CASE REPORT SESSION
DELIRIUM
Preseptor :
HM Zainie Hassan A.R, dr., SpKJ (K)
Disusun Oleh :
Nor Izdihar binti Abd. Jalil
1301-1210-0195
Rubiatun Aduwiyah binti Ibrahim 1301-1206-0203
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
RSUP DR HASAN SADIKIN
BANDUNG
2011
1
I. KETERANGAN UMUM Identitas Pasien
Nama : Tn. E.L
Umur : 25 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Bojangkoang, Bandung Pendidikan terakhir: : STMA
Perkerjaan : Karyawan Pabrik Status Marital : Belum menikah
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 14 September 2011
Penanggungjawab Pasien
Heteroanamnesa diperoleh dari,
Nama : Ny S
Umur : 48 tahun
Alamat : Kp Bojangkoang, Bandung Hubungan dengan penderita : Ibu
Kebenaran Anamnesa : Dapat dipercaya
II. ANAMNESIS
A. Heteroanamnesa:
Keluhan utama: Sering melamun1
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Sejak ± 2 bulan SMRS pasien diperhatikan sering melamun setelah dimarahi oleh atasannya karena kesiangan masuk kerja. Pasien tampak sedih, namun tidak menangis.2 Pasien masih bisa melakukan aktivitas harian seperti mandi dan makan sendiri, tanpa dibantu. Keluhan disertai panas badan keesokan harinya dan pasien mengobati sendiri dengan Bodrex.
Karena panas badan masih berlanjut, pasien akhirnya berobat ke dokter umum dan dikatakan menghidap deman thyphoid. Pasien diberi pengobatan dan disarankan untuk istirahat di rumah.
1. Autistik
2. Afek tidak sesuai
2 Setelah kondisi membaik, pasien masih sering melamun. Kegiatan
sehari-hari juga berkurang berbanding sebelumnya dan pasien lebih suka tidur.3 Keluhan semakin bertambah berat sejak ± 2 minggu kebelakangan ini. Pasien diperhatikan lebih sering melamun, perilakunya berubah menjadi aneh serta kurang berbicara berbanding sebelumnya. Bicara pasien juga kadang kurang nyambung4 dan pasien lebih suka diam. Pasien hanya memberi respon jika ditanya dan responnya kurang. Pasien tidak bisa melakukan sesuatu tanpa dibantu oleh kedua ibu bapanya karena merasakan lemah anggota tubuh.5
Pasien makan disuapi dan harus dimandikan oleh ibunya. Pasien sering muntah jika diberikan makanan. Selain itu, pasien mempunyai keluhan nyeri kepala yang dirasakan berdenyut-denyut dan menyebar ke tengkuk. Ada keluhan sering demam yang hilang timbul dan kejang. Pasien juga sering ngompol dan BAB di tempat tanpa memberitahu kepada ibunya.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya tidak ada.
Pasien mempunyai riwayat tuberculosis (TB) sejak awal tahun 2011. Terdapat keluhan batuk lama, penurunan berat badan serta keringat malam. Pasien menerima pengobatan OAT selama 4 bulan. Pasien berhenti berobat karena sering mual dan muntah.
Riwayat DM, hipertensi dan penyakit jantung tidak ada. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obat terlarang.
RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama.
RIWAYAT HIDUP PENDERITA Masa dikandung dan sekitar persalinan Tidak diketahui Masa bayi Tidak diketahui 3.Hipersomnia 4. Alogia 5. Akinesia
3 Masa pra-sekolah
Tidak diketahui
Masa sekolah dan pra-pubertas Tidak diketahui
Masa pubertas Tidak diketahui
Masa dewasa
Pendidikan terakhir pasien adalah STMA.
Pasien berkerja sebagai karyawan pabrik Kahatex. Pasien belum menikah, namun sudah mempunyai pacar.
KEPRIBADIAN SEBELUM SAKIT
Pasien adalah seorang yang pendiam dan tidak berkongsi masalah dengan orang lain.
