KOP SURAT PESANTREN
Kota/kab, Juni2016
Nomor : (nomor surat keluar pesantren) Lampiran : 1 Berkas
Perihal : Permohonan Pencairan Bantuan Operasional Pesantren Tahfidz
Kepada Yang Terhormat,
Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren Ditjen Pendidikan Islam Kemenag RI
Jakarta
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Berdasarkan Surat Keputusan DirJen Pendidikan Islam Nomor …(dikosongkan)…tentang penetapan Penerima Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh tahun Anggaran 2016 bahwa kami menerima dana bantuan tersebut sebesar Rp 30.000.000,-(tigapuluh juta rupiah).
Untuk kelengkapan persyaratan pencairan dana tersebut, Kami lampirkan:
1) Rencana Anggaran Kerja (RAK);
2)Perjanjian Kerja Sama antara Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren dengan Pimpinan penerima bantuan;
3) Kuitansi bukti penerimaan uang yang telah ditandatangani oleh penerima bantuan dan disahkan oleh PPK;
4)Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTM).
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Pimpinan Pesantren
RENCANA ANGGARAN KERJA Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Tahun Anggaran 2016
Nama Pesantren :(diisi nama pesantren) Alamat :(diisi alamat pesantren)
Besar Anggaran : Rp. 30.000.000
NO Komponen Volume Bulan Biaya Jumlah
1. Biaya Pendidikan 10 12 110.000 Rp. 13.200.000 2. Biaya Personal 10 12 125.000 Rp. 15.000.000 3. Biaya Lain-lain 10 12 15.000 Rp. 1.800.000
TOTAL Rp. 30.000.000
Pimpinan Pesantren (nama pesantren)
(nama Pimpinan/PJ BOPT)
PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA
DIREKTUR PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN DENGAN
PIMPINANAN LEMBAGA AL FALAH TENTANG
Program Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Nomor : Dt.I.III/HM 01/ /2016 Nomor :(nomor surat keluar pesantren)
Pada hari ini (kosongkan)tanggal(kosongkan)bulan(kosongkan)2016 yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Dr. H. Mohsen, MM. : Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI yang berkedudukan di Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat 10710, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2 (nama Pimpinan/PJ BOPT)
: Pimpinan Pesantren (nama pesantren) yang berkedudukan di (alamat pesantren) selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam satu perjanjian kerjasama“TENTANG PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL PESANTREN TAHFIDZ TAHUN 2016” dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh pada Pesantren (nama pesantren) sebesar Rp. 30.000.000,00(tiga puluh juta rupiah)sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI Nomor: (kosongkan)tanggal(kosongkan)Bulan (kosongkan)2016yang bersumber dari No.SP DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor 025.04.1.426302/2016 tanggal 07 Desember 2015 dengan kode MAK 2128.022.501.061.A.
2. PIHAK KEDUA bersedia untuk:
b. Bertanggungjawab terhadap dana BOPT yang diterima dari PIHAK PERTAMA;
c. Melaksanakan program BOPT secara transparan, akuntabel, efektif, efisien,tertib administrasi dan pelaporan;
d. Menggunakan dana BOPT yang diterima untuk membiayai operasional program 10.000 hafizh sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh Tahun 2016;
e. Mengembalikan kelebihan dana BOPT dengan menggunakan format Surat Setoran Bukan Pajak;
f. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis BOPT dan ketentuan yang berlakusecara tepat waktu;
g. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan dan pemanfaatan dana BOPT ini tidakbenar dan menimbulkan kerugian negara, dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara;
h. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang diakibatkan pengelolaan danpemanfaatan dana BOPT menjadi tanggung jawab Pesantren.
i. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA wajibmengembalikan uang bantuan ke Kas Negara sesuai ketentuan yang berlaku.
Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihaklain yang berkepentingan dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.
PER JANJIAN KERJA SAMA
ANTARA
DIREKTUR PENDIDIKAN DINIYAH DAN PONDOK PESANTREN DENGAN
PIMPINANAN LEMBAGA AL FALAH TENTANG
Program Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Nomor : Dt.I.III/HM 01/ /2016 Nomor : (nomor surat keluar pesantren)
Pada hari ini (kosongkan)tanggal(kosongkan) bulan(kosongkan)2016 yang bertanda tangan di bawah ini:
1 Dr. H. Mohsen, MM. : Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren, Direktorat Jenderal Pendidikan Islam, Kementerian Agama RI yang berkedudukan di Jalan Lapangan Banteng Barat No. 3-4 Jakarta Pusat 10710, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.
