PEMBAHASAN PEMBAHASAN
Skenario 2 Skenario 2
Penderita perempuan 20 tahun datang dengan keluhan adanya rasa sakit Penderita perempuan 20 tahun datang dengan keluhan adanya rasa sakit pada
pada gigi gigi geraham geraham rahang rahang bawah bawah kanan kanan belakang, belakang, rasa rasa sakit sakit cekot-cekot cekot-cekot mulaimulai timbul 5 hari yang lalu. Penderita pergi ke puskesmas. Saat pergi ke puskesmas timbul 5 hari yang lalu. Penderita pergi ke puskesmas. Saat pergi ke puskesmas penderita
penderita merasakan merasakan adanya adanya pembengkakan pembengkakan pada pada pipinya. pipinya. Di Di puskesmas,puskesmas, penderita
penderita diperiksa diperiksa dan dan setelahnya setelahnya mendapat mendapat 2 2 macam macam obat, obat, yaitu yaitu 1 1 macammacam berumlah
berumlah 10 10 berupa berupa kaplet kaplet diminum diminum !" !" sehari, sehari, dan dan 1 1 macamlagi macamlagi brumlah brumlah 1010 diminum #" sehari berupa tablet analgesik. $etapi waktu telah taat minum obat diminum #" sehari berupa tablet analgesik. $etapi waktu telah taat minum obat dari puskesmas pnderita merasa tidak ada perubahan, penderita malah merasa dari puskesmas pnderita merasa tidak ada perubahan, penderita malah merasa sakit dan bengkaknya bertambah. %emudian penderita memutuskan untuk ke poli sakit dan bengkaknya bertambah. %emudian penderita memutuskan untuk ke poli gig
gigi i &ed&edah ah 'ul'ulut ut dan dan 'ak'aksilosilo(asi(asial al )ak)akultultas as %ed%edoktokteran eran *ig*igi i +n+nieriersitasitass irlangga. Penderita uga merasakan demam seak 2 hari yang lalu.
irlangga. Penderita uga merasakan demam seak 2 hari yang lalu. 1.
1. PemPemerikeriksan san SubSubekekti( ti( ananamnamnesa/esa/ d
denentititatas s PePereremmppuauann +
+mmuur r 220 0 ttaahhuunn %e
%eluluhahan n aasa sa sasakikit t papada da gigigi gi gegerarahaham m rarahahang ng babawawah h kakananann belakang,
belakang, rasa rasa sakit sakit cekot-cekot cekot-cekot mulai mulai timbul timbul 5 5 harihari yan
yang g lallalu, u, setesetelah lah dibdiberi eri obaobat t oleoleh h pupuskeskesmasmas s tidtidak ak sem
sembubuh h dadan n mamalalah h memerarasa sa saksakit it dadan n bebengngkakaknknyaya bertambah.
bertambah. 2.
2. PePememerikriksasaan an 3b3bekektiti( ( Pemeriksaan )isik Pemeriksaan )isik
•
• 4kstra oral 4kstra oral
a. Pembengkakan region pipi dan di tengah rahang kanan a. Pembengkakan region pipi dan di tengah rahang kanan
bawah, berbatas tidak elas bawah, berbatas tidak elas b.
b. aarna merahrna merah c.
c. PalpasPalpasi pembeni pembengkakagkakan teraba padan teraba padat (irm/ dan hant (irm/ dan hangat,gat, tidak ada (luktuasi dan terasa nyeri
tidak ada (luktuasi dan terasa nyeri
•
a. 'ukosa sekitar gigi !6 odematus dan warna kemerahan
b. *igi !6 sisa akar, pada tekanan druk/ terasa nyeri Pemeriksaan Penunang
7-ray panoramik
• !8 mpaksi mesioangular, gambaran radiolusen pada
sebelah mesial daerah mahkota.
