ini dilakukan untuk mencari adanya korelasi antara respon imun seluler yaitu khususnya ekspresi IL-17 pada pasien TB paru kasus baru dengan LED dan kadar CRP pada pasien TB paru kasus baru.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, maka dapat dirumuskan masalah penelitian sebagai berikut: bagaimana korelasi antara kadar IL-17 serum dengan nilai LEDdan kadar CRP pada penderita TB paru kasus baru?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Mengetahui korelasi antara kadar IL-17 serum dengan nilai LED dan kadar CRP pada penderita TB paru kasus baru?
1.3.2 Tujuan khusus
1. Mengukur kadar IL-17serum penderita tuberkulosis paru kasus baru. 2. Mengukur kecepatanLED pada penderita tuberkulosis paru kasus baru. 3. Mengukur kadar CRP pada penderita tuberkulosis paru kasus baru.
4. Melakukan analisis korelasi antara kadar IL-17 serum dengan kecepatan LED pada penderita TB paru kasus baru
5. Melakukan analisis korelasi antara kadar IL-17 serum dengan kadar CRP pada penderita TB paru kasus baru
6. Mengetahui korelasi antara kadar CRP dengan nilai LED pada penderita TB paru kasus baru
1.4 Manfaat Penelitian
1.4.1 Manfaat teoritis
Penelitian ini diharapkan dapat menambah pengetahuan mengenai hubungan kadar IL-17 serum dengan nilai LED dan kadar CRPdalam sistem imunitas pada penderita tuberkulosis paru.
1.4.2 Manfaat praktis
Pengetahuan tentang respon imun seluler pada penderita TB paru aktif dan diharapkan dapat mendukung pemahaman patogenesis, kemajuan terapi dan mendukung penelitian tentang vaksin pada penderita tuberkulosis paru dalam upaya menanggulangi infeksi TB paru aktif yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat di Indonesia.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Imunopatogenesis Tuberkulosis Paru
Bila M. tuberculosis (basil TB) yang bersifat fakultatif intraseluler masuk ke dalam tubuh manusia melalui saluran pernapasan dalam dosis efektif, maka basil tersebut akan ditangkap dan diproses oleh makrofag alveoler. Di dalam makrofag inilah terjadi peperangan yang sebenarnya antara inang (host) dengan basil TB (Stenger et al, 2002).Di satu sisi, inang berusaha untuk memusnahkan atau mengontrol perkembang-biakan basil TB dengan senjata respons imun-nya. Di sisi yang lain, basil TB berusaha untuk menghindari atau melawan respons imun inang dalam rangka mempertahankan hidupnya dan perkembang-biakannya dengan berbagai cara. Hasil akhir dari peperangan tersebut akan menentukan manifestasi atau kondisi klinis dari infeksi basil TB pada inang (Ehrt, 2009).
Di dalam makrofag basil TB dimasukkan ke dalam suatu kantong yang disebut fagosom. Di dalam fagosom ini, basil TB dapat mengubah lingkungannya dengan menghambat proses pengasaman yang berperan dalam maturasi dari fagosom tersebut. Penghentian proses maturasi ini pada infeksi dengan basil TB sudah terjadi pada tahap awal dari proses maturasi yang ditandai oleh adanya persistensi dari marka endosomal dini seperti reseptor transferin dan amat terbatasnya marka endosomal lanjut seperti reseptor mannose-6-phosphate, Lamp-1 dan Lamp-2 (Pitt, 2012).
Penghentian proses maturasi inilah yang menyebabkan fagosom pada infeksi dengan basil TB tidak dapat berfusi dengan lisosom, sehingga basil TB tidak dapat dimusnahkan dan berkembang-biak terus di dalam makrofag. Penyebab dari penghentian proses maturasi fagosom
tersebut belum diketahui dengan tepat. Mungkin disebabkan oleh glycolipid yang diekskresi oleh
M. tuberculosis, mungkin juga oleh karena basil TB tersebut mengekskresi faktor virulensi (early
secreted antigenic target=ESAT-6) ke lingkungannya atau mungkin juga oleh adanya faktor lain yang belum diketahui dengan tepat.
Adanya basil TB di dalam makrofag akan memberikan signal pada MHC kelas II (HLA-DR) dari kromosom 6 DNA makrofag, sehingga retikulum endoplasmanya memproduksi molekul MHC kelas II. Molekul inilah yang kemudian mengangkut fragmen dari basil TB yang diproses oleh makrofag ke permukaan makrofag dan dipaparkan di sana, sehingga dapat dikenali dan diikat oleh reseptor limfosit T CD4. Sebenarnya dalam tiap respons imun, limfosit T CD4 Thl maupun Th2 akan terangsang, namun dalam pertahanan tubuh terhadap invasi dengan basil intraseluler seperti basil TB, peranan limfosit T CD4 Thl lebih dominan (Zhu, 2007).
Sel limfosit T CD4 inilah yang memegang peran sentral dibantu oleh sel limfosit T CD8 dalam sistem pertahanan tubuh inang terhadap invasi basil TB (Flynn, 2001). Sel limfosit T CD4 ini sebelum dapat diaktifkan, masih memerlukan signal kedua yang dibangkitkan bila molekul CD28 pada permukaan limfosit T CD4 mengikat pasangannya yaitu molekul B7 yang terdapat di permukaan makrofag (Gopal, 2012).
