Penanganan Kegawatdaruratan Pada Kasus Perdarahan Post Partum Primer Dan Rujukannya

(1)

PENANGANAN KEGAWATDARURATAN PADA KASUS

PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER DAN

RUJUKANNYA

MAKALAH

PENANGANAN KEGAWATDARURATAN PADA KASUS

PERDARAHAN POST PARTUM PRIMER DAN RUJUKANNYA

Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan Puji dan syukur penulis ucapkan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat

rahmat dan karunia-Nya kepada penulis, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah matamenyelesaikan makalah mata kulia

kuliah h AsuAsuhan han KebidKebidanan anan V V yang yang berjudul berjudul MakalaMakalah h PenanPenanganan ganan KegawaKegawatdarutdaruratan ratan PadaPada Kasus Perdarahan Pst Partum Primer !an "ujukannya#

Kasus Perdarahan Pst Partum Primer !an "ujukannya#

$elama prses penyusunan makalah ini, tidak lepas dari peran dan dukungan dari $elama prses penyusunan makalah ini, tidak lepas dari peran dan dukungan dari berbagai

berbagai pihak pihak yang yang telah telah memberi memberi semangat semangat kepada kepada penulis penulis untuk untuk menyelesaikan menyelesaikan makalahmakalah ini

ini# # %nt%ntuk uk itu itu penpenuliulis s menmengucgucapkapkan an terterima ima kaskasih ih kepkepada ada dsdsen en pembimpembimbinbing g yayang ng teltelahah membimbing

membimbing penulis, teman penulis, teman & teman & teman yang telah yang telah membantu dmembantu dan an memberi dukungmemberi dukungan an terhadapterhadap penulis sehingga makalah ini selesai tepat pada waktunya#

penulis sehingga makalah ini selesai tepat pada waktunya#

Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih terdapat kekurangan dan Penulis menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih terdapat kekurangan dan keterbatasan, leh karena itu kritik dan saran dari para pembaca maupun dsen pembimbing keterbatasan, leh karena itu kritik dan saran dari para pembaca maupun dsen pembimbing sangat di harapkan demi perbaikan untuk masa-masa yang akan datang#

sangat di harapkan demi perbaikan untuk masa-masa yang akan datang#

Akhir kata penulis ucapkan terima kasih, semga makalah ini dapat berman'aat bagi Akhir kata penulis ucapkan terima kasih, semga makalah ini dapat berman'aat bagi kita semua#

kita semua#

Padang,

Padang, N(ember N(ember )*+)*+

Penulis Penulis i i BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN A.

A. LATLATAR BELAKANAR BELAKANGG

Pe

Perdrdararahahan an sesetetelah lah melamelahihirkrkan an atatau au hehemmrrhrrhagagic ic ppst st paparturtum m ..PPPP/ / adadalalahah kn

knsekusekuensensi# i# PerPerdardarahaahan n berberleblebihaihan n dardari i tempat tempat impimplanlantasi tasi plaplasensenta, ta, trautrauma ma di di tratraktuktuss genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya#

genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya#

!i 0ndnesia, $ebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering !i 0ndnesia, $ebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien

(2)

rumah sakit, saat datang keadaan umum1hemdinamiknya sudah memburuk, akibatnya mrtalitas tinggi#2 Menurut !epkes "0, kematian ibu di 0ndnesia )**)/ adalah 34* ibu tiap +**#*** kelahiran hidup dan 25 dari angka tersebut disebabkan leh perdarahan pst partum#

.PP adalah perdarahan yang masi' yang berasal dari tempat implantasi plasenta, rbekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena hamil ektpik atau abrtus# .PP bila tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan mrbiditas dan mrtalitas ibu serta prses penyembuhan kembali#

Apabila terjadi perdarahan yang berlebihan pasca persalinan harus dicari etilgi yang spesi'ik# Atnia uteri, retensi plasenta termasuk plasenta akreta dan (ariannya/, sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan pst partum# !alam )* tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atnia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan pst partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektmi# 6aserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan pst partum antara lain laserasi perineum, laserasi (agina, cedera le(atr ani dan cedera pada

ser(iks uteri#

7erdasarkan hal tersebut di atas dan dari temuan kami di klinik diperleh kasus retensi plasenta sebagai salah satu penyebab kasus .PP, maka dari itu kami akan berupaya untuk mengkaji kasus tersebut#

B. RUMUSAN MASALAH C. TUJUAN PENULISAN

BAB II PEMBAHASAN

1. Definisi

Perdarahan pstpartum adalah kehilangan darah lebih dari 4** ml setelah persalinan per(aginam atau +*** ml setelah persalinan melalui sesar#

Perdarahan setelah melahirkan atau hemrrhagic pst partum .PP/ adalah knsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan

struktur sekitarnya, atau keduanya# E'ek perdarahan banyak bergantung pada (lume darah pada sebelum hamil dan derajat anemia saat kelahiran# 8ambaran perdarahan pst partum yang dapat mengechkan adalah nadi dan tekanan darah yang masih dalam batas nrmal sampai terjadi kehilangan darah yang sangat banyak#

Perdarahan pst parum adalah perdarahan per(aginam 9 dari 4** ml, yang dapat terjadi dalam ) jam pertama setelah melahirkan yang disebut sebagai perdarahan pstpartum primer atau pada masa ni'as setelah ) jam yang disebut perdarahan pstpartum sekunder#

Klasifiasi !e"#a"a$an !%s&!a"&'( )

+# Perdarahan pst partum primer 1 dini (early postpartum hemarrhage), yaitu perdarahan yang terjadi dalam ) jam pertama# Penyebab utamanya adalah atnia uteri, retentin plasenta, sisa plasenta dan rbekan jalan lahir# 7anyaknya terjadi pada ) jam pertama

)# Perdarahan Pst Partum $ekunder 1 lambat (late postpartum hemorrhage), yaitu-perdarahan yang terjadi setelah ) jam pertama#

(3)

Etilgi atau penyebab dari perdarahan pst partum primer diantaranya : a. A&%nia '&e"i

Atnia uteri Keadaan lemahnya tnus1knstraksi rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir# Merah/ Pada atnia uteri uterus terus tidak mengadakan knstraksi dengan baik, dan ini merupakan sebab utama dari perdarahan pst partum#

Atonia uteria (relaksasi otot uterus a!ala" Uteri ti!ak #erkontraksi !ala$ %& !etik setela"dilakukan _{'e$iatan )un!us uteri ('lasenta tela" la"ir* (JNPKR+ Asu"an Persalinan Nor$al+}

De'kes Jakarta , -..- ;aktr predispsisi:

< "egangan rahim yang berlebihan karena gemeli, plihidramnin, atau anak terlalu besar < Kelelahan karena persalinan lama atau persalinan lama atau persalinan kasep#

< 0bu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit menahun# < Mima uteri yang mengganggu kntraksi rahim#

< 0n'eksi intrauterin kriamninitis/

< Ada riwayat pernah atnia uteri sebelumnya# < %mur yang terlalu muda 1 tua

< Priritas sering di jumpai pada multipara dan grande mutipara < ;aktr ssial eknmi yaitu malnutrisi

Pa!a atonia uteri uterus ti!ak $en/a!akan kontraksi !en/an #aik se"in//a !a'at $eni$#ulkan 'er!ara"an 'enan/anan 'a!a atonia uteri (Sar0ono+ -..1 2 %3%

a# Pertama-tama dapat diberikan bat-batan yang dapat menimbulkan kntraksi uterus seperti ksitsin atau pemberian bat-batan glngan metergin secara intra(ena atau intramuskuler disamping pemberian bat ini dapat dilakukan masase uterus melalui dinding abdmen#

b# 7ila perdarahan masih tetap berlangsung dapat dilakukan kmpresi bimanual uterus dengan cara tangan yang satu dimasukkan dalam (agina dan digenggamkan, uterus ditekan antara tangan yang berada di (agina dan tangan yang luar#