• $erlihat gambaran radiolusensi tidak berbatas elas
Dari hasil pemeriksaan intra oral, ekstra oral dan radiogra(i pasien di atas mengalami in(eksi ondotogen, dimana in(lamasi yang disebabkan oleh karena adanya inasi bakteri. 9alan masuk bakteri port de entry/ dalam kasus ini melalui gigi !6 dan dapat uga melalui gigi !8. Pada gigi !6 yang hanya tinggal sisa akar tersebut dapat dilalui bakteri untuk berpenetrasi dan berkembang biak di dalam saluran akar dan mengeluarkan toksin sebagai hasil dari metabolismenya. pabila terdapat debris, maka debris tersebut akan menyumbat saluran akar dari gigi !6 dan menyebabkan tidak adanya suplai oksigen sehingga irulensi dari bakteri akan semakin meningkat.
walnya, gigi !6 mengalami karies yang tidak dirawat sehingga menadi karies pro(unda, yaitu karies yang telah mencapai ruang pulpa. Dalam hal ini telah teradi respon in(lamasi pada pulpa berupa tanda cardinal dari radang yang dialami penderita. Seperti yang kita tahu, terdapat pembuluh darah dan syara( di dalam ruang pulpa sehingga bakteri yang telah masuk kedalamnya dan berkembang biak, akan mengeluarkan toksin yang dapat merusak dan mematikan aringan yang terin(eksi. ktiitas dari bakteri ini tentunya dengan adanya nutrisi yang didapat melalui pembuluh darah. Dengan beralannya waktu, bakteri yang bertambah banyak dengan toksin yang uga meningkat ini akan memenuhi pembuluh darah dan menyumbatnya. Sumbatan yang teradi menyebabkan
syara(-syara( tidak mendapatkan nutrisi sehingga tidak ada askularisasi pada aringan yang pada akhirnya aringan akan mengalami nekrosis.
&ila aringan pulpa dapat menahan eas yang masuk, menimbulkan kerusakan aringan yang sedikit dan mampu untuk pulih kembali maka keradangan pulpa ini diklasi(ikasikan sebagai pulpitis reersibel. Pada proses berikutnya ika kerusakan aringan pulpa tambah meluas sehingga pemulihannya
tidak dapat tercapai, keradangan ini disebut pulpitis ireersibel. 9aringan pulpa yang telah meradang tersebut mudah mengalami kerusakan secara menyeluruh dan mengakibatkan pulpa menadi nekrosis atau mati. %arena mikroorganisme berperan penting pada kematian aringan pulpa tersebut, sehingga disebut uga sebagai gangren pulpa. *angren pulpa untuk sementara mungkin tidak menimbulkan nyeri, namun menadi tempat kuman berkembang biak yang akhirnya menadi sumber in(eksi. Produk in(eksinya mudah menyebar ke aringan sekitarnya. &ila menyebar ke aringan periapikal dapat teradi periodontitis periapikal atau disebut uga sebagai periodontitis apikalis.
$erdapat dua macam periodontitis apikalis, yaitu periodontitis apikalis akut dan periodontitis apikalis kronis. Penyebaran pertama dari in(lamasi pulpa ke aringan periradikuler disebut periodontitis apikalis akut. Periodontitis apikalis
akut dapat teradi pada aringan lunak berupa abses apikalis akut dan pada aringan keras berupa osteomyelitis. bses apikalis akut adalah suatu lesi likui(aksi setempat atau di(us yang menghancurkan aringan periradikuler. $anda dan geala bergantung pada keparahan reaksinya, pasien dengan abses apikalis akut biasanya mengalami ketidaknyamanan atau pembengkakan yang sedang hingga parah. Selain itu, kadang-kadang disertai pula mani(estasi sistemik dari proses in(eksi seperti meningkatnya suhu tubuh, malaise, dan leukositosis. %arena hal ini muncul hanya pada pulpa yang mati, stimulasi elektrik atau panas tidak akan menimbulkan respons tetapi pada perkusi dan palpasi biasanya akan timbul nyeri. $erdapat tanda radang sebagai respon tubuh terhadap adanya ketidakseimbangan yang dalam hal ini adalah adanya inasi bakteri. $anda radang tersebut terdiri atas rubor merah/, tumor bengkak/, kalor panas/, dolor nyeri/, dan (unctiolaesa penurunan (ungsi/.