Sel limfosit Th-l CD4 yang teraktivasi akan memproduksi sitokin yang amat penting dalam membasmi atau mengontrol pertumbuhan basil TB.Sitokin yang paling utama dalam melawan basil TB adalah sebagai berikut (Flynn, 2001).
1. Interferon gama (IFN-) seluler yang mengaktifkan makrofag dengan cara menginduksi nitric
oxide synthase (NOS2), sehingga meningkatkan produksi reactive nitrogen intermediate (RNI) yang diperlukan untuk membunuh basil TB dan melindungi inang terhadap basil TB (Chan, 2000). IFN- seluler saja masih belum cukup, masih dibutuhkan peranan granulysin
untuk membasmi sisa-sisa basil TB di dalam makrofag, supaya tidak berpindah ke sel dendritik atau makrofag lain bila makrofag yang mengandung basil tersebut mengalami apoptosis.
2. Tumor necrosis factor alpha (TNF-) yang pada respons imun terhadap invasi basil TB memberikan efek yang multifaset, termasuk aktivasi makrofag dan produksi RNI, pembentukan granuloma (bersama-sama dengan kemokin) dan mungkin induksi dari patologi dari TB. Fungsi dari granuloma yaitu memblokade atau memagari infeksi untuk mencegah penyebaran basil TB ke bagian lain dari paru atau organ lain dan untuk memfokuskan respons imun langsung pada tempat infeksi. Berpijak pada landasan tersebut, dapat dikatakan bahwa infeksi dengan basil TB merupakan infeksi yang relatif tidak patogenik, oleh karena basil TB secara aktif merangsang respons imun Thl. Respons keradangan granulomatus tersebut, menghancurkan basil di daerah liquifikasi dan destruksi jaringan (nekrosis perkejuan). Jadi jaringan tersebut di samping mengandung organisme dengan kerusakan jaringan inang yang minimal, juga memungkinkan basil tersebut untuk tetap laten.
3. Interleukin 2 (IL-2) yang diduga berperan dalam mengaktifkan makrofag yang mengandung basil TB, namun mekanismenya belum diketahui dengan jelas.
4. IL-12 yang diproduksi oleh makrofag diperlukan untuk mengarahkan respons imun menuju ke
cell mediated immune response yang diperlukan pada pembasmian basil TB (Handojo, 2004b).
5. IL-4 yang sering kali meningkat pada masyarakat di daerah tropis yang disebabkan oleh banyak infeksi cacing, parasit lain maupun mycobacterium lingkungan hidup, dapat menjuruskan respon imun ke arah CD4 Th2 yang patologis. Hal ini diduga merupakan salah
satu kegagalan vaksinasi BCG di daerah sekitar khatulistiwa, tetapi berhasil di daerah subtropis seperti Norwegia dan lain-lain
2.2 Fungsi biologi IL-17
Beberapa tahun terakhir dikemukakan alur baru dari sel TCD4 yaitu Th-17. Sel Th1 memproduksi IFN atas pengaruh IL-12 dan berperan pada imunitas seluler, sel Th2 memproduksi IL-4, IL-5 dan IL-13 yang berperan pada imunitas humoral. Atas pengaruh IL_23, Th-17 memproduksi IL-17A, IL-17F, IL-21 and IL-22. Beberapa sel yang juga menghasilkan IL-17 adalah sel-sel yang tergolong dalam Innate Immunity yaitu δ T-cells, NK cells (natural killer cells), NKT cells (NK T-cells), macrophages, DCs (dendritic cells), neutrophils, mast cells dan lymph tissue inducer cells (Khader, 2007).
Diferensiasi Th17 diatur oleh transcription factors STAT (signal transducer and activator of transcription) 3, ROR t [ROR (retinoic acid-receptor-related orphan receptor) t], IRF4 (IFN regulatory factor 4), AHR (aryl hydrocarbon receptor), BATF (basic leucine zipper transcription factor ATF-like) and Runx1 (runt-related transcription factor 1) sebagai regulator positif.
Kontrol terhadap diferensiasi Th17 dilakukan oleh IL-12 melalui downstream transcription factor STAT5, retinoic acid dengan cara melakukan diferensiasi sel Treg sehingga terjadi keseimbangan Th17 dan Treg, IL-27 menghambatproduksi IL-17A and IL-17F transcription factor ROR tpada STAT1-dependent manner. IFN and IL-4, sitokin Th1 dan Th2, juga memediasi inhibisi Th17 (Jurado, 2012).
Fungsi biologi Th17 adalah inflamasi jaringan lokal terutama melalui pelepasan sitokin dan kemokin proinflamasi. Kemokin yang dilepaskan dengan adanya IL-17 adalah CXCL1 [KC or GRO (growth-related oncogene)-α], CXCL2 (MIP2), CXCL5, CXCL8 (IL-8), CXCL10 [IP10 (IFN-inducible protein 10)], CCL2 [MCP1 (monocytechemotacticprotein 1)] dan CCL20 (MIP3a). Kemokin tersebut terutama menyebabkan terjadinya proses rekrutmen netrofil.
IL-17 menstimulasi produksi IL-6 di fibroblasts dan sel epitel. Diketahui IL-6 ternyata penting untuk diferensiasi Th17, diduga merupakan positif feedback. IL-17 juga menyebabkan produksi TNFα and IL-1 dan bersinergi menginduksi sejumlah besar factor inflamasi lainnya.