Manajemen Atonia Uteri

%* Masase !an ko$'resi #i$anual

Masase dan kmpresi bimanual akan menstimulasi kntraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan#

Pe$iatan )un!us uteri se/era setela" la"irn4a 'lasenta ($a5 %& !etik Jika uterus #erkontraksi

E6aluasi+ ika uterus #erkontraksi ta'i 'er!ara"an uterus #erlan/sun/+ 'eriksa a'aka" 'erineu$ 7 6a/ina !an ser6iks $en/ala$i laserasi !an a"it atau ruuk se/era

Jika uterus ti!ak #erkontraksi $aka 2

a* 8ersi"kanla" #ekuan !ara" atau sela'ut ketu#an !ari 6a/ina 9 lu#an/ser6iks #* Pastikan #a"0a kan!un/ ke$i" tela" koson/

:* ;akukan ko$'resi #i$anual internal (K8I sela$a & $enit*

• Jika uterus #erkontraksi+ teruskan K8I sela$a - $enit+ keluarkan tan/an 'erla"an<la"an !an 'antau

kala e$'at !en/an ketat*

• Jika uterus ti!ak #erkontraksi+ $aka 2 Anurkan keluar/a untuk $ulai $elakukan ko$'resi #i$anual

eksternal, Keluarkan tan/an 'erla"an<la"an, 8erikan er/o$etrin .+- $/ ;M (an/an !i#erikan ika "i'ertensi, Pasan/ in)us $en//unakan aru$ ukuran %= atau %> !an #erikan &.. $l R; ? -. unit oksitosin* Ha#iskan &.. $l 'erta$a se:e'at $un/kin, Ulan/i K8I

(4)

• Jika uterus #erkontraksi+ 'antau i#u !en/an seksa$a sela$a kala e$'at • Jika uterus ti!ak #erkontraksi $aka ruuk se/era

-* Uterotonika

=ksitsin dapat diberikan secara 0M atau 0V, untuk perdarahan akti' diberikan lewat in'us dengan ringer laktat )* 0% perliter, jika sirkulasi klaps bisa diberikan ksitsin +* 0% intramimetrikal 0MM/# E'ek samping pemberian ksitsin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan (mitus, e'ek samping lain yaitu intksikasi cairan jarang ditemukan#

%tertnika prstaglandin merupakan sintetik analg +4 metil prstaglandin ;)al'a# !apat diberikan secara intramimetrikal, intraser(ikal, trans(aginal, intra(enus, intramuscular, dan rectal# Pemberian secara 0M atau 0MM *,)4 mg, yang dapat diulang setiap +4 menit sampai dsis maksimum ) mg# Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pspartum 4 tablet )** >g ? + g/# Prstaglandin ini merupakan utertnika yang e'ekti' tetapi dapat menimbulkan e'ek samping prstaglandin seperti: nausea, (mitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan brnkspasme# Kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, yang menyebabkan penurunan saturasi ksigen#

Uterotonika ini ti!ak #ole" !i#erikan 'a!a 'asien !en/an kelainan kar!io6askular+ 'ul$onal+ !an !is)un/si "e'atik* E)ek sa$'in/ serius 'en//unaann4a aran/ !ite$ukan !an se#a/ian #esar !a'at "ilan/ sen!iri* Dari #e#era'a la'oran kasus 'en//unaan 'rosta/lan!in e)ekti) untuk $en/atasi 'er!ara"an 'ersisten 4an/ !ise#a#kan atonia uteri !en/an an/ka kesuksesan >@<3=* Per!ara"an 'os'artu$ !ini se#a/ian #esar !ise#a#kan ole" atonia uteri $aka 'erlu !i'erti$#an/kan 'en//unaan uterotonika ini untuk $en/atasi 'er!ara"an 4an/ $asi" tera!i*

,. Re&ensi% !lasen&a

Plasenta tetap tertinggal dalam uterus 2* menit setelah anak lahir# Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertlngan akti' kala 000 dapat disebabkan leh adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus#

"etensi plasenta adalah tertahannya atau belum lahirnya plasenta hingga atau melebihi waktu 2* menit setelah bayi lahir#

Teknik pelepasan plasenta secara manual :

+# Vul(a dibersihkan begitu pula tangan dan lengan bawah si penlng#

)# $etelah tangan memakai sarung tangan# 6abia di buka dan tangan kanan masuk secara bstetrik ke dalam (agina#

2# Tangan di luar menahan 'undus uteri dan tangan dalam menyusuri tali pusat, yang sedapat-dapatnya diregangkan leh asisten#

# $etelah tangan dalam sampai ke plasenta tangan mencari pinggir plasenta dan sedapat-dapatnya mencari pinggir yang sudah terlepas#

4# Kemudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan antara bagian plasenta yang sudah terlepas dari dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dinding rahim#

3# $etelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan-lahan ditarik keluar

Penanganan Retensio Plasenta

a# Tentukan jenis "etensi yang terjadi karena berkaitan dengan tindakan yang akan diambil # b# "egangkan tali pusat dan minta pasien untuk mengedan bila ekpulsi plasenta tidak terjadi,

(5)

c# Pasang in'us ksitsin )* unit dalam 4* cc Ns1"6 dengan * tetesan1menit# 7ila perlu kmbinasikan dengan misprstl ** mg rektal # 7ila trksi terkntrl gagal, lahirkan plasenta secara hati-hati dan halus#

d# 6akukan tran'usi darah bila diperlukan

e# 7erikan antibitika pr'ilaksis ampisilin )@ 0(1ral  metrnida )* l g supsitrial1ral / '# $egera atasi bila terjadi kmplikasi perdarahan hebat, in'eksi, syk neurgenik#

-. R%,ean alan la$i"

Perdarahan dalam keadaan di mana plasenta telah lahir lengkap dan kntraksi rahim baik, dapat dipastikan bahwa perdarahan tersebut berasal dari perlukaan jalan lahir#

8ejala klinik:

< !arah segar yang mengalir segera setelah bayi lahir < %terus kntraksi dan keras

< Plasenta lengkap < Pucat dan 6emah !ibagi atas  tingkat

Tingkat 0 : rbekan hanya pada selaput lendir (agina dengan atau tanpa mengenai kulit perineum

Tingkat 00 : rbekan mengenai selaput lendir (agina dan tt perinei trans(ersalis, tetapi tidak mengenai s'ingter ani

Tingkat 000 : rbekan mengenai seluruh perineum dan tt s'ingter ani Tingkat 0V : rbekan sampai muksa rektum

Penanganan

a# 6akukan inspeksi yang di teliti dibawah sinar yang terang untuk melihat laserasi jalan lahir# b# 7ila ditemukan adanya laserasi jalan lahir segera dilakukan penjahitan#

#. Gan++'an !e(,e'an #a"a$

$eringkali perdarahan pst partum yang persisten adalah akibat dari kelainan gangguan pembekuan darah# Penyebab pendarahan pasca persalinan karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai ada riwayat pernah mengalami hal yang sama pada persalinan sebelumnya# Akan ada tendensi mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rngga hidung, dan lain-lain#

/. Penan+anan Se-a"a U('( He(%"a+i- P%s& Pa"&'(

a# Ketahui dengan pasti kndisi pasien sejak awal saat masuk/

b# Pimpin persalinan dengan mengacu pada persalinan bersih dan aman termasuk upaya pencegahan perdarahan pasca persalinan/

c# 6akukan bser(asi melekat pada ) jam pertama pasca persalinan di ruang persalinan/ dan lanjutkan pemantauan terjadwal hingga  jam berikutnya di ruang rawat gabung/#

