FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA AKTIVIS NUSANTARA-DOMPET DHUAFA DATA DIRI PENDAFTAR
Nama Peserta : ……… Jenis Kelamin : ……… Tinggi / berat badan : ……… Hobi / kegemaran : ……… Penyakit yang pernah diderita : ……… Golongan darah : ……… Asal suku : ……… Nomor HP : ……… Asal SMA : ………
Alamat Email : ………
Alamat Facebook : ……… Alamat Twitter : ………
Universitas : ………
Jurusan : ………
IPK : ………
Skor TOEFL/IELTS : ………
Alamat Kos : ………
……… ……… ………..
Alamat Asal : ………
…...
………... ... DATA KELUARGA ( Diisi semua anggota keluarga )
No. Nama Status Dalam
Keluarga Umur Pekerjaan Jumlah Penghasilan *(wajib diisi) 1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Anak ke …… dari ………. Saudara ( Wajib diisi ) DATA PRESTASI SELAMA PERKULIAHAN
Akademik
No. Kegiatan Peringkat
4. 5. 6.
Non Akademik
No. Kegiatan Ruang Lingkup (Kec / Kab /
Prop / Nas / Inter) Peringkat 1.
2. 3. 4. 5.
PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Level
Organisasi Jabatan (eg: Januari-DesemberTahun Kepengurusan 2015)
1. 2. 3. 4. 5.
KONTRIBUSI DAN MOTIVASI
a). Ceritakan pengalaman Anda yang paling berharga tentang pemberdayaan masyarakat: ………... ………. ………. b). Kemukakan alasan yang menunjukkan Anda layak mendapatkan beasiswa ini:
.……… ………. ……….
………, 1436 H
