UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
FORMULIR PERMOHONAN UJIAN SUSULAN
Kode: Form/Permohonan Ujian Susulan/DAAK Revisi: 1
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama :……….
NIM :……….
Jurusan/Prodi :………
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya belum/tidak mengikuti ujian akhir pada :
Semester : Genap/Ganjil (coret salah satu), Tahun Akademik: ………..
Untuk matakuliah sebagai berikut:
1. Matakuliah :………..
Dosen :………..
2. Matakuliah :………..
Dosen :………..
3. Matakuliah :………..
Dosen :………..
4. Matakuliah :………..
Dosen :………..
Dikarenakan:
……… ………
Bukti saya lampirkan berupa : 1. ……….
2. ……….
Biaya yang harus dibayarkan:
I. Bebas biaya
II. Rp.25.000,-/matakuliah x …….matakuliah= Rp………...
III. Rp.75.000,-/matakuliah x …….matakuliah= Rp………...
Apabila ada data yang tidak sesuai maka saya siap menerima sanksi sesuai keputusan lembaga.
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
Yogyakarta,………
Mahasiswa DAAK
(………..) (………)