Saluran pulpa yang sempit menyebabka drainase yang tidak sempurna pada pulpa yang terin(eksi, namun dapat menadi tempat berkumpulnya bakteri
dan menyebar ke arah aringan periapikal secara progresi(. %etika in(eksi mencapai akar gigi, alur pato(isiologi proses in(eki ini dipengaruhi oleh umlah dan irulensi bakteri, ketahanan host, dan anatomi aringan yang terlibat.
&akteri yang berperan dalam proses pembentukan abses yaitu Staphylococcus aureus dan Streptococcus mutans. bakteri Streptococcus mutans selanutnya disingkat S.mutans/ memiliki # macam en:im yang si(atnya destrukti(, salah satunya adalah en:im hyaluronidase. 4n:im ini berperan layaknya parang petani yang membuka hutan untuk diadikan ladang persawahannya, ya.. en:im ini merusak embatan antar sel yang terbuat dari aringan ikat hyalin;hyaluronat/, kalau ditilik dari namanya “hyaluronidase”, artinya adalah en:im pemecah hyalin;hyaluronat. Padahal, (ungsi embatan antar sel penting adanya, sebagai transpor nutrisi antar sel, sebagai alur komunikasi antar sel, uga sebagai unsur penyusun dan penguat aringan. 9ika embatan ini rusak dalam umlah besar, maka dapat diperkirakan, kelangsungan hidup aringan yang tersusun atas sel-sel dapat terancam rusak;mati;nekrosis.
Proses kematian pulpa, salah satu yang bertanggung awab adalah en:im dari S.mutans tadi, akibatnya aringan pulpa mati, dan menadi media perkembangbiakan bakteri yang baik, sebelum akhirnya mereka mampu
merambah ke aringan yang lebih dalam, yaitu aringan periapikal.
Pada peralanannya, tidak hanya S.mutans yang terlibat dalam proses abses, karenanya in(eksi pulpo-periapikal seringkali disebut sebagai mixed bacterial infection. %ondisi abses kronis dapat teradi apabila ketahanan host dalam kondisi yang tidak terlalu baik, dan irulensi bakteri cukup tinggi. <ang teradi dalam daerah periapikal adalah pembentukan rongga patologis abses disertai pembentukan pus yang si(atnya berkelanutan apabila tidak diberi penanganan.
danya keterlibatan bakteri dalam aringan periapikal, tentunya mengundang respon keradangan untuk datang ke aringan yang terin(eksi ters ebut, namun karena kondisi host nya tidak terlalu baik, dan irulensi bakteri cukup tinggi, yang teradi alih-alih kesembuhan, namun malah menciptakan kondisi abses yang merupakan hasil sinergi dari bakteri S.mutans dan S.aureus.
S.mutans dengan # en:imnya yang bersi(at destrukti( tadi, terus saa mampu merusak aringan yang ada di daerah periapikal, sedangkan S.aureus dengan en:im koagulasenya mampu mendeposisi (ibrin di sekitar wilayah kera
S.mutans, untuk membentuk sebuah pseudomembran yang terbuat dari aringan ikat, yang sering kita kenal sebagai membran abses oleh karena itu, ika dilihat melalui ronsenologis, batas abses tidak elas dan tidak beraturan, karena aringan ikat adalah aringan lunak yang tidak mampu ditangkap dengan baik dengan ronsen (oto/. ni adalah peristiwa yang unik dimana S.aureus melindungi dirinya dan S.mutans dari reaksi keradangan dan terapi antibiotika.
$idak hanya proses destruksi oleh S.mutans dan produksi membran abses saa yang teradi pada peristiwa pembentukan abses ini, tapi uga ada pembentukan pus oleh bakteri pembuat pus pyogenik/, salah satunya uga adalah S.aureus. adi, rongga yang terbentuk oleh sinergi dua kelompok bakteri tadi, tidak kosong, melainkan terisi oleh pus yang konsistensinya terdiri dari leukosit yang mati oleh karena itu pus terlihat putih kekuningan/, aringan nekrotik, dan bakteri dalam umlah besar.
Secara alamiah, sebenarnya pus yang terkandung dalam rongga tersebut akan terus berusaha mencari alan keluar sendiri, namun pada peralanannya seringkali merepotkan pasien dengan timbulnya geala-geala yang cukup mengganggu seperti nyeri, demam, dan malaise. %arena mau tidak mau, pus dalam rongga patologis tersebut harus keluar, baik dengan bantuan dokter gigi atau keluar secara alami.
ongga patologis yang berisi pus abses/ ini teradi dalam daerah periapikal, yang notabene adalah di dalam tulang. +ntuk mencapai luar tubuh,
maka abses ini harus menembus aringan keras tulang, mencapai aringan lunak, lalu barulah bertemu dengan dunia luar. $erlihat sederhana memang, tapi peralanan inilah yang disebut pola penyebaran abses.
Pola penyebaran abses dipengaruhi oleh # kondisi, yaitu lagi-lagi/ irulensi bakteri, ketahanan aringan, dan perlekatan otot. =irulensi bakteri yang tinggi mampu menyebabkan bakteri bergerak secara leluasa ke segala arah, ketahanan aringan sekitar yang tidak baik menyebabkan aringan menadi rapuh dan mudah dirusak, sedangkan perlekatan otot mempengaruhi arah gerak pus.
Sebelum mencapai >dunia luar?, peralanan pus ini mengalami beberapa kondisi, karena sesuai peralanannya, dari dalam tulang melalui cancelous bone, pus bergerak menuu ke arah tepian tulang atau lapisan tulang terluar yang kita kenal dengan sebutan korteks tulang. $ulang yang dalam kondisi hidup dan
normal, selalu dilapisi oleh lapisan tipis yang teraskularisasi dengan baik guna menutrisi tulang dari luar, yang disebut periosteum.
%arena memiliki askularisasi yang baik ini, maka respon keradangan uga teradi ketika pus mulai >mencapai? korteks, dan melakukan eksudasinya dengan melepas komponen keradangan dan sel plasma ke rongga subperiosteal antara korteks dan periosteum/ dengan tuuan menghambat lau pus yang kandungannya berpotensi destrukti( tersebut. Peristiwa ini tanpa geala, tapi cenderung
menimbulkan rasa sakit, terasa hangat pada regio yang terlibat, bisa timbul pembengkakan, peristiwa ini disebut periostitis/serous periostitis.
danya tambahan istilah “serous” disebabkan karena konsistensi eksudat yang dikeluarkan ke rongga subperiosteal mengandung kurang lebih @0A plasma, dan tidak kental seperti pus karena memang belum ada keterlibatan pus di rongga tersebut. Periostitis dapat berlangsung selama 2-# hari, tergantung keadaan host.
pabila dalam rentang 2-# hari ternyata respon keradangan diatas tidak mampu menghambat aktiitas bakteri penyebab, maka dapat berlanut ke kondisi yang disebut abses subperiosteal . bses subperiosteal teradi di rongga yang sama, yaitu di sela-sela antara korteks tulang dengan lapisan periosteum, bedanya adalah.. di kondisi ini sudah terdapat keterlibatan pus, alias pus sudah berhasil >menembus? korteks dan memasuki rongga subperiosteal , karenanya nama abses yang tadinya disebut abses periapikal, berubah terminologi menadi abses subperiosteal .
%arena lapisan periosteum adalah lapisan yang tipis, maka dalam beberapa am saa akan mudah tertembus oleh cairan pus yang kental, sebuah kondisi yang sangat berbeda dengan peristiwa periostitis dimana konsistensi cairannya lebih serous.
9ika periosteum sudah tertembus oleh pus yang berasal dari dalam tulang tadi, maka dengan bebasnya, proses in(eksi ini akan menalar menuu fascial space terdekat, karena telah mencapai area aringan lunak. pabila in(eksi telah meluas mengenai fascial spaces, maka dapat teradi fascial abscess
Sedangkan pada gigi !8, posisi mesioangular dari gigi molar ketiga berinklinasi ke arah mesial sehingga gigi molar tersebut hanya eruspi sebagian. Posisi ini dapat menadi port de entry bakteri dari pericorona. Pada awalanya
impaksi mesioangular gigi !8 bagian distal erupsi dengan sempurna. Sedangkan bagian mesial berada di dalam mukosa gingia. Dental sac yang meliputi bagian mesial gigi !8 tersebut menghasilkan gambaran radiolusen pada pemeriksaan penunang "-ray panoramic. Pada saat bagian distal gigi !8 erupsi, dental sac terbuka kemudian menyebabkan bakteri pada debris masuk. &akteri Prevotella intermedia merupakan bakteri patogen gram negati( yang berperan dalam in(eksi periodontal. &akteri ini kemudian masuk lebih dalam yang kemudian
menyebabkan pericoronal damaged. danya destruksi ini menghasilkan respon in(lamasi terhadap inasi bakteri yang meningkat pula akibat adanya bakteri anaerob dan kemudian menyebabkan edema pada musculus masseter. Serangan bakteri akan memicu respon imun antara patogen dan host. &akteri ini akan menyebabkan pelepasan sitokin seperti interleukin-6 B-6/ dan $C)- sehingga meningkatkan umlah produksi polimor(onuklear leukosit. Pada tahap awal periodontitis apikalis, teradi peningkatan P'C yang sekaligus akan meningkatkan pengeluaran radikal bebas dalam proses (agositosis melawan in(eksi. espon in(lamasi ini akan muncul tanda-tanda seperti rubor, dolor, kalor, dan (unctiolaesa.
3leh puskesmas keadian ini dipremedikasi dengan antibiotik dan analgesik untuk mengobatinya. kan tetapi pasien tidak merasakan adanya perubahan, pasien malah merasa sakit dan bengkaknya bertambah. Sakit dan bengkak yang bertambah ini dikarenakan tidak dilakukan drainase untuk
mengeluarkan eksudat dari proses radang di gigi, meskipun telah diketahui bahwa pasien merasa teradi pembengkakan pada pipinya. Di dalam aringan sendiri, eksudat ini dikelilingi oleh dinding yang ber(ungsi untuk mencegah meluasnya in(eksi di sekitar gigi tersebut. 9ika eksudat tidak didrainase serta dilakukan premedikasi berupa antibiotik dalam hal ini analgesik hanya pereda nyeri saa,
tanpa bere(ek pada respon in(lamasi sendiri/, maka antibiotik tidak dapat menembus dinding eksudat tersebut. Eal ini akan memicu teradinya ascending infection penalaran in(eksi lebih lanut/ yang mengakibatkan bertambah besarnya bengkak. &engkak yang bertambah besar akan menimbulkan nyeri yang
analgesik yang diberikan tidak e(ekti( lagi karena dosis analgesik untuk bengkak yang bertambah besar ini kurang.
&engkak yang bertambah besar ini uga dapat disebabkan oleh pemberian antibiotik yang tidak tepat sehingga tidak bere(ek apapun pada perikoronitis. Pemberian antibiotik yang tidak tepat sebenarnya dapat dicegah dengan pemeriksaan kultur untuk mengetahui enis bakteri yang mengin(eksi aringan. kan tetapi hal ini tidak mungkin selalu dilakukan, sehingga tenaga medis biasanya menggunakan pengalaman empirisnya untuk menentukan antibiotik
yang tepat. +mumnya bakteri yang menyebabkan in(eksi dalam rongga mulut adalah bakteri coccus aerob gram positi(, coccus anaerob gram positi( dan batang anaerob gram negati(. Pemberian antibiotik antara #-5 hari, ika masih terdapat keluhan atau keluhan semakin bertambah maka perlu dilakukan penggantian antibiotik. $enaga medis di puskesmas kemungkinan besar memberikan antibiotik bakteri aerob untuk mengobati perikoronitis pasien ini. ntibiotik ini tidak tepat
karena sebenarnya in(eksi telah menalar ke dalam aringan, dibuktikan oleh pembengkakan pada awal datang ke puskesmas. &engkak ini menandakan bakteri
telah masuk hingga ke aringan yang dalam, bakteri yang dapat masuk ke dalam aringan yang lebih dalam hanyalah bakteri anaerob. %esalahan pemberian ini seharusnya sudah dapat dideteksi saat hari ketiga sehingga tidak menambah besar bengkak tersebut, serta dilakukan drainase untuk mengeluarkan eksudat radang.
