Paper Farmakoterapi
“Analisis Kasus Hipertensi”
Disusun Oleh :
Kelompok 2 - Farmasi V D
Rian Hidayat 1111102000096 Vina Fauziah 1111102000100 Putri Nur Handayani 1111102000104 Ahmad Fauzi 1111102000105 Anissa Tiana S. P. 1111102000107 Khairunnisa 1111102000113
Program Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan
Universitas Islam Negeri Syarif Hidayatullah Jakarta
2013
Activity 1. Hypertension Medication Review
1. Identify the most appropriate JNC 7 (Seventh Report of the Joint National Commite on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure) first-line drug class for each of the patient vignettes below.
Patient Vignettes First-line Drug Class Tinjauan
A 60-year old white man with a history of STEMI BP= 144/82 mmHg, HR= 80 beats/minute 1. Lifestyle modification* (target BP <130/80 mmHg) 2. Beta blocker - Stage 1 hypertension - STEMI (ST-elevation myocardial infarction) A 48-year-old African
American woman with stable stage 4 CKD BP= 136/78 mmHg , HR = 72 beats/minute
1. Lifestyle modification* (target BP <130/80 mmHg)
2. ACE Inhibitor dan ARB
- Prehypertension - Stage 4 CKD (chronic
kidney desease)
A 55-year-old white woman discharged after a cerebrovascular accident BP=158/92 mmHg, HR= 80 beats/ minute 1. Lifestyle modification* (target BP <130/80 mmHg)
2. Obat diuretik gol. Tiazide dan ACE inhibitor
- Stage 1 hypertension - Cerebrovascular accident
A-32 year-old African American man with no comorbid conditions BP= 150/88 mmHg, HR= 80 beats/minute
1. Lifestyle modification* (dicoba sampai 12 bulan dan target BP<140mmHg) 2. Obat diuretik gol.
Tiazide
- Stage 1 hypertension - Tanpa disertai penyakit
1. Lifestyle modification - Diet rendah garam.
- Jika merokok maka berhenti merokok.
- Jika mengkonsumsi alkohol maka berhenti untuk mengkonsumsi alcohol. - Aktivitas fisik yang teratur.
- Penurunan berat badan jika pasien dengan berat badan berlebih.
2. Obat diuretik golongan tiazide
- Bukti penelitian bahwa obat ini efektif untuk hipertensi ringan hingga sedang.
- Bekerja dengan menghambat transport bersama (symport) Na-Cl di tubulus distal ginjal, sehingga ekskresi Na+ dan Cl- meningkat.
3. Obat ACE inhibitor
- Vasodilator yang paling sesuai pada gagal jantung karena menurunkan resistensi arteri maupun vena dengan mencegah peningkatan angiotensin II (vasokonstriktore).
- Meningkatkan ekstkresi Na+ dan H2O, menurunkan volume darah darah dan mengurangi aliran balik vena ke jantung.
4. ARB (Angiotensin Receptor Blocker)
Dosis awal harus dikurangi 50% pada pasien yang sudah dapat diuretik, yang kekurangan cairan, atau sudah tua sekali karena risiko hipotensi, dapat menyebabkan hiperkalemia pada pasien dengan penyakit ginjal kronis atau pasien yang juga mendapat diuretik penahan kalium, antagonis aldosteron, atau ACE Inhibitor, dapat menyebabkan gagal ginjal pada pasien dengan renal arteri stenosis, tidak menyebabkan batuk kering seperti ACE Inhibitor, jangan digunakan pada perempuan hamil.
5. Beta blocker
- Penurunan frekuensi denyut jantung dan kontraktilitas miokard sehingga menurunkan curah jantung.
- Hambatan sekresi renin di sel-sel jukstaglomeruler ginjal dengan akibat penurunan produksi angiotensin II.
- Efek sentral yang mempengaruhi aktivitas saraf simpatis, perubahan sensitivitas barir reseptor , perubahan aktivitas neuron adrenergik perifer dan peningkatan biosintesis prostasiklin.