III. PEMERIKSAAN FISIK Tanda Vital
Keadaan Umum : Tenang Kesadaran : Somnolen
Tekanan darah : 110/60 mmHg Nadi : 80 x/menit, regular, isi cukup Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36.9oC
Keadaan Gizi : Kurang
Bentuk Tubuh : Tidak ada deformitas
Status Interna
Kepala :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, Pupil bulat, Isokor Ø ODS 3 mm
Leher : KGB tidak teraba pembesaran, JVP 5+2cm H2O Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : Bunyi jantung S1-S2 normal, S3(-), S4(-), murmur(-) Paru : Sonor, VF Ki=Ka VBS Ki=Ka
Abdomen : Datar, lembut, BU (+) normal, hepar dan lien tidak teraba Ekstremitas : Normal
4 Neurologis : Kaku kuduk (+), Laseque dan Kernig terbatas, Brudzinsky II (+) Parese nervus facialis (VII) sentral
Tetraparese 4 4 2 2
Refleks fisiologis ↑/↑, Patologis Babinski +/+, Primitif Palmomental +/+
Status Psikiatrikus
Roman Muka : Bingung
Kesadaran : Somnolen
Kontak / Rapport : Ada / Kurang adekuat
Orientasi : Tempat : Sulit dinilai Waktu : Sulit dinilai Orang : Sulit dinilai
Perhatian : Kurang
Persepsi : Halusinasi : (+), raba Ilusi : (-) Ingatan : Masa kini : Sulit dinilai
Masa dulu : Sulit dinilai Segera : Sulit dinila Pikiran : Sulit dinilai
Penilaian : Sulit dinilai
Emosi : Mood: Sulit dinilai Afek: Datar Dekorum : Sopan santun : Sulit dinilai
Cara berpakaian : Kurang Kebersihan : Kurang Tingkah laku : Hipoaktif, tidak spontan Bicara : Tidak pontan, irrelevant Tilikan : Sulit dinilai
5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan Hasil Hemoglobin Hematokrit Lekosit Trombosit 13.2 g/dl 37% 9600/mm3 300,600/mm3 Ureum Kreatinin
Gula Darah Sewaktu Natrium Kalium 15 mg/dL 0,51 mg/dL 143 mg/dL 128 mEq/L 3,4 mEq/L Pungsi Lumbar Warna Sel PMN Monosit Protein Glukosa
Kuning jernih, menetes cepat 458 10 90 535 25 Rontgen Thorak
Kesan : Tidak ada kardiomegali Tidak ada TB paru aktif
V. FOLLOW UP Status Psikiatrikus 15/9/2011 Roman Muka Kesadaran Kontak / Rapport Orientasi Perhatian Persepsi Ingatan Pikiran Penilaian Emosi Mood Afek Bingung
CM, kontak tidak adekuat +/ Kurang Kurang Kurang Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Datar
6 Dekorum Tingkah laku Bicara Tilikan Kurang Sulit dinilai Alogia Sulit dinilai VI. PATOMEKANISME a. PSIKODINAMIKA b. BIOLOGIK Faktor predisposisi Sifat pasien - pendiam
- tidak suka berkongsi masalah dengan orang lain Faktor presipitasi Dimarahi atasan di tempat kerja STRESSOR Depresi GAMBARAN KLINIS Memori ↓, Emosi ↓, Autisik, Alogia, Ataksia, Fungsi vegetative ↓, Orientasi kurang, Halusinasi, Lemah badan, Nyeri kepala, Kejang, Perubahan perilaku.
Faktor presipitasi TB Paru Pengobatan Penurunan sistem imun tubuh Tidak tuntas Efek samping obat (INH) Penyebaran infeksi TB ekstrapulmonal MENINGITIS TB
Gangguan fungsi otak Kognitif, Motorik, Sensorik INH + pyridoxal-5-phosphate INH-pyridoxal hydrazones. cofactor GABA synthetic pathway Overdose INH↓ pyridoxal-5-phosphat↓GABA synthesis GAMBARAN KLINIS
irritability, euphoria, restlessness, insomnia, nyeri
kepala, kejang, lethargi, drowsiness, depresi,labil, memori, gangguan sensorik dan motorik.
7
VII. DIAGNOSIS
Axis I : Delirium akibat meningitis TB Grade II Axis II : Meningitis TB Grade II
Axis III : Belum dapat ditentukan
Axis IV : Masalah psikososial (Dimarahi atasan di tempat kerja) Axis V : GAF 50-41
VIII. PENATALAKSANAAN (sesuai dengan diagnosis Meningitis TB) Umum : Bedrest
Kateter & Infus NaCL Edukasi
Diet tinggi kalori dan protein
Khusus : Dexamethasone
Oral Anti Tuberculosis Kategori I
IX. PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad bonam Quo ad functionam : dubia ad bonam
8
GANGGUAN MENTAL ORGANIK
A. PENDAHULUAN
Gangguan otak organik didefinisikan sebagai gangguan dimana terdapat suatu patologi yang dapat diidentifikasi (contohnya tumor otak. penyakit cerebrovaskuler, intoksifikasi obat).1,2,3 Sedangkan gangguan fungsional adalah gangguan otak dimana tidak ada dasar organik yang dapat diterima secara umum (contohnya Skizofrenia. Depresi)
Didalam DSM IV diputuskan bahwa perbedaan lama antara gangguan organik dan fungsional telah ketinggalan jaman dan dikeluarkan dari tata nama. Bagian yang disebut “Gangguan Mental Organik” dalam DSM III-R sekarang disebut sebagai Delirium, Demensia, Gangguan Amnestik Gangguan Kognitif lain, dan Gangguan Mental karena suatu kondisi medis umum yang tidak dapat diklasifikasikan di tempat lain.1
Menurut PPDGJ III gangguan mental organik meliputi berbagai gangguan jiwa yang dikelompokkan atas dasar penyebab yang lama dan dapat dibuktikan adanya penyakit, cedera atau ruda paksa otak, yang berakibat disfungsi otak Disfungsi ini dapat primer seperti pada penyakit, cedera, dan ruda paksa yang langsung atau diduga mengenai otak, atau sekunder, seperti pada gangguan dan penyakit sistemik yang menyerang otak sebagai salah satu dari beberapa organ atau sistem tubuh.4
B. PENGGOLONGAN DIAGNOSIS GANGGUAN MENTAL ORGANIK
Menurut PPDGJ III, klasifikasi gangguan mental organik adalah sebagai berikut : 1. Demensia pada penyakit Alzheimer
2. Demensia Vaskular
3. Demensia pada penyakit lain yang diklasifikasikan di tempat lain (YDK) 4. Demensia YTT.
5. Sindrom amnestik organik bukan akibat alkohol dan zat psikoaktif lainnya 6. Delirium bukan akibat alkohol dan psikoaktif lain nya
Delirium, tak bertumpang tindih dengan demensia
Delirium, bertumpang tindih dengan demensia
Delirium lainnya.
9 7. Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik.
8. Gangguan keperibadian dan prilaku akibat penyakit, kerusakan dan fungsi otak 9. Gangguan mental organik atau simtomatik YTT
C. DELIRIUM
DEFINISI
Delirium adalah suatu sindrom dengan gejala pokok adanya gangguan kesadaran yang biasanya tampak dalam bentuk hambatan pada fungsi kognitif.1,3
ETIOLOGI
Delirium mempunyai berbagai macam penyebab. Penyebab utama dapat berasal dari penyakit susunan saraf pusat seperti ( sebagai contoh epilepsi ), penyakit sistemik, dan intoksikasi atau reaksi.3 putus obat maupun zat toksik. Penyebab delirium terbanyak terletak di luar sistem pusat, misalnya gagal ginjal dan hati. Neurotransmiter yang dianggap berperan adalah asetilkolin, serotonin, serta glutamat Area yang terutama terkena adalah formasio retikularis.1
Penyebab Delirium: a. Penyakit intrakranial
1. Epilepsi atau keadaan pasca kejang 2. Trauma otak (terutama gegar otak) 3. Infeksi (meningitis.ensetalitis). 4. Neoplasma.
5. Gangguan vaskular
b. Penyebab ekstrakranial
1. Obat-obatan (di telan atau putus),
Obat antikolinergik Antikonvulsan Obat antihipertensi Obat antiparkinson. Obat antipsikotik Cimetidine
10
Klonidine
Disulfiram
Insulin
Opiat
Sedatif(termasuk alkohol) dan hipnotik
Steroid. 2. Racun
Karbon monoksida
Logam berat
Racun industri lain
3. Disfungsi endokrin (hipofungsi atau hiperfungsi)
Hipofisis
Pankreas
Adrenal
Paratiroid
Tiroid
4. Penyakit organ nonendokrin.
Hati (ensefalopati hepatik)
Ginjal dan saluran kemih (ensefalopati uremik)
Paru-paru (narkosis karbon dioksida, hipoksia)
Sistem kardiovaskular (gagal jantung, aritmia, hipotensi).
Penyakit defisiensi (defisiensi tiamin, asam nikotinik, B12 atau asain folat)
Infeksi sistemik dengan demam dan sepsis.
Ketidakseimbangan elektrolit dengan penvebab apapun
Keadaan pasca operatif
Trauma (kepala atau seluruh tubuh)
Karbohidrat: hipoglikemi.1,3,4
FAKTOR PREDISPOSISI
11 Kerusakan otak Riwayatdelirium Ketergantungan alkohol Diabetes Kanker
Gangguan panca indera Malnutrisi.3
DIAGNOSIS
Kriteria Diagiostik untuk Delirium Karena Kondisi Medis Umum:
Gangguan kesadaran (yaitu, penurunan kejernihan kesadaran terhadap lingkungan) dengan penurunan kemampuan untuk memusatkan, mempertahankan, atau mengalihkan perhatian.
Gangguan timbul setelah suatu periode waktu yang singkat (biasanya beberapa jam sampai hari dan cenderung berfluktuasi selama perjalanan hari.
Perubahan kognisi (seperti defisit daya ingat disorientasi, gangguan bahasa) atau perkembangan gangguan persepsi yang tidak lebih baik diterangkan demensia yang telah ada sebelumnya, yang telah ditegakkan, atau yang sedang timbul.
Terdapat bukti-bukti dari riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan Iaboratorium bahwa gangguan adalah disebabkan oleh akibat fisiologis langsung dan kondisi medis umum.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
a. Kimia darah (termasuk elektrolit, indeks ginjal dan hati, dan glukosa) b. Hitung darah lengkap (CBC) dengan defensial sel darah putih
c. Tes fungsi tiroid
d. Tes serologis untuk sifilis
e. Tes antibodi HIV (human Immunodeficiency virus) f Urinalisa f. Elektrokardiogram (EKG)
g. Elektroensefalogram (EEG) h. Sinar X dada
i. Skrining obat dalam darah dan urin j. Tes tambahan jika diindikasikan :
12 o Kultur darah, urin, dan cairan serebrospinalis
o Konsentrasi B 12, asam folat
o Pencitraan otak dengan tomografi komputer (CT) atau pencitraan resonansi magnetik (MRI)
o Pungsi lumbal dan pemetiksaan cairan serebrospinalis
GAMBARAN KLINIS
1. Kesadaran (Arousal)
Dua pola umum: a. Peningkatan kesiagaan
o Hiperaktivitas
o Berhubungan dengan putus zat
o Dapat disertai dengan tanda otonomik, seperti kemerahan kulit, pucat, berkeringat, takikardia, pupil berdilatasi, mual, muntah, dan hipertermia
b. Penurunan kesiagaan. o Gejala hipoaktif
o Kadang-kadang diklasifikasikan sebagai depresi, katatonik atau mengalami demensia.1
2. Orientasi
Orientasi terhadap waktu, tempat dan orang
Orientasi terhadap waktu seringkali hilang
Orientasi terhadap tempat dan kemampuan untuk mengenali orang lain mungkin juga terganggu pada kasus yang berat
Pasien delirium jarang kehilangan orientasi terhadap dirinya sendiri 3. Bahasa dan Kognisi
Kelainan dapat berupa: o Bicara yang melantur
o tidak relevan, atau membingungkan (inkoheren) o gangguan kemampuan untuk mengerti pembicaraan o Gangguan fungsi ingatan dan kognitif umum:
13 Kemampuan untuk menyusun, mempertahankan dan mengingat
kenangan
Gangguan kemampuan memecahkan masalah
4. Persepsi
Ketidak mampuan umum untuk membedakan stimuli sensorik dan untuk mengintegrasikan persepsi sekarang dengan pengalaman masa lalu
Halusinasi paling sering adalah visual atau auditoris walaupun halusinasi dapat taktil atau olfaktoris. Ilusi visual dan auditoris adalah sering pada delirium.
5. Suasana Perasaan
Gejala yang paling sering adalah kemarahan, kegusaran, dan rasa takut yang tidak beralasan.
Kelainan suasana perasaan lain adalah apati, depresi, dan euforia. 6. Gejala Penyerta : Gangguan tidur-bangun
Seringkali keseluruhan siklus tidur-bangun pasien dengan delirium semata mata terbalik.
Pasien seringkali mengalami eksaserbasi gejala delirium tepat sebelum tidur, situasi klinis yang dikenal luas sebagai sundowning.1
7. Gejala neurologis Disfagia Tremor Asteriksis Inkoordinasi Inkontinensia urin. DIAGNOSIS BANDING a. Demensia
14
PENGOBATAN
Tujuan utama: Mengobati gangguan dasar yang menyebabkan delirium.
Tujuan pengobatan lainnya: Memberikan bantuan fisik, sensorik, dan lingkungan.
Dua gejala utama yang mungkin memerlukan pengobatan farmakologis adalah: a. Psikosis
o Obat yang terpilih untuk psikosis adalah haloperidol (Haldol), suatu obat antipsikotik golongan butirofenon, dosis awal antara 2 – 10 mg IM, diulang dalam satu jam jika pasien tetap teragitasi, segera setelah pasien tenang, medikasi oral dalam cairan konsentrat atau bentuk tablet dapat dimulai, dosis oral +I,5 kali lebih tinggi dibandingkan dosis parenteral Dosis harian efektif total haloperidol 5 – 50 mg untuk sebagian besar pasien delirium. Droperidol (Inapsine) adalah suatu butirofenon yang tersedia sebagai suatu formula intravena alternatif monitoring EKG sangat penting pada pengobatan ini b. Insomnia
o Insomnia diobati dengan golongan benzodiazepin dengan waktu paruh pendek, contohnva. hidroksizine (vistaril) dosis 25 – 100 mg.
PERJALANAN PENYAKIT DAN PROGNOSIS
Onset delirium biasanya mendadak, gejala prodromal (kegelisahan dan ketakutan) dapat terjadi pada hari sebelum onset gejala yang jelas.
Gejala delirium biasanya berlangsung selama faktor penyebab yang relevan ditemukan, walaupun delirium biasanya berlangsung kurang dari I minggu setelah menghilangnya faktor penyebab, gejala delirium menghilang dalam periode 3 – 7 hari, walaupun beberapa gejala mungkin memerlukan waktu 2 minggu untuk menghilang secara lengkap.
Semakin lanjut usia pasien dan semakin lama pasien mengalami delirium, semakin lama waktu yang diperlukan bagi delirium untuk menghilang.
15
DAFTAR PUSTAKA