IL-17 menginduksi NOS (NO synthase) and COX (cyclo-oxygenase), menyebabkan peningkatan produksi NO and PGE2 (prostaglandin E2) pada berbagai sel. PGE2 and NO
merupakan mediator dari penyakit inflamasi.. IL-17 juga bersinergi dengan IL-1 dan TNF pada produksi NO di astrosit dan cairan sendi (Umemura, 2007).
IL-17 berperan pada pertahan host terhadap peptida dari mikroba. IL-17 akan menginduksi -defensins and S100 proteins pada paru, kulit dan usus. -defensin berfungsi sebagai ligan untuk CCR6, rekrutmen sel dendritik dan sel T. IL-17 juga menginduksi acute-phase proteins seperti LCN2 (lipocalin 2)/24p3, yang akan melakukan ikatan dengan siderophores dari bakteri.
Hasil akhir dari rekrutmen netrofil pada infeksi M. tuberculosis adalah pembentukkan granuloma yang merupakan upaya melokalisir mikobakteria. Granuloma pada infeksi M.
tuberculosis sebenarnya merupakan proses inflamasi yang spesifik. Berbagai mediator dalam proses inflamasi antara lain histamin, asam arakhidonat, prostaglandin, leukotrien, platelet-activating factor (PAF) dan TNF (Tumor Necrosis Factor). Sedangkan interleukin yang terlibat dalam proses inflamasi adalah IL-1, IL-2 dan IL-6 (Chen, 2000) IL-1 dan TNF menyebabkan hepatosit mensintesis berbagai protein plasma yang disebut protein fase akut antara lain CRP, amyloid A, fibrinogen dan lain-lain. Respon fase akut yang komplet merupakan kerjasama dari IL-1, IL-6 dan TNF.
Keberadaan fibrinogen pada serum penderita akan mempengaruhi membran zeta potencial dipermukaan eritrosit. Muatan listrik dipermukaan eritrosit menjadi netral. Sebagai akibatnya eritrosit akan cepat menempel satu dengan lainnya, membentuk Rouleaux. Bila pada darah penderita dilakukan pemeriksaan laju endap darah maka akan tampak pemisahan eritrosit lebih cepat (Carvalho,2011).
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL PENELITIAN
3.1 Kerangka konseptual
Gambar 3.1 Kerangka konsep penelitian
TB Makrofage Respon Th1 TNF, IL-6 IL-17, IFN CRP Fibrinogen
3.2 Penjelasan kerangka konseptual
Pada awal infeksi M. tuberculosis makrofag bertindak sebagai barrier utama. Makrofag menghasilkan IFN- dan mengaktifkan sel Th-17 menghasilkan IL-17 yang berguna pada proses rekrutmen sel netrofil dan membentuk granuloma. M. tuberculosis dapat hidup lama dalam granuloma yang menyebabkan infeksi laten. Bila seseorang menderita TB kemungkinan granuloma tidak berhasil membatasi M. tuberculosis.
Sel Th1 juga menghasilkan TNF-α yang merupakan mediator untuk inflamasi bersama dengan IL-6 yang dihasilkan oleh makrofag. IL-6 akan menyebabkan hepatosit mensintesis protein plasma yaitu CRP dan fibrinogen. Protein plasma ini akan menyebabkan peningkatan LED.
3.3 Hipotesis
Terdapat korelasi antara kadar IL-17 dengan LED, korelasi antara IL-17 dengan kadar CRP, dan korelasi antara LED dengan CRP.
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Jenis penelitian dan Rancangan penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian observasional analitik, dengan rancangan cross
sectional.
4.2. Populasi
Penelitian ini dilaksanakan pada penderita yang dirawat dengan diagnosis TB paru kasus baru di Rawat Jalan dan Rawat Inap Penyakit Dalam RSUP Sanglah
4.2.1 Sampel
Penderita TB paru kasus baru BTA positif yang mendapat terapi pengobatan tahap awal dan berobat di RSUP Sanglah, serta memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi kemudian bersedia mengikuti penelitian ini.
4.2.2 Besar sampel
Besar sampel ditentukan berdasarkan perhitungan dari Dahlan :
3 1 1 ln 5 , 0 2 r r Z Z Dengan asumsi koefisien korelasi antara LED dan CRP adalah 0,25, tingkat kepercayaan sampel (1-α) adalah 95%, power penelitian (1- ) adalah 80% maka digunakan rumus besar sampel untuk korelasi.
Didapatkan bahwa untuk penelitian ini diperlukan besar sampel minimal 46. Dengan asumsi terdapat drop out 15% maka besar sampel penelitian ini ditetapkan 56 sampel.
4.2.3 Teknik pengambilan sampel
Sampel penelitian ini adalah serum dan darah EDTA penderita yang memenuhi kriteria penerimaan dan penolakan sampel.
4.3 Kriteria inklusi dan eksklusi 4.3.1 Kriteria inklusi
1. Pria dan wanita, umur antara 15-65 tahun 2. Penderita TB paru aktif
3. Bersedia mengikuti penelitian
4.3.2 Kriteria eksklusi
1. Mendapat pengobatan imunosupressan
2. Menderita penyakit paru lain seperti asma, Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK ) 3. Menderita penyakit keganasan
4.4 Variabel penelitian
Variabel dalam penelitian ini adalah 1. Penderita TB paru kasus baru 2. Interleukin-17
3. Laju Endap Darah 4. C-Reactive Protein
4.5 Definisi operasional variabel
1. Penderita TB Paru kasus baru
Penderita TB paru BTA positif adalah penderita didiagnosis TB secara klinis dan radiologis dengan BTA sputum positif minimal 2 dari 3 pengambilan sputum, belum pernah minum OAT atau minum OAT kurang dari 1 bulan.
