GANGGUAN BIPOLAR
GANGGUAN BIPOLAR
AA.. DDeefifinnisisii Kel
Kelainainan an bipbipolaolar r dikdikaraaraktekterisristitikan kan dendengan gan perperpinpindahadahan n suasuasansana a hathati i dardarii deprisi yang dalam sampai euphoria hebat (mania), dengan periode menghalangi alam deprisi yang dalam sampai euphoria hebat (mania), dengan periode menghalangi alam perasaan normal
perasaan normal
(mary c. Townsend, 1998) (mary c. Townsend, 1998) Gangguan bipolar I merupakan salah satu dari dua gangguan mood utama Gangguan bipolar I merupakan salah satu dari dua gangguan mood utama selain gangguan depresi mayor , sering disebut sebagai gangguan afektif atau mood selain gangguan depresi mayor , sering disebut sebagai gangguan afektif atau mood
Gangguan bipolar ditandai dengan perubahan berbagai derajat kambuhan alam Gangguan bipolar ditandai dengan perubahan berbagai derajat kambuhan alam perasaan dari defresi sampai kegembiraan diselingi periode normal
perasaan dari defresi sampai kegembiraan diselingi periode normal
(marilynn e. Doengoes, 2006) (marilynn e. Doengoes, 2006)
Jenis – jenis kelainan bipolar : Jenis – jenis kelainan bipolar :
1.
1. Kelainan bipolar campuranKelainan bipolar campuran Kat
Kategoregori i ini ini melmelibaibatkatkan n gamgambarbaran an sisimtomtomatmatik ik penupenuh h dardari i epiepisodsodee man
manik ik dan dan depdepresresif if maymayor or tertercamcampur pur ataatau u perperubahubahan an dendengan gan cepcepat at setsetiapiap beberapa hari. Gambaran psikotik mungkin atau mungkin tidak terbukti
beberapa hari. Gambaran psikotik mungkin atau mungkin tidak terbukti 2.
2. Kelainan bipolar manik Kelainan bipolar manik Al
Alam am perperasasaaaan n yayang ng nennenononjojol l memeniningngkatkat, , memeluluas as , , atatau au pekpeka a .. Aktivitas motorik berlebihan dan hiruk pikuk. Ciri-ciri psikotik dapat atau Aktivitas motorik berlebihan dan hiruk pikuk. Ciri-ciri psikotik dapat atau tidak terbukti.
tidak terbukti. 3.
3. Kelainan bipolar defresiKelainan bipolar defresi
Gejala – gejala merupakan karakteristik dari depresi mayor. Kriteria Gejala – gejala merupakan karakteristik dari depresi mayor. Kriteria untuk diagnosa ini harus mencakup suatu riwayat dari sedikitnya satu episode untuk diagnosa ini harus mencakup suatu riwayat dari sedikitnya satu episode manik. Ciri-ciri psikotik dapat atau tidak jelas.
Gambaran afektif bipolar
Gangguan ini bersifat berulang (minimal dua episode). Dimana efek pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, pada waktu tertentu dari peningkatan efekk disertai penambahan energi dan aktivitas (mania atau hipomania) dan pada waktu lain berupa penurunan efek disertai pebgurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah bahwa biasanya ada penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya ada penyembuhan sempurna dan berlangsung antara 2 minggu sampai sampai 4-5 bulan, episode depresi cenderung berlangsung lebih lama (rata-rata sekitar 6 bulan) meskipun jarang melebihi 1 tahun kecuali pada orang usia lanjut. Kedua macam episode ini seringkali terjadi setelah peristiwa hidup yang penuh stres atau trauma mental lain (adanya stres tidak esensial untuk penegakan diagmosis).
Perjalanan penyakit dan prognosa
Gangguan pasca traumatik biasanya berkembang pada suatu waktu setelah trauma, dapat sependek satu minggu atau selama 30 tahun. Gejala dapat berfluktuasi dengan berjalannya waktu dan mungkin paling kuat selama stres. Kira0kira 40 % trus menderita gejala ringan , 20 % terus menderita gejala , dan 10 % tetap berubah atau menjadi buruk. Prognosis yang baik diramalkan oleh onset gejala yang cepat, durasi gejala yang singkat, fungsi premorbide yang baik, dukungan sosial yang kuat dan tidak adanya gangguan psikiatrik atau berhubungan dengan zat lainya.
