PENGUMUMAN TENDER DENGAN PENILAIAN TEKNIS
PENGADAAN JASA KONSULTAN PENGEMBANGAN BUSINESS ENTERPRISE ARCHITECTURE BPJS KESEHATAN
Nomor : 03/PTPBEA/0922
Diumumkan bahwa BPJS Kesehatan Kantor Pusat akan melaksanakan Tender dengan Penilaian Teknis untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultan Pengembangan Business Enterprise Architecture BPJS Kesehatan, dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Pelaku Usaha yang berminat mengikuti Tender ini harus terdaftar sebagai Daftar Penyedia Terkualifikasi BPJS Kesehatan.
2. Apabila Pelaku Usaha belum terdaftar sebagai Penyedia Terkualifikasi di BPJS Kesehatan, agar Pelaku Usaha melakukan Pendaftaran Calon Penyedia BPJS Kesehatan, yaitu melakukan registrasi online melalui website http://eproc.bpjs-kesehatan.go.id, melakukan pengisian data, menyerahkan dokumen administrasi dan melakukan verifikasi keaslian dokumen administrasi.
3. Ruang lingkup pekerjaan Tender dengan penilaian teknis Pengadaan Jasa Konsultan Pengembangan Business Enterprise Architecture BPJS Kesehatan sebagaimana lampiran 1.
4. Pendaftaran dan Pengambilan Dokumen Tender
a. Dibuka Tanggal : Rabu, 07 September 2022 jam 08.00 WIB b. Ditutup Tanggal : Rabu, 14 September 2022 jam 15.00 WIB c. Tempat : BPJS Kesehatan Kantor Pusat
Kedeputian Bidang SDS & Umum (Gd. Rizali Noor Lantai 7) Jl. Letjen Suprapto Kav.20 No.14 Cempaka Putih
Jakarta Pusat (Pendaftaran & pengambilan dokumen Tender bisa mengubungi Sdr. Rifky Firmansyah terlebih dahulu melalui email ke panitia.tender@bpjs-kesehatan.go.id cc rifky.firmansyah@bpjs-kesehatan.go.id )
5. Pendaftaran Tender dilakukan dengan persyaratan sebagai berikut:
a. Terdaftar sebagai Daftar Penyedia Terkualifikasi (DPT) BPJS Kesehatan, dibuktikan dengan Print out sertifikat BPJS Kesehatan dengan status aktif.
b. Asli Surat Pendaftaran keikutsertaan Tender dengan penilaian teknis Pengadaan Jasa Konsultan Pengembangan Business Enterprise Architecture BPJS Kesehatan.
c. Asli Surat Kuasa pendaftaran dari Pimpinan Perusahaan (Direksi atau Kepala Cabang Perusahaan) apabila yang mendaftar bukan Pimpinan Perusahaan.
d. Perusahaan yang menaungi Jasa Konsultan harus berbadan hukum di indonesia dan merupakan perusahaan multinasional dan tidak sedang menghadapi tuntutan hukum (dibuktikan dengan Company Profile dan Surat pernyataan bahwa sedang tidak menghadapi tuntutan hukum)
e. Fotokopi SIUP/NIB Badan Usaha Bidang Jasa Konsultan Manajemen dengan kualifikasi Menengah (M) dan/atau Besar (B) yang berlaku. (ASLI SIUP DIPERLIHATKAN SAAT PENDAFTARAN)
f. Memiliki Pengalaman Kerja dalam melaksanakan penyusunan Enterprise Architecture di BUMN/ Kementrian / Lembaga Negara / Badan Negara dalam kurun waktu dengan nilai minimal Perjanjian Kerjasama/Kontrak/Surat Pesanan Rp.3.000.000,00 (Tiga miliar rupiah). Fotokopi Perjanjian Kerja Sama/Kontrak/Surat Pesanan yang disampaikan harus lengkap (melampirkan ruang lingkup pekerjaan atau spesifikasi teknis dan nilai pekerjaan).