2. Interleukin-17 (IL-17)
Interleukin-17 adalah sitokin pro-inflamasi yang dikeluarkan oleh sel limfosit T yang aktif.
4. CRP (C-Reactive Protein) adalah protein fase akut yang dihasilkan di hati sebagai respon adanya inflamasi dan diukur dengan satuan mg/dL
4.6 Prosedur Pemeriksaan
4.6.1 Pemeriksaan IL-17.
Kadar IL-17 adalah hasil pemeriksaan IL-17 dari serum penderita dengan menggunakan metode ELISA (R&Dsystems)) dengan satuan pg/mL.
Perhitungan hasil IL-17diperoleh melalui cara sebagai berikut : a. Mean OD dihitung pada masing-masing standar
b. Menghitung rata-rata ODblank dan mengurangi nilai ini dari OD rata-rata masing- masing konsentrasi standar.
c. Membuat kurva standar
d. Untuk sampel dihitung OD rata-rata pada masing-masing sampel dikurangi mean ODblank dari OD rata-rata masing-masing.
Konsentrasi analit penting dalam sampel sekarang yang diinterpolasi dari kurva s tandar
e. Formula: OD = Mean ODstd1-7/sample - Mean ODblank Sampel menunjukkan OD bawah konsentrasi terendah dari kurva standar harus dianalisa ulang pada pengenceran yang lebih rendah. Sampel menunjukkan OD yang melebihi konsentrasi tertinggi dari kurva standar harus dianalisis kembali pada pengenceran yang lebih tinggi.
f. Persamaan regresi yang didapat:
[IL-17]= -40,22 + 585,242.OD-1374,389.OD2 +1712.439.OD3
4.6.2 Pemeriksaan Laju Endap Darah
a. Sebanyak 2 ml vena dimasukkan dalam tabung EDTA
b. Campur darah EDTA dengan larutan fisiologis (NaCl 0,9%) dalam tabung dengan perbandingan 4:1
c. Masukkan campuran tersebut dalam tabung Westergreen sampai angka 0. d. Diamkan selama 1 jam dan baca hasil pengendapan, dengan satuan mm/jam. e. Nilai normal adalah laki-laki 0-10 mm/jam, perempuan 0-20 mm/jam
4.6.3 Pemeriksaan CRP
Pemeriksaan CRP dilakukan dengan menggunakan alat analyzer Roche 6000. Nilai normal CRP adalah 0,03-5,0 mg/dL
4. 7 Lokasi Penelitian
Penelitian dilakukan di Rawat Inap dan Rawat Jalan Poli Penyakit Dalam RSUP Sanglah. Semua pemeriksaan dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik RSUP Sanglah.
4.8 Waktu penelitian
Penelitian dimulai bulan Januari 2016 sampai dengan selesai.
4.9 Rancangan analisis data
Data yang terkumpul dianalisis secara deskriptif dan analitik dengan menggunakan uji Spearman
4.10 Alur penelitian
Gambar 4.1 Alur penelitian
Sampel Penelitian ( Kriteria Inklusi dan Ekslusi)
Menandatangani Persetujuan Penelitian
Pengukuran kadar IL-17dan CRP pada serum dan pengukuran LED
Analisis data
BAB 5
HASIL PENELITIAN
5.1 Penjaminan Mutu
Pemeriksaan LED dilakukan dengan mengikuti prosedur pemeriksaan sesuai dengan Standard Pemeriksaan LED dengan Cara Westergreen yang berlaku di RSUP Sanglah. Pemeriksaan CRP dikerjakan dengan analyzerRoche 6000. Kalibrasi dan control alat dilakukan setiap hari sesuai dengan prosedur Pemantapan Mutu Internal (PMI). Alat juga disertakan dalam program Pemantapan Mutu Eksternal yang diadakan 2 kali setahun dengan memeriksa sampel dari PDS PATKLIN Indonesia.
Pemeriksaan Interleukin-17 dikerjakan sesuai dengan petunjuk dalam kit Quantikine ELISA Human IL-17 dari R&DSystem. Sebagai standar adalah Human IL-17 recombinant yang terdapat dalam kit dengan kadar 31.3 pg/mL.
5.2 Karakteristik sampel penelitian
Jumlah seluruh sampel yang dapat dianalisis datanya adalah sebanyak 56 sampel. Sebagian besar (75%) dari mereka adalah laki-laki dan 25% adalah perempuan. Umur sampel berkisar antara 19 tahun – 67 tahun dan sebagian besar dari mereka berumur di bawah 40 tahun. Data karakteristik sampel disajikan pada tabel di bawah ini.
Tabel 5.1 Karakteristik Sampel (n = 56)
Karakteristik Sampel Frekuensi Persen (%) Jenis kelamin Perempuan 14 25,0 Laki-laki 42 75,0 Kelompok umur 15-19 th 1 1.8 20 -24 th 11 19.6 25 – 29 th 6 10.7 30 – 34 th 15 26.8 35 – 39 th 6 10.7 40 – 44 th 7 12.5 45 – 49 th 1 1.8 50 - 54 th 4 7.1 55 – 59 th 3 5.4 >= 60 th 2 3.6 5.3 Normalitas Data
Normalitas data kadar LED, CRP dan kadar IL-17 diuji dengan uji Kolmogorov-Smirnov pada tingkat kemaknaan 5%. Hasil uji menunjukkan bahwa data kadar LED dan CRP berdistribusi normal (p > 0,05), sedangkan data kadar IL-17 tidak berdistribusi normal (p < 0,05). Hasil uji normalitas disajikan pada tabel di bawah ini.
Tabel 5. 2. Hasil Uji Normalitas Data LED, CRP dan IL-17
Karakteristik Sampel Kolmogorov-Smirnov ( Z ) Nilai p
Kadar LED 1.009 0,261
Kadar CRP 2,276 0,098
Kadar IL-17 1,228 < 0,001
5.4 Rerata data hasil penelitian
Rerata hasil pemeriksaan LED adalah 40.39 mm/jam dengan standar deviasi ± 25.86 mm/jam. Rerata kadar CRP adalah 9.95 mg/dL dengan standar deviasi ± 10.01 mm/jam. Rerata kadar IL-17 adalah 15.219 pg/mL dengan standar deviasi ± 1.206 pg/mL.
Data perhitungan rerata kadar LED, CRP dan IL-17 dalam tabel berikut adalah :
Tabel 5.3 Rerata data hasil penelitian
Data hasil penelitian Rerata 1 SD
Kadar LED 40.39 mm/jam ± 25.86
Kadar CRP 9.95 mg/dL ± 10.01
Kadar IL-17 15.219 pg/mL ± 1.206
5.5 Korelasi kadar LED, CRP dan IL-17
Hasil análisis korelasi bivariate antara LED dengan CRP, LED dengan IL-17 dan korelasi antara CRP dengan IL-17 dengan metode korelasi Spearman Rank menunjukan tidak ada korelasi di antara variabel tersebut. Koefisien korelasi Spearman Rank antara LED dengan
CRP adalah 0,069 (p=0,613), koefisien korelasi Spearman Rank antara LED dengan IL-17 adalah 0,135 (p = 0,325), antara CRP dengan IL-17 adalah 0,168 (p = 0,215).
Hasil analisis korelasi antara LED, CRP dan IL-17 disajikan pada tabel di bawah ini.
Tabel 5.4. Hasil Analisis Korelasi Antara Kadar LED, CRP dan IL-17
Korelasi Antar Variabel Koefisien Korelasi Spearman Rank
LED dengan CRP 0,069 (p=0,613)
LED dengan IL-17 0,135 (p=0,323)
CRP dengan IL-17 0,168 (p=0,215)
5.6 Scatter Plot hubungan antara LED, CRP dan IL-17
Di bawah ini disajikan Scatter-Plot hubungan antara LED dengan CRP, LED dengan IL-17 dan antara CRP dengan IL-17.
Gambar 5.1 Scatter Plot LED dengan CPR 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 CRP 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 LE D
Gambar 5.1 menunjukkan scatter plot antara LED dengan CRP . Sebaran data terkumpul pada satu sisi dan tidak terbentuk adanya korelasi.
Gambar 5.2 Scatter Plot LED dengan IL-17
Gambar 5.2 menunjukkan scatter plot antara LED dan kadar IL-17. Sebaran data terkumpul pada satu sisi dan tidak menggambarkan adanya korelasi dari kedua data.
20.00 18.00 16.00 14.00 KADAR 120.00 100.00 80.00 60.00 40.00 20.00 0.00 LE D
Gambar 5.3 Scatter-Plot CRP dengan IL-17
Gambar 5.3 menunjukkan scatter plot antara CRP dan kadar IL-17. Sebaran data tampak pada satu sisi dan tidak menggambarkan adanya korelasi dari kedua data.
20.00 18.00 16.00 14.00 KADAR 70.00 60.00 50.00 40.00 30.00 20.00 10.00 0.00 CRP
BAB 6
PEMBAHASAN
6. 1. Hasil penetapan sampel dan karakteristik data jenis kelamin dan umur
Sejumlah 56 sampel terpilih dalam penelitian ini yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Sampel berasal dari penderita laki-laki sebanyak 42 orang (75%) dan perempuan sebanyak 14 orang (25%). Penderita berada pada rentang umur 19 tahun hingga umur 67 tahun. Kelompok umur yang terbanyak menderita TB dalam penelitian ini adalah antara umur 30-34 tahun yaitu 15 orang (26,8%).
Sampel yang diambil adalah darah dalam antikoagulan EDTA untuk pemeriksaan Laju Endap Darah dan sampel darah dalam tabung plain, serum yang didapat dipakai untuk pemeriksaan IL-17 dan CRP. Dilakukan hanya 1 kali pemeriksaan untuk setiap sampel.
6. 2. Hasil uji statistik
Pengujian terhadap normalitas data dengan uji Kolmogorov-Smirnov dengan nilai p > 0,05 menunjukkan kadar CRP dan LED berdistribusi normal (masing-masing p=0,261 dan p=0,098) sedangkan kadar IL-17 tidak berdistribusi normal (p<0,001).
Kadar IL-17 tertinggi adalah 21,301 pg/mL dan terendah adalah 14,027 pg/mL dengan rata-rata kadar IL-17 adalah 15,218 pg/mL maka sebaran data menjadi tidak normal. Untuk pengukuran kadar IL-17 menggunakan nilai standard terendah 31,3pg/mL. Hasil yang didapat ternyata semua data berada dibawah nilai standard dengan rerata 15,218 pg/mL. Chen (2011) membandingkan 2 kelompok penderita TB resiko rendah dan resiko tinggi. Setelah pengobatan TB selama 2 bulan masing-masing kelompok diukur kadar
IL-17. Didapatkan rerata kadar IL-17 pada kelompok resiko tinggi adalah 15,7± 2,9 pg/mL dibandingkan kelompok resiko rendah 24 ± 8,2 pg/mL. Pada penelitian ini didapat kadar IL-17 yang rendah kemungkinan pada awal infeksi hal ini berhubungan dengan lemahnya respon imun sel Th1.
CRP adalah marker inflamasi yang tidak spesifik yang dikeluarkan oleh hepatosit bila ada inflamasi. Peningkatan kadar CRP dapat dipakai sebagai petanda adanya proses inflamasi. Nilai normal kadar CRP adalah 0,03 – 5,00 mg/dL. Rerata dari kadar CRP dalam penelitian ini adalah 9,95 mg/dL. Dari hasil pengukuran kadar CRP didapat rentang nilai CRP antara 0,04 mg/dLhingga 61,34 mg/dL. Dengan demikian tidak semua penderita terdapat peningkatan kadar CRP. Rendahnya kadar CRP pada sampel kemungkinan karena sudah mendapat terapi TB selama 1 bulan. Pada sampel lain dengan hasil CRP tinggi kemungkinan kasus TB baru ditemukan. Pemeriksan CRP berguna untuk memonitor perjalanan penyakit dan menilai keberhasilan pengobatan.
Hasil pemeriksaan LED terendah dalam penelitian ini adalah 5 mm/jam dan tertinggi adalah 105 mm/jam dengan rerata 40 mm/jam. Hasil pemeriksaan yang normal kemungkinan karena sudah mendapat terapi. Namun hasil yang tinggi selain karena belum mendapatkan pengobatan kemungkinan penderita mengalami anemia.
Berdasarkan uji korelasi Spearman Rank diketahui koefisien korelasi antara LED dengan CRP adalah 0,069 (p=0,613), koefisien korelasi Spearman antara LED dengan IL-17 adalah 0,135 (p = 0,325), antara CRP dengan IL-17 adalah 0,168 (p = 0,215). Dengan demikian disimpulkan tidak ada korelasi antara ketiga variabel tersebut.
Dari grafik scatter plot ketiga variabel diatas menunjukkan sebaran data terkumpul pada sisi yang sama sehingga tidak menunjukkan adanya garis korelasi.
6.3 Keterbatasan penelitian
Sampel yang diikutsertakan dalam penelitian ini sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Beberapa keadaan yang dapat berpengaruh terhadap hasil pengukuran ketiga parameter dalam penelitian ini adalah penyakit sistemik seperti Diabetes Mellitus, hiperlipidemia, anemia karena berbagai sebab, riwayat pengobatan dan penyakit-penyakit infeksi selain HIV.
BAB 7
KESIMPULAN DAN SARAN
7. 1. Kesimpulan penelitian
1. Tidak terdapat korelasi antara kadar IL-17 dengan CRP, tidak terdapat korelasi antara kadar IL-17 dengan LED, dan tidak terdapat korelasi antara CRP dan LED.
2. Kadar IL-17 pada penelitian ini dengan rerata 15,218 pg/mL merupakan hasil pengukuran pada penderita TB baru
3. Kadar CRP dan LED digunakan untuk mengetahui adanya proses inflamasi dan mengetahui keberhasilan terapi.
7.2 Saran
1. Melakukan penelitian dengan menggunakan 2 kelompok yang akan dibandingkan yaitu kelompok penderita TB baru dan kelompok perawat TB dengan memeriksa variabel yang sama
2. Melakukan penelitian dengan kultur sel limfosit untuk mengetahui kadar IL-17 seluler dengan rangsangan antigen sintetis dan tanpa rangsangan.
DAFTAR PUSTAKA
Carvalho FA, de Oliveira S, Freitas T, Gonc¸alves S, Santos NC (2011). Variations on Fibrinogen-Erythrocyte Interactions during Cell Aging. PLoS ONE 6(3): e18167. doi:10.1371/journal.pone.0018167
Chen Q, Ghilardi N, Wang H, Baker T, Xie MH, Gurney A. et al. 2000. Development of Th1-type immune responses requires the Th1-type I cytokine receptor TCCR. Nature;407:916-20
Chen Y, China C,Liua S, Wua C, TsenaC,Wanga Y, Chaoa T, Liea C, Chend C, WangaC, Lina M.2011. Prognostic values of serum IP-10 and IL-17 in patients with pulmonary tuberculosis Disease Markers 31:101–110.
Cruz A, Fraga AG, Fountain JJ, Rangel-Moreno J, Torrado E, Saraiva M. et al. 2010. Pathological role of interleukin 17 in mice subjected to repeated BCG vaccination after infection with Mycobacterium tuberculosis. J Exp Med;207:1609-16 doi:10.1084/jem
Ehrt S, Schnappinger D. 2009. Mycobacterial survival strategies in the phagosome: defence against host stresses. Cellular microbiology;11:1170-8 doi:10.1111/j.1462-5822.2009.01335.x Flynn JL, Chan J. 2003. Immune evasion by Mycobacterium tuberculosis: living with the enemy. Current opinion in immunology;15:450-5
Flynn JL, Chan J. 2001. Immunology of tuberculosis. Annu Rev Immunol;19:93-129 doi:10.1146/annurev.immunol.19.1.93
Gopal R, Lin Y, Obermajer N, Slight S, Nuthalapati N, Ahmed M. et al. 2012. IL-23-dependent IL-17 drives Th1-cell responses following Mycobacterium bovis BCG vaccination. Eur J Immunol;42:364-73 doi:10.1002/eji
Jurado JO, Pasquinelli V, Alvarez IB, Pena D, Rovetta AI, Tateosian NL. et al. 2012. IL-17 and IFN-gamma expression in lymphocytes from patients with active tuberculosis correlates with the severity of the disease. J Leukoc Biol;91:991-1002 doi:10.1189/jlb
Khader SA, Bell GK, Pearl JE, Fountain JJ, Rangel-Moreno J, Cilley GE. et al. 2007. IL-23 and IL-17 in the establishment of protective pulmonary CD4+ T cell responses after vaccination and during Mycobacterium tuberculosis challenge. Nat Immunol;8:369-77 doi:10.1038/ni1449 Ma’at S. 2012. Inflamasi. Airlangga University Press.
Matucci A, Maggi E, Vultaggio A. 2014. Cellular and humoral immune responses during tuberculosis infection: useful knowledge in the era of biological agents. J Rheumatol Supp;91:17-23 doi:10.3899/jrheum.140098
Pitt JM, Stavropoulos E, Redford PS, Beebe AM, Bancroft GJ, Young DB. et al. 2012. Blockade of IL-10 signaling during bacillus Calmette-Guerin vaccination enhances and sustains Th1, Th17, and innate lymphoid IFN-gamma and IL-17 responses and increases protection to Mycobacterium tuberculosis infection. J Immunol;189:4079-87 doi:10.4049/jimmunol.1201061 Raja A. 2004.Immunology of tuberculosis. The Indian journal of medical research;120:213-32 Subbian S, Tsenova1 L, Kim M, Wainwright HC, Visser A, Bandyopadhyay N, Bader JS, Karakousis PC, Murrmann GB, Bekker LG, Russell DG, Gilla Kaplan G. 2015. Lesion-Specific Immune Response in Granulomas of Patients with Pulmonary Tuberculosis: A Pilot Study. PLOS ONE | DOI:10.1371/journal.pone.0132249
Tufariello JM, Chan J, Flynn JL. 2003. Latent tuberculosis: mechanisms of host and bacillus that contribute to persistent infection. Lancet Infect Dis;3:578-90
Umemura M, Yahagi A, Hamada S, Begum MD, Watanabe H, Kawakami K. et al. 2007. IL-17-mediated regulation of innate and acquired immune response against pulmonary Mycobacterium bovisbacilleCalmette-Guerin infection. J Immunol;178:3786-96
Wang GQ, Yang CL, Yue DF, Pei LH, Zhong H, Niu JX. 2014. The changes and its significance of Th17 and Treg cells and related cytokines in patients with tuberculosis pleurisy. Allergy Asthma Clin Immunol;10:28
Yoshida H, Hamano S, Senaldi G, Covey T, Faggioni R, Mu S. et al. 2001. WSX-1 is required for the initiation of Th1 responses and resistance to L-major infection. Immunity;15:569-78 Zhu S, Qian Y. (2012). IL-17/IL-17 receptor system in autoimmune disease: mechanisms and therapeutic potential. Clinical Science,122(11)487-511
LAMPIRAN 1.
Analisis Statistik
sex
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid perempuan 14 25.0 25.0 25.0 laki-laki 42 75.0 75.0 100.0 Total 56 100.0 100.0 klp_umur
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent Valid 15-19 th 1 1.8 1.8 1.8 20-24 th 11 19.6 19.6 21.4 25-29 th 6 10.7 10.7 32.1 30-34 th 15 26.8 26.8 58.9 35-39 th 6 10.7 10.7 69.6 40-44 th 7 12.5 12.5 82.1 45-49 th 1 1.8 1.8 83.9 50-54 th 4 7.1 7.1 91.1 55-59 th 3 5.4 5.4 96.4 >= 60 th 2 3.6 3.6 100.0 Total 56 100.0 100.0
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
LED KADAR CRP
N 56 56 56
Normal Parameters(a,b) Mean Std. Deviation 40.3929 15.2186 9.9505 25.86586 1.20689 10.01307 Most Extreme Differences Absolute .135 .304 .164 Positive .135 .304 .153 Negative -.086 -.184 -.164 Kolmogorov-Smirnov Z 1.009 2.276 1.228 Asymp. Sig. (2-tailed) .261 .000 .098 a Test distribution is Normal.
Pearson Correlation
Correlations
LED CRP KADAR LED Pearson Correlation 1 -.016 .000
Sig. (2-tailed) .905 .999
N 56 56 56
CRP Pearson Correlation -.016 1 .127 Sig. (2-tailed) .905 .349
N 56 56 56
KADAR Pearson Correlation .000 .127 1 Sig. (2-tailed) .999 .349
N 56 56 56
Spearman Rank Correlation
Correlations
LED CRP KADAR Spearman's rho LED Correlation Coefficient 1.000 .069 .135
Sig. (2-tailed) . .613 .323
N 56 56 56
CRP Correlation Coefficient .069 1.000 .168 Sig. (2-tailed) .613 . .215
N 56 56 56
KADAR Correlation Coefficient .135 .168 1.000 Sig. (2-tailed) .323 .215 .
LAMPIRAN 2.
Surat persetujuan ikut dalam penelitian (Informed consent)
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Adalah orang tua/keluarga/penderita :
Nama : Umur/JemisKelamin : Alamat : Nomor telepon : Pekerjaan : Status perkawinan :
Telah memahami penjelasan terperinci dan jelas mengenai penelitian dengan judul :
KORELASI ANTARA KADAR IL-17 SERUM DENGANLAJU ENDAP DARAH DAN KADAR CRP PENDERITA TB PARU KASUS BARU DI RSUP SANGLAH maka secara sukarela dan dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan menyatakan bersedia untuk ikutdalampenelitiantersebutm
Denpasar,……..
Saksi Saksi Penderita
LAMPIRAN 3.
PENJELASAN PENELITIAN
1. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui korelasi antara kadar IL-17 serum dengan Laju Endap Darah dan kadar C-Reaktif Protein penderita TB paru kasus baru di RSUP Sanglah.
2. Penderita yang dapat diikutsertakan dalam penelitian adalah penderita TB baru yang berobat di RS Sanglah yang sesuai dengan syarat dalam penelitian.
3. Bahan pemeriksaan adalah darah yang diambil dari lengan sebanyak 2 tabung masing-masing 3 mL yaitu tabung ungu untuk darah dengan antikoagulan dan tabung merah tanpa antikoagulan.
4. Manfaat penelitian ini adalah untuk mengetahui korelasi antara kadar IL-17 serum dengan Laju Endap Darah dan kadar C-Reaktif Protein penderita TB paru.
5. Kemungkinan efek samping hampir tidak ada atau sangat kecil. Seandainya terjadi, efek samping adalah rasa nyeri atau hematom di tempat tusukan jarum yang akan hilang kurang dari 24 jam. Bila ada efek samping samping dapat menghubungi dr. Ni Nyoman Mahartini, SpPK telepon 081337165577.
6. Data penderita dan data penelitian dirahasiakan.
7. Penderita dapat memutuskan bersedia atau tidak bersedia untuk diikutsertakan dalam penelitian ini.
Denpasar, ………. Yang memberi penjelasan Yang menerima penjelasan
LAMPIRAN 4.
DATA HASIL PENELITIAN
NO KODE SAMPEL Hasil LED (mm/jam) Kadar IL-17 (pg/mL) Kadar CRP
(mg/dL) Umur Jenis kelamin
1 1 25 14,806 2,23 34 laki-laki 2 2 40 15,066 11,68 25 laki-laki 3 3 10 16,105 4,72 67 perempuan 4 4 34 15,325 0,86 54 laki-laki 5 5 54 17,144 22,11 36 laki-laki 6 7A 76 16,364 12,86 24 laki-laki 7 7B 56 15,325 5,54 57 laki-laki 8 8 80 15,325 0,04 45 laki-laki 9 9 62 16,884 2,25 37 laki-laki 10 10 22 15,325 2,16 22 laki-laki 11 11 34 21,301 15,55 38 perempuan 12 12 58 15,325 21,75 59 laki-laki 13 13 20 15,325 13,01 21 perempuan 14 14 59 15,066 7,43 36 perempuan 15 15 89 15,585 25,37 30 laki-laki 16 16 17 18,962 11,48 43 laki-laki 17 17 24 15,066 15,23 55 laki-laki 18 18 37 15,066 2,43 41 laki-laki 19 19 89 15,066 4,34 24 laki-laki 20 20 105 15,066 4,23 35 laki-laki 21 21 23 15,325 7,45 32 laki-laki 22 22 36 15,325 9,53 31 perempuan 23 23 43 15,325 30,11 21 laki-laki 24 24 55 15,066 17,31 27 perempuan 25 25 17 14,546 2,89 31 laki-laki 26 26 12 14,286 6,01 28 laki-laki 27 27 98 14,286 3,49 24 perempuan 28 28 55 14,027 10,58 33 perempuan 29 29 10 14,286 3,34 31 laki-laki 30 30 75 14,286 2,45 34 laki-laki 31 31 44 15,325 14,03 54 laki-laki 32 32 23 14,806 16,78 28 laki-laki 33 33 66 14,546 0,89 42 laki-laki 34 34 12 14,286 11,34 21 perempuan
35 35 5 14,027 3,41 43 perempuan 36 36 20 14,546 5,05 39 laki-laki 37 37 58 14,806 12,76 54 laki-laki 38 38 7 14,806 2,99 65 laki-laki 39 39 13 14,286 4,01 42 laki-laki 40 40 15 15,325 1,13 34 laki-laki 41 41 68 14,546 24,13 24 perempuan 42 42 29 14,546 7,47 19 laki-laki 43 43 54 14,286 12,17 21 perempuan 44 44 13 14,806 61,34 34 laki-laki 45 45 44 16,754 4,22 53 laki-laki 46 46 6 14,806 17,31 32 laki-laki 47 47 76 14,806 2,89 33 laki-laki 48 48 54 14,286 6,01 43 laki-laki 49 49 34 15,325 3,49 22 laki-laki 50 50 22 14,546 10,58 26 perempuan 51 51 14 14,546 3,34 28 laki-laki 52 52 37 14,286 2,45 32 perempuan 53 53 44 14,806 14,03 33 laki-laki 54 54 23 16,754 16,78 33 laki-laki 55 55 54 14,806 17,31 43 laki-laki 56 56 12 15,325 2,89 21 laki-laki
LAMPIRAN 5