Activity 2: Hypertension Case
Patient A, a 45-year-old white man (100kg), present to the cardiovascular clinic for his initial screening. He has a 30-pack/year history of tobacco use and does not drink alcohol. His vital signs today include blood pressure (BP) average of two readings) 138/82 mmHg and heart rate (HR) 74 beats/minute. His laboratorium result include sodium 144mEq/L, potassium 4.2 mEq/L, blood urea nitrogen (BUN) 12 mg/dl, and serum creatinine (SCr) 1.0 mg/dL. A fasting lipid panel reveals total cholesterol 239 mg/dL, high-density lipoprotein 50 mg/dL, and triglycerides 140 mg/dL.
2. Calculate this patient’s 10-year cardiovascular risk.
Jika dilihat dari BP-nya termasuk ke dalam jenis prehipertensi. Jika dilihat dari berat badan dan gaya hidupnya termasuk ke dalam jenis hipertensi primer. Pasien kemungkinan akan mengalami diabetes melitus tipe 2 yang mengakibatkan terbentuknya plak aterosklerosis, sehingga terjadilah jantung koroner.
3. Recommended treatment.
Terapi non farmakologi : lifestyle modification, olahraga dan diet.
Terapi farmakologi : - First line : ß-bloker
- Second line: ACE inhibitor,CCB dan diuretik
Activity 3 : Hyperlipidemia Medication Review
4. Compare and contrast each agent on the basis of its lipid-lowering properties.
Medications LDL HDL TG Mekanisme kerja
Fenofibrat - - + + - - - Mengurangi tingkat lipogenesis di dalam hati dan juga bekerja dengan cara berikatan dengan reseptor peroxisome
proliferator-activated receptor (PPARs) yang mengatur transkripsi gen.
Simvastatin - - - + + - - - Menghambat sintesis kolesterol dalam hati, dengan menghambat enzim HMG CoA reduktase.
Niacin - - + + - - - Menghambat mobilisasi dari asam lemak bebas dari jaringan adipose peripheral menuju hati, sehingga dapat mengurangi sintesis VLDL (LDL dan TG).
Kolestipol - - + + Mengikat asam empedu untuk menganggu sirkulasi kembali enterohepatik dari asam empedu. Hati di stimulasi untuk mengubah kolesterol hepatoselular menjadi asam empedu.
Ezetimibe - - + - - Menghambat absorpsi kolesterol dan sitosterol dalam usus. Obat ni efektif menurunkan LDL dan kolesterol total.
Keterangan : + + + = kenaikan lipid >25% - - - = penurunan lipid >25%
+ + = kenaikan lipid 5-25% - - = penurunan lipid 5-25%
+ = kenaikan lipid <5% - = penurunan lipid <5%
Kesimpulan :
Bila dilihat dari tabel diatas, simvastatin merupakan salah satu obat yang paling poten atau ampuh untuk menyembuhkan penyakit hiperlipidemia, karena LDL yang diturunkan oleh obat tersebut >25% dan HDL yang dinaikkan sekitar 5-25%, walaupun TG yang diturunkan
>25%. Mekanisme kerja obat ini dengan cara menghambat sintetis kolesterol yang merupakan lipid plasma utama dalam hati dan menghambat enzim HMG CoA reduktase yang merupakan enzim penghasil kolestrol. Sehingga sintesis kolestrol dapat dihambat.
Activity 4 : Hiperlipidemia Case
Patient A, a 45-year-old white man (100kg), present to the cardiovascular clinic for his initial screening. He has a 30-pack/year history of tobacco use and does not drink alcohol. His vital signs today include blood pressure (BP) average of two readings) 138/82 mmHg and heart rate (HR) 74 beats/minute. His laboratorium result include sodium 144mEq/L, potassium 4.2 mEq/L, blood urea nitrogen (BUN) 12 mg/dl, and serum creatinine (SCr) 1.0 mg/dL. A fasting lipid panel reveals total cholesterol 239 mg/dL, high-density lipoprotein 50 mg/dL, and triglycerides 140 mg/dL.
