Oleh:
Aida Ratna Wijayanti, S.Keb.Bd
AKADEMI KEBIDANAN DHARMA HUSADA KEDIRI
2014
i
Oleh:
Aida Ratna Wijayanti, S.Keb.Bd
AKADEMI KEBIDANAN DHARMA HUSADA KEDIRI
2014
ii
Oleh:
Aida Ratna Wijayanti, S.Keb.Bd PROPOSAL TESIS
Guna memenuhi syarat pendaftaran Magister Kebidanan FK Universitas Brawijaya Malang
Pembimbing I Pembimbing II
AKADEMI KEBIDANAN DHARMA HUSADA KEDIRI
2014
PERNYATAAN iii
Kediri maupun di perguruan tinggi manapun.
2. Karya tulis ini adalah murni gagasan, rumusan dan penelitian saya sendiri, tanpa bantuan pihak lain, kecuali tim pembimbing.
3. Dalam karya tulis ini tidak terdapat karya atau pendapat yang telah dipublikasikan orang lain, kecuali secara tertulis dengan jelas dicantumkan sebagai acuan dalam naskah dengan jelas disebutkan nama pengarang dan dicantumkan dalam daftar pustaka.
4. Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat penyimpangan dan ketidakbenaran dalam pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan gelar yang telah diperoleh karena karya tulis ini, serta sanksi lainnya sesuai dengan norma yang berlaku di Perguruan Tinggi ini.
Kediri, 3 Januari 2014 Yang membuat pernyataan,
Aida Ratna Wijayanti, S.Keb.Bd
iv
Morbiditas ibu pascasalin pervaginam yang berkaitan dengan trauma perineum dapat terjadi jangka pendek maupun jangka panjang. Penjahitan laserasi perineum diperlukan untuk mendekatkan jaringan. Tujuan penelitian ini untuk menganalisis hasil teknik penjahitan jelujur subkutikular dan transkutaneus terputus laserasi spontan perineum derajat II persalinan menggunakan catgut kromik pada primipara yang dilakukan oleh bidan Penelitian ini bersifat observasional analitik komparatif dengan pendekatan prospektif. Jumlah sampel sebanyak 40 subjek yaitu 20 subjek kelompok yang telah dilakukan teknik penjahitan jelujur subkutikular dan 20 subjek yang telah dilakukan teknik penjahitan transkutaneus terputus. Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif berdasarkan kriteria inklusi penelitian di 10 tempat bidan praktik swasta di Kediri selama bulan Juni sampai Agustus 2014. Derajat nyeri perineum dinilai dengan skala visual analog dan penyembuhan luka perineum meliputi lima item redness, oedema, ecchymosis, discharge dan approximation (skala REEDA). Derajat nyeri perineum pada hari 1-10 pascasalin sedangkan penyembuhan luka perineum hari ke-1, 3, 5, 7 dan 10 pascasalin.
Analisis data menggunakan uji Mann-Whitney, uji chi kuadrat atau uji eksak Fisher.
Kata kunci: catgut kromik, laserasi, nyeri perineum, penyembuhan luka, teknik penjahitan, jelujur subkutikular, transkutaneus terputus.
v
Maternal morbidity after vaginal delivery associated with perineal trauma will occurred short term (primary outcome) or long term (secondary outcome). Repair of perineal laceration requires to approximation of tissues. Objective this study is to analyze outcome a continuous suture technique and transcutaneous interrupted sutures using chromic catgut for postpartum perineal repair of spontaneous second-degree lacerations in delivery performed by midwives
This is an observasional comparative analytical study with prospective approach. A total of 40 were selected by consecutive based on inclusion criteria during period June to August 2011 at 10 private midwife services in Kediri. 20 subject have to used continuous subcuticular technique and 20 subject have to used transcutaneous interrupted sutures.
Pain was evaluated using a visual analogue scale and perineal wound healing was evaluated using five items redness, oedema, ecchymosis, discharge and approximation (REEDA scale). Perineal pain at 1-10 days after delivery and perineal wound healing at 1, 3, 5, 7, and 10 after delivery. Statistical analysis used a comparative test of Mann-Whitney, Chi-square (χ2) and Fisher’s exact tests were used for inferential analysis.
Key words: chromic catgut, laceration, perineal pain, wound healing, suture technique, continuous subcuticular, interrupted transcutaneous
vi
bimbinganNya penulis dapat menyelesaikan proposal tesis dengan judul “Perbandingan hasil teknik penjahitan jelujur subkutikular dan transkutaneus terputus pada laserasi spontan perineum derajat II persalinan primipara oleh bidan”. proposal tesis ini merupakan salah satu syarat untuk memperoleh gelar Magister Kebidanan (M.Keb) pada program studi S2 Pendidikan Magister Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya.
Bersama ini perkenankanlah penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar- besarnya dengan hati yang tulus kepada:
1. Prof………, selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang yang telah memberikan kesempatan dan fasilitas kepada kami untuk mengikuti dan menyelesaikan pendidikan program studi magister kebidanan.
2. Dr………., selaku Ketua Program Magister Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya yang telah memberikan kesempatan dan dorongan kepada kami untuk menyelesaikan program studi magister kebidanan.
3. Dr………., selaku pembimbing yang dengan penuh kesabaran dalam meluangkan waktu, tenaga untuk memberikan dorongan, perhatian, motivasi, bimbingan dan pengarahan serta saran-saran dalam penyusunan proposal tesis ini.
4. ………. yang telah membimbing metodelogi penelitian statistik.
Serta Staf dosen magister Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, yang telah memberikan bimbingannya.
5. …………., selaku Bidan Koordinator Kota Kediri yang telah memberikan kesempatan kepada penulis untuk mengadakan penelitian
vii
penulis gunakan untuk menyusun proposal tesis ini.
7. Ibu-ibu yang telah bersalin atas kesediannya menjadi responden dalam penelitian ini.
8. Suamiku Toni Setiawan dan orangtuaku, yang telah memberikan do’a restu dan pengorbanan selama menyelesaikan pendidikan dan penyusunan proposal tesis ini.
9. Semua yang turut membantu dalam penyelesaian proposal tesis ini yang tidak dapat penulis sebutkan satu-persatu.
Semoga Allah SWT membalas budi baik semua pihak yang telah memberi kesempatan, dukungan dan bantuan dalam menyelesaikan proposal tesis ini. Penulis sadari bahwa proposal tesis ini jauh dari sempurna tapi kami berharap bermanfaat bagi pembaca.
viii
Surabaya, ...