(ASLI PERJANJIAN KERJASAMA/KONTRAK/PO DIPERLIHATKAN SAAT PENDAFTARAN)
g. Fotokopi Neraca Perusahaan dan Laporan Laba Rugi Perusahaan tahun 2021/2020 yang telah diaudit Akuntan Publik (KAP) berikut opininya, yaitu Wajar yang dikeluarkan oleh Kantor Akuntan Publik.
Apabila untuk tahun 2021 saat ini belum atau sedang proses Audit oleh KAP, maka melampirkan:
1) Fotokopi Surat keterangan sedang proses audit dari KAP apabila sedang dalam proses audit atau Surat Pernyataan Pimpinan Perusahaan bahwa belum Proses Audit;
2) Fotokopi Neraca Perusahaan dan Laba Rugi Perusahaan Tahun 2020/2019 yang telah diaudit Akuntan Publik dengan opini Wajar
3) Asli Neraca Perusahaan Tahun 2021 Unaudited yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan;
4) Asli Laba Rugi Perusahaan Tahun 2021 Unaudited yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan.
h. Fotokopi Bukti Pajak Badan Tahun 2021/2020, adapun bukti pajak badan meliputi:
1) Bukti Penerimaan Surat SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2021/2020;
2) SPT Tahunan PPh Wajib Pajak Badan Tahun 2021/2020 (dapat secara manual atau elektronik); dan
3) Surat Setoran Pajak (SSP) Tahun 2021/2020, apabila kurang bayar (dapat secara manual atau elektronik).
(ASLI PAJAK BADAN DIPERLIHATKAN SAAT PENDAFTARAN)
i. Asli Surat Pernyataan bermeterai ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan yang menandatangani Surat Permohonan sebagai Calon Peserta Tender yang menyatakan:
1) Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas, peralatan dan personil yang diperlukan untuk pelaksanaan pekerjaan dimaksud.
2) Bahwa dokumen-dokumen yang disampaikan adalah benar.
3) Bahwa tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak dalam proses hukum, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
4) Bahwa Perusahaannya telah mendaftarkan seluruh pekerjanya sebagai Peserta JKN KIS BPJS Kesehatan (mencantumkan nomor Virtual Account BPJS
Kesehatan dan dibuktikan dengan fotokopi bukti pembayaran iuran JKN KIS BPJS Kesehatan minimal bulan Agustus 2022)
j. Asli Pakta Integritas diketik di atas kertas kop perusahaan, diberi tanggal, bermetarai, ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan dan diberi cap perusahaan sesuai format sebagaimana lampiran 2.
Jakarta, 07 September 2022 Ketua Panitia Tender
BPJS Kesehatan Kantor Pusat
dto
Kgs. Hamdani
Lampiran 1 Pengumuman Tender Nomor : 03/PTPBEA/0922
RINCIAN BIAYA, RUANG LINGKUP DAN SPESIFIKASI TEKNIS
PENGADAAN JASA KONSULTAN PENGEMBANGAN BUSINESS ENTERPRISE ARCHITECTURE BPJS KESEHATAN
1. Rincian Biaya
No Beban Konsultan Biaya
1 Biaya Langsung Personil 2 Biaya Langsung Non Personil
Total biaya PPN 11%
Total + PPN
Keterangan:
- nilai pekerjaan tidak terpengaruh terhadap dampak perubahan kurs dan dampak akibat wabah covid19
2. Ruang Lingkup
A. Tahap 1 Persiapan Pengembangan Business Enterprise Architecture 1. Melakukan Kick-Off Meeting
2. Menyusun Plan of Action/Project Charter penyelesaian pekerjaan yang disetujui Pihak BPJS Kesehatan
3. Melakukan meeting yang dilaksanakan secara periodik bersama manajemen BPJS Kesehatan dengan tujuan untuk membahas progress kemajuan pekerjaan.
4. Menyusun Laporan Pekerjaan Tahap 1 yang meliputi:
a) Materi Kick-Off Meeting, Progress Report dan Project Charter yang disetujui Pihak BPJS Kesehatan.
