HUBUNGAN STRES DENGAN PRODUKSI ASI DI KECAMATAN GUGUAK PANJANG
KOTA BUKITTINGGI TAHUN 2010
Oleh Roza Nelita1, Delmi Sulastri2, Yaslinda Yaunin 3
ABSTRAK
Pemberian ASI masih rendah di Indonesia, Tahun 2006 UNICEF melaporkan bahwa kesadaran ibu memberikan ASI di Indonesia baru 14%, itupun diberikan sampai usia 4 bulan. Berdasarkan SDKI tahun 2006-2007, ASI eksklusif di bawah usia 2 bulan hanya 67%. Persentase menurun seiring bertambahnya usia bayi, yakni 54% usia 2-3 bulan dan 19% usia 7-9. Di Sumatera Barat tahun 2007 pemberian ASI eksklusif (61,58%) dan tahun 2008 terjadi penurunan (56,61%). Di Bukittinggi tahun 2008 (61,84%). Di Guguak Panjang pemberian ASI eksklusif tahun 2007 (64.53%), tahun 2008 terjadi penurunan (54,12%). Alasan yang dikemukakan produksi ASI kurang dan tidak ada ASI. Faktor yang mempengaruhi produksi ASI salah satunya stres.Tujuan penelitian untuk mengetahui hubungan stres dengan produksi ASI. Disain penelitian ini adalah crosssectional yang berlokasi di kecamatan Guguak Panjang kota Bukittinggi. Sampel sebanyak 155 ibu yang mempunyai bayi usia 0 sampai 6 bulan. Pengumpulan data menggunakan instrumen kuesioner. Hasil penelitian didapatkan dari 155 reponden didapatkan produksi ASI kurang 56 orang (36,1%), stres sedang 49 orang (31,6%), BBLR 5 orang (3,23%), memberikan makanan tambahan 110 orang (70,97%), kehamilan preterem 5 orang (3,23%), kontrasepsi tidak untuk ibu menyusui 20 orang (12,90%). Berdasarkan analisis statistik yang telah dilakukan dengan metode Chi-square untuk menguji hubungan stres dengan produksi ASI, didapatkan p < 0,05 dengan OR 6,43. Hasil perhitungan ini menunjukkan bahwa ada hubungan stres dengan produksi ASI, dimana ibu yang stres sedang mempunyai peluang 6,43 kali mengalami produksi ASI kurang dibandingkan dengan ibu yang normal. Analisis statistik multivariat untuk menguji hubungan antara stres dengan produksi ASI dengan mengontrol variabel pengganggu dengan metode regresi logistik tidak dapat dilakukan, karena pada uji bivariat tidak didapatkan pada variabel pengganggu nilai p < 0,25. Hal ini menunjukkan hanya stres mempunyai hubungan yang signifikan dengan produksi ASI dan tidak ada variabel lain yang mengganggu.
RELATIONSHIP BETWEEN STRESS AND MILK PRODUCTION IN GUGUAK PANJANG BUKITTINGGI IN 2010
By : Roza Nelita1, Delmi Sulastri2, Yaslinda Yaunin 3
ABSTRACT
Breastfeeding is still low in Indonesia, In 2006 UNICEF reported that the awareness of breastfeeding mothers in Indonesia has only 14%, and even then given until 4 months of age. Based on the SDKI 2006-2007, exclusive breastfeeding under the age of 2 months only 67%. The percentage decreases with age infants, 54% aged 2-3 months and 19% ages 7-9. In West Sumatra in 2007 of exclusive breastfeeding (61.58%) and in 2008 there is a decrease (56.61%). In Bukittinggi in 2008 (61.84%). In Guguak Panjang in 2007 (64.53%), in 2008 there is a decrease (54.12%). The reason of milk production is less and no production of milk. One of factors affecting milk production is stress. Target of research to determine the relationship between stress and milk production. Design this research is crosssectional which located in kecamatan Guguak Panjang Bukittinggi. The sample of 155 mothers who had infants aged 0 to 6 months. Collecting data using a questionnaire instrument. Results of research obtained from 155 respondents are less milk production 56 persons (36.1%), stress moderate 49 persons (31.6%), LBW 5 persons (3.23%), supplementary feeding 110 persons (70.97%), preterem gestational age5 persons (3.23%), contraceptives not for breastfeeding 20 persons (12.90%). Based on statistical analysis was done by Chi-square method to test the relationship of stress with the production of milk, obtained p < 0.05 with OR 6,43. The result of this calculation shows that there is a relationship of stress with milk production, where mothers who are stressed have a 6,43 times chance of having breast milk production is less than the norm mothers. Multivariate statistical analysis to examine the relationship between stress and breast milk production by controlling the confounding variables with logistic regression methods can not be done because the bivariate test was not obtained on confounding variable value of p <0.25. This shows only the stress had significant associations with milk production and no other variables that with interfere.
PENDAHULUAN
Bayi merupakan sumber daya manusia pada masa yang akan datang.
Kesehatan dan gizi pada tahun pertama kehidupan bayi akan menentukan tingkat
kesehatan, intelektual, prestasi dan produktivitas di masa depan. Mendapatkan air
susu ibu (ASI) merupakan permulaan terbaik di awal kehidupan bayi yang
berpengaruh besar terhadap tumbuh kembang anak di masa depan. ASI adalah suatu
emulsi lemak dalam larutan protein, laktose dan garam-garam organik yang disekresi
oleh kedua belah kelenjar payudara ibu merupakan cairan biologis kompleks yang
bersifat spesifik dan mengandung semua nutrien yang diperlukan untuk pertumbuhan
fisik dan perkembangan anak.1
Kenyataan dilapangan pemberian ASI masih belum sesuai target yang
diharapkan.Laporan menyusui Amerika Serikat menyatakan bayi yang mendapatkan
ASI sampai 6 bulan sebanyak 43.4% serta sampai 12 bulan hanya 22,7% dan
diberikan secara eksklusif hanya 13,6% 2. Secara tradisional di Turki hampir semua
wanita menyusui, namun studi yang dilaksanakan di Istambul hanya 47%
memberikan ASI secara eksklusif 3. Berdasarkan survey Demografi Kesehatan Iran
pada tahun 2000 pemberian ASI eksklusif hanya 44% dan tahun 2004 menurun
menjadi 27% 4.
Data menurut Survey Sosial Ekonomi Indonesia 2004, menunjukkan
pemberian ASI cenderung menurun di Indonesia, dilaporkan bahwa 75% ibu
menyusui ASI bayi mereka paling sedikit 12 bulan dan hanya 12% ibu menyusui ASI
ibu untuk memberikan ASI di Indonesia baru 14%, itupun diberikan hanya sampai
bayi berusia empat bulan 6
Berdasarkan Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun
2006-2007 Pemberian ASI eksklusif pada bayi di bawah usia dua bulan hanya mencakup
67% dari total bayi yang ada. Persentase tersebut menurun seiring dengan
bertambahnya usia bayi, yakni, 54% pada bayi usia 2-3 bulan dan 19% pada bayi usia
7-9. Yang lebih memprihatinkan, 13% bayi di bawah dua bulan telah diberi susu
formula dan satu dari tiga bayi usia 2-3 bulan telah diberi makanan tambahan 7
Di Sumatera Barat pemberian ASI masih rendah, terlihat dengan rendahnya
cakupan pemberian ASI eksklusif. Berdasar Profil Kesehatan Propinsi Sumatera
Barat tahun 2007 pemberian ASI eksklusif hanya 61,58% dan pada tahun 2008 terjadi
penurunan yaitu 56,61%8. Demikian juga halnya di kota Bukittinggi pemberian ASI
eksklusif masih rendah dari target yang ditetapkan (80%), didapatkan data tahun 2007
pemberian ASI eksklusif di kota Bukittinggi 56,93%,Tahun 2008 61,84%9,10.