Penulis
HALAMAN JUDUL i
LEMBARAN PENGESAHAN iii
LEMBAR PERNYATAAN iv
ABSTRAK v
ABSTRACT vi
KATA PENGANTAR vii
DAFTAR ISI ix
DAFTAR TABEL xi
DAFTAR GAMBAR xii
DAFTAR SINGKATAN xiii
DAFTAR LAMPIRAN xiv
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1 Latar Belakang Penelitian 1
1.2 Rumusan Masalah 6
1.3 Tujuan Penelitian 7
1.4 Kegunaan Penelitian 7
BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN, DAN HIPOTESIS 9
2.1 Perineum 9
2.1.1 Dasar Panggul 9
2.1.2 Badan Perineum 12
2.1.3 Trauma Perineum... 14
2.1.4 Nyeri Perineum Pascasalin 19
2.1.5 Penyembuhan Luka 25
2.1.6 Penilaian Penyembuhan Luka Perineum Pascasalin 33 2.1.7 Benang dan Teknik Penjahitan 36
2.1.8 Anestesi, Benang dan Teknik Penjahitan Laserasi Perineum 42
2.1.9 Penilaian Nyeri... 50
2.2 Kerangka Pemikiran dan Premis 53 ix
3.1.1 Populasi dan Sampel Penelitian 57
3.1.2 Kriteria Inklusi dan Eksklusi 57
3.1.3 Cara Pemilihan dan Ukuran Sampel 58
3.2 Metode Penelitian 60
3.2.1 Rancangan Penelitian 60
3.2.2 Identifikasi Variabel 60
3.2.3 Definisi Operasional... 60
3.2.4 Cara Kerja dan Teknik Pengumpulan Data 72
3.2.5 Analisis Data 72
3.2.6 Tempat dan Waktu Penelitian 73
3.3 Implikasi/Aspek Etik Penelitian 73 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
x
Tabel 2-1. Pembagian Robekan Perineum……….. 16 Tabel 2-2. Skala REEDA Penilaian Penyembuhan Luka Perineum Pascasalin
………... 34
Tabel 2-3. Tinjauan Kejadian Nyeri Perineum dan Penyembuhan Luka
Perineum……… 36
Tabel 2-4. Karakteristik Benang Dapat Diserap (Absorbable Suture Materials)... 45 Tabel 3-1. Definisi Operasional... 61
DAFTAR GAMBAR
Halaman xi
Gambar 2.5. Fase proliferasi... 30
Gambar 2.6. Fase maturasi... 30
Gambar 2.7. (a) Jahitan jelujur (over-and-over running stitch), (b) Jahitan jelujur interlocking (running locked), (c) Jahitan jelujur subkutikular.…..……... 40
Gambar 2.8. (a) Jahitan terputus satu-satu, (b) Jahitan terputus matras vertikal, (c) Jahitan terputus matras horizontal………... 41
Gambar 2.9. Kekuatan Benang yang dapat diserap dalam Penelitian Invivo... 44
Gambar 2.10 Skala Visual Analog………... 52
Gambar 2.11. Kerangka Pemikiran..………... 55
Gambar 3.1. Bagan Alur Penelitian... 71
DAFTAR SINGKATAN
AGF : angiogenesis growth factor ACTH : adrenocorticotropic hormone BPS : bidan praktik swasta
xii
IASP : international association for the study of pain
JNPK-KR : jaringan nasional pelatihan klinik-kesehatan reproduksi PDGF : platelet-derived growth factor
RCT : randomized controlled trial
RCOG : royal college of obstetrics and gynaecology
RB : rumah bersalin
TGF-β : transforming growth factor-β VAS : visual analog scale
DAFTAR LAMPIRAN
Halaman Lampiran 1 Surat Permohonan Ikut Serta Dalam Penelitian………... 82 Lampiran 2 Surat Persetujuan Ikut Serta Dalam Penelitian ..………... 83 Lampiran 3 Penuntun Penilaian Nyeri Perineum (Visual Analog Scale)
………..
84
xiii
Lampiran 7 Master Tabel Teknik Penjahitan Jelujur Subkutikular... 92 Lampiran 8 Master Tabel Teknik Penjahitan Jelujur Subkutikular... 93
xiv
1.1. Latar Belakang
Persalinan merupakan hal yang alami dan fisiologis yang dialami oleh seorang wanita, namun adakalanya persalinan dapat menimbulkan masalah traumatik bagi seorang wanita yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu. Salah satu masalah morbiditas yang sering timbul karena proses persalinan pervaginam adalah terjadinya laserasi pada perineum, vagina, dan serviks, laserasi ini dapat terjadi spontan pada waktu persalinan, terutama pada ibu primipara atau ibu yang baru pertama kali melahirkan.
Kebanyakan cedera dan robekan terjadi pada perineum, vagina dan uterus serta jaringan penyokong terjadi sewaktu melahirkan dan penanganannya merupakan masalah kebidanan. Beberapa cedera jaringan penyokong, baik akut maupun nonakut, baik telah diperbaiki maupun belum dapat menjadi masalah ginekologis dikemudian hari yang akan mempengaruhi kualitas hidup seorang wanita.1
Sekitar 85% wanita yang melahirkan spontan pervaginam mengalami trauma perineum berupa 32-33% karena tindakan episiotomi dan 52% merupakan laserasi spontan. Sekitar ¾ diantaranya memerlukan penjahitan perineum untuk membantu penyembuhan jaringan. Kejadiannya akan meningkat apabila dilakukan manipulasi persalinan berupa persalinan buatan dengan menggunakan forseps, vakum, dan juga pertolongan persalinan sungsang. Untuk membantu proses penyembuhan luka maka penjahitan laserasi perineum sebagai tindakan
1
utama harus dilakukan sesuai kondisi yang terjadi. Bagian luka harus diperhatikan dengan seksama karena dilaporkan bahwa proporsi wanita yang mengalami nyeri perineum pascasalin cukup tinggi.1-3
Hasil penelitian Buhling dkk melaporkan bahwa sekitar 70% wanita bersalin memerlukan perbaikan dan penjahitan perineum, namun tingginya angka tersebut tidak didukung dengan prosedur penjahitan dan monitoring penyembuhan luka yang baik. Kondisi tersebut akan mempengaruhi nyeri dan terjadinya dispareuni baik jangka pendek maupun jangka panjang. Sebagian besar wanita juga akan mengalami nyeri perineum pada periode segera setelah melahirkan.4 Nyeri perineum pascasalin juga akan berhubungan dengan luasnya laserasi dan komplikasi yang terjadi saat persalinan.5-7
Setelah penjahitan, 37% wanita mengeluhkan masalah yang terjadi pada luka perineum, termasuk nyeri perineum, jahitan yang tidak nyaman dan luka yang terbuka. Komplikasi yang terjadi pada ibu tergantung pada tingkat keparahan trauma perineum dan efektivitas pengobatan yang dilakukan. Tipe dari material benang, teknik penjahitan, dan keterampilan operator sebagai tiga faktor dominan yang berpengaruh terhadap hasil penjahitan perineum, dan ketiga faktor tersebut berpengaruh terhadap morbiditas jangka pendek maupun jangka panjang.7-9
Material benang dibagi dalam beberapa klasifikasi diantaranya dapat digolongkan berdasarkan bahan benang yaitu sintetik dan alami. Beberapa hasil penelitian melaporkan bahwa benang yang sebaiknya digunakan untuk penjahitan perineum dalam rangka mengurangi nyeri perineum dan terlepasnya jahitan
adalah benang yang dapat diserap. Hal ini sesuai Cochrane Database Systematic Reviews menunjukkan bahwa jahitan jelujur untuk perbaikan perineum dan penggunaan benang sintetis yang diserap (dalam bentuk asam polyglycolic dan polyglactin) mengurangi rasa nyeri perineum dalam 10 hari pertama postpartum.
Lamanya waktu yang dibutuhkan untuk diserap harus menjadi perhatian dalam pemilihan material benang.6,10-11
Walaupun telah diketahui bahwa penggunaan material benang dari bahan sintetis yang dapat diserap mengurangi nyeri perineum namun terdapat keterbatasan dalam ketersediaannya dan biaya yang dikeluarkan cukup besar.
Catgut kromik masih ditemukan sebagai bahan jahitan untuk perbaikan perineum di negara dengan sumber daya terbatas. Begitu juga penjahitan jelujur, teknik ini ditemukan lebih murah sehingga benang yang diperlukan tidak banyak. Di Indonesia benang kromik masih sering digunakan dalam kasus-kasus kebidanan terutama untuk penjahitan laserasi perineum.12-14
Selain pemilihan material benang, faktor lain yang turut berpengaruh terhadap hasil dari penjahitan laserasi perineum yaitu teknik penjahitan.
Penjahitan perineum karena ruptur spontan setelah persalinan merupakan salah satu tindakan yang paling sering dilakukan. Sebuah meta analisis chochrane melaporkan bahwa penjahitan subkutikular pada permukaan kulit perineum berkaitan dengan pengurangan nyeri perineum jangka pendek. Teknik yang baik dalam penjahitan laserasi perineum akan memerlukan waktu dan material benang yang sedikit untuk melakukannya, serta akan mengurangi nyeri perineum jangka pendek (primary outcome) maupun jangka panjang.8,15-16
Pada tahun 1990 Fleming melaporkan hasil temuannya setelah menggunakan suatu teknik penjahitan sederhana, teknik penjahitan jelujur untuk semua lapisan perineum tanpa penguncian yang kemudian diakhiri dengan jahitan subkutan pada lapisan kulit perineum. Hasil penjahitan tersebut dilaporkan bahwa kejadian nyeri perineum lebih rendah. Namun demikian belum ada kesepakatan tentang penggunaan teknik penjahitan yang harus digunakan untuk mengurangi nyeri perineum selain berdasar pada bukti-bukti penelitian.7,17
Asuhan persalinan normal merekomendasikan menggunakan sedikit mungkin jahitan untuk mendekatkan jaringan, jahitan jelujur untuk menutup mukosa vagina dan otot perineum, penjahitan secara terputus dapat dilakukan jika luka mencapai lapisan otot perineum, serta jahitan subkutikular untuk menutup lapisan kulit perineum. Benang yang digunakan adalah benang kromik 2-0 atau 3- 0 yang bersifat lentur, kuat dan tahan lama. Penilaian dan pengelolaan trauma perineum dengan menekankan perbaikan pada robekan jalan lahir derajat satu dan dua yang harus dilakukan oleh bidan sebagai penolong persalinan.18-19
Kondisi berbeda ditemukan dalam praktik sehari-hari bidan. Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan sekitar 3 dari 10 bidan di pelayanan kesehatan melakukan penjahitan terputus pada perineum dengan alasan kemudahan dalam melakukannya dan keamanan bagi ibu pascasalin. Sekitar 30% ibu yang dilakukan penjahitan subkutikular mengeluh nyeri sedang pada hari pertama pascasalin, sedangkan pada ibu yang dilakukan penjahitan transkutaneus terputus mengeluhkan adanya nyeri sedang pada daerah perineum kejadiannya lebih tinggi yakni 75% (dari 4 orang).