5. Calculate this patient’s low-density-lipoptotein. LDL = Total kolesterol – HDL – (TG/5)
= 239 mg/dL – 50 mg/dL – (140/5)
= 239 – 50 – 28 = 161 mg/dL
Kesimpulan :
Pasien tersebut memiliki kadar LDL yang cukup tinggi karena kadar LDL normal < 100 mg/dL sedangkan pasien pada kasus ini kadar LDLnya mencapai 161 mg/dL
6. Recommended an appropriate lipid lowering plan for this patient/
Pengobatan non farmakologi :
- Pasien dianjurkan makan-makanan rendah kolesterol (<300 mg/hari), rendah lemak total (<30% dari kalori), rendah lemak jenuh (< 10% dari kalori).
- Olahraga.
- Life style modification.
Pengobatan farmakologi:
- Untuk kasus ini obat yang dapat digunakan adalah golongan statin dan bile acid karena statin dan bile acid dapat menurunkan LDL dan kolesterol tetapi tidak mempengaruhi kadar TG dan HDLnya.
- Pola lipoproteinnya termasuk ke dalam golongan IIa, sehingga obat yang cocok adalah statin dan bile acid (cholestyramine).
- Statin memiliki efek yang salah satunya dapat menurunkan resiko CHD sehingga lenih cocok untuk pasien dengan kondisi seperti ini.
- Penurunan LDL 61/160 x 100 % = 38 %
- Dari hasil diatas maka obat yang digunakan yaitu alorvastatin (lipitor) 10mg per hari dan simvastatin 20mg/hari.
KASUS FARMAKOTERAPI KASUS 1
Nama pasien : Bapak Lgw
Umur pasien : 47 tahun, BB 70 kg
Keluhan : Sakit kepala, dua minggu yang lalu periksa ke dokter dengan tekanan darah 150/90 mmHg disarankan perubahan kualitas hidup namun tidak membaik.
Kondisi sosial : Tidak merokok.
Tekanan darah : 155/95 mmHg Nadi : 70 x/menit
Jantung/paru : Dalam batas normal Laboratorium
Kolesterol : 150 Normal 110-200 mg/dL
Trigliserida : 100 Normal 30-160 mg/dL
GDN : 100 Normal 70-110 mg/dL
Kreatinin : 1,12 Normal 0,5-1,5 md/dL
Diagnosa : Hipertensi golongan I tanpa faktor resiko lain. Manajemen pengobatan!
o Famakologis :
Digunakan antihipertensi diuretik golongan tiazid.
Diuretik sering diberikan sebagai terapi hipertensi golongan pertama. Terapi diuretik dengan dosis rendah aman dan efektif untuk menghindari stroke, gagal jantung kongestif, dan mortalitas. Tetapi, diuretik harus dihindari untuk pengobatan hipertensi pada pasien dengan hiperglikemi.
Diuretik bekerja dengan meningkatkan ekskresi natrium, air, dan klorida sehingga menurunkan volume darah dan cairan ekstraseluler. Maka dari itu, akan terjadi penurunan curah jantung dan tekanan darah. Selain itu, beberapa diuretik juga dapat menurunkan resistensi perifer sehingga menambah efek hipotensinya.
-Tiazid-
Tiazid bekerja dengan cara menghambat transport bersama (symport) Na-Cl di tubulus distal ginjal, sehingga terjadi peningkatan eksresi Na+ dan Cl-.
Obat dari golongan tiazid yang biasanya digunakan untuk hipertensi ringan atau sedang ini adalah hidroklorotiazid (HCT). Hidrokortisoltiazid digunakan sebagai obat tunggal untuk pengobatan hipertensi ringan atau sedang dosisnya 12,5 mg/hari dan dosis maksimalnya < 25 mg/hari melalui oral.
Efek hipotensi dari golongan tiazid baru terlihat setelah 2-3 hari dan mencapai maksimum setelah 2-4 minggu. Karena itu, perlu dilakukan peningkatan dosis tiazid dengan interval waktu yang tidak kurang dari 4 minggu.
Efek samping dari antihipertensi golongan tiazid ini dapat menimbulkan hipokalemia dan hiperurikemi pada 70% pasien dan hiperglikemi pada 10% pasien. Selain itu golongan tiazid dapat menimbulkan hiponatremia, hipomagnesemia, hiperkalsemia, dan dapat menghambat eksresi asam urat dari ginjal.
o Non farmakologis :
Tidak dianjurkan melakukan terpai non farmakologis karena hipertensi yang diderita oleh pasien merupakan jenis hipertensi tanpa faktor resiko lain.