Keberhasilan pemberian ASI berhubungan dengan produksi ASI. Salah satu
faktor yang mempengaruhi produksi ASI adalah : Stres. Ibu yang cemas dan stres
dapat mengganggu laktasi sehingga mempengaruhi produksi ASI karena
menghambat pengeluaran ASI. Pengeluaran ASI akan berlangsung baik pada ibu
yang merasa rileks dan nyaman 11.
Kecamatan Guguak Panjang merupakan salah satu kecamatan dari 3 kecamatan yang
ada di kota Bukittinggi. Tidak didapatkan data tentang pemberian ASI secara rinci
menurut usia bayi, namun pemberian ASI eksklusifnya masih belum mencapai target
Panjang 64.53%. Pada Tahun 2008 terjadi penurunan yaitut 54,12% 9,10. Tujuan
Penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan stres dengan produksi ASI di
Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi.
METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan rancangan studi
potong lintang (cross sectional study) yang dilakukan di Kecamatan Guguk Panjang
Kota Bukitttinggi , di laksanakan pada bulan Mei – Desember 2010.
Pupolasi penelitian adalah ibu-ibu yang mempunyai bayi usia 0 sampai 6 bulan
di Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi yang berjumlah 257 orang. Hasil
perhitungan didapatkan besar sampel dalam penelitian ini adalah 155 responden.
Teknik pengambilan sampel dilakukan secara multistage random sampling.
Analisa data yang dilakukan adalah Analisis Univariat , Analisa Bivariat dengan
menggunakan uji Chi square, untuk melihat tingkat kemaknaan hubungan dengan
nilai p≤0.05 pada CI 95% serta Analisa Multivariat menggunakan Regresi Logistic
dengan CI 95%. Alat yang digunakan dalam pengumpulan data adalah kuesioner
yang berisi pertanyaan tentang produksi ASI dan stress.
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN Hasil Univariat
Stres Ibu
Tidak ditemukan responden yang mengalami stres berat namun didapatkan
sebagian kecil responden mengalami stres sedang (31,61%). Hasil ini lebih rendah
wanita 6 bulan pospartum di Victoria dan Australia Selatan dimana didapatkan 38,2%
yang mengalami stres12.
Perbedaan hasil penelitian ini disebabkan karena adanya perbedaan karakteristik
individu. Pada penelitian ini ditemukan 35,48% premipara sementara pada penelitian
yang dilakukan Jane 44,3% premipara, dimana pengalaman primipara akan
memperberat kecemasan/stres dalam postpartum. Hasil penelitian Maes (2004)
menyatakan bahwa premipara menderita kecemasan yang lebih besar dibanding
multipara 13. Sama dengan hasil penelitian yang dilakukan Grajeda (2002) yang
menyatakan perempuan premipara dua kali lebih tinggi tingkat cortisol (hormon
stres) di banding perempuan multipara14.
Produksi ASI
Didapatkan sebagian kecil responden mempunyai persepsi produksi ASInya
kurang (36,1%). Hasil penelitian ini lebih rendah bila dibandingkan dengan penelitian
yang dilakukan Dian (2006) dimana didapatkan produksi ASI kurang 59,38 % dan
penelitian yang dilakukan oleh Darwin (2009) didapatkan produksi ASI yang tidak
lancar 65,79%. Rendahnya hasil penelitian ini karena perbedaan karakteristik sampel
penelitian, dimana sampel pada penelitian yang dilakukan Dian dan Darwin adalah
ibu-ibu yang premipara sedangkan sampel pada penelitian ini adalah seluruh ibu
premipara maupun multipara yang mempunyai bayi 0 sampai 6 bulan 15,16. Studi
Maes (2004) menunjukkan bahwa premipara menderita kecemasan yang lebih besar
dibanding multipara13. Didukung juga oleh penelitian yang dilakukan Grajeda (2002)
yang menyatakan perempuan premipara dua kali lebih tinggi tingkat cortisol (hormon
mengganggu pelepasan oksitosin, hormon yang bertanggung jawab untuk hubungan
ibu-bayi dan untuk refleks ejeksi susu. Jika refleks ejeksi ASI terganggu, produksi
ASI akan terganggu17.