Hal terpenting setelah penjahitan laserasi perineum adalah monitoring penyembuhan luka melalui pemeriksaan perineum pada masa postpartum.
Davidson 1974 memperkenalkan REEDA (redness, oedema, ecchymosis, discharge and approximation) sebagai alat untuk menilai penyembuhan luka perineum dengan sistem skor. Alat tersebut telah digunakan oleh peneliti di luar negeri baik oleh dokter maupun bidan karena meliputi lima aspek yang penting dalam penyembuhan luka perineum.1,7
Pemeriksaan hasil penjahitan laserasi perineum diperlukan dalam rangka menilai kondisi penyembuhan laserasi perineum serta mengidentifikasi sedini mungkin permasalahan yang terjadi. Selama proses penyembuhan terdapat faktor yang akan mempengaruhi kondisi luka perineum. Faktor pasien yang turut berpengaruh dalam penyembuhan luka pascapenjahitan antara lain perawatan luka yang dilakukan, status nutrisi, kondisi penyakit atau adanya infeksi yang akan memperlambat atau memperburuk proses penyembuhan luka.1,11
Metode yang biasa digunakan untuk mengukur nyeri di klinik dan rumah sakit adalah skala visual analog. Skala ini berisi sebelas angka 0-10 yang menggambarkan kondisi tidak nyeri sampai nyeri yang berat. VAS hanya berisi satu pernyataan tentang nyeri sehingga memudahkan pasien untuk mengisinya dalam waktu singkat. Penggunaan VAS menunjukkan perbedaan yang bermakna dalam menilai kondisi nyeri perineum pada masa pascasalin. Penggunaan skala wajah Wong-Baker untuk mengukur nyeri pada rentang 0-10 juga mudah diterima dan dapat digunakan pada klinik multisenter.3,4,9
Teknik penjahitan jelujur subkutikular pada penutupan kulit laserasi perineum dikatakan berhubungan dengan derajat nyeri dan penyembuhan luka perineum jangka pendek, akan tetapi evaluasi objektif yang kritis dan mendukung pernyataan tersebut jarang dilakukan. Indonesia sebagai negara berkembang yang mempunyai sumber daya kesehatan terbatas menuntut bidan bekerja sesuai kondisi lapangan tanpa mengabaikan evidence based. Penelitian yang berkaitan dengan permasalahan morbiditas ibu setelah mengalami trauma perineum pada persalinan normal oleh bidan jarang dilakukan, terutama yang berkaitan dengan nyeri perineum dan penyembuhan luka pascapenjahitan laserasi spontan perineum yang terjadi pada primipara.
Nyeri dan penyembuhan luka perineum merupakan masalah pada sebagian besar wanita pascasalin yang telah dilakukan penjahitan karena mengalami trauma perineum saat persalinan. Monitoring penyembuhan luka dilakukan setelah penjahitan laserasi spontan perineum untuk menilai proses penyembuhan berjalan baik atau tidak.
1.2. Rumusan Masalah
Rumusan masalah penelitian berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan adalah:
1) Apakah terdapat perbedaan derajat nyeri hasil teknik penjahitan jelujur subkutikular dan teknik penjahitan transkutaneus terputus pada laserasi spontan perineum derajat II persalinan primipara oleh bidan ?
2). Apakah terdapat perbedaan penyembuhan luka perineum hasil teknik penjahitan jelujur subkutikular dan teknik penjahitan transkutaneus terputus pada laserasi spontan perineum derajat II persalinan primipara oleh bidan ? 1.3. Tujuan Penelitian
Tujuan dari penelitian ini adalah :
1) Untuk menganalisis derajat nyeri hasil teknik penjahitan jelujur subkutikular dan teknik penjahitan transkutaneus terputus pada laserasi spontan perineum derajat II persalinan primipara oleh bidan.
2) Untuk menganalisis penyembuhan luka perineum hasil teknik penjahitan jelujur subkutikular dan transkutaneus terputus pada laserasi spontan perineum derajat II persalinan primipara oleh bidan
1.4. Kegunaan Penelitian 1.4.1. Aspek Teoritis
Secara keilmuan hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah wawasan pengetahuan terutama bagi bidan tentang hasil teknik penjahitan jelujur subkutikular dan teknik transkutaneus terputus pada laserasi spontan perineum derajat II persalinan dengan menggunakan benang catgut kromik terhadap derajat nyeri perineum pascasalin dan penyembuhan luka perineum, sebagai identifikasi morbiditas (primary outcome) ibu pascasalin. Selain itu hasil penelitian ini diharapkan juga dapat menjadi sumber acuan ilmiah bagi bidan dan tenaga kesehatan umumnya dalam rangka menurunkan morbiditas ibu dan meningkatkan kualitas pelayanan kebidanan.
1.4.2 Aspek Praktis
Setelah mengetahui hasil teknik penjahitan jelujur subkutikular dan transkutaneus terputus menggunakan benang catgut kromik terhadap derajat nyeri dan penyembuhan luka perineum pascasalin, diharapkan penelitian ini secara praktis dapat berguna bagi bidan khususnya dalam melakukan tindakan penjahitan pada laserasi spontan perineum derajat II persalinan primipara, merencanakan tindakan untuk asuhan pascasalin sehingga dapat mengurangi morbiditas ibu baik jangka pendek maupun jangka panjang, terutama yang berkaitan dengan nyeri perineum pascasalin. Serta memilih dan menentukan teknik penjahitan yang sesuai dengan kondisi ibu dalam rangka memberikan hasil penyembuhan laserasi perineum yang baik dan mengurangi komplikasi yang terjadi.
BAB II
KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS
2.1. Perineum 2.1.1. Dasar Panggul
Pada saat persalinan, bangunan yang seringkali robek adalah korpus perinealis (sering disebut sebagai perineum), muskulus external anal sphincter, muskulus levator ani, muskulus transversus perinei superficialis profundi dan muskulus bulbocavernosus.20
Perineum merupakan suatu ruang yang dibatasi oleh dasar panggul pada bagian proksimal, bagian lateral dibatasi oleh angulus subpubis, ramus ischiopubicus, tuber ischiadicum, ligamentum sacrotuberosum dan os coccygeus dengan bagian inferior dibatasi oleh fasia dan kulit. Terdiri dari dua buah segitiga, trigonum urogenital di anterior dan trigonum anal di posterior.21,22
Trigonum urogenital dibatasi oleh angulus subpubis di anterior, ramus ischiopubicus serta tuber ischiadicum di lateral dan muskulus transversus perinei serta basis diafragma urogenital di posterior. Pada bangunan ini terdapat beberapa bangunan seperti introitus vagina, pars terminalis uretra, crus clitoris dengan muskulus ischiocavernosus, bulbus vestibuli yang ditutupi oleh muskulus bulbocavernosus, kelenjar bartholini, diafragma urogenital, otot-otot yang membentuk korpus perineum, pembuluh darah, saraf, kavum perinei, otot-otot superfisialis dan profunda.20,21
Trigonum anal dibatasi oleh muskulus transversus perinei serta basis diafragma urogenital di bagian anterior, tuber ischiadicum dengan ligamentum sacrotuberosum di lateral, serta os coccygeus pada bagian posterior. Pada bangunan ini terdapat kanalis analis beserta sfingternya, corpus anococcygeus, fossa ischiorectalis beserta pembuluh-pembuluh darah, limfe dan nervus.21,22
Dasar panggul terletak di antara anus dan vagina dan mendatar serta bergeser saat kelahiran bayi. Dasar panggul mencegah terjadinya prolaps semua organ pelvis serta sangat signifikan dalam fungsi vagina, kandung kemih, uterus dan rektum. Dasar panggul berfungsi sebagai penyangga organ-organ dalam panggul, menghasilkan tekanan intra abdominal yang efektif jika berkontraksi bersama dengan diafragma dan dinding abdomen.