Laporan Pekerjaan dibuat dalam bentuk hardcopy sebanyak 2 rangkap dan softcopy yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs- kesehatan.go.id.
b) Laporan kemajuan pekerjaan yang meliputi:
• Executive Summary pada setiap tahap pekerjaan 1.
• Materi presentasi pada masing-masing tahap pekerjaan.
• Notulensi rapat selama masa pekerjaan
Laporan kemajuan pekerjaan dalam bentuk hardcopy sebanyak 2 rangkap dan softcopy yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs- kesehatan.go.id dengan frekuensi sebanyak 1 kali
B. Tahap 2 Penyusunan Visi Business Enterprise Architecture BPJS Kesehatan Pada tahap ini, penyedia jasa akan melakukan pekerjaan pengembangan visi arsitektur BPJS Kesehatan sebagai berikut:
1. Melakukan pengumpulan data dan informasi terkait kondisi arsitektur BPJS Kesehatan saat ini, antara lain:
a) Melakukan review Dokumen Rencana Strategis BPJS Kesehatan b) Melakukan review Dokumen Tata Kelola Organisasi
c) Melakukan review Dokumen Proses Bisnis Organisasi
d) Melakukan review Dokumen Rencana Strategis TI BPJS Kesehatan e) Melakukan review Dokumen Enterprise Architecture TI BPJS Kesehatan f) Melakukan review Dokumen Human Capital Strategy Roadmap
2. Mengidentifikasi kebutuhan terhadap pengembangan Business Enterprise Architecture di masa mendatang pada seluruh fungsi yang ada beserta potensi risiko apabila hal tersebut tidak dilaksanakan
3. Melaksanakan workshop penyusunan Visi Business Enterprise Architecture BPJS Kesehatan
4. Melakukan meeting yang dilaksanakan secara periodik bersama manajemen BPJS Kesehatan dengan tujuan untuk membahas progress kemajuan pekerjaan.
5. Menyusun laporan pekerjaan Tahap 2 yang meliputi
a) Laporan Visi Business Enterprise Architecture dan hasil kajian review dokumen yang terdiri dari :
• Dokumen Rencana Strategis BPJS Kesehatan
• Dokumen Tata Kelola Organisasi
• Dokumen Proses Bisnis Organisasi
• Dokumen Rencana Strategis TI BPJS Kesehatan
• Enterprise Architecture TI BPJS Kesehatan
• Dokumen Human Capital Strategy Roadmap
Laporan Pekerjaan dibuat dalam bentuk hardcopy sebanyak 8 rangkap dan softcopy yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs- kesehatan.go.id.
b) Laporan kemajuan pekerjaan yang meliputi:
• Executive Summary pada setiap tahap pekerjaan.
• Materi presentasi pada masing-masing tahap pekerjaan.
• Notulensi rapat selama masa pekerjaan
Laporan kemajuan pekerjaan dalam bentuk hardcopy sebanyak 10 rangkap dan softcopy yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs-kesehatan.go.id dengan frekuensi sebanyak 2 kali
C. Tahap 3 Penyusunan Architecture dan High-Level Roadmap Business Enterprise Architecture Pada tahap ini, penyedia jasa akan melakukan pekerjaan sebagai berikut:
1. Menyusun kajian dan rekomendasi atas kondisi proses bisnis saat ini pada ruang lingkup BPJS Kesehatan (as-is process dan expected process)
2. Mengembangkan desain arsitektur bisnis, yang terdiri atas:
a) Menyelaraskan dan menyusun desain arsitektur Proses Bisnis terhadap Proses Bisnis Organisasi BPJS Kesehatan mulai Level 0 hingga Level n (Task) sesuai kebutuhan BPJS Kesehatan. Jumlah Proses Bisnis Organisasi di BPJS Kesehatan saat ini adalah sebagai berikut:
i. Level 0 Proses Fungsi = 28 ii. Level 1 Sub Proses Fungsi = 84 iii. Level 2 Sub Proses PDCA = 223
iv. Level 3 Prosedur Operasional (SOP) = 1.000 v. Level 4 Instruksi Kerja = 1.184
b) Review regulasi terkait pengelolaan proses bisnis dan turunannya mencakup: Panduan SOP dan Panduan Instruksi Kerja
3. Melakukan analisis kesenjangan (Gap Analysis) berdasarkan hasil desain arsitektur kedepan dan kebutuhan pemangku kepentingan organisasi sampai dengan tahun 2026 dibandingkan dengan kondisi eksisting.
4. Melakukan reviu terhadap Struktur Organisasi dan matriks tanggung jawab RASCI agar selaras dengan pengelolaan proses bisnis di BPJS Kesehatan 5. Mengembangkan high-level roadmap Business Enterprise Architecture,
termasuk didalamnya solusi, rekomendasi dan pemutakhiran serta strategi implementasi terhadap pemenuhan kesenjangan arsitektur, dalam bentuk detail waktu dan rencana aksi (Plan of Action), Roadmap Business Enterprise Architecture dan Strategi implementasi disertai dengan:
a) Prioritas implementasi
b) Detail rencana aksi pelaksanaan implementasi
6. Melakukan sosialisasi Roadmap Business Enterprise Architecture kepada manajemen di BPJS Kesehatan
7. Menyusun rekomendasi terhadap EA Teknologi Informasi yang selaras dengan Business Enterprise Architecture ke depan
8. Melakukan meeting yang dilaksanakan secara periodik bersama manajemen BPJS Kesehatan dengan tujuan untuk membahas progress kemajuan pekerjaan
6. Menyusun laporan pekerjaan Tahap 3 yang meliputi:
Laporan Tahap 3 dibuat dalam bentuk hardcopy sebanyak 10 rangkap dan softcopy yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs- kesehatan.go.id.
D. Tahap 4 Penyusunan Rencana Implementasi dan Migrasi Business Enterprise Architecture Pada tahap ini, penyedia jasa akan melakukan pekerjaan sebagai berikut:
1. Menyusun rencana implementasi berdasarkan high level roadmap yang sudah disusun dengan mempertimbangkan:
a) Waktu pelaksanaan implementasi termasuk dependensi dan detail aktivitas
b) Desain arsitektur solusi
c) Kebutuhan Sumber Daya Manusia
a) Laporan Desain arsitektur dan High Level Roadmap Business Enterprise Architecture, yang berisi poin-poin utama sebagai berikut:
• Hasil Analisis Kondisi Bisnis saat ini
• Analisis Kesenjangan dan usulan inisiatif strategis bisnis BPJS Kesehatan
• High-level desain Rencana Strategis Bisnis BPJS Kesehatan
• Roadmap implementasi inisiatif strategis bisnis BPJS Kesehatan
b) Laporan kemajuan pekerjaan yang meliputi:
• Executive Summary pada setiap tahap pekerjaan.
• Materi presentasi pada masing-masing tahap pekerjaan.
• Notulensi rapat selama masa pekerjaan
Laporan kemajuan pekerjaan dalam bentuk hardcopy sebanyak 10 rangkap dan softcopy yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs-kesehatan.go.id dengan frekuensi sebanyak 2 kali
2. Menyusun rencana migrasi dan transisi berdasarkan high level roadmap dan rencana implementasi yang sudah disusun, termasuk didalamnya prioritas migrasi.
3. Menyusun analisis biaya dan target manfaat dari inisiatif yang telah dikembangkan.
4. Melakukan penyesuaian EA Teknologi Informasi (aplikasi, data dan infrastruktur) yang selaras dengan Business Enterprise Architecture ke depan 5. Menyusun potensi risiko dari tranformasi bisnis, beserta rencana mitigasi 6. Finalisasi hasil penyusunan rencana implementasi dan migrasi/transisi ke
depan.
7. Menyusun laporan pekerjaan Tahap 4 yang meliputi:
Laporan Tahap 4 dibuat dalam bentuk hardcopy sebanyak 10 rangkap dan softcopy yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs- kesehatan.go.id
E. Tahap 5 Penyusunan Tata Kelola dan Manajemen Perubahan Business Enterprise Architecture Pada tahap ini, penyedia jasa akan melakukan pekerjaan sebagai berikut:
1. Menyusun tata kelola implementasi BEA dengan menyiapkan operating model termasuk didalamnya Prosedur Operasional terkait
2. Penyusunan peran dan tanggung jawab fungsi-fungsi yang terlibat dalam implementasi BEA ke depan
3. Penyusunan kamus kompetensi dan kebutuhan peningkatan kompetensi fungsi yang terlibat dalam BEA
4. Mengembangkan rencana manajemen perubahan terkait dengan implementasi BEA termasuk didalamnya program manajemen perubahan yang terdiri dari timeline, strategi manajemen perubahan, strategi komunikasi dan strategi training.
5. Melakukan identifikasi dan analisa stakeholder yang terdampak oleh BEA 6. Menyusun kebutuhan training yang diperlukan untuk stakeholder terkait
a) Laporan rencana implementasi dan strategi migrasi, yang berisi poin- poin utama sebagai berikut:
• Rencana migrasi dan transisi berdasarkan high level roadmap dan rencana implementasi yang sudah disusun, termasuk didalamnya prioritas migrasi.
• Analisis biaya dan target manfaat dari inisiatif yang telah dikembangkan.
• Penyesuaian EA Teknologi Informasi (aplikasi, data dan infrastruktur) yang selaras dengan Business Enterprise Architecture
• Potensi risiko dari tranformasi bisnis, beserta rencana mitigasi
b) Laporan kemajuan pekerjaan yang meliputi:
• Executive Summary pada setiap tahap pekerjaan.
• Materi presentasi pada masing-masing tahap pekerjaan.
• Notulensi rapat selama masa pekerjaan
Laporan kemajuan pekerjaan dalam bentuk hardcopy sebanyak 10 rangkap dan softcopy yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs-kesehatan.go.id dengan frekuensi sebanyak 2 kali
7. Melakukan transfer knowledge/workshop kepada stakeholder dan pemilik proses
8. Menyusun laporan pekerjaan Tahap 5 yang meliputi :
Laporan Tahap 5 dibuat dalam bentuk hardcopy sebanyak 10 rangkap dan softcopy yang yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs- kesehatan.go.id
3. Tenaga Ahli
Kebutuhan dan kualifikasi tenaga ahli yang melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultan Pengembangan Business Enterprise Architecture BPJS Kesehatan adalah sebagai berikut :
No. Jabatan Deskripsi Pekerjaan
Pendidikan Terakhir dan Pengalaman
Pekerjaan
Sertifikasi Keahlian Jumlah Personil
1 Project Director
Memastikan tersedianya seluruh kebutuhan tim yang berkenaan dengan pelaksanaan pekerjaan serta bertanggung jawab terhadap hasil pekerjaan
Pendidikan S1 dan berpengalaman menjadi Project Director minimal 15 tahun dan
berpengalaman dalam penyusunan EA sebanyak 2 kali
Sertifikasi di bidang Project Management. (dibuktikan dengan copy sertifikat seperti:
PMP/PRINCE2/CAPM/CSP/
Project+)
1 orang
2 Project Leader
Mengelola dan memastikan pekerjaan berjalan sesuai ruang lingkup pekerjaan dan Plan of Action (POA) yang telah disepakati.
Pendidikan S1 dan berpengalaman menjadi Project Leader minimal 10 tahun dan berpengalaman dalam penyusunan EA sebanyak 2 kali
Sertifikasi di bidang Project Management. (dibuktikan dengan copy sertifikat seperti:
PMP/PRINCE2/CAPM/CSP/
Project+)
1 orang
a) Laporan dokumen tata kelola dan manajemen perubahan serta laporan akhir, yang berisi poin-poin utama sebagai berikut:
• Tata kelola implementasi BEA
• Peran dan tanggung jawab fungsi-fungsi yang terlibat dalam implementasi BEA
• Kamus kompetensi dan kebutuhan peningkatan kompetensi fungsi yang terlibat dalam BEA
• Rencana manajemen perubahan terkait dengan implementasi BEA
• Identifikasi dan analisa stakeholder yang terdampak oleh BEA
• Kebutuhan training dan pelaksanaan workshop/transfer knowledge kepada stakeholder terkait
b) Laporan kemajuan pekerjaan yang meliputi:
• Executive Summary pada setiap tahap pekerjaan.
• Materi presentasi pada masing-masing tahap pekerjaan.
• Notulensi rapat selama masa pekerjaan
Laporan kemajuan pekerjaan dalam bentuk hardcopy sebanyak 10 rangkap dan softcopy yang dikirimkan melalui email ke kedeputian.msr@bpjs-kesehatan.go.id dengan frekuensi sebanyak 2 kali.
No. Jabatan Deskripsi Pekerjaan
Pendidikan Terakhir dan Pengalaman
Pekerjaan
Sertifikasi Keahlian Jumlah Personil
3 Senior Consultant Strategic Organisation
Menyusun kajian dan analisis terkait Arsitektur Bisnis
Organisasi sesuai lingkup pekerjaan
Pendidikan S1 dan berpengalaman menjadi Senior Consultant Strategic Organisation minimal 4 tahun Pengalaman
Sertifikasi di Bidang Enterprise
Architecture/Strategic Organization
(dibuktikan dengan copy sertifikat seperti:
TOGAF/Zachman Framework/Federal Enterprise Architecture Framework/Gartner Framework)
2 orang
4 Senior Consultant Strategic IT
Menyusun kajian dan analisis terkait Arsitektur TI sesuai lingkup pekerjaan
Pendidikan S1 dan berpengalaman menjadi Senior Consultant Strategic IT minimal 4 tahun Pengalaman
Sertifikasi di Bidang Enterprise
Architecture/Strategic Organization
(dibuktikan dengan copy sertifikat seperti:
TOGAF/Zachman Framework/Federal Enterprise Architecture Framework/Gartner Framework)
1 orang
5 Consultant Menyusun kajian dan analisis terkait Arsitektur Bisnis dan Teknologi Informasi Organisasi sesuai lingkup pekerjaan
Pendidikan Minimal S1 dan berpengalaman menjadi konsultan Strategic Management minimal 1 tahun Pengalaman
Sertifikasi di Bidang Enterprise
Architecture/Strategic Organization
(dibuktikan dengan copy sertifikat seperti:
TOGAF/Zachman Framework/Federal Enterprise Architecture Framework/Gartner Framework)
6 orang
Ketua Panitia Tender
BPJS Kesehatan Kantor Pusat
dto
Kgs. Hamdani
Lampiran 2 Pengumuman Tender Nomor : 03/PTPBEA/0922
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ...
No. Identitas : ... [diisi nomor KTP]
Jabatan : ... [Pimpinan Perusahaan]
Bertindak untuk dan atas nama
: PT .../CV .../Firma ...[diisi sesuai kebutuhan dan cantumkan nama perusahaan]
dalam rangka Pengadaan Barang/Jasa untuk Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultan Pengembangan Business Enterprise Architecture BPJS Kesehatan, dengan ini menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dengan pegawai/oknum pegawai BPJS Kesehatan atau sesama Penyedia Barang/Jasa dalam proses pengadaan barang/jasa di lingkungan BPJS Kesehatan;
2. Akan melaporkan ke Sistem Pelaporan Pelanggaran BPJS Kesehatan melalui email wbs@bpjs-kesehatan.go.id apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan barang/jasa secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Menghormati dan mentaati segala keputusan proses Pengadaan Barang/Jasa Pekerjaan Pengadaan Jasa Konsultan Pengembangan Business Enterprise Architecture BPJS Kesehatan;
5. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.
...[tempat], …[tanggal] …[bulan] …[tahun]
[Nama Perusahaan]
[Tanda Tangan dan Cap Perusahaan di atas Meterai]
[Nama Pimpinan Perusahaan]
KOP PERUSAHAAN