Berat Badan Bayi Baru Lahir
Didapatkan sebagian kecil responden mempunyai bayi berat badan lahir
rendah (BBLR) (3,23%). Angka ini lebih kecil bila dibandingkan dengan angka
BBLR di Propinsi Sumatera Barat tahun 2007 yaitu 8,3% dan demikian juga bila
dibandingkan dengan angka BBLR secara Nasional yaitu 11,5%18.
Pemberian Makanan Tambahan
Didapatkan sebagian besar responden memberikan makanan tambahan pada
bayinya (70,97%). Hasil ini lebih rendah jika dibandingkan dengan cakupan ASI
eksklusif Kota Bukittinggi tahun 2008 (61,84%) maupun Kecamatan Guguak Panjang
(54,12%)10.
Umur Kehamilan
Didapatkan sebagian kecil responden umur kehamilannnya preterem (3,23%).
Hasil penelitian ini lebih rendah bila dibandingkan dengan penelitian yang dilakukan
Rudi (2006) di Palembang (9,91%)19.
Jenis Kontrasepsi
Didapatkan sebagian kecil responden menggunakan jenis kontrasepsi tidak
untuk ibu menyusui (12,90%). Hasil penelitian ini lebih rendah bila dibanding dengan
penelitian yang dilakukan Baharika (2009) didapatkan 21,28% yang menggunakan
Hasil Bivariat.
Hubungan Stres dengan Produksi ASI
Hasil uji statistik menunjukkan terdapat hubungan yang bermakna antara stres
dengan produksi ASI di Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi Tahun 2010,
dengan nilai p < 0,05. Hasil analisa diperoleh nilai OR = 6,43 artinya ibu yang stres
sedang mempunyai peluang 6,43 kali mengalami produksi ASI kurang dibandingkan
dengan ibu yang normal.
Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian yang dilakukan Ueda T (1994),
bahwa frekuensi pelepasan oksitosin secara signifikan lebih rendah pada kelompok
stres dibandingkan kelompok kontrol tanpa stres. Pada saat menyusui terjadi
pelepasan oksitosin, dan stres psikologis mengurangi pelepasan oksitosin17.
Kathleen Richardson (2008) mengemukakan penurunan produksi ASI
berhubungan dengan stress, walaupun seorang ibu berkomitmen untuk menyusui
bayinya, namun saat itu ibu mengalami stres, menyebabkan ibu akan jarang dan tidak
sama sekali menyusui bayinya, sehingga faktor stres dan faktor lain dalam reaksi
terhadap stres dapat menyebabkan produksi ASI kurang21.
Beth Szczepanski (2003) menjelaskan bahwa relaksasi sangat penting untuk
keberhasilan menyusui. Seorang ibu yang santai akan menyediakan makanan yang
terbaik untuk bayinya. Bila ibu-ibu cemas dalam menyusui, meningkatkan tingkat
stres mereka dan membuat keberhasilan menyusui sangat kecil. Kekhawatiran bahwa
bayi tidak menerima susu yang cukup dapat memperburuk stres dan membuat banyak
Hubungan Berat Badan Bayi Lahir dengan Produksi ASI.
Hasil uji statistik menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara
berat badan bayi lahir dengan produksi ASI di Kecamatan Guguak Panjang Kota
Bukittinggi Tahun 2010 dengan nilai p > 0,05. Hasil penelitian ini berbeda dengan
yang dikemukakan Prentice (1984) bahwa berat badan lahir bayi berhubungan dengan
volume ASI. Hal ini berkaitan dengan kekuatan untuk mengisap, frekuensi,dan lama
penyusuan dibanding bayi yang lebih besar. De Carvalho (1982) menemukan
hubungan positif berat lahir bayi dengan frekuensi dan lama menyusui selama 14 hari
pertama setelah lahir. Bayi berat lahir rendah (BBLR) mempunyai kemampuan
mengisap ASI yang lebih rendah dibanding bayi yang berat lahir normal (> 2500 gr).
Kemampuan mengisap ASI yang lebih rendah ini meliputi frekuensi dan lama
penyusuan yang lebih rendah dibanding bayi berat lahir normal yang akan
mempengaruhi stimulasi hormon prolaktin dan oksitosin dalam memproduksi ASI23.
Hubungan Pemberian Makanan Tambahan dengan Produksi ASI .
Hasil uji statistik menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara
pemberian makanan tambahan pada bayi dengan produksi ASI di Kecamatan Guguak
Panjang Kota Bukittinggi Tahun 2010 dengan nilai p > 0,05. Hasil penelitian ini
berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Chapman (1999) yang menyatakan
bahwa produksi ASI akan terganggu jika memberikan makananan tambahan dalam
hal ini susu formula pada bayi. Whitehead R.G (1983) juga mengemukakan, faktor
yang mempengaruhi produksi ASI adalah pemberian makanan tambahan secara dini
frekuensi dan lama penyusuan yang sudah berkurang yang akan mempengaruhi
stimulasi hormon prolaktin dan oksitosin dalam memproduksi ASI24.
Hubungan Umur Kehamilan dengan Produksi ASI.
Hasil uji statistik menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna umur
kehamilan dengan produksi ASI di Kecamatan Guguak Panjang Kota Bukittinggi
Tahun 2010 dengan nilai p > 0,05. Hasil penelitian ini berbeda dengan teori yang
dikemukakan bahwa umur kehamilan mempengaruhi pengeluaran ASI. Perbedaan
hasil pada penelitian ini menurut peneliti terjadi karena pada penelitian ini ditemukan
hanya 3,25% kehamilan ibu preterem dengan usia kehamilan berkisar antara 30-33
minggu. Sandra Lang (2000) menyatakan bayi yang lahir dengan usia kehamilan
30-32 minggu tetap dapat diberikan ASI dengan mengisap langsung pada payudara ibu
serta dapat mengisap dengan kuat walaupun lambat, sehingga tidak mempengaruhi
stimulasi hormon prolaktin dan oksitosin dalam memproduksi ASI. Hal ini
menyebabkan umur kehamilan (aterem dan preterem) pada penelitian ini tidak
berkonstribusi terhadap adanya hubungan stres dengan produksi ASI25.
Hubungan Jenis Kontrasepsi dengan Produksi ASI.
Hasil uji statistik menunjukkan tidak terdapat hubungan yang bermakna antara
jenis kontrasepsi dengan produksi ASI di Kecamatan Guguak Panjang Kota
Bukittinggi Tahun 2010 dengan nilai p > 0,05. Hasil penelitian ini berbeda dengan
teori yang dikemukakan Koetsawang (1987) dan Lonerdal (1986), bahwa penggunaan
pil kontrasepsi kombinasi estrogen dan progestin (kontrasepsi tidak untuk ibu
hanya mengandung progestin (kontrasepsi ibu menyusui) maka tidak ada dampak
terhadap volume ASI26,27.
Hasil Multivariat
Hasil uji bivariat didapatkan hanya stres sebagai variabel independen yang
nilai p < 0.25 sedangkan untuk variabel pengganggu tidak didapatkan nilai p < 0,25
sehingga uji multivariat tidak dapat dilakukan. Hal ini menunjukkan hanya stres
mempunyai hubungan yang signifikan dengan produksi ASI dan tidak ada variabel
lain yang mengganggu
Hasil penelitian ini didukung oleh penelitian yang dilakukan Ueda T (1994),
bahwa frekuensi pelepasan oksitosin secara signifikan lebih rendah pada kelompok
stres dibandingkan kelompok kontrol tanpa stres. Pada saat menyusui terjadi
pelepasan oksitosin, dan stres psikologis mengurangi pelepasan oksitosin17.
Beth Szczepanski (2003) menjelaskan bahwa relaksasi sangat penting untuk
keberhasilan menyusui. Seorang ibu yang santai akan menyediakan makanan yang
terbaik untuk bayinya. Bila ibu-ibu cemas dalam menyusui, meningkatkan tingkat
stres mereka dan membuat keberhasilan menyusui sangat kecil. Kekhawatiran bahwa
bayi tidak menerima susu yang cukup dapat memperburuk stres dan membuat banyak
ibu berpaling pada susu formula22.