B. Tahap Perkembangan
Pada umumnya, orang yang sangat muda atau sangat tua memiliki lebih banyak kesulitan dengan peristiwa traumatik dibandingkan mereka yang dalam usia pertengahan. Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh
“Jangan menganggap remeh gangguan bipolar, gangguan bipolar yang tidak diterapi dengan baik akan membahayakan jiwa penderita itu sendiri. Gangguan jiwa bukan hanya ‘milik’ negara-negara miskin atau sedang berkembang seperti Indonesia. Pada kenyataannya, gangguan jiwa menjadi salah satu dari empat masalah kesehatan utama di negara maju. Dan gangguan bipolar termasuk salah satu contohnya. Boleh dibilang, insiden gangguan bipolar tidak tinggi, berkisar antara 0,3-1,5%. Namun, angka itu belum termasuk yang misdiagnosis. Risiko kematian terus membayangi penderita bipolar. Biasanya kematian itu dikarenakan mereka mengambil jalan pintas alias bunuh diri. Risiko bunuh diri meningkat pada penderita bipolar yang tidak diterapi yaitu 5,5 per 1000 pasien. Sementara yang diterapi ’hanya’ 1,3 per 1000 pasien.
Layaknya sebuah magnet, gangguan bipolar memiliki dua ’kutub’ yaitu manik dan depresi. Dari situ pulalah nama bipolar itu berasal. Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) III, gangguan ini bersifat episode berulang yang menunjukkan suasana perasaan pasien dan tingkat aktivitasnya jelas terganggu, dan gangguan ini pada waktu tertentu terdiri dari peninggian suasana perasaan serta peningkatan energi dan aktivitas (mania atau hipomania), dan pada waktu lain berupa penurunan suasana perasaan serta pengurangan energi dan aktivitas (depresi). Yang khas adalah terdapat penyembuhan sempurna antar episode. Episode manik biasanya mulai dengan tiba-tiba dan berlangsung antara 2 minggu sampai 4-5 bulan, sedangkan depresi cenderung berlangsung lebih lama. Episode pertama bisa
timbul pada setiap usia dari masa kanak-kanak sampai tua. Kebanyakan kasus terjadi pada dewasa muda berusia 20-30 tahun. Semakin dini seseorang menderita bipolar
maka risiko penyakit akan lebih berat, kronik bahkan refrakter.
C. Faktor predisposisi kelainan bipolar 1. Teori biologis
a. Genetik
Penyelidikan menunjukan bahwa ada suatu peningkatan timbulnya kelainan bipolar dalam derajat pertama relatif terhadap individu –individu dengan kelainan daripada dalam populasi umum. Kelainan bipolar terjadi
lebih sering pada wanita daripada pria melibatkan suatu faktor terikat – x dominan. Peningkatan faktor – faktor diteruskan untuk mendukung peran dari genetik dalam kecendrungan terhadap kelainan bipolar.
b. Biokimia
Kadar rendah norepinefrin dan dopamin selama suatu episode depresi, sebaliknya kelihatan sebenarnya seorang individu mengalami suatu episode manik. Jadi respon – respon perilaku kegembiran dan europi dapat berhubungan dengan suatu kelebihan dari biogenik amin ini dalam otak. Individu – individu manik memiliki suatu distribusi natrium intra seluler yang rendah cendrung untuk kembali kenormal saat mania berkurang.
2. Teori psikososial/teori psikoanalitik
Menyatakan bahwa ibu (pengasuh utama) mendapatkan kesenangan yang besar dari ketergantungan awal bayi. Saat anak matang dan mencoba meningkatkan otonomi dan kemandirian, sang ibu merasa terancam. Ia melebel anaknya ”buruk” sebagai perilaku yang menuntut kemandirian yang terus – menerus. Dinamika dari bipolar muncul diluar hubungan cinta-benci ini dengan orang tua. Perkembangan ego terganggu memberikan jalan untuk menghukum superego (kemarahan yang diturunkan kepada diri sendiri depresi) saat depresi menurun ego dapat masih terlalu lemah untuk mengontrol dorongan perasaan perilaku berlebihan yang didominan oleh id (manifestasi dari mania), dalam
model psikoanalisa ini mania diganbarkan sebagai citra cermin dari depresi suatu ”pengingkaran depresi interna”.
