PERMOHONAN UTS/UAS
SUSULAN
Q
No. Form Distribusi
Tgl. Efektif
FAKULTAS : Psikologi PROGRAM STUDI : Psikologi
Mahasiswa di bawah ini :
NAMA : ... NIM : ... NO. HP : ... Makul : ... Dosen : ... Kelas : 21____ / 22____
Tidak dapat mengikuti UTS/UAS yang telah dijadwalkan, dengan
alasan...
(Terlampir surat keterangan dari Rumah Sakit / Dokter).
Mohon dapat diberikan (ujian tengah / akhir semester) susulan paling lambat tanggal :
... Yogyakarta,...201__ Mengetahui,
Ka.Prodi/Sek.Prodi
( ...)
Orang Tua/Wali
( ... )
Tanda Tangan Ketika Dosen Menerima Dokumen UTS/UAS Susulan, yaitu: *)diisi oleh TU
REKOMENDASI UJIAN SUSULAN*) Saya yang bertanda tangan dibawan ini :
Nama : ______________________________________
Jabatan : Ka.Prodi/Sek.Prodi Psikologi
Merekomendasikan untuk diselenggarakan UTS/UAS Susulan Semester Genap/Gasal T.A. 201_/201_ atas nama mahasiswa berikut ini:
Nama : ______________________________________
No. Mahasiswa : ______________________________________ Mata Kuliah : ______________________________________ Dosen
Yogyakarta, ___________________ Mengetahui,
Ka.Prodi/Sek.Prodi
( ___________________________) *)Untuk Dosen Pengampu
REKOMENDASI UJIAN SUSULAN*) Saya yang bertanda tangan dibawan ini :
Nama : ______________________________________
Jabatan : Ka.Prodi/Sek.Prodi Psikologi
Merekomendasikan untuk diselenggarakan UTS/UAS Susulan Semester Genap/Gasal T.A. 201_/201_ atas nama mahasiswa berikut ini:
Nama : ______________________________________
No. Mahasiswa : ______________________________________ Mata Kuliah : ______________________________________ Dosen
Yogyakarta, ___________________ Mengetahui,
Ka.Prodi/Sek.Prodi
( ___________________________)
DAFTAR HADIR UTS/UAS SUSULAN ________ T.A. 201__/201__
MATA KULIAH : ________________________ DOSEN : ___________________________ Hari/Tgl : ________________________ Kelas :___________________________
No.. No. Mhs. Nama TTD Nilai No. No. Mhs. Nilai
1. 1.
Yogyakarta, ____________________ Dosen,
( _______________________)
________________________________________________________________________________
DAFTAR HADIR UTS/UAS SUSULAN ________ ________ T.A. 201__/201__
MATA KULIAH : ________________________ DOSEN : ___________________________ Hari/Tgl : ________________________ Kelas :___________________________
No.. No. Mhs. Nama TTD Nilai No. No. Mhs. Nilai
1. 1.
Yogyakarta, ___________________ Dosen,
( _______________________)
DAFTAR HADIR UTS/UAS SUSULAN ________ ________ T.A. 201__/201__
MATA KULIAH : ________________________ DOSEN : ___________________________ Hari/Tgl : ________________________ Kelas :___________________________
No.. No. Mhs. Nama TTD Nilai No. No. Mhs. Nilai
1. 1.
Yogyakarta, ___________________ Dosen,
( _______________________)