KESIMPULAN
Hasil penelitian dari analisis univariat untuk variabel independen di
didapatkan sebagian kecil responden mengalami stres sedang (31,61%) dan tidak
sedangkan untuk variabel pengganggu didapatkan sebagian kecil responden
mempunyai bayi berat badan lahir rendah (BBLR) (3,23%), sebagian besar responden
memberikan makanan tambahan pada bayinya (70,97%), sebagian kecil responden
umur kehamilannnya preterem (3,23%) dan sebagian kecil responden menggunakan
jenis kontrasepsi tidak untuk ibu menyusui (12,90%) .
Hasil penelitian dari analisis bivariat diketahui bahwa ada hubungan antara
stres dengan produksi ASI dengan hasil uji didapatkan OR6,43 (95% CI : 3.0-13.5)
yang berarti ibu yang stres berpeluang 6,43 kali mengalami produksi ASI kurang,
dibanding ibu yang normal setelah dikontrol dengan variabel pengganggu. Berat
badan bayi lahir, pemberian makanan tambahan, umur kehamilan dan kontrasepsi
tidak ada hubungannya dengan produksi ASI.
Analisa multivariat tidak dapat dilakukan sehubungan dengan hasil uji
bivariat didapatkan hanya stres sebagai variabel independen yang nilai p < 0.25
sedangkan untuk variabel pengganggu tidak didapatkan nilai p < 0,25. Hal ini
menunjukkan hanya stres mempunyai hubungan yang signifikan dengan produksi
ASI dan tidak terdapat variabel pengganggu dalam hubungan stres dengan produksi
ASI.
SARAN
Disarankan pada ibu meningkatkan ketaqwaan serta meningkatkan ketahanan diri ibu
dan mempersiapkan fisik dan mental ibu untuk memberikan ASI yang sudah dimulai
pada masa hamil dengan mengikuti program pembinaan. Bagi suami /keluarga
diperlukan dukungan pada ibu dalam menyusui serta kepedulian untuk menciptakan
memberikan konseling, perhatian khusus dan dukungan terus-menerus pada ibu
dalam menyusui. Petugas kesehatan di kamar bersalin harus memahami tatalaksana
laktasi yang baik dan benar, dan selalu bersikap positif terhadap pemberian ASI.
Bagi Dinas Kesehatan untuk dapat memberikan pelatihan secara rutin pada petugas
kesehatan dalam pelayanan antenatal dan postnatal serta mendukung untuk
terbentuknya kelas ASI dan diperlukan terobosan perubahan kebijakan cuti
melahirkan bagi ibu bekerja (dari 3 bulan menjadi 6 bulan) sesuai kaidah ASI
eksklusif.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soetjiningsih (1997) ASI: Petunjuk Untuk Tenaga kesehatan, Penerbit EGC
Jakarta.
2. Centers for Disease Control and Prevention National Immunization Survey,
Provisional Data, 2006 births. Breastfeeding Report Card, United States,
Available from : http://www.cdc.gov/breastfeeding [Accessed 10 Juli 2010]
3. Helen L, Della F, 2006, Initial Breastfededing Attitudes And Practices Of Women Born in Turkey, Vietnam and ASustralia Ater Giving Birth In Australia,
International Breastfeding journal, Available from <http://www
internationalbreastfeedingjournal .com> [Accessed 10 Juli 2010]
4. Beheshteh O, Khalil V, Abtin H, 2009, Breastfeeding In Iran : Prevalence,
Duration And Current Recommendations, International Breastfeding journal,
Available from http://www internationalbreastfeedingjournal .com> [Accessed
5. Dania,(2009), Promosi ASI Eksklusif, Tersedia Dalam
:http://dania-aprilia.blogspot.com, [Diakses 28 April 2010].
6. Unicef, (2006), ASI Eksklusif Tekan Angka Kematian Bayi Indonesia,
Tersedia Dalam : http://situs.kesrepro.info/kia, [Diakses 28 April 2010].
7. Sentra Laktasi Indonesia, ( 2010) Menyusui, Langka Perlindungan, Tersedia
Dalam :http://sentralaktasiindonesia.wordpress.com, [Diakses 28 April 2010].
8. Dinas Kesehatan Propinsi Sumbar, 2007, Profil Kesehatan Propinsi Sumatera
Barat.
9. Dinas Kesehatan Kota Bukittinggi, 2007, Profil Kesehatan Kota Bukittinggi.
10. Dinas Kesehatan Kota Bukittinggi, 2008, Profil Kesehatan Kota Bukittinggi.
11. Referensi Kesehatan (2008), Produksi ASI Dan Faktor Yang Mempengaruhinya,
Tersedia dalam: http:/creasoft.wordpress.com [Diakses 8 Mei 2010].
12. Jane Yelland, Georgina Sutherland, Stephanie J Brown,(2010), Postpartum anxiety, depression and social health: findings from a population-based survey of Australian women, BMC Public Health 10:771, Available from <http://www.biomedcentral.com> [Accessed 22 Februari 2011] .
13. Maes M, Bosmans E, Omhelet W (2004), In the puerperium, primiparae exhibit higher levels of anxiety and serum peptidase activity and greater immune response than multiparae, J Clin Psychiatry; 65:71-76. Available from <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed> [Accessed 20 Februari 2011] .
14. Grajeda R, Pérez-Escamilla R,(2002), Stress during labor and delivery is associated with delayed onset of lactation among urban Guatemalan women,Department of Nutritional Sciences, University of Connecticut, Available from : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed,> [Accessed 22 Februari 2011] .
16. Darwin Syamsul,(2009), Hubungan teknik menyusui dengan produksi ASI pada ibu post partum primipara di wilayah kerja puskesmas Sail Pekanbaru, tersedia dalam : http://helvetia.ac.id/library [Diakses 10 Januarai 2011].
17. Ueda T, Yokoyama Y, Irahara M, Aono T.(1994), Influence of psychological stress on suckling-induced pulsatile oxytocin release, Department of Obstetrics and Gynecology, University of Tokushima, School of Medicine, Japan, 259-62, Available from<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed>, [Accessed 8 Mei 2010].
18, Depkes,(2008), Laporan Nasional 2007, Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2007, Badan Penelitian Dan Pengembangan Kesehatan, Jakarta
19. Rudi, (2006), Tinjauan Angka Kejadian Dan Faktor Resiko Persalinan Preterem di Rumah Sakit Dr.Muhammad Hoesen, Bagian Obstetri dan Ginekologi ,Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, Tersedia dalam : http://digilib.unsri.ac.id [Diakses 7 Januari 2011]
20. Baharika,(2009),Hubungan penggunaan kontrasepsi progestin oleh ibu menyusui dengan kecukupan produksi ASI, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya, tersedia dalam :http://www.fk.unair.ac.id [Diakses 10 Januari 2011].
21. Kathleen Richardson ,(2008),The effect of stress on breast milk production, lactation consultant la leche le Available from : <http://www.helium.com> [Accessed 8 Mei 2010].
22. Beth Szczepanski,(2003),The effect of stress on breast milk production, lactation consultant la leche le Available from : <http://www.helium.com> [Accessed 8 Mei 2010].
23. De Carvalho, (1982), dalam Referensi Kesehatan (2008), Produksi ASI Dan Faktor Yang Mempengaruhinya, Tersedia dalam: http:/creasoft.wordpress.com [Diakses 8 Mei 2010].
24. Whitehead.R, (1983), Breastfeeding Capacity, and Lactational Infertility, The United Nations University.
26. Koestsawang, (1984), Effects of hormonal contraceptives on milk volume and infant growth, WHO Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction Task force on oral contraceptives, Available from :<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed> [Accessed 8 Mei 2010].
27. Lonnerdal, Elisabet Forsum, and Leif Hambraeus,(1980),Effect of oral contraceptives on composition and volume of breast mi1k, The American Journal