Otot-otot profunda dasar panggul (deep muscle layers), yang sering disebut muskulus levator ani, terdiri dari:21-23
a) Muskulus pubococcygeus, berjalan dari permukaan dalam tulang pubis bagian anterior dan median membentang ke belakang menuju bagian rektum, mengelilingi rektum dan vagina kembali ke tulang pubis di sisi lain. Otot ini terdapat tiga bagian yaitu muskulus pubovaginalis, muskulus puborectalis dan muskulus pubococcygeus propria. Muskulus puborectalis mengelilingi kanalis analis dan rektum. Insersinya terletak pada dinding lateral dan posterior dari kanalis analis di antara sfingter ani internus, sfingter ani eksternus dan corpus anococcygeus. Muskulus puborectalis merupakan penggantung rektum, namun bukan penyangga organ yang lain. Kerja pokok dari muskulus ini adalah sebagai pengontrol
turunnya feses, sehingga dapat dinamakan memiliki fungsi sebagai sfingter tambahan untuk kanalis analis. Muskulus pubococcygeus propria terletak paling lateral. Insersinya di tepi lateral os coccygeus. Pada waktu kontraksi, otot akan menarik os coccygeus ke depan bersama-sama dengan muskulus sfingter ani eksternus ikut pula mengendalikan lewatnya feses.
Otot ini merupakan otot yang paling penting di antara semua otot dasar panggul karena mengelilingi dan memperkuat uretra, vagina dan rektum.
Pengendalian miksi, defekasi maupun fungsi seksual yang normal tergantung otot-otot ini.
b) Muskulus iliococcygeus.
c) Muskulus ischiococcygeus.
Sedangkan otot-otot superfisial dasar panggul terdiri dari:21-23
a) 2 Muskulus bulbocavernosus, berasal dari pusat perineum dan memberikan serabut-serabut longitudinal pada kedua sisi uretra dan vagina.
b) 2 Muskulus ischiocavernosus
c) 2 Muskulus transversus perinei, berasal dari permukaan tuber iskhiadikum dan berjalan tranversal melintasi pintu keluar pelvis, serabut-serabut ototnya saling menyilang. Muskulus tranversus perinea membantu memfiksasi perineum dan memberi topangan kepada muskulus levator ani yang letaknya lebih dalam.
Gambar 2.1. Otot-otot Dasar Panggul Sumber: Leeman L17
2.1.2. Badan Perineum (Perineal Body)
Dasar panggul yang mengalami kerusakan atau kelemahan dapat menyebabkan morbiditas jangka panjang. Otot dan fasia berbentuk seperti buaian, oleh karena itu dasar panggul menjadi struktur penunjang panggul wanita. Otot tersusun dalam dua lapisan yaitu lapisan profunda dan superfisial, menggantung ke dan dari batas panggul, mengelilingi struktur lainnya termasuk vagina dan membentuk badan perineum.22
Struktur perineum sebagian besar didukung oleh diafragma pelvis dan diafragma urogenital. Diafragma pelvis terdiri dari otot levator ani dan otot koksigeus yang terletak di belakangnya serta fasia yang menutupi otot-otot tersebut. Otot levator ani akan membentuk bantalan jaringan yang besar dan menyebar dari permukaan posterior ramus superior os pubis, dari permukaan dalam spina iskhiadika dan antara fasia obturator. Otot-ototnya akan berinsersi pada beberapa tempat, antara lain di sekitar vagina dan rektum untuk membentuk
sfingter fungsional pada setiap tempat tersebut. Sedangkan diafragma urogenital terletak di luar diafragma pelvis, merupakan daerah segitiga antara tuber iskhiadikum dan simfisis pubis bagian trigonum anterior perineum. Diafragma urogenital tersusun dari otot perineum transversum profunda, otot konstriktor uretra (sphincter urethrae), yang ditutupi lapisan fasia di bagian dalam dan luarnya. Lapisan inferior fasia sering disebut membrane perinealis. Bagian yang penting dari struktur tersebut yang dapat mengalami robekan terutama saat persalinan pervaginam adalah otot sfingter ani eksterna dan interna.20-22
Gambar 2.2. Badan Perineum.
Sumber: Leeman L17
Masa jaringan fibrosa yang terdapat diantara vagina dan anus disebut perineal body dan merupakan masa jaringan ikat yang tebal tanpa batas yang jelas. Jaringan ikat perineal body menyatu di anterior dengan dinding vagina.
Badan perineum berbentuk segitiga dasarnya adalah kulit dan puncaknya mengarah ke atas. Terletak di antara vagina dan canalis rectalis, terdiri dari kulit, dua otot superfisial dan satu otot profunda. Pada bagian lateral otot superfisial dibangun oleh otot bulbokavernosus dan otot perineum trasversum. Sedangkan
otot profunda adalah pubokoksigeus. Ketiga otot tersebut pada tiap sisinya rata- rata mempunyai panjang sekitar 3,5-4cm. Sebagai tambahan otot puborektalis dan sfingter ani eksterna sebagai penunjang struktur perineum. Bagian yang berarti secara klinis dari perineal body adalah otot sfingter ani eksterna.21,23,24
Vaskularisasinya berasal dari arteria pudenda, cabang arteri iliaka interna.
Drainase venosa masuk ke dalam vena-vena yang sesuai. Persarafan pada daerah perineum berasal dari cabang-cabang nervus pudendus yaitu nervus rectalis inferior, nervus dorsalis clitoris dan nervus perinealis. Persarafan berasal dari segmen nervus sakralis yaitu S2, S3 dan S4 yang meninggalkan pelvis melalui foramen iskhiadika mayor dan masuk perineum melalui foramen iskhiadika minor. Inervasi ketiga segmen sakralis ini pada otot-otot profunda sedangkan nervus sakralis ke-5 dan nervus coccygeus hanya melewatinya.21-24
Saraf pudenda berada sepanjang otot obturator internal otot. Sepanjang otot ini, saraf terletak dalam pudenda kanal, juga dikenal sebagai kanal Alcock, yang dibentuk oleh fasia obturator. Saraf pudenda meninggalkan kanal masuk ke perineum dan terbagi menjadi tiga cabang. Saraf dorsal klitoris (dorsal nerve of the clitoris) menuju kulit klitoris. Saraf perineal (perineal nerve) menuju otot-otot anterior dan kulit labia. Cabang rektal inferior (inferior rectal) menuju sfingter ani eksternal, membran mukus kanal anal, dan kulit perianal.23
2.1.3. Trauma Perineum
Trauma perineum didefinisikan sebagai perlukaan yang terjadi pada labia, vagina, uretra, klitoris, otot perineum atau sfingter ani. Robekan ini dapat terjadi
secara spontan pada saat persalinan pervaginam, atau karena tindakan bedah berupa episiotomi yang bertujuan memperbesar vaginal outlet dan membantu proses persalinan.5,8 Laserasi perineum merupakan robekan yang terjadi pada perineum karena kala II persalinan.24,25 Lebih dari 85% persalinan pervaginam akan mengalami trauma perineum, dan hampir 69% memerlukan penjahitan.
Angka kejadiannya berbeda-beda, tergantung pada praktik individu dan fasilitas kesehatan yang ada.21,26 Empat puluh empat persen laserasi perineum terjadi karena persalinan spontan maupun buatan.1
Perlukaan perineum umumnya terjadi unilateral, namun dapat juga bilateral. Perlukaan pada diafragma urogenitalis dan muskulus levator ani yang terjadi saat persalinan normal atau dengan alat, dapat terjadi tanpa luka pada kulit perineum sehingga tidak tampak dari luar. Perlukaan yang demikian dapat melemahkan dasar panggul sehingga timbul prolapsus genitalia. Umumnya perlukaan perineum terjadi pada tempat dimana muka janin menghadap.