Tanda – tanda kelainan bipolar
1. Afek dari seseorang individu manik merupakan satu dari kegembiraan dari euforia suatu yang terus menerus ”tinggi” akan tetapi afeknya labil dan dapat berubah dengan cepatnya menjadi bermusuhan khususnya dalam berespons terhadap usaha. Usaha pada tahapan batasan atau pada kesedihan
2. Perubahan dalam proses pikir dan pada komunitas ditunjukan dengan :
a. Flight of ideas, merupakan suatu loncatan topik dari satu topik ketopik lainya secara cepat terus menerus.
b. Suka berbicara, tekanan dari pembicara sangat hebat dan kuat, sulit untuk memotong proses pikir maladaktif.
c. Waham kebesaran , individu yakin bahwa ia sangat penting, sangat berkuasa dengan perasaan kebesaran dan keagungan .
d. Wahan penganiayaan, individu yakin bahwa seseorang atau sesuatu berhasyrat untuk membahagiakan atau bertindak kejam terhadap dirinya
dengan berbagai cara.
3. Aktivitas motoriknya konstan, individu tersebut benar – benar bergerak sepanjang waktu
4. Seringkali brpakaian yang tidak sesuai warna – warna menyolok yang tidak cocok berpakaian tidak sesuai untuk usianya atau lebih tinggi rata – rata, rias wajah dan perhiasan yang tidak sesuai.
5. Pasien memiliki nafsu makan yang sangat kurang walaupun tingkat aktivitas berlebihan. Ia tidak mampu atau tidak berkeinginan untuk menghentikan
keinginan untuk makan.
6. Pola tidur terganggu pasien menjadi lupa untuk merasa lelah dan istirahat serta tidur ditolak sepanjang hari.
7. Mengeluarkan uang untuk bersenang – senang adalah hal yang umun. Individu mengeluarkan sejumlah besar uang yang tidak tersedia utuk sejumlah barang – barang yang tidak dibutuhkan.
8. Penghambatan biasanya dibuang pada persetujuan keleluasaan perilaku seksual.
9. Perilaku manipulatif dan batasan mencoba adalah hal yang umum dalam usaha untuk memenuhi hasyrat pribadi. Permusuhan secara verbal atau fisik dapat saja mengikuti kegagalannya dalam usaha – usaha ini.
10.Proyeksi merupakan suatu mekanisme pertahanan yang utama. Individu menolak untuk menerima tanggung jawab untuk konsekuensi – konsekuensi negatif dari perilaku pribadi.
11.Ada suatu ketidak mampuan untuk berkonsetrasi karena keterbatasan rentang perhatian, individu mudah dialihkan oleh stimulus yang sangat kecil dalam lingkungan.
12.Perubahan dalam persepsi sensori dapat terjadi dan individu dapat mengalami halusinasi
13.Saat agitasi meningkat, gejala meningkat. Kecuali pasien ditempatkan dalam suatu lingkungan yang terlindung, kematian dapat terjadi akibat kelelahan atau cedera.
Pembagian Gangguan Afektif Bipolar Berdasarkan PPDGJ III (F31) 1. Gangguan afektif bipolar, episode kini manik tanpa gejala psikotik 2. Gangguan afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotik 3. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif ringan atau sedang
4. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat tanpa gejala psikotik 5. Gangguan afektif bipolar, episode kini depresif berat dengan gejala psikotik 6. Gangguan afektif bipolar, episode kini campuran
7. Gangguan afektif bipolar, kini dalam remisi 8. Gangguan afektif bipolar lainnya
9. Gangguan afektif bipolar yang tidak tergolongkan
Dari tabel 1, dapat terlihat bahwa episode manik dibagi menjadi 3 menurut derajat keparahannya yaitu hipomanik, manik tanpa gejala psikotik, dan manik dengan gejala psikotik. Hipomanik dapat diidentikkan dengan seorang perempuan yang sedang dalam masa ovulasi (’estrus’) atau seorang laki-laki yang dimabuk cinta. Perasaan senang, sangat bersemangat untuk beraktivitas, dan dorongan seksual yang meningkat adalah beberapa contoh gejala hipomanik. Derajat hipomanik lebih ringan daripada manik karena gejala-gejala tersebut tidak mengakibatkan disfungsi sosial Pada manik, gejala-gejalanya sudah cukup berat hingga mengacaukan hampir seluruh pekerjaan dan aktivitas sosial. Harga diri membumbung tinggi dan terlalu optimis. Perasaan mudah tersinggung dan curiga lebih banyak daripada elasi. Bila gejala
tersebut sudah berkembang menjadi waham maka diagnosis mania dengan gejala psikotik perlu ditegakkan
