PERMOHONAN UTS/UAS
SUSULAN Q
No. Form Distribusi
Tgl. Efektif
FAKULTAS : Psikologi PROGRAM STUDI : Psikologi
Kelas : 21____ / 22____
Mahasiswa di bawah ini :
NAMA : ...
NIM : ...
NO. HP : ...
Tidak dapat mengikuti UTS/UAS yang telah dijadwalkan, dengan
alasan...
.
(Terlampir surat keterangan dari Rumah Sakit / Dokter).
Mohon dapat diberikan (ujian tengah / akhir semester) susulan paling lambat tanggal :
...
.
Mengetahui, Orang Tua/Wali
( ... )
REKOMENDASI UJIAN SUSULAN*) Saya yang bertanda tangan dibawan ini :
Nama : ______________________________________
Jabatan : Ka.Prodi/Sek.Prodi Psikologi
Merekomendasikan untuk diselenggarakan UTS/UAS Susulan Semester Genap/Gasal T.A. 201_/201_ atas nama mahasiswa berikut ini:
Nama : ______________________________________
No. Mahasiswa : ______________________________________
Mata Kuliah : ______________________________________
Dosen No. HP
: ______________________________________
: ______________________________________
Alasan : ______________________________________
______________________________________
(surat keterangan terlampir),
Yogyakarta, ___________________
Mengetahui, Ka.Prodi/Sek.Prodi
( ___________________________)
*)Untuk Dosen Pengampu
REKOMENDASI UJIAN SUSULAN*) Saya yang bertanda tangan dibawan ini :
Nama : ______________________________________
Jabatan : Ka.Prodi/Sek.Prodi Psikologi
Merekomendasikan untuk diselenggarakan UTS/UAS Susulan Semester Genap/Gasal T.A. 201_/201_ atas nama mahasiswa berikut ini:
Nama : ______________________________________
No. Mahasiswa : ______________________________________
Mata Kuliah : ______________________________________
Dosen No. HP
: ______________________________________
: ______________________________________
Alasan : ______________________________________
______________________________________
(surat keterangan terlampir),
Yogyakarta, ___________________
Mengetahui, Ka.Prodi/Sek.Prodi
( ___________________________)
*)Untuk TU
DAFTAR HADIR UTS/UAS SUSULAN ________ T.A. 201__/201__
MATA KULIAH : ________________________ DOSEN : ___________________________
Hari/Tgl : ________________________ Kelas :___________________________
No.. No. Mhs. Nama TTD Nilai No. No. Mhs. Nilai
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Yogyakarta, ____________________
Dosen,
( _______________________)
*)Untuk TU
________________________________________________________________________________
DAFTAR HADIR UTS/UAS SUSULAN ________ ________ T.A. 201__/201__
MATA KULIAH : ________________________ DOSEN : ___________________________
Hari/Tgl : ________________________ Kelas :___________________________
No.. No. Mhs. Nama TTD Nilai No. No. Mhs. Nilai
1. 1.
2. 2.
3. 3.
4. 4.
5. 5.
Yogyakarta, ___________________
Dosen,
( _______________________)
*)Untuk Dosen