Diagnosis ruptur perineum ditegakkan dengan pemeriksaan langsung. Pada tempat terjadinya perlukaan akan timbul perdarahan yang bersifat arterial atau merembes, dengan dua jari tangan kiri atau kanan daerah luka dibuka, bekuan darah diangkat lalu dilakukan penjahitan.25,27
Robekan spontan yang terjadi pada perineum diklasifikasikan menjadi empat derajat, perbedaannya terletak pada luasnya robekan yang terjadi di sfingter anal eksternal (EAS), sfingter anal internal (IAS) dan epitel anal, dengan pembagian sebagai berikut:8
Tabel 2.1.Pembagian Trauma Perineum
Derajat Trauma
1 Robekan hanya pada epitel vagina atau kulit perineum
2 Robekan pada perineum mengenai otot perineum, tetapi belum mengenai sfingter ani
3 Robekan pada perineum mengenai daerah sfingter ani
3a: Robekan mengenai kurang dari 50% ketebalan sfingter ani eksterna 3b: Robekan mengenai lebih dari 50% ketebalan sfingter ani eksterna 3c: Robekan mengenai sfingter ani interna (IAS)
4 Robekan perineum mengenai sfingter ani eksterna dan interna termasuk mukosa rektum (anal ephitelium)
Sumber: RCOG8
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga jangan sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat. Sebaliknya kepala janin yang akan lahir jangan ditahan terlampau kuat dan lama karena akan menyebabkan asfiksia dan perdarahan dalam tengkorak janin, dan melemahkan otot-otot dan fasia pada dasar panggul karena diregangkan terlalu lama.Robekan perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasanya, sehingga kepala janin terpaksa lahir lebih ke belakang, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan ukuran yang lebih besar dari sirkumferensia suboksipito-bregmatika, atau anak dilahirkan dengan pembedahan vaginal.1,25
Berikut faktor risiko yang berkaitan dengan terjadinya robekan perineum:1,21,28
1) Robekan yang luas lebih sering pada primipara, persalinan pervaginam pada primipara merupakan risiko untuk terjadinya ruptur sfingter.
Ditemukan bahwa lebih dari 35% primipara mempunyai defek pada sfingter ani.
2) Persalinan buatan (ekstraksi forseps atau vakum). Dilaporkan bahwa forseps adalah faktor risiko utama untuk terjadinya ruptur sfingter ani pada saat persalinan pervaginam. Persalinan dengan menggunakan alat berhubungan dengan meningkatnya risiko untuk terjadinya ruptur sfingter sampai 8 kali lipat, sementara penelitian lain mengatakan untuk terjadinya ruptur sfingter pada persalinan dengan ekstraksi forseps sebanyak 2,73-3%
dan ekstraksi vakum sebanyak 1,79%.
3) Arkus subpubis yang sempit 4) Berat badan bayi lebih dari 4 kg
5) Posisi kepala bayi yang kurang fleksi dan posisi oksipitoposterior 6) Distosia bahu
7) Dilakukannya episiotomi: persalinan pervaginam dengan episiotomi mediolateral dikaitkan dengan kemungkinan 4 kali terjadinya robekan derajat tiga dan empat.
8) Pemanjangan kala dua 9) Usia kehamilan
10) Penggunaan oksitosin
Oxorn dan Forte membagi dua faktor yang menyebabkan laserasi perineum yaitu faktor maternal dan faktor janin. Faktor maternal mencakup:
partus presipitatus yang tidak dikendalikan dan tidak ditolong (sebab paling sering), pasien tidak mampu berhenti mengejan, partus diselesaikan secara tergesa-gesa dengan dorongan fundus yang berlebihan, edema dan kerapuhan pada perineum, varikositas vulva yang melemahkan jaringan-jaringan perineum, arkus pubis sempit dengan pintu bawah panggul yang sempit pula sehingga menekan kepala bayi ke arah posterior, perluasan episiotomi. Faktor janin mencakup : bayi yang besar, posisi kepala yang abnormal misalnya presentasi muka, kelahiran bokong, ekstraksi forseps yang sukar, distosia bahu, anomali kongenital seperti hidrosephalus.20 Lamanya waktu mengedan berhubungan dengan meningkatnya nyeri perineum.29,30
Penjahitan trauma perineum membutuhkan pemeriksaan dan tindakan yang baik, pencahayaan pada daerah yang luka, ketersediaan instrumen, material benang, analgesi yang adekuat. Penjahitan laserasi perineum derajat dua dapat dilakukan oleh bidan atau dokter yang terlibat dalam pertolongan persalinan, sedangkan untuk laserasi perineum derajat tiga dan empat sebaiknya dilakukan oleh operator yang lebih berpengalaman mengingat luasnya kerusakan jaringan perineum yang terjadi, dan untuk menghindari komplikasi (morbiditas ibu) yang lebih lanjut setelah penjahitan. Penundaan penjahitan dapat dilakukan pada derajat tiga dan empat beberapa jam sampai kondisi dan syarat penjahitan terpenuhi.8,17
2.1.4. Nyeri Perineum Pascasalin
Nyeri merupakan penyebab umum sebagai alasan seseorang mencari pertolongan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. Namun istilah nyeri sulit didefinisikan karena nyeri merupakan sensasi yang bersifat subjektif. The International Association for the Study of pain (IASP, 1979) mendefinisikan bahwa nyeri merupakan pengalaman emosional dan sensori subjektif yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan. Nyeri merupakan mekanisme protektif bagi tubuh dan menyebabkan individu bereaksi untuk menghilangkan rangsang nyeri tersebut.31,32
Rasa nyeri merupakan mekanisme pertahanan tubuh, yang timbul bila ada jaringan rusak, dan hal ini akan menyebabkan individu bereaksi dengan cara memindahkan stimulus. Reseptor nyeri (nosiseptor) adalah organ tubuh yang berfungsi untuk menerima rangsang nyeri. Organ tubuh yang berperan sebagai reseptor nyeri adalah ujung saraf bebas dalam kulit yang berespon hanya terhadap stimulus kuat yang secara potensial merusak. Reseptor ini tersebar luas pada permukaan superfisial kulit dan jaringan dalam tertentu, misalnya dinding arteri, periosteum, permukaan sendi, dan falks serta tentorium tempurung kapala.33
Berdasarkan letaknya, nosiseptor dapat dikelompokkan dalam beberapa bagian tubuh yaitu pada kulit (kutaneus), somatik dalam (deep somatic), dan pada daerah viseral. Karena letaknya yang berbeda-beda inilah, nyeri yang timbul memiliki sensasi yang berbeda. Nosiseptor kutaneus berasal dari kulit dan subkutan biasanya mudah untuk dilokalisasi dan didefinisikan. Struktur reseptor
nyeri somatik dalam meliputi reseptor nyeri yang terdapat pada tulang, pembuluh darah, saraf, otot, dan jaringan penyangga lainnya. Karena struktur reseptornya kompleks, nyeri yang timbul merupakan nyeri yang tumpul dan sulit dilokalisasi.
Reseptor viseral meliputi organ-organ viseral seperti jantung, hati, usus, ginjal, dan lain sebagainya. Nyeri yang timbul biasanya tidak sensitif terhadap pemotongan organ tetapi sangan sensitif terhadap penekanan, iskemia, dan inflamasi.32,34,35
Nyeri mengandung dua komponen yaitu nyeri nosiseptif yang rangsangnya berasal dari perifer seperti pada proses persalinan, dan nyeri afektif yang rangsangannya berasal dari dalam tubuh dan dari luar tubuh. Rangsangan nyeri dari perifer berjalan melewati proses transduksi dimana pada daerah trauma timbul reaksi biokimiawi dan terbentuk mediator, yaitu prostaglandin, leukotrien dan tromboksan yang menimbulkan sensitisasi ujung aferen nosiseptif dalam kutis dan menyebabkan terlepasnya kalium, bradikinin, histamin, substansi P (peptida) dan serotonin.34,36
Mediator tersebut menyebabkan timbulnya hiperalgesia, yaitu menurunnya ambang nyeri atau meningkatnya sensitifitas nyeri dan timbulnya nyeri spontan, dan alodinia yaitu nyeri karena rangsang yang normalnya tidak menimbulkan nyeri. Rangsang nyeri akibat hiperalgesia ditransmisikan lewat serabut aferen nosiseptif primer menuju medulla spinalis kornu posterior dimana terdapat substansi grisea. Dalam substansi grisea rangsang nyeri mengalami proses modulasi, dimana intensitas rangsangan dapat mengecil atau membesar.
Tergantung serabut saraf yang dilalui, serabut kecil Aδ dan serabut C, atau juga
serabut besar Aα dan Aβ, rangsang nyeri mengalami filtrasi di dalam substansi grisea. Apabila intensitas nyeri berat dan dapat melewati sistem modulasi, rangsang berjalan terus menuju sel transmisi T, apabila sebagian kecil saja yang mampu melewati, intensitas nyeri diperkecil. Pada tempat tersebut juga berakhir serabut saraf desenden yang berasal dari Nukleus Raphe Magnus yang membawa subtansi seperti opioid yaitu β-endorphin. Serabut tersebut berjalan menurun dari otak lewat fasikulus laterasi dan posterior, memberikan cabang ke setiap kornu posterior medulla spinalis, sebagai sistem modulasi.36,37
Rangsangan dari sel T diproyeksikan ke sistem sensoris diskriminatif melalui serabut neospinotalamikus dan diproyeksikan ke sistem afektif motivasional lewat sistem paramedian asenden. Ketiga sistem ini saling terinteraksi dan rangsang nyeri akan diproyeksikan ke sistem mekanisme motorik untuk diteruskan ke efektor.36,37
Transmisi adalah perembetan rangsangan nyeri melalui serabut saraf sensoris menyusul proses transduksi. Sensasi nyeri dari uterus dan jalan lahir dihantar ke medulla spinalis melalui nervus, informasinya diberikan dalam bentuk impuls listrik. Medulla spinalis berfungsi sebagai penghantar impuls listrik antara saraf perifer dan otak. Impuls yang mengandung informasi nyeri tiba ke medulla spinalis via nervus, kemudian ditransfer melalui nervus intermedier atau neuron ke otak. Sebelum transmisi nyeri mencapai otak, neuron-neuron nyeri atau sel target (T-sel) harus distimulasi. Sel target berada dalam keadaan eksitasi, mengeluarkan impuls nyeri, dan dipengaruhi oleh subtansi kimiawi yang dilepaskan oleh ujung saraf, yang dikenal sebagai neurotransmitter.37,38
Berbagai faktor yang dapat mempengaruhi intensitas nyeri antar lain adalah faktor fisik, psikologi, kultur dan etnik:32,39,40
a) Faktor Fisik
Faktor fisik yang ikut mempengaruhi insiden, berat dan lama nyeri adalah usia, paritas, kondisi fisik pasien. Umur ibu yang terlalu muda atau primipara diatas 30 tahun lebih cemas dan lebih takut menghadapi persalinan dan masa nifas sehingga cenderung akan mengalami nyeri lebih lama dan lebih hebat. Ukuran janin besar atau presentasi janin abnormal akan menimbulkan nyeri lebih hebat dibandingkan dengan kondisi normal
b) Faktor Fisiologi dan Biokomia
Sejumlah penelitian menunjukkan kadar plasma β-endorphin, β-lipotropin dan ACTH meningkat progresif empat sampai sepuluh kali pada puncak persalinan dan segera turun pasca persalinan dibandingkan sebelum bersalin dan wanita tidak hamil.
c) Faktor Psikologi
Faktor psikologi dapat mempangaruhi insiden dan intensitas nyeri termasuk kesiapan mental, sikap, perasaan dan emosi ibu saat menghadapi masa nifas. Ketakutan, kecemasan dan kegelisahan dapat menambah persepsi nyeri dan sifat nyeri. Hal tersebut timbul mungkin karena ibu kurang memperoleh penjelasan mengenai proses dihadapinya terutama primipara. Faktor emosional lain seperti motivasi kuat dan pengaruh budaya dapat mempengaruhi modulasi transmisi sensoris dan mempengaruhi dimensi afektif serta tingkah laku menghadapi nyeri. Intervensi kognitif seperti memberikan penjelasan kepada ibu
dapat mengurangi keraguan, mengalihkan atau menjauhkan perhatian sementara waktu dapat menurunkan sifat nyeri.
d) Faktor Etnik
Faktor ras dan etnik sudah sejak lama diketahui berperan penting dalam hal mentoleransi nyeri dan sifat nyeri. Data-data penelitian dan pengamatan klinik menunjukkan perbedaan ras dan etnik dalam menghadapi nyeri tampaknya menjadi dasar perbedaan mengekspresikan nyeri bukan karena nyeri atau persepsi nyeri yang dialami berbeda. Beberapa ras di dunia menunjukkan ekspresi nyeri yang hebat. Pendidikan dan kondisi psikologi ibu dikaitkan dengan psikoprofilaksis secara signifikan menurunkan sifat nyeri.
Pada kala I timbul persalinan dilatasi mulut rahim dan segmen bawah rahim menyebabkan distensi, peregangan dan robekan pada struktur tersebut selama uterus berkontraksi. Kontraksi isometrik uterus yang terjadi melawan obstruksi mulut rahim dan perineum mungkin juga penyebab nyeri kontraksi uterus. Memasuki kala II persalinan saat dilatasi mulut rahim lengkap, jumlah stimulus nosiseptif berkurang tetapi stimulasi nosiseptif dari kontraksi korpus uteri dan distensi segmen bawah uterus tetap berlangsung menimbulkan nyeri, sama seperti kala I persalinan. Tekanan tinggi pada struktur panggul yang sensitif terhadap nyeri akibat turunnya bagian terendah anak, distensi jalan lahir dan perineum progresif menyebabkan regangan kuat, robekan fasia dan jaringan subkutis serta penekanan pada otot skelet perineum menjadi sumber nyeri.
Peregangan perineum akan menstimulasi nyeri somatik melalui nervus pudensus
pada segmen S2, S3, dan S4. Efek kombinasi beberapa stimulus ini akan menyebabkan timbulnya sensasi nyeri di bagian bawah abdomen, daerah panggul, sakrum, perineum, anus, dan paha.25,34
Sensasi nyeri yang timbul setelah persalinan dapat diprediksi berdasarkan terjadinya jejas jaringan dan penjalaran saraf yang mengirimkan sinyal aferen ke sistem saraf pusat, Laserasi perineum akibat persalinan akan merangsang kompleks modulasi dari saraf aferen dan eferen pada korda spinalis dan otak yang mengakibatkan dirasakannya persepsi nyeri. Persalinan pervaginam lazimnya akan diikuti oleh timbulnya sensasi somatik yang lebih singkat, muncul akibat peregangan dan robekan jaringan kulit perineum. Sensasi nyeri ini akan ditransmisikan melalui jalur aferen saraf pudendus (S2, S3, dan S4) dan akan bertahan 2-4 minggu pascasalin tergantung derajat jejas jaringan. Pada awal pascasalin, sensasi nyeri akan mempengaruhi kemampuan sebagian besar wanita dalam aktivitas duduk, berkemih, berjalan, dan tidur.37,39
Nyeri perineum (perineal pain) didefinisikan sebagai nyeri yang terjadi pada badan perineum (perineal body), daerah otot dan jaringan fibrosa yang menyebar dari simpisis pubis sampai ke coccygis. Kondisi nyeri ini dirasakan ibu berbeda dengan nyeri lainnya. Nyeri perineum cenderung lebih jelas dirasakan oleh ibu dan bukan seperti rasa nyeri dialami saat berhubungan (intercourse).
Nyeri perineum akan dirasakan setelah persalinan sampai beberapa hari pascasalin. Nyeri ini berbeda dengan dispareunia yaitu nyeri atau rasa tidak nyaman yang terjadi selama hubungan seksual (sexual intercourse), termasuk
nyeri saat penetrasi. Dispareunia dapat dikategorikan menjadi dyspareunia superfisial dan dalam.15,41
2.1.5. Penyembuhan Luka
Penyembuhan luka adalah proses kinetik dan metabolik yang kompleks yang melibatkan berbagai sel dan jaringan dalam usaha untuk menutup tubuh dari lingkungan luar dengan cara mengembalikan integritas jaringan. Pada setiap perlukaan baik yang bersih maupun yang terinfeksi tubuh akan berusaha melakukan penyembuhan luka.41
Dikenal ada tiga cara penyembuhan luka yaitu:11,42,43 1) Penyembuhan luka secara primer
Adalah penyembuhan yang terjadi tanpa penyulit. Pembentukan jaringan granulasi sangat minimal, misalnya pada luka sayat atau luka aseptik dikelola dengan penutupan yang akurat, dalam waktu 10-14 reepitelisasi secara normal sudah terjadi, dan biasanya hanya menyisakan jaringan parut yang tipis dan dengan cepat memudar dari warna merah muda menjadi putih.