KASUS 2
Nama : Nyonya KS
Umur : 32 tahun BB 65 kg
Keluhan : Kaki bengkak sejak tiga tahun yang lalu. Tekanan darah 150/100 mmHg pada kehamilan I pada minggu ke-25.
Riwayat penyakit terdahulu : Hipertensi negatif. Laboratorium
GD puasa : 100 Normal 70-110 mg/dL
Proteinurea : +
Diagnosa : Hipertensi pada kehamilan (pre eclampsia ringan). Manajemen pengobatan!
Sebelum membahas pengobatannya, akan sedikit disinggung mengenai penyebab kaki bengkak pada pasien tersebut. Kaki membengkak dapat terjadi karena pengaruh TD yang tinggi dan dapat juga dipengaruhi karena pasien menderita proteinurea.
o Farmakologis :
Digunakan antihipertensi α-bloker golongan metildopa atau vasodilator golongan hidralazin.
α-bloker
α-bloker selektif bekerja dengan cara menghambat reseptor α1. Hambatan reseptor
tersebut menyebabkan vasodilatasi di arteriol dan venula sehingga menurunkan resistensi perifer. Di samping itu, venodilatasi menyebabkan aliran balik vena berkurang yang selanjutnya menurunkan curah jantung. Sedagkan, α-bloker non selektif kurang efektif sebagai antihipertensi karena hambatan reseptor α-2 di ujung saraf adrenergik akan meningkatkan penglepasan norepinefrin dan meningkatkan aktivitas simpatis.
-Metildopa-
Metildopa merupakan prodrug yang dalam SSP menggantikan kedudukan DOPA dalam sintesis katekolamin dengan hasil akhir α-metilnorepinefrin. Dan efek hipertensinya diduga lebih disebabkan karena stimulasi reseptor α-2 di sentral sehingga mengurangi sinyal simpatis ke perifer. Metildopa menurunkan resistensi vaskular tanpa banyak mempengaruhi sinyal simpatis ke perifer.
Dosis efektif metildopa minimal adalah 2 x 125 mg/hari dan dosis maksimal sebesar 3 g/hari.Efek maksimal dari metildopa akan tercapai saat 6-8 jam setelah pemberian oral atau intravena.
Pemakaian metildopa jangka panjang dapat menyebabkan retensi air sehingga efek antihipertensinya semakin berkurang. Hal ini dapat diatasi dengan pemberian diuretik.
Efek samping dari metildopa yang paling sering terjadi adalah sedasi, hipotensi postural, pusing, mulut kering, dan sakit kepala. Efek samping lain adalah depresi, gangguan tidur, impotensi, kecemasan, penglihatan kabur, dan hidung tersumbat.
Penghentiaan mendadak konsumsi metildopa dapat menimbulkan fenomena rebound berupa peningkatan TD mendadak. Cara mengatasinya adalah dengan diberikan metildopa kembali atau obat lain.
Catatan:
Apabila dikaitkan dengan hasil laboratorium yang menyatakan bahwa pasien mengalami proteinurea ringan (proteinurea +1), tetapi penggunaan metildopa tidak akan berpengaruh terhadap aliran darah ginjal dan fungsi ginjal. Metildopa juga dinyatakan
aman untuk pengobatan hipertensi pada kehamilan karena tidak mengganggu keselamatan janin.
Vasodilator
Vasodilatasi bekerja dengan cara merelaksasi otot polos vaskular, yang menurunkan resistensi dan menyebabkan penurunan tekanan darah.
-Hidralazin-
Hidralazin menyebabkan vasodilatasi langsung, yang bekerja terutama pada arteri dan arteriol. Vasodilatasi yang terjadi menimbulkan reflek kompensasi yang kuat berupa peningkata kekuatan dan frekuensi denyut jantung, peningkatan renin, dan norepinefrin plasma. Hidralazin juga menurunkan tekanan berbaring dan berdiri. Karena lebih selektif bekerja pada arteriol, maka hidralazin jarang menimbulkan hipotensi ortostatik.