Bertolakbelakang dengan hipomanik/manik, gejala pada depresi terjadi sebaliknya. Suasana hati diliputi perasaan depresif, tiada minat dan semangat, aktivitas berkurang, pesimis, dan timbul perasaan bersalah dan tidak berguna. Episode depresi tersebut harus berlangsung minimal selama 2 minggu baru diagnosis dapat ditegakkan. Bila perasaan depresi sudah menimbulkan keinginan untuk bunuh diri berarti sudah masuk dalam depresif derajat berat
Virus Genetik
Hingga saat ini, etiologi dan patofisiologi gangguan bipolar masih belum dapat dijelaskan. Virus pun sempat dituding sebagai biang kerok . Serangan virus pada otak berlangsung pada masa janin dalam kandungan atau tahun pertama
sesudah kelahiran. Namun, gangguan bipolar bermanifestasi 15-20 tahun kemudian. Telatnya manifestasi itu timbul karena diduga pada usia 15 tahun kelenjar timus dan pineal yang memproduksi hormon yang mampu mencegah gangguan psikiatrik sudah berkurang 50%. Akhir-akhir ini, penelitian mengarah pada keterlibatan genetik. Pemikiran tersebut muncul berawal dari ditemukannya 50% penderita bipolar yang memiliki riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Keturunan pertama dari seseorang yang menderita gangguan bipolar berisiko menderita gangguan serupa sebesar 7 kali. Bahkan risiko pada anak kembar sangat tinggi terutama pada kembar monozigot (40-80%), sedangkan kembar dizigot lebih rendah, yakni 10-20%. Pola penurunan tersebut tidak mengikuti hukum Mendel. Beberapa studi berhasil membuktikan keterkaitan antara gangguan bipolar dengan kromosom 18 dan 22, namun masih belum dapat diselidiki lokus mana dari kromosom tersebut yang benar-benar terlibat. Beberapa diantaranya yang telah diselidiki adalah 4p16, 12q23-q24, 18 sentromer, 18q22, 18q22-q23, dan 21q22. Yang menarik dari studi kromosom ini, ternyata penderita sindrom Down (trisomi 21) berisiko rendah menderita gangguan bipolar. Sejak ditemukannya beberapa obat yang berhasil meringankan gejala bipolar, peneliti mulai menduga adanya hubungan neurotransmiter dengan gangguan bipolar.
Neurotransmiter tersebut adalah dopamine, serotonin, dan noradrenalin. Kandidat gen yang berhubungan dengan neurotransmiter tersebut pun mulai diteliti seperti gen yang mengkode monoamine oksidase A (MAOA), tirosin hidroksilase, catechol-O-metiltransferase (COMT), dan serotonin transporter (5HTT. Tak berhenti sampai disitu, peneliti juga mempunyai ‘tersangka’ baru yaitu gen yang
mengekspresi brain derived neurotrophic factor (BDNF). BDNF adalah neurotropin yang berperan dalam regulasi plastisitas sinaps, neurogenesis dan perlindungan neuron otak. BDNF diduga ikut terlibat dalam mood. Gen yang mengatur BDNF terletak pada kromosom 11p13. Terdapat 3 penelitian yang mencari tahu hubungan antara BDNF dengan gangguan bipolar. Dan hasilnya, positif.
Komorbid
Sebagian besar penderita bipolar tidak hanya menderita bipolar saja tetapi juga menderita gangguan jiwa yang lain (komorbid). Penelitian oleh Goldstein BI dkk, seperti dilansir dari Am J Psychiatry 2006, menyebutkan bahwa dari 84 penderita bipolar berusia diatas 65 tahun ternyata sebanyak 38,1% terlibat dalam penyalahgunaan alkohol, 15,5% distimia, 20,5% gangguan cemas menyeluruh,
dan 19% gangguan panik. Sementara itu, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) menjadi komorbid yang paling sering didapatkan pada 90% anak-anak dan 30% remaja yang bipolar.
Kelainan otak
Terdapat perbedaan gambaran otak antara kelompok sehat dengan penderita bipolar. Melalui pencitraan magnetic resonance imaging (MRI) dan positron-emission tomography (PET), didapatkan jumlah substansia nigra dan aliran darah yang berkurang pada korteks prefrontal subgenual. Tak hanya itu, Blumberg dkk dalam Arch Gen Psychiatry 2003 pun menemukan volume yang kecil pada amygdala dan hipokampus. Korteks prefrontal, amygdala dan hipokampus merupakan bagian dari otak yang terlibat dalam respon emosi (mood dan afek). Penelitian lain menunjukkan ekspresi oligodendrosit-myelin berkurang pada otak penderita bipolar. Seperti diketahui, oligodendrosit menghasilkan membran myelin yang membungkus akson sehingga mampu mempercepat
hantaran konduksi antar saraf. Bila jumlah oligodendrosit berkurang, maka dapat dipastikan komunikasi antar saraf tidak berjalan lancar.