2) Penyembuhan luka secara sekunder
Adalah penyembuhan yang terjadi dengan pembentukan jaringan granulasi dan miofibroblast sebelum terjadi jaringan epitelialisasi. Misalnya pada kasus luka terinfeksi, luka yang terbuka, trauma yang eksesif, aproksimasi luka yang tidak tepat, dan luka suatu dead space. Keadaan ini bisa terjadi karena kerusakan atau kehilangan jaringan yang cukup luas atau infeksi yang tidak mampu dilakukan debridemen dengan baik, atau akan dilakukan penilaian lebih lanjut.
Luka dibiarkan terbuka atau tidak dijahit karena apabila penyembuhan dilakukan secara primer (dengan menjahit luka) kemungkinan komplikasi akan terjadi dan memperpanjang waktu penyembuhan.
3) Penyembuhan luka secara tertier
Disebut juga penyembuhan primer tertunda (delayed primary closure)
Adalah penyembuhan yang dalam prosesnya dibantu dengan tindakan bedah agar luka tertutup. Misalnya pada luka terkontaminasi, kotor dan trauma terinfeksi yang dibiarkan terbuka pada fase-fase pertama penyembuhan luka (3-4 hari).
Selanjutnya dijahit atau luka ditutup dengan skin graft. Pada proses penyembuhan ini ditandai dengan berkembangnya kapiler dan jaringan granulasi. Penyembuhan dilakukan dengan tujuan menyatukan kedua permukaan jaringan granulasi dan luka dijahit dengan hati-hati dan memperhatikan pertautan antar jaringan yang tepat.
Luka merupakan kondisi kerusakan kontinuitas jaringan yang rusak, dapat dikarenakan trauma, kimiawi, listrik atau radiasi. Penyembuhan secara primer berlangsung dalam waktu 10-14 reepitelisasi secara normal sudah terjadi, yang dibagi menjadi tiga fase yaitu fase inflamasi, proliferasi dan maturasi.41,44,45
1) Fase Inflamasi atau lag phase
Sebagai reaksi awal tubuh terhadap adanya trauma luka, antara hari 1-3, reaksi untuk menghilangkan mikroorganisme, benda asing dan jaringan nonvital yang terdapat dalam luka sebagai persiapan reparasi. Dibagi menjadi tiga aktivitas: respon vaskuler, respon hemostatik dan respon seluler. Akibat luka terjadi perdarahan, ikut keluarnya trombosit dan sel-sel radang. Trombosit
mengeluarkan prostaglandin, tromboksan, bahan kimia tertentu yang mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh darah dan kemotaksis terhadap leukosit.
Diawali dengan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah yang masih utuh di sekeliling luka untuk mencapai hemostasis (sebagai efek dari epinefrin dan tromboksan). Sel radang keluar dari pembuluh darah, secara diapedesis dan menuju daerah luka secara kemotaksis. Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamin yang meninggikan permeabilitas kapiler, sehingga terjadi eksudasi cairan edema (meningkatnya penyediaan darah ke area luka). Permeabilitas kapiler- kapiler darah meningkat dan cairan yang kaya protein mengalir ke dalam spasium interstitial, menyebabkan edema lokal dan menghilangkan fungsi jaringan.
Dengan demikian timbul tanda-tanda radang: dolor, rubor dan kalor (sakit, kemerahan, hangat).
Terbentuknya trombus dan pengaktifan rangkaian pembuluh darah, sehingga terjadi deposit fibrin pada daerah luka. Keping darah melepaskan PDGF dan TGF-β yang menarik sel-sel inflamasi terutama makrofag. Sehingga leukosit polimorfnuklear (polimorf) dan makrofag mengadakan migrasi ke luar dari kapiler dan masuk ke dalam daerah yang rusak sebagai reaksi terhadap agen kemotaksis.
Jumlah neutrofil memuncak pada 24 jam pertama sehingga membantu debridemen pada jaringan yang rusak. Monosit memasuki luka, menjadi makrofag dan jumlahnya memuncak dalam 2 hingga 3 hari. Makrofag ini menelan mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut pagositosis. Makrofag menghasilkan PDGF dan TGF-β, akan menarik fibroblast dan merangsang
pembentukan kolagen. Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF) yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah. Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan.
Granulasi juga dibentuk dipermukaan luka membantu hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh mikroorganisme. Di bawah granulasi, epitelial sel berpindah dari luka ke tepi. Epitelial sel membantu sebagai barier antara tubuh dengan lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme. Selama fase inflamasi, jaringan tidak mempunyai daya tarik yang cukup, tapi hanya tergantung pada bahan benang yang digunakan untuk penjahitan dalam rangka mendekatkan tepi laserasi perineum. Secara umum luka akan menutup dalam 24 jam dan pada kondisi yang baik epitelisasi perineum dapat terjadi antara 48-72 jam.11,43
Gambar 2.3. Jaringan Cedera.
Sumber: Diegelmann RF, Evans MC.45
Gambar 2.4. Fase Inflamasi.
Sumber: Diegelmann RF, Evans MC.45
2) Fase Proliferasi (fibroplasia, kolagen)
Fase ini terdiri dari proses epitelialisasi, kontraksi luka dan reparasi jaringan ikat. Dimulai hari ketiga, setelah fibroblast datang dan berlangsung dua sampai tiga minggu. Terjadi proliferasi dan pembentukan fibroblast yang berasal dari sel-sel mesenkim, sintesis kolagen terutama tipe III, angiogenesis, dan epitelisasi. Fibroblast ditarik dan diaktifkan oleh PDGF dan TGF-β yang
memasuki luka pada hari ketiga dan mencapai puncak terbanyak pada hari ketujuh. Fibroblast (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke daerah luka mulai 24 jam pertama setelah trauma.
Epitel sel basal di tepi luka lepas dari dasarnya dan pindah menutupi dasar luka, tempatnya diisi oleh hasil mitosis sel lain. Proses migrasi epitel hanya berjalan ke permukaan yang rata atau lebih rendah, tidak dapat naik. Kapilarisasi tumbuh melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan oksigen dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan. Seiring perkembangan kapilarisasi jaringan perlahan berwarna merah. Jaringan ini disebut granulasi jaringan yang lunak dan mudah pecah.
Pembentukan jaringan granulasi berhenti setelah seluruh permukaan luka tertutup epitel dan mulailah fase penyembuhan luka yaitu pengaturan kembali, penyerapan yang berlebih. Pada akhir fase ini kekuatan regangan luka mencapai 25% jaringan normal. Selanjutnya dalam proses penyudahan, kekuatan serat kolagen bertambah karena ikatan intramolekul dan antarmolekul. Fase proliferasi ditunjukkan pada gambar 2.5.
Gambar 2.5. Fase Proliferasi
Sumber: Diegelmann RF, Evans MC.45
Gambar 2.6. Fase Maturasi
Sumber: Diegelmann RF, Evans MC.45
3) Fase Maturasi (penyudahan, remodelling, resorbsi, diferensiasi)
Proses ini berlangsung setelah integritas jaringan tercapai. Fase maturasi atau remodeling 14 hari sampai luka sembuh. Tidak ada perbedaan yang tajam antara tahap kedua dan tahap ketiga. Penyembuhan dimulai cepat selama fase proliferasi, selanjutnya akan berkurang. Kolagen terbentuk seperti semula, tetapi kekuatan jaringan meningkat dari pembentukan dan ikatan silang serat kolagen.
Banyak faktor yang dapat memperlambat penyembuhan luka. Faktor tersebut dapat dibagi kedalam faktor yang ada hubungannya dengan pasien (intrinsik) sebagai pertimbangan untuk melakukan prosedur pembedahan atau tindakan penjahitan dan faktor-faktor dari luar (ekstrinsik) seperti pengelolaan luka yang kurang tepat dan efek-efek terapi lainnya yang tidak menguntungkan.
Mengatasi pengaruh-pengaruh yang merugikan dari faktor-faktor tersebut sangat diperlukan untuk penyembuhan yang optimum.
Berikut faktor-faktor yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka:11,41,46 1) Faktor pasien yang mempengaruhi penyembuhan luka (faktor intrinsik)
a. Usia: anak dan dewasa penyembuhannya lebih cepat daripada orang tua karena seiring dengan penuaan elastisitas kulit dan tonus otot akan berkurang, proses metabolisme dan sirkulasi akan menurun.
b. Berat Badan: Obesitas atau berat badan yang berlebih dapat terjadi pada berbagai usia, menyebabkan penutupan luka kurang baik. Adanya lemak yang berlebihan akan menghalangi suplai darah yang baik sehingga luka mudah infeksi atau timbul luka baru.
c. Status Nutrisi: Nutrisi yang adekuat sebagai faktor yang esensial untuk mendukung aktifitas seluler dan sintesis kolagen pada penyembuhan luka.
d. Dehidrasi: Pada kondisi kurang cairan, terjadi gangguan keseimbangan elektrolit yang akan berdampak pada fungsi jantung, ginjal, metabolisme seluler, dan fungsi hormon.
e. Respon imun: Adanya respon imun akan melindungi tubuh dari infeksi.
Kondisi penurunan respon imun (immunodeficiencies) harus dipertimbangkan untuk hasil penutupan luka (prosedur pembedahan).
f. Penyakit Kronis: Sistem tubuh seseorang ditekan oleh adanya penyakit kronis, terutama gangguan endokrin, diabetes, kanker, infeksi lokal, sehingga proses penyembuhan lebih lambat dan akan lebih rentan terhadap komplikasi luka.
g. Faktor lokal yang merugikan pada tempat luka.
a) Suplai darah yang tidak adekuat pada daerah luka, Oksigen sangat diperlukan untuk sel, sirkulasi yang buruk akan memperlambat atau bahkan menghentikan proses penyembuhan. Oksigenasi akan terhalangi jika posisi tubuh tidak diperhatikan misal daerah bokong.
b) Jaringan nekrotik, krusta yang berlebihan, dan adanya benda asing.
c) Hematoma, merupakan bekuan darah. Seringkali darah pada luka secara bertahap diabsorbsi oleh tubuh masuk kedalam sirkulasi.
Tetapi jika terdapat bekuan yang besar hal tersebut memerlukan waktu untuk dapat diabsorbsi tubuh, sehingga menghambat proses penyembuhan luka.
2) Faktor ekstrinsik dari terapi lain
a. Radioterapi, terapi radiasi sebelum atau segera setelah prosedur pembedahan cukup besar pengaruhnya pada penyembuhan luka bahkan mungkin menimbulkan komplikasi.
b. Obat-obatan sitotoksik dan terapi steroid. Pemberian sitotoksik dan steroid mempunyai pengaruh yang jelas terhadap penyembuhan luka karena mempengaruhi proliferasi sel, memperlambat fase inflamasi dengan cara multiplikasi fibroblast dan sistem kolagen.
c. Penatalaksanaan dan perawatan luka yang tidak tepat. Gagal mengidentifikasi kondisi luka, penggunaan antiseptik dan antibiotik yang tidak bijaksana, serta perawatan luka yang tidak baik adalah penyebab terlambatnya proses penyembuhan.
3) Selain faktor intrinsik dan ekstrinsik Morison menambahkan faktor psikososial yang mempengaruhi penyembuhan. Faktor psikososial meliputi kepribadian dan konsep diri yang ada pada diri pasien dalam menghadapi kondisinya serta segala karakteristik yang ada pada diri pasien meliputi pekerjaan, pendidikan, fleksibilitas peran, peristiwa kehidupan lainnya yang terjadi secara bersamaan, pengetahuan, pemahaman tentang masalah yang dihadapi, pengharapan berdasarkan pengalaman masa lalu, serta ketersediaan dukungan sosial dari medis maupun nonmedis.42
2.1.6. Penilaian Penyembuhan Luka Perineum Pascasalin
Laserasi perineum yang terjadi saat persalinan pervaginam akan memerlukan tindakan penjahitan. Setelah penjahitan pemeriksaan luka perineum
perlu dilakukan untuk menilai hasil jahitan yang mungkin akan menimbulkan masalah selama masa pascasalin. Pemeriksaan perineum dilakukan dengan membaringkan ibu miring, posisi lutut ditekuk dan diangkat. Pemeriksaan perineum meliputi redness, oedema, ecchymosis, drainage, dan wound approximation.47,48
Davidson tahun 1974 menggunakan sistem skoring untuk mengevaluasi penyembuhan luka pada masa pascasalin. REEDA tool, alat ini untuk mengkaji redness, edema, ecchymosis (purplish patch of blood flow), discharge ,dan approximation (closeness of skin edge) yang berhubungan dengan trauma perineum setelah persalinan. REEDA menilai lima komponen proses penyembuhan dan trauma perineum setiap individu. Sistem skoring Davidson dijelaskan pada tabel berikut:1,3,49,50
Tabel 2.2. Skala REEDA Penilaian Penyembuhan Luka Perineum Pascasalin (evaluating postpartum healing of perineum)
Nilai Redness
(Kemerahan) Oedema
(Pembengkakan) Ecchymosis
(Bercak perdarahan)
Discharge
(Pengeluaran) Approximation (Penyatuan
luka)
0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tertutup
1 Kurang dari 0,25cm pada kedua sisi laserasi
Pada perineum,
<1cm dari laserasi Kurang dari 0,25cm pada kedua sisi atau 0,5cm pada satu sisi
Serum Jarak kulit 3mm atau kurang
2 Kurang dari 0,5cm pada kedua sisi laserasi
Pada perineum dan atau vulva, antara 1-2cm dari laserasi
0,25-1cm pada kedua sisi atau 0,5- 2cm pada satu sisi
Serosanguinus Terdapat jarak antara kulit dan lemak subkutan 3 Lebih dari
0,5cm pada kedua sisi laserasi
Pada perineum dan atau vulva,
>2cm dari laserasi
>1cm pada kedua sisi atau 2 cm pada satu sisi
Berdarah, Purulent
Terdapat jarak antara kulit, lemak subkutan dan fasia Sumber:Carr KC50
REEDA menggunakan kertas perekat disposibel (disposable paper tapes) dengan panjang 4cm yang ditandai 0,25cm setiap bagiannya. Saat ibu posisi miring kiri atau kanan ((sims position) disposable paper tapes ditempatkan tegak lurus (perpendicular) terhadap garis luka perineum sehingga ukuran sentimeter dapat menandai luka.1 Penilaian sistem REEDA meliputi: redness tampak kemerahan pada daerah penjahitan, edema adalah adanya cairan dalam jumlah besar yang abnormal di ruang jaringan intraselular tubuh, menunjukkan jumlah yang nyata dalam jaringan subkutis, edema dapat terbatas yang disebabkan oleh obstruksi vena atau saluran limfatik atau oleh peningkatan permeabilitas vaskular.
Ecchymosis adalah bercak perdarahan yang kecil, lebih lebar dari petekie (bintik merah keunguan kecil dan bulat sempurna tidak menonjol), pada kulit perineum membentuk bercak biru atau ungu yang rata, bulat atau tidak beraturan. Discharge adalah adanya ekresi atau pengeluaran dari daerah yang luka perineum.
Approximation adalah kedekatan jaringan yang dijahit.51
Rhode dan Barger menganjurkan bidan untuk melakukan pemeriksaan perineum dan berperan dalam kebersihan perineum ibu, penilaian dilakukan dengan interval waktu yang teratur sampai 10 hari pasacasalin.41 Tabel berikut menggambarkan permasalahan penyembuhan laserasi perineum dan juga nyeri perineum pada dua minggu pascasalin.
Tabel 2.3. Tinjauan Kejadian Nyeri Perineum dan Penyembuhan Luka Perineum
Pascasalin
hari ke- Nyeri Perineum Penyembuhan
Luka Perineum 1 Nyeri (+)4,13,15
Slep et al nyeri perineum ringan dan Fase inflamasi: respon vaskuler, respon hemostatik dan respon seluler. Tanda-tanda
