REBUT KESEMPATAN MENJADI PENELITI MUDA DENGAN MAARIF FELLOWSHIP 2015 | INDBeasiswa Form MAF 2015(1)

(1)

0 2015

Form

(2)

1 2015

A. Data Pribadi Calon/ Lembaga

1. Nama : ____________________________________________

(lengkap dengan gelar jika ada)

2. Tempat/TTL : ____________________________________________

(Tahun Berdiri Jika Lembaga)

3. Jenis Kelamin : ____________________________________________

(Status Badan Hukum Jika lembaga)

4. Agama : ____________________________________________ 5. Alamat : ____________________________________________ ____________________________________________ Kab./Kota: __________________________________ Provinsi: ____________________________________ Telp.________________, Fax.__________________ 6. Kontak Person :

Telp. / HP : ____________________________________________ E – Mail : ____________________________________________

(bisa lebih dari 1 nomor HP dan email)

B. Riwayat Pendidikan (TK, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi atau sederajat)

1. __________________________________________ Tahun _______ - _______ 2. __________________________________________ Tahun _______ - _______ 3. __________________________________________ Tahun _______ - _______ 4. __________________________________________ Tahun _______ - _______ 5. ________________________________________________________________

Fakultas _________________________________________________________ Semester _______ Tahun _______

C. Pengalaman Organisasi (Sosial, Pendidikan, dan Keagamaan) Intra:

Jl. Tebet Barat Dalam II No.6, Jakarta Selatan 12810 Telp. 021 - 83794554 / 60  Fax. 021 - 83795758

Email: maarif@maarifinstitute.org

MAARIF Institute @maarifinstitute

(3)

2 2015

1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________

Ekstra:

1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________ 5. ________________________________________________________________

D. Karya Tulis Yang Pernah Dipublikasikan (minimal 2 karya tulis). Cantumkan sumber tulisannya

1. ________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________

(lampirkan)

E. Prestasi Yang Pernah Dicapai

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

F. Riwayat Kesehatan (mohon tuliskan penyakit yang sedang diderita)

____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________

_____________________ 2013.

Foto 3 x 4

(4)

3 2015

Tertanda,