2 (nama Pimpinan/PJ BOPT)
: Pimpinan Pesantren (nama pesantren) yang berkedudukan di (alamat pesantren) selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Dengan ini menyatakan telah setuju dan sepakat untuk mengikatkan diri dalam satu perjanjian kerjasama“TENTANG PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL PESANTREN TAHFIDZ TAHUN 2016” dengan
PIHAK PERTAMA
Materei 6000
Dr. Mohsen, MM
Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama – RI
PIHAK KEDUA
ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA bersedia memberikan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh pada Pesantren (nama pesantren) sebesar Rp. 30.000.000,00(tiga puluh juta rupiah)sebagaimana yang telah ditetapkan berdasarkan Surat Keputusan Dirjen Pendidikan Islam Kementerian Agama RI Nomor: (kosongkan)tanggal(kosongkan)Bulan (kosongkan)2016yang bersumber dari No.SP DIPA Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Nomor 025.04.1.426302/2016 tanggal 07 Desember 2015 dengan kode MAK 2128.022.501.061.A.
2. PIHAK KEDUA bersedia untuk:
a. Bertanggungjawab terhadap kesesuaian dan kebenaran isian data santri; b. Bertanggungjawab terhadap dana BOPT yang diterima dari PIHAK
PERTAMA;
c. Melaksanakan program BOPT secara transparan, akuntabel, efektif, efisien, tertib administrasi dan pelaporan;
d. Menggunakan dana BOPT yang diterima untuk membiayai operasional program 10.000 hafizh sesuai dengan Petunjuk Teknis Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh Tahun 2016;
e. Mengembalikan kelebihan dana BOPT dengan menggunakan format Surat Setoran Bukan Pajak;
f. Mengirimkan laporan pertanggungjawaban sesuai Juknis BOPT dan ketentuan yang berlaku secara tepat waktu;
g. Bertanggungjawab apabila dikemudian hari terbukti pengelolaan dan pemanfaatan dana BOPT ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara, dan bersedia menyetorkan kerugian negara tersebut ke Kas Negara;
h. Bertanggungjawab dalam hal terjadi permasalahan hukum yang diakibatkan pengelolaan dan pemanfaatan dana BOPT menjadi tanggung jawab Pesantren.
i. Membayar pajak sesuai ketentuan yang berlaku;
Apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi kewajiban-kewajiban tersebut di atas, maka PIHAK KEDUA wajibmengembalikan uang bantuan ke Kas Negara sesuai ketentuan yang berlaku.
Surat Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) bermeterai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama,masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA, serta copy dapat diberikan kepada pihak-pihaklain yang berkepentingan dan ada hubungannya dengan pekerjaan ini.
KUI dari : Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Kegiatan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Uang sebesar : (terbilang)
Untuk pembayaran : Dana Bantuan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh kepada; Pesanten (nama pesantren)
yang beralamat di(alamat pesantren)
Sesuai Surat SK DirjenPendidikan Islam Kementerian Agama RINomor :(kosongkan)
tanggal (kosongkan)
Kota/kab, Juni2016
Mengetahui Yang menerima, Pejabat Pembuat Komitmen, Pimpinan Pesantren,
Materai Rp. 6.000,- PIHAK PERTAMA
Dr. Mohsen, MM
Direktur Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
Ditjen Pendidikan Islam Kementerian Agama – RI
PIHAK KEDUA
Materei 6000
(nama Pimpinan/PJ BOPT) Pimpinan Pesantren
Tiga puluh juta rupiah
Rp. 30.000.000,00
Dr. Mohsen, MM. (nama/PJ BOPT) NIP. 196503061989021001
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Pimpinan : (nama pimpinan/PJ BOPT) 2. Alamat : (alamat pimpinan/PJ BOPT)
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertangungjawab penuh atas penggunaan dana Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh.
Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh tersebut di atas mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian Negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dan Bantuan Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh disimpan sesuai dengan ketentuan pada penerima bantuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya.
Kota/kab, Juni 2016 Pimpinan Pesantren
(nama pimpinan/PJ BOPT)
KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
1. Nama Pimpinan : (nama pimpinan/PJ BOPT) 2. Alamat : (alamat pimpinan/PJ BOPT)
3. Nama Bantuan : Bantuan Operasional Pesantren Tahfizh
Yang bertanda tangan di bawah ini Pimpinan/Ketua Lembaga penerima bantuan menyatakan bahwa saya :
1. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima;
2. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan;
3. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional pemerintah.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.
Kota/kab, Juni 2016 Pimpinan Pesantren
Materei 6000
