Ringkasan Bacaan.

(1)

Anemia Mikrositik

(2)

Ringkasan Bacaan

https://www.researchgate.net/profile/Tungki-Pratama-Umar

(3)

Definisi

Anemia

Penurunan massa sel darah merah.

Kriteria World Health Organization (WHO), Hemoglobin (Hb) :

< 12,0 g/dL ( )

<13,0 g/dL ( )

Anemia mikrositik

Anemia dengan produksi sel darah merah lebih kecil

dibandingkan kondisi normal.

Sintesis hemoglobin (Hb) pada prekursor eritroid ↓ → mean corpuscular volume (MCV)↓

Camaschella C. Br J Haematol. 2013;160:12–24. 3

Cappellini MD, Motta I. Semin Hematol. 2015;52(4):261–9.

DeLoughery TG. N Engl J Med. 2014;371:1324–31.

(4)

Etiologi

• Kurangnya produk globin (thalassemia),

• Hambatan hantaran besi ke gugus heme pada hemoglobin (anemia inflamasi/penyakit kronik),

• Kurangnya hantaran besi ke gugus heme (anemia defisiensi besi),

• Defek sintesis gugus heme (anemia sideroblastik).

Matos JF, et. al. Rev Bras Hematol Hemoter. 2016;38(3):214–9. 4

DeLoughery TG. N Engl J Med. 2014;371:1324–31.

(5)

Algoritma Diagnosis

5

Van Vranken M. Am Fam Physician. 2010;82(9):1117–22.

(6)

ANEMIA DEFISIENSI BESI

(7)

Definisi

▷

Anemia yang timbul akibat kekosongan cadangan besi tubuh (depleted iron store)

→ penyediaan besi untuk eritropoesis ↓

→ Hb ↓

7

Etiologi

▷ Perdarahan menahun (sal. cerna, genitalia wanita, sal. kemih, sal.

nafas)

▷ Faktor nutrisi

▷ Kebutuhan besi ↑

▷ Gangguan absorpsi besi

Lembar S, Dony Y, Aprilia A, Tjahyadi CA. Buku Saku Hematologi: Eritrosit dan Kelainannya Jilid I. 1st ed. 2015.

Bakta IM. Hematologi Klinik Ringkas. 1st ed. 2012.

(8)

Patogenesis

• Penurunan cadangan besi

• Iron depleted state → Iron deficient erythropoiesis →

Anemia hipokromik mikrositer (Iron deficiency anemia).

• Disertai kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim → gejala pada kuku, epitel mulut dan faring serta berbagai gejala lainnya.

Bakta IM, Suega K, Dharmayuda TG. Anemia Defisiensi Besi. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. 2014. p. 2589–99. 8

Nielsen OH, et. al. Nutrients. 2018;10:82.

(9)

Klasifikasi

9

Normal Deplesi besi Eritropoesis defisiensi besi

Anemia defisiensi besi

Cadangan besi 1+ - 3+ 0 – 1+ 0 0

Ferritin serum (μg/L)

50-200 <20 <15 <15

TIBC (μg/dL) 300-360 >360 >380 >400

Besi (μg/dL) 50-150 Normal <50 <30

Saturasi

transferin (%)

30-50 Normal <20 <10

Sideroblas (%) 40-60 Normal <10 <10

Protoporfirin RBC (μg/dL)

30-50 Normal >100 >200

Morfologi RBC Normal Normal Normal Mikrositik/

Hipokrom

Adamson JW. Iron Deficiency and Other Hypoproliferative Anemias. In: Longo DL, editor. 2016. p. 72–81.

(10)

Diagnosis

10

Anamnesis

• Gejala umum: badan lemah, lesu, cepat lelah, iritabilitas, sulit

memusatkan perhatian, palpitasi, nyeri kepala, rasa sesak, mata berkunang-kunang, serta telinga mendenging.

• Pica (perilaku makan menyimpang)

• Riwayat perdarahan saluran cerna lama atau menstruasi berlebihan

• Riwayat makanan (vegetarian)

Pemeriksaan Fisik

• Pasien tampak pucat, konjungtiva anemis.

• Koilonikia: kuku sendok

• Atrofi papil lidah

• Stomatitis (cheilitis) angularis

• Disfagia

• Atrofi mukosa gaster

• Sindrom Plummer-Vincent (Paterson Kelly) → anemia

hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah, dan disfagia sideropenik.

(11)

Diagnosis (Penunjang)

11

Anemia hipokromik mikrositer pada apusan darah tepi, atau MCV < 80 fL dan MCHC < 31 % dengan salah satu dari parameter berikut:

1. Dua dari tiga:

– Besi serum <50 mg/dl – TIBC >350 mg/dl

– Saturasi transferin: <15%.

2. Feritin serum <20 μg/dL

3. Pengecatan sumsum ulang dengan biru prusia (Perls’ stain) menunjukkan cadangan besi (butir-butir hemosiderin) negatif

4. Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar

hemoglobin lebih dari 2 g/dL.

• RDW (red cell distribution width) ↑

• Apusan darah: anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, poikilosirosis,

anulosit, sel pensil, kadang-kadang sel target.

• Pada kasus ankilostomiasis sering dijumpai eosinofilia.

• Protoporfirin eritrosit meningkat (>100 pg/dl).

• Pada laboratorium maju: reseptor transferin

• Pemeriksaan feses untuk cacing tambang

• Pemeriksaan darah samar dalam feses, endoskopi, barium intake, barium inloop

Camaschella C, Hoffbrand AV, Hershko C. Iron metabolism, iron deficiency and disorders of haem synthesis. In:

Hoffbrand AV, Higgs DR, Keeling DM, Mehta AB, editors. 2016. p. 31–9.

(12)

Tatalaksana

▷ Terapi kausal

▷ Preparat besi Terapi Besi Oral

▷ Terapi pilihan pertama

▷ Preparat: ferrous sulphate (sulfas ferosus), anjuran: 3 x 200 mg.

Preparat lain: ferrous gluconate, ferrous fumarate, ferrous lactate dan ferrous succinate.

▷ Diberikan 3 sampai 6 bulan, ada juga yang menganjurkan sampai 12 bulan. Dosis pemeliharaan: 100 sampai 200 mg

12

Bakta IM, Suega K, Dharmayuda TG. Anemia Defisiensi Besi. In: Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editors. 2014. p. 2589–99.

(13)

Tatalaksana

Terapi besi parenteral.

▷ Sangat efektif, risiko lebih besar, harga lebih mahal.

▷ Indikasi: (1) intoleransi besi oral; (2) kepatuhan rendah; (3)

gangguan pencernaan yang dapat kambuh jika diberikan besi; (4) penyerapan besi terganggu; (5) kehilangan darah yang banyak; (6) kebutuhan besi yang besar dalam waktu pendek; (7) defisiensi besi fungsional relatif

▷ Preparat: iron dextran complex (mengandung 50 mg besi/ml), iron sorbitol citric acid complex, iron ferric gluconate dan iron sucrose.

Pengobatan lain

▷ Diet tinggi protein hewani.

▷ Vitamin C: 3 x 100 mg/hari → meningkatkan absorposi besi.

▷ Transfusi darah: Jarang diperlukan. Jenis darah: PRC (packed red cell). Premedikasi: furosemid intravena.

13

(14)

Algoritma Tatalaksana

14

Killip S, Bennett J, Chambers M. Am Fam Physcian. 2007;75(5):671–8.

(15)

Thalassemia

(16)

Definisi

• Kelompok heterogen yang anemia

herediter yang ditandai oleh defek sintesis satu atau lebih subunit rantai globin.

• Sindroma klinik yang terkait dengan thalassemia timbul dari gabungan

konsekuensi dari produksi Hb yang tidak memadai serta akumulasi subunit globin yang tidak seimbang.

16

Chapin J, Giardina PJ. Thalassemia Syndromes. In: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, Heslop HE, Weitz JI, Anastasi J, et al., editors. 2017. p. 546–70.

(17)

Etiopatogenesis

▷

Varian struktural, ditandai oleh produksi rantai globin abnormal;

▷

Thalassemia karena defek kuantitatif dalam sintesis satu atau lebih rantai globin;

▷

Hemoglobin fetal persisten herediter.

Dapat ditemukan pada sejumlah varian hemoglobin struktural serta thalassemia yang dicirikan dengan peningkatan kadar HbF.

Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular. 2017. Available from: http://www.p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan-p2ptm/subdit-penyakit-kanker-dan-kelainan- 17

darah/faktor-risiko-penurunan-dan-klasifikasi-thalassemia

(18)

Etiopatogenesis

▷ Faktor paling penting: presipitasi rantai globin tunggal yang berlebihan

akibat kurangnya pasangan lainnya untuk membentuk molekul hemoglobin.

18

Defisiensi sintesis globin- β

HbA ↓ + globin-α bebas ↑

HbA ↓ → MCH dan MCV ↓

globin-α bebas ↑ → eritropoiesis inefektif

Defisiensi sintesis globin- α

Globin-β dan γ bebas

↑

Kerusakan eritrosit >

prekursor eritroid.

Klinis lebih berupa anemia hemolitik

Borgna-Pignatti C, Galanello R. Thalassemias and Related Disorders: Quantitative Disorders of Hemoglobin Synthesis. In: Greer JP, Arber DA, Glader B, List AF, Means Jr. RT, Paraskevas F, et al., editors. 2013.

(19)

Klasifikasi

Kelainan genetik:

▷

Thalassemia -β

▷

Thalassemia -α

▷

Thalassemia -α β Klasifikasi Klinis:

▷

Thalassemia mayor → transfusi darah rutin seumur hidup.

▷

Thalassemia intermedia → perlu transfusi darah, tetapi tidak rutin.

▷

Thalassemia minor/trait/pembawa sifat: Tidak bergejala dan tidak butuh transfusi darah.

19

Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak Menular. 2017. Available from: http://www.p2ptm.kemkes.go.id/kegiatan-p2ptm/subdit-penyakit-kanker-dan-kelainan- darah/faktor-risiko-penurunan-dan-klasifikasi-thalassemia

(20)

Diagnosis

20

Anamnesis

▷ Pucat kronik

▷ Riwayat transfusi berulang

▷ Riwayat keluarga dengan thalasemia dan transfusi berulang.

▷ Perut buncit

▷ Etnis dan suku tertentu

▷ Riwayat tumbuh kembang dan pubertas terlambat.

Pemeriksaan Fisik

▷Thalasemia-α

○

Silent carrier: Gejala klinis tidak berarti

○

Thalasemia-α trait: Gejala sangat minimal

○

HbH: Gejala ringan

○

Hidrops Fetalis HbBart: Umumnya letal

▷Thalasemia-β

○

Minor: Biasanya asimptomatik

○

Intermedia: Transfusi akut, tidak rutin

○

Mayor: Kulit pucat, hepatosplenomegali,

deformitas tulang, hair-on-end appearance, wajah seperti tikus (mongolian face), tulang pipih

melebar, neuropati optik, osteoporosis,

kolelitiasis (4-23%), komplikasi tromboemboli, hiperkoagulasi kronik.

(21)

Diagnosis

Pemeriksaan Penunjang

• Darah perifer lengkap (DPL)

• Gambaran darah tepi

• High Performance Liquid Chromatography (HPLC)

• Elektroforesis Hemoglobin

• Analisis DNA

21

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Tentang Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Thalasemia. HK.01.07/MENKES/1/2018

(22)

Tatalaksana

Transfusi darah

• Menekan hematopoiesis ekstramedular dan mengoptimalkan tumbuh kembang.