(6)

e# $egera lakukan penlilaian klinik dan upaya pertlngan apabila dihadapkan dengan masalah dan kmplikasi

'# Atasi syk

g# Pastikan kntraksi berlangsung baik keluarkan bekuan darah, lakukam pijatan uterus, berikan utertnika +* 0% 0M dilanjutkan in'us )* 0% dalam 4**cc N$1"6 dengan * tetesan permenit#

h# Pastikan plasenta telah lahir dan lengkap, eksplrasi kemungkinan rbekan jalan lahir# i# 7ila perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah#

j# Pasang kateter tetap dan lakukan pemantauan input-utput cairan k# Bari penyebab perdarahan dan lakukan penangan spesi'ik#

0. R''an Pa#a Pe"#a"a$an P%s&!a"&'(

Perbaikan sistem pelayanan kesehatan maternal dan nenatal tidak cukup dengan hanya melakukan standardisasi pelayanan dan peningkatan kemampuan sumber daya manusia, tetapi juga perbaikan sistem rujukan maternal dan nenatal yang akan menjadi bagian dari tulang punggung sistem pelayanan secara keseluruhan# Karena dalam kenyataannya, masih akan selalu terdapat kasus maternal dan nenatal yang harus mendapatkan pelayanan pada 'asilitas kesehatan yang sesuai setelah mendapatkan pertlngan awal di 'asilitas pelayanan kesehatan primer# 7eberapa kasus kegawatdaruratan maternal dan nenatal memerlukan tempat rujukan antara sebagai sarana untuk melakukan stabilisasi, setelah itu pengbatan dan tindakan de'initi' harus dikerjakan di 'asilitas pelayanan yang lebih baik leh karena keterbatasan teknis baik di 'asilitas pelayanan kesehatan primer maupun tempat rujukan antara Puskesmas/# Kasus perdarahan pasca persalinan tidak memerlukan tempat rujukan antara, karena tindakan de'initi(e histerektmi atau ligasi arteria hipgastrika hanya bisa dilakukan di rumah sakit kabupaten, tetapi stabilisasi pasien tetap harus dikerjakan lebih dahulu di tempat

asal rujukan#

$istim rujukan pelayanan kegawatdaruratan maternal dan nenatal mengacu pada prinsip utama kecepatan dan ketepatan tindakan, e'isien, e'ekti' dan sesuai dengan kemampuan dan kewenangan 'asilitas pelayanan#

$etiap kasus dengan kegawatdaruratan bstetri dan nenatal yang datang ke Puskesmas P=NE! harus langsung dikella sesuai dengan prsedur tetap sesuai dengan 7uku Acuan Nasinal Pelayanan Kesehatan Maternal dan Nenatal# $etelah dilakukan stabilisasi kndisi pasien, kemudian ditentukan apakah pasien akan dikella di tingkat Puskesmas P=NE! atau dilakukan rujukan ke "umah $akit P=NEK untuk mendapatkan pelayanan yang lebih baik sesuai dengan tingkat kegawatdaruratannya#

Masyarakat dapat langsung meman'aatkan semua 'asilitas pelayanan kegawatdaruratan bstetri dan nenatal# 7idan di !esa dan Plindes dapat memberikan pelayanan langsung terhadap ibu hamil 1 ibu bersalin dan ibu ni'as baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader1masyarakat# $elain menyelenggarakan pelayanan pertlngan persalinan nrmal, 7idan di !esa dapat melakukan pengellaan kasus dengan kmplikasi tertentu sesuai dengan tingkat kewenangan dan kemampuannya atau melakukan rujukan pada Puskesmas, Puskesmas P=NE! dan "umah $akit P=NEK sesuai dengan tingkat pelayanan yang sesuai#

+# Puskesmas nn-P=NE! sekurang-kurangnya harus mampu melakukan stabilisasi pasien dengan kegawatdaruratan bstetri dan nenatal yang datang sendiri maupun dirujuk leh kader 1 !ukun 1 7idan di !esa sebelum melakukan rujukan ke Puskesmas P=NE! dan "umah $akit P=NEK#

)# Puskesmas P=NE! memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan langsung terhadap ibu hamil 1 ibu bersalin, ibu ni'as dan bayi baru lahir baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader1masyarakat, 7idan di

!esa dan Puskesmas# Puskesmas P=NE! dapat melakukan pengellaan kasus dengan kmplikasi tertentu sesuai dengan tingkat kewenangan dan kemampuannya atau melakukan rujukan pada "umah $akit P=NEK#

(7)

2# "$ P=NEK ) Cam memiliki kemampuan untuk memberikan pelayanan P=NEK langsung terhadap ibu hamil 1 ibu bersalin, ibu ni'as dan bayi baru lahir baik yang datang sendiri atau atas rujukan kader1masyarakat, 7idan di !esa Puskesmas dan Puskesmas P=NE!#

# Pemerintah Prpinsi1Kabupaten melalui kebijakan sesuai dengan tingkat kewenangannya memberikan dukungan secara manajemen, administrati' maupun kebijakan anggaran terhadap kelancaran pelayanan kegawatdaruratan bstetrik dan nenatal# Ketentuan tentang persalinan yang harus ditlng leh tenaga kesehatan dapat dituangkan dalam bentuk Peraturan !aerah, sehingga deteksi dini kelainan pada persalinan dapat dilakukan lebih awal dalam upaya pencegahan kmplikasi kehamilan dan persalinan

4# Pkja1$atgas 8$0 merupakan bentuk nyata kerjasama lintas sektral di tingkat Prpinsi dan Kabupaten untuk menyampaikan pesan peningkatan kewaspadaan masyarakat terhadap kmplikasi kehamilan dan persalinan serta kegawatdaruratan yang mungkin timbul leh karenanya# !engan penyampaian pesan melalui berbagai instansi1institusi lintas sektral, maka dapat diharapkan adanya dukungan nyata masyarakat terhadap sistem rujukan P=NEK ) Cam

3# "umah $akit $wasta, "umah 7ersalin dan !kter17idan Praktek $wasta dalam sistem rujukan P=NEK ) Cam diharuskan melaksanakan peran yang sama dengan "$ Pnek ) Cam, Puskesmas P=NE! dan 7idan dalam jajaran pelayanan rujukan# 0nstitusi ini diharapkan dapat dikrdinasikan dalam kegiatan pelayanan rujukan

P=NEK ) Cam sebagai kelengkapan pembinaan pra rumah sakit#

Apabila tindakan yang dilakukan pada kasus perdarahan pstpartum tidak berhasil untuk menimbulkan kntraksi uterus yang adekuat sehingga menghentikan perdarahan yang terjadi, maka rujukan akan menjadi alternati' terakhir#

!alam melakukan rujukan perlu dipertimbangkan beberapa prinsip rujukan kegawatdaruratan bstetrik dan nenatal:

a# Kmunikasi awal harus sudah dilakukan sebelum dan selama prses rujukan dilaksanakan#

b# "ujukan harus dilakukan ke 'asilitas pelayanan kesehatan yang memiliki 'asilitas dan kemampuan untuk melakukan tindakan yang lebih baik bagi kndisi pasien#

c# "ujukan hanya dilakukan setelah upaya stabilisasi pasien sesuai dengan prsedur baku nasinal 7uku Acuan Nasinal Pelayanan Kesehatan Maternal dan Nenatal/ dan upaya stabilisasi ini harus tetap dilakukan selama prses rujukan berlangsung#

(8)