FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

(1)

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap

^:

Tempat / tgl. lahir

^:

Jenis kelamin

:

Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan

^:

Alamat rumah

^:

Kode pos :

No. Telepon/E-mail

^:

Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

:

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/

Perusahaan

:

Jabatan

^:

Alamat

^:

Kode pos : No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

(2)

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : 

RPL



Pencapaian proses pembelajaran



RCC



Sertifikasi



Lainnya:

………

Skema sertifikasi **: Unit/Klaster/Okupasi/KKNI*:**

*) Coret yang tidak sesuai

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul

Skema Sertifikasi : Ahli Juru Ikat Beban (Rigging) Nomor : SS-LSPE-05-2015

NO KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI

1 B.0600018.001.02 Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja

2 B.0600018.004.02 Mengendalikan Beban

3 B.0600018.016.02 Mempersiapkan Pengikatan Beban

4 B.0600018.017.02 Memandu Operasi Pesawat Angkat

5 B.0600018.018.02 Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban 6 B.0600018.019.02 Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban

7 B.0600018.020.02 Membuat Laporan Operasi Pemindahan Beban

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

(3)

Unit Kompetensi

Bukti (paling relevan) :

Rincian Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Bukti 1 : ………

Bukti 2 : ………

Rekomendasi : Pemohon :

Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

(4)

FR-APL-02 ASESMEN MANDIRI

Nama Peserta _: Tanggal/Waktu ^:_____________, ____________

Nama Asesor : 1.

2.

TUK :

Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*)

*) coret yang tidak sesuai

Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi yang akan di-ases.

1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK), batasan variabel, panduan penilaian dan aspek kritis serta yakinkan bahwa anda sudah benar-benar memahami seluruh isinya.

2. Laksanakan penilaian mandiri dengan mempelajari dan menilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif terhadap seluruh daftar pertanyaan yang ada, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum kompeten (BK) dengan mencantumkan tanda  dan tuliskan bukti-bukti pendukung yang anda anggap relevan terhadap setiap elemen/KUK unit kompetensi.

3. Asesor dan Peserta menandatangi form Asesmen Mandiri

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.001.02

Judul : Menerapkan Keselamatan Kerja di Tempat Kerja

Elemen Kompetensi :

Menerapkan prosedur keselamatan kerja di tempat kerja

Nomor KUK

Daftar Pertanyaan (Asesmen Mandiri/Self Assessment)

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengikuti Prosedur keselamatan kerja yang terkait sesuai dengan ketentuan yang berlaku?

(5)

2 Apakah anda dapat melakukan Semua pekerjaan sesuai dengan Standard Operating Procedure (SOP)?

Mengidentifikasi dan merespon peralatan berbahaya, berisiko dan rawan

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat mengidentifikasi Peralatan yang

mengandung bahaya,berisiko dan kemungkinan

menimbulkan kecelakaan?

2

Apakah anda dapat mengikuti Prosedur penanganan

bahaya dengan benar?

Melaksanakan prosedur darurat

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat mengidentifikasi Kejadian

Darurat (kecelakaan kerja) Yang terjadi

diidentifikasi jenis dan kategorinya berdasar pada

standar kategori kecelakaan yang ada?

2

Apakah anda dapat Prosedur kebijakan tentang

Tanggap Darurat ditempat kerja dikuti sesuai SOP?

(6)

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.004.02 Judul : Mengendalikan Beban

Elemen Kompetensi : Mengidentifikasi beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat ukurannya?

2 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat beratnya?

3 Apakah anda dapat mengetahui Beban yang akan diangkat jenis dan sifatnya?

Mengendalikan pemindahan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melaksanakan Pemindahan beban sesuai dengan lifting plan?

2 Apakah anda dapat melakukan Pemindahan beban sesuai hand signal?

(7)

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.016.02

Judul : Mempersiapkan Pengikatan Beban

Mempersiapkan alat bantu angkat beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat memasang alat pembatas area ditempat yang benar?

2 Apakah anda dapat menyiapkan Alat bantu angkat sesuai kebutuhan?

Melaksanakan pengikatan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Titik berat beban dengan benar?

2 Apakah anda dapat memasang Alat bantu angkat dengan benar?

(8)

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.017.02

Judul : Memandu Operasi Pesawat Angkat

Melakukan pemeriksaan pengikatan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat memeriksa Alat bantu angkat kedudukannya dengan benar?

2 Apakah anda dapat memastikan Letak titik berat beban di pastikan posisinya?

Memberikan aba–aba operasi pemindahan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1

Apakah anda dapat menyampaikan Aba–aba operasi (hand signal) untuk pemindahan beban sesuai dengan standar?

2 Apakah anda dapat memasang Rambu-rambu pemindahan beban pada tempatnya?

(9)

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.018.02

Judul : Mempersiapkan Operasi Pemindahan Beban

Melakukan pemeriksaan awal pemindahan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Beban sesuai dengan jenis dan sifatnya?

2 Apakah anda dapat mengetahui Beban ukuran dan beratnya?

3 Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan beban?

Mempersiapkan alat bantu angkat beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat menyiapkan Alat bantu angkat sesuai dengan spesifikasinya?

2 Apakah anda dapat mengisi Checklist pemeriksaan alat bantu angkat?

(10)

Menyiapkan lokasi penempatan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengidentifikasi Lintasan pemindahan beban adanya bahaya?

2 Apakah anda dapat memasang Pembatas area kerja ditempatnya?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.019.02

Judul : Melaksanakan Operasi Pemindahan Beban

Menyiapkan pemindahan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melaksanakan Teknik pengikatan beban yang tepat?

2 Apakah anda dapat memastikan Jalur lintasan pemindahan beban dalam kondisi aman?

3 Apakah anda dapat memastikan Lokasi penempatan beban jaraknya?

(11)

Elemen Kompetensi : Memindahkan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat mengikat Beban sesuai dengan spesifikasi alat bantu angkat?

2 Apakah anda dapat memindahkan Beban sesuai aba- aba tangan (hand signal) standar?

Unit Kompetensi :

Nomor : B.0600018.020.02

Judul : Membuat laporan Operasi Pemindahan Beban

Melaporkan kegiatan pemindahan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melaporkan jenis dan jumlahnya Pesawat angkat yang digunakan?

2 Apakah anda dapat melaporkan jumlah dan jenisnya Alat bantu angkat yang digunakan?

(12)

Membuat laporan hasil pemindahan beban

Nomor KUK

Penilaian

Bukti-bukti Pendukung

Diisi Asesor

K BK

V A T M

1 Apakah anda dapat melaporkan jumlah dan jenisnya Beban yang dipindahkan?

2 Apakah anda dapat melaporkan Tindakan lanjut dari pemindahan beban?

Rekomendasi Asesor :

Bukti-bukti pendukung belum terpenuhi, agar dilengkapi sebelum proses asesmen dilanjutkan

Bukti-bukti pendukung lengkap, proses asesmen dapat dilanjutkan

Peserta : Nama

Tanda tangan/

Tanggal

Catatan :

Peserta telah menyatakan dirinya kompeten Peserta belum menyatakan dirinya kompeten

Asesor :

Nama No. Reg.

Tanda tangan/

Tanggal

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI