BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN,
2.1 Perineum
2.1.6 Penilaian Penyembuhan Luka Perineum Pascasalin 33
Laserasi perineum yang terjadi saat persalinan pervaginam akan memerlukan tindakan penjahitan. Setelah penjahitan pemeriksaan luka perineum
perlu dilakukan untuk menilai hasil jahitan yang mungkin akan menimbulkan masalah selama masa pascasalin. Pemeriksaan perineum dilakukan dengan membaringkan ibu miring, posisi lutut ditekuk dan diangkat. Pemeriksaan perineum meliputi redness, oedema, ecchymosis, drainage, dan wound approximation.47,48
Davidson tahun 1974 menggunakan sistem skoring untuk mengevaluasi penyembuhan