KOP PERUSAHAAN Nomor :
Lamp. : 1 bendel
Perihal : Permohonan Klarifikasi
Kepada
Yth. Bapak Bupati Kulon Progo
Melalui Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Kulon Progo di
KULON PROGO Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... d Kabupaten : Kulon Progo
e. Propinsi : Daerah Istimewa Yogyakarta
3. Status Tanah : ... 4. Penggunaan tanah sekarang: ... 5. Rencana penggunaan : ………. Untuk mengajukan permohonan ini, bersama ini kami lampirkan:
a. Surat permohonan kesesuaian tata ruang
b. Surat permohonan pertimbangan teknis pertanahan c. Foto kopi KTP pemohon yang dilegalisir
d. Foto kopi NPWP pemohon
e. Foto kopi akte pendirian perusahaan dan perubahannya, dilengkapi dengan pengesahan;
f. Gambar kasar letak tanah/denah letak tanah yang dimohon, dilengkapi titik koordinat g. Surat pernyataan dengan materai cukup tentang kesanggupan akan memberikan ganti
kerugian dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah yang berhak atas tanah
h. Surat pernyataan dengan materai cukup tentang kerelaan dari pemilik ha katas tanah i. Foto kopi bukti kepemilikan tanah yang direncanakan akan diperoleh
j. Uraian rencana proyek yang akan dibangun (proposal) dengan ditandatangani oleh pemohon
k. Site plan sementara
l. Salinan surat persetujuan prinsip penanaman modal (jika diperlukan)
m. Surat pernyataan dengan materai cukup tentang tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan grup pemohon n. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang
perumahan.
PERMOHONAN PERTIMBANGAN TEKNIS PERTANAHAN DALAM PENERBITAN KLARIFIKASI Kepada Yth.
Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Kulon Progo Di Wates
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ……… 2. Umur : ……… 3. NIK : ……… 4. Alamat : ……… 5. Bertindak atas nama : ……….. 6 .Alamat : ………... Dengan ini mengajukan permohonan pertimbangan teknis Pertanahan dalam penerbitan Izin Lokasi keperluan pembangunan………
Dengan keterangan mengenai tanah yang dimohon sebagai berikut: 1. Letak tanah yang dimohon:
a. Jalan/ Dusun, RT/RW : ……….. b. Desa / Kelurahan : ……….. c. Kecamatan : ……….. d. Kabupaten : Kulon Progo
2. Luas tanah yang dimohon : ………..M2
3 Status /Penguasaan tanah : ……….. 4 Penggunaan tanah saat ini : ………..
5 Rencana Pengunaan tanah : ……….. Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan:
a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah dilegalisir;
b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh pejabat yang berwenang; c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan ;
d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;
e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.
f. Surat pernyataan bermeterai cukup tentang kerelaan dari pemilik hak atas tanah dan fotokopi KTP pemilik tanah:
g. Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang direncanakan akan diperoleh;
h. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon;
i. Site Plan sementara;
j. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal;
k. Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon.
l. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.
Demikian permohonan ini kami sampaikan dan kami bertanggung jawab atas kebenaran peryaratan yang dilampirkan di atas.
Kulon Progo,……… Pemohon,
Materai
KOP PERUSAHAAN
Nomor : ... Lampiran : 1 (satu) Berkas Perihal : Permohonan
Rekomendasi
Kesesuaian Tata Ruang
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
tanah saya yang akan dimanfaatkan sebagai
……….
Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut :
1. Letak Tanah : 5. Tercatat atas nama : 6. Penggunaan tanah saat ini : 7. Rencana Penggunaan :
Untuk pengajuan permohonan ini kami lampirkan :
a. Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah dilegalisir;
b. Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang;
c. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;
d. Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat; e. Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat
penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.
f. Surat pernyataan bermeterai cukup tentang kerelaan dari pemilik hak atas tanah dan empat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah. fotokopi KTP pemilik tanah:
g. Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang direncanakan akan diperoleh;
h. Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon;
i. Site Plan sementara;
j. Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal;
k. Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudah dimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon.
l. Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih dan saya akan mentaati segala ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
Kulon Progo,
Cq. Kepala Dinas Pertanahan dan Tata Ruang
Kabupaten Kulon Progo Selaku Sekretaris
BKPRD
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :
Alamat :
Pekerjaan / Jabatan : Bertindak untuk dan atas nama :
Dalam rangka Pembangunan ... diatas tanah seluas ...M2, yang terletak di Desa/Kelurahan ... Kecamatan ...………..Kabupaten Kulon Progo, DIY.
Dengan ini menyatakan:
1. Sanggup memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah/yang berhak atas tanah dan apabila terdapat Tanah Kas Desa (TKD) sanggup mengganti dan memberikan kompensasi sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku;
2. Sanggup menerima dan melaksanakan ketentuan-ketentuan dan persyaratan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam klarifikasi;
3. Sanggup melakukan pembangunan atau kegiatan sebagaimana yang telah ditetapkan dalam klarifikasi dan tidak akan menelantarkan tanah yang sudah dibebaskan:
4. Bersedia menanggung resiko dari segala hal yang timbul apabila ada keberatan dan atau protes dari warga/lingkungan sekitar;
5. Sebelum melaksanakan kegiatan pembangunan fisik, bersedia melengkapi semua ijin-ijin yang diperlukan sesuai peraturan dan ketentuan yang berlaku.
6. Apabila telah memperoleh klarifikasi dan melaksanakan perolehan tanah kami bersedia: 7. Dalam operasional rencana pembangunan tersebut, kami akan menggunakan tenaga kerja
setempat yang ada di wilayah Kabupaten Kulon Progo.
a. Berkoordinasi dengan Dinas/Instansi terkait dalam menentukan sempadan pagar, sempadan saluran/irigasi maupun sempadan bangunan;
b. Menyusun dokumen lingkungan;
c. Mencegah terjadinya pencemaran lingkungan dan melaksanakan penghijauan serta senantiasa memperhatikan hal-hal yang diperlukan untuk mengantisipasi perubahan volume air larian dan perubahan daerah resapan air;
d. Berjkoordinasi dengan instansi terkait dan konsultan yang ahli dibidangnya dalam hal penentuan dimensi saluran drainase serta membuat kajian teknis untuk mengantisipasi terjadinya banjir;
e. Segera melaksanakan pembangunan maupun kegiatannya dan apabila ada penyimpangan pembangunan/kegiatan yang tidak sesuai dengan rencana, kami sanggup merubah/memperbaharui izin sesuai ketentuan yang berlaku;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya paksan dari pihak manapun dan apabila kami melanggar atau tidak melaksanakan sebagaimana pernyataan tersebut diatas maka kami bersedia menerima sanksi-sanksi sesuai dengan peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku.
Kulon Progo, ...
Yang menyatakan,
Cap / Stempel Perusahaan & Materai Rp. 6.000
Nomor : ……… KepadaYth :
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Bappeda Kabupaten KulonProgo Selaku Ketua Komisi Irigasi Perihal : Permohonan Rekomendasi Perubahan
Pemanfaatan Atas Tanah Pertanian Beririgasi Teknis
di Wates
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Umur/Tgl. Lahir : Pekerjaan :
Alamat :
Dengan ini saya mohon rekomendasi perubahan pemanfaatan atas tanah pertanian beririgasi teknis terhadap tanah yang akan saya alih fungsikan dari tanah sawah menjadi pekarangan untuk rumah tempat tinggal/ usaha melalui proses Izin Perubahan Penggunaan Tanah (IPPT)/klarifikasi
Adapun data obyek tanah adalah sebagai berikut : 1. Letak Tanah
a. Dusun : b. Desa/ Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
( Denah lokasi terlampir) 2. Koordinat
a. Lintang Selatan : b. Bujur Timur : 3. Tanda Bukti Hak : 4. Jenis/Persil/Kelas/Luas : 5. Tercatat atas nama :
(Fotokopi sertifikat terlampir) 6. Penggunaan tanah saat ini :
7. Rencana Penggunaan :
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan fotokopi surat Sekretaris Daerah Kabupaten Kulon Progo selaku Ketua BKPRD Nomor: ……….Tanggal :……….
Perihal : rekomendasi kesesuaian tata ruang.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terimakasih dan saya senantiasa akan mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku.
Kulon Progo,
Pemohon
(...)
TembusanKepadaYth :
1. Kepala Bidang Pengairan Dinas PUPKP Kab. Kulon Progo 2. Arsip.
SKET/GAMBAR LOKASI TANAH YANG DIMOHON (harus dicantumkan titik koordinat)
UTARA
Keterangan :
Lokasi yang Lokasi yang dimohon
Koordinat :
a. Lintang Selatan : ……….. b. Bujur Timur : ………..
SURAT KERELAAN PENGGUNAAN TANAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. N a m a :... Alamat :... No. KTP :...
2. N a m a :... Alamat :... No. KTP :...
3. N a m a :... Alamat :... No. KTP :...
4. N a m a :... Alamat :... No. KTP :...
Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa kami selaku pemilik/pemegang ahli waris atas tanah persil Nomor : ...
Klas : ...Luas :...m²
Atas Nama :... Yang terletak di :...
Menyatakan tidak keberatan jika tanah tersebut ditempati / dipergunakan oleh :
N a m a :... Alamat :...
No. KTP :...
Tanah tersebut sampai dengan saat ini tidak menjadi sengketa dengan pihak lain baik mengenai kepemilikannya maupun batas-batasnya.
Surat Kerelaan ini sebagai kelengkapan untuk permohonan klarifikasi.
Demikian surat kerelaan kami saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kulon Progo,...
Pemohon Izin Yang Menyatakan
Materai 6.000
(...) (...)
Mengetahui
Kepala Desa / Lurah Desa
CEK LIST PERMOHONAN KLARIFIKASI Nama Pemohon :
Alamat :
PERSYARATAN : DPMPTPETARU
BPN/ATR A Mengisi blangko permohonan Kepada Bupati Cq. DPMPT
B Surat permohonan kesesuaian Tata Ruang
C Surat permohonan Pertimbangan Teknis Pertanahan
1
Fotokopi KTP pemohon/penanggung jawab perusahaan yang telah dilegalisir;
2
Fotokopi Akte Pendirian Perusahaan yang telah disyahkan oleh pejabat yang berwenang;
3 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) perusahaan;
4
Gambar kasar sketsa tanah/tanah yang dimohon dilengkapi dengan titik koordinat;
5
Pernyataan kesanggupan akan memberikan ganti rugi dan atau menyediakan tempat penampungan bagi pemilik tanah / yang berhak atas tanah.
6
Surat pernyataan bermeterai cukup tentang kerelaan dari pemilik ha4k atas tanah dan fotokopi KTP pemilik tanah:
7
Fotokopi bukti kepemilikan hak atas tanah yang direncanakan akan diperoleh
8 Uraian rencana proyek/garis besar rencana proyek yang akan dibangun dengan ditandatangani pemohon;
9 Site Plan sementara;
10
Fotokopi izin prinsip atau izin pendaftaran penanaman modal;
11 Surat Pernyataan bermeterai mengenai tanah-tanah yang sudahdimiliki oleh perusahaan pemohon dan perusahaan-perusahaan lain yang merupakan group pemohon.
12 Surat keterangan terdaftar sebagai anggota asosiasi untuk perusahaan pengembang perumahan.
Petugas Petugas Petugas