Wawancara Psikiatrik
Sama seperti kebanyakan gangguan jiwa yang lain, pemeriksaan laboratorium tidak terlalu diperlukan. Cukup dengan wawancara psikiatri yang runut dan pemeriksaan fisik yang lengkap, diagnosis gangguan bipolar dapat ditegakkan. Pertama-tama, hendaknya menilai dulu kondisi medik umum guna menyingkirkan adanya gangguan mental organic (F00-F09). Selanjutnya, mencari tahu apakah gangguan mental yang dialami pasien merupakan akibat dari penggunaan zat psikoaktif (F10-19). Dan terakhir, menyingkirkan kemungkinan
skizofrenia, gangguan skizotipal dan gangguan waham lainnya (F20-29). Medikamentosa
Sudah lebih dari 50 tahun lithium digunakan sebagai terapi gangguan bipolar. Keefektivitasannya telah terbukti dalam mengobati 60-80% pasien. ‘Pamornya” semakin berkibar karena dapat menekan ongkos perawatan dan angka kematian akibat bunuh diri. Tapi bukan berarti lithium tanpa cela. Terdapat segelintir orang yang kurang memberi respon terhadap lithium di antaranya penderita dengan riwayat cedera kepala, mania derajat berat (dengan gejala psikotik), dan yang disertai dengan komorbid. Bila penggunaan ya dihentikan tiba-tiba, penderita cepat mengalami relaps. Selain itu, indeks terapinya sempit dan perlu monitor ketat kadar lithium dalam darah. Gangguan ginjal menjadi
kontraindikasi penggunaan lithium karena akan menghambat proses eliminasi sehingga menghasilkan kadar toksik. Di samping itu, pernah juga dilaporkan lithium dapat merusak ginjal bila digunakan dalam jangka lama. Karena keterbatasan itulah, penggunaan lithium mulai ditinggalkan. Antipsikotik mulai digunakan sebagai antimanik sejak tahun 1950-an. Antipsikotik lebih baik daripada lithium pada penderita bipolar dengan agitasi psikomotor. Perhatian ekstra harus dilakukan bila hendak merencanakan pemberian antipsikotik jangka panjang terutama generasi
Panduan Obat-Obatan Bipolar Berdasarkan British Association of Psychopharmacology (Sumber: Journal of Psychopharmacology2003)
Obat Dosis Monitoring Efek samping
Lithium · Dosis tunggal 800 mg, malam hari. · Dosis direndahkan pada pasien diatas 65
tahun dan yang
Kadar lithium dalam serum harus dipantau setiap 3-6 bulan, sedangkan
tes fungsi ginjal dan
Tremor, poliuria, polidipsi, peningkatan berat badan,
gangguan kognitif, gangguan saluran cerna, rambut rontok, leukositosis, Valproate
(divalproate semisodium)
· Rawat inap: dosis inisial 20-30
mg/kg/hari.
· Rawat jalan: dosis
Tes fungsi hati pada 6 bulan pertama.
Nyeri pada saluran cerna, peningkatan ringan enzim
hati, tremor, dan sedasi
Karbamazepin · Dosis inisial 400 mg.
Darah rutin, dan tes fungsi hati
Lelah, mual, diplopia, pandangan kabur, dan Lamotrigine · Dosis inisial 25
mg/hari pada 2 minggu pertama, lalu 50 mg pada
? Rashkulit, hipersensitifitas, sindrom Steven Johnson, toksik epidermal nekrolisis
Gangguan bipolar harus diobati secara kontinu, tidak boleh putus. Bila putus, fase normal akan memendek sehingga kekambuhan semakin sering. Adanya fase normal pada gangguan bipolar sering mengakibatkan buruknya compliance untuk berobat karena dikira sudah sembuh. Oleh karena itu, edukasi sangat penting agar penderita dapat ditangani lebih dini.
Doengoes, Marilyn E. (2006). Askep Psikiatri, Edisi 3. Jakarta : EGC
Maslim, Rusdi. (2001). Diagnosa Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Jakarta : FK-Unita Atmajaya
Townsend, Mary C. (1998). Buku Diagnosa Keperawatan Pada Kperawatan Psikiatri Edisi 2. Jakarta : EGC.