Hidralazin tidak digunakan sebagai antihipertensi tunggal karena takifilaksis akibat retensi cairan dan reflek simpatis akan mengurangi khasiatnya.
Dosis hidralazin yang diberikan pada pasien dengan eklampsia adalah sebesar 20-40 mg dan dosis maksimalnya sebesar 200 mg/hari melalui intramuskular atau intravena. Efek samping hidralazin menimbulkan sakit kepala, mual, flushing, hipotensi, takikardia, palpitasi, angina pektoris.
o Non farmakologis :
Dapat dilakukan dengan menjaga pola hidup, pola makan, dan manajemen stress, seperti kontrol kehamilan teratur, diet cukup (protein, rendah karbohidrat, lemak, dan garam), makan dengan gizi seimbang, cukup olahraga, dan cukup tidur. Dengan memperhatikan hal-hal tersebut tidak hanya hipertensi yang dapat berkurang melainkan proteinurea ringan yang dialami pasien juga dapat disembuhkan.
KASUS 3
Nama : Bapak JK
Umur : 35 tahun BB 50 kg
Keluhan : Sering sakit kepala dengan tekanan darah 150/95 mmHg.
Riwayat penyakit terdahulu : Bapak JK juga seorang penderita asma. Obat yang diminum neonapacin.
Manajemen pengobatan!
Sebelum membahas pengobatannya, akan sedikit disinggung mengenai penyebab sakit kepala pada pasien tersebut. Penyebabnya adalah konsumsi neonapacin karena obat asma tersebut tidak disarankan untuk pasien dengan hipertensi.
Menurunkan tekanan darah ke kondisi normal <140/90 mmHg tetapi tidak mengganggu gejala asma yang diderita.
o Farmakologis :
Untuk kasus ini, pasien dapat diberikan antihipertensi β-bloker selektif dengan dosis yang sangat rendah.
Cara kerja dari antihipertensi β-bloker adalah dengan memblok β-adrenoreseptor sehingga dapat menurunkan tekanan darah.
Obat dari jenis β-bloker selektif yang dapat digunakan adalah atenolol, betaxolol, bisoprolol, dan metoprolol. Penggunaan antihipertensi β-bloker selektif adalah melalui oral dalam bentuk tablet atau kapsul.
β-Bloker Selektif Dosis Awal (mg/hari) Dosis Awal Maksimal (mg/hari) Frekuensi Pemberian Sediaan Atenolol 25 100 1 x Tab. 50 mg, 100 mg Bisoprolol 2,5 10 1 x Tab. 5 mg Metoprolol - Biasa 50 200 1-2 x Tab. 50 mg, 100 mg - Lepas lambat 100 200 1 x Tab. 100 mg Catatan:
Pada kenyataannnya, pasien hipertensi golongan satu dengan riwayat penyakit asma tidak diperbolehkan mengkonsumsi antihipertensi α/β-bloker karena β-bloker dapat menyebabkan peningkatan obstruksi bronkus dan reaktivitas jalan nafas dan resistensi efek agonis β-reseptor melalui inhalasi maupun oral.
Penggunaan cardioselective β-bloker harus dilakukan uji coba antara 4 sampai 6 minggu. Selama waktu ini, pasien harus melacak serangan asma, kesulitan bernafas biasa, atau perubahan lain dalam pernapasan/ pola/ usaha dan melaporkan masalah dengan dokter.
Jika pasien mengalami masalah serius (sangat meningkatkan jumlah serangan, kesulitan bernapas sering), beta blocker harus dihentikan. Dan walaupun uji coba berjalan dengan baik, harus dipastikan kesiagaan inhaler bantuan serta obat lain atau perawatan lain yang telah ditentukan dokter. Selama pengobatan, asma (atau penyakit saluran napas lainnya) akan memerlukan pemantauan, sehingga pasien harus mencari perawatan medis segera untuk setiap masalah pernapasan serius.
o Non farmakologis :
Menciptakan keadaan rileks untuk mengontrol sistem saraf yang akhirnya dapat menurunkan tekanan darah.