• Dilakukan apabila dari pemeriksaan laboratorium terbukti pasien

menderita thalassemia mayor, atau apabila Hb 2 minggu, tanpa adanya tanda infeksi atau didapatkan nilai Hb <7gr/dL

• Pemberian transfusi darah didasari nilai Hb.

• Target pra kadar Hb post-transfusi tidak melebihi dari 14-15 g/dL,

sedangkan kadar Hb pratransfusi berikutnya diharapkan tidak kurang dari 9,5 mg/dL.

• Jenis produk darah: washed erythrocyte (WE) atau PRC leukodepleted,

22

(23)

Tatalaksana

Kelasi besi

▷ Detoksifikasi kelebihan besi

▷ Pemberian kelasi besi dimulai bila kadar feritin serum darah sudah mencapai 1000 ng/mL, atau saturasi transferin

>70%, atau apabila transfusi sudah diberikan sebanyak 10-20 kali atau sekitar 3-5 liter.

23

Variabel Deferoksamin Deferipron Deferasiroks

Berat molekul 657 139 373

Molekul pengikat

Heksadentat Bidentat Tridentat Dosis

(mg/kg/hari)

30-50, SC atau IV

75-100, oral, 3x/hari

20-30, oral, 1x/hari

Waktu paruh 20-30 menit 3-4 jam 12-16 jam Efek samping Toksisitas

pada mata, telinga,

gangguan pertumbuhan , reaksi lokal, alergi

Gangguan gastro- intestinal, arthralgia, agranulositosi s

Gangguan gastro- intestinal, rash,

toksisitas

mata dan

telinga,

peningkatan kreatinin

Ekskresi Urine dan

feses

Urine Feses

(24)

Anemia Penyakit Kronis

(25)

Definisi

▷

Anemia hipoproliferatif

▷

Respons terhadap infeksi kronis, aktivasi kekebalan kronis dan keganasan (hingga lebih dari 1-2 bulan)

▷

Tampilan: kadar Hb 7-11 g/dL, besi

serum menurun, TIBC rendah, cadangan besi jaringan tinggi, serta penurunan

produksi sel darah merah.

25

Bagchi A, Bagchi AS. Anaemia of Chronic Disease: Current Update. In: Muruganathan A, Bansode BR, editors. 2017. p. 441–6.

(26)

Etiopatogenesis

26

Penyakit Terkait Estimasi prevalensi (%) Infeksi (akut dan kronik): infeksi virus, meliputi

infeksi HIV, bakteri, parasit, jamur 18 – 95

Kanker (hematologi, tumor padat) 30-77

Autoimun (artritis reumatoid, lupus eritematosus sistemik, penyakit jaringan lunak, vaskulitis, sarkoidosis, inflammatory bowel disease)

8 – 71

Penolakan kronik setelah transplatasi organ 8 – 70 Penyakit ginjal kronik dan inflamasi 25 – 30

Madu A, Ughasoro M. Med Princ Pr. 2017;26:1–9.

(27)

Etiopatogenesis

• Gangguan homeostasis besi dengan inflamasi

• Dikaitkan dengan peran Hepsidin dan sitokin

• Penurunan produksi Eritropoietin (EPO)

• Pengurangan Respons Eritroid (Gangguan proliferasi sel EP)

Bagchi A, Bagchi AS. Anaemia of Chronic Disease: Current Update. In: Muruganathan A, Bansode BR, editors. 2017. p. 441–6. 27

Weiss G, Goodnough L. N Engl J Med. 2005;352:1011–23.

(28)

Diagnosis

28

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

• Gejala klinis, termasuk penyakit yang mendasari

• Eksklusi jenis anemia lain

• Cek adanya infeksi kronis

• Riwayat terapi imunosupresif

• Gejala: malaise, mudah lelah, nyeri otot

(myalgia), gejala hipotensi ortostatik (pusing, nyeri kepala), sinkop, palpitasi, gangguan tidur, hingga hilangnya nafsu makan.

• Pemeriksaan fisik: kulit pucat, fungsi

neurologi dan kognitif terganggu, hipotensi ortostatik, aritmia, takipneu,

hepatosplenomegali

Pemeriksaan Penunjang

• Parameter besi

• Serum ferritin

• Studi sumsum tulang

• Darah perifer lengkap

• Kadar free protoporphyrin ↑

• Peningkatan kadar fibrinogen,

seruloplasmin, haptoglobin, C-reative protein (CRP), orosomukoid, C3, dan amyloid A protein

• Kondisi negative nitrogen balance

• Rasio konsentrasi reseptor transferin serum (fRTs) terhadap log ferritin

Wicinski M, et.al. Nutrients. 2020;12:1784.

Cullis J. Br J Haematol. 2011;154:289–300.

Ganz T. Anemia of chronic disease. In: Provan D, Gribben J, editors. Molecular Hematology. 4th ed. 2019. p. 155–60.

(29)

Algoritma Diagnosis

29

𝑆𝑎𝑡𝑢𝑟𝑎𝑠𝑖 𝑇𝑟𝑎𝑛𝑠𝑓𝑒𝑟𝑖𝑛 = 𝑆𝐼

𝑇𝐼𝐵𝐶 𝑥 100%

(30)

Tatalaksana

▷ Prinsip utama: mengobati penyakit penyebab dan mensuplementasi defisiensi Transfusi darah

▷ Pada kasus yang disertai gangguan hemodinamik, terutama pada kadar Hb < 8 g/dL yang disertai dengan perdarahan. Kadar Hb dipertahankan pada 10 sampai 11 g/dL untuk menjamin fungsi hemodinamik yang optimal

Preparat besi

▷ Masih kontroversial

▷ Efek negatif: meningkatkan risiko bakteremia, mengganggu sistem imun, membentuk gugus hidroksil radikal yang negatif

▷ Efek positif: Penghambatan sekresi TNF-α (menghambat patogenesis penyakit)

▷ Rekomendasi: dapat diberikan bila disertai defisiensi besi yang nyata.

30

Madu A, Ughasoro M. Med Princ Pr. 2017;26:1–9.

Chatterjee S, et.al. JAMA. 2013;173(2):132.

(31)

Tatalaksana

Eritopoietin

▷ Bermanfaat untuk diberikan pada pasien anemia akibat kanker, gagal ginjal, mieloma multipel, artritis reumatoid, dan pasien HIV.

▷ Bentuk: eritropoietin alfa, beta, dan darbopoietin.

▷ Tujuan: menghindari efek samping pemberian transfusi dan memberikan efek antiinflamasi

Terapi lain

▷ Asam folat 1 mg per hari dapat diberikan, dosis 5 mg diberikan pada pasien yang mengalami malabsorpsi berat

▷ Vitamin B12 1 mg per hari selama satu minggu dan dilanjutkan 1 kali per minggu

31

(32)

Ringkasan

(33)

Diagnosis Banding

Anemia defisiensi besi

Anemia penyakit

kronik Trait Thalasemia

Derajat anemia Ringan-berat Ringan Ringan

MCV Menurun Menurun/Normal Menurun

MCH Menurun Menurun/Normal Menurun

Besi serum Menurun <30 Menurun <50 Normal/↑

TIBC Meningkat >360 Meningkat >300 Normal/↓

Saturasi transferin Menurun <15% Menurun/N 10- 20%

Meningkat >20%

Besi sumsum tulang

Negatif Positif Positif kuat

Protoporfirin RBC Meningkat Meningkat Normal Feritin serum Menurun <

20μg/L

Normal 20-100 μg/L

Meningkat >50μg/L

Elektroforesis Hb Normal Normal HbA2 meningkat ³³

(34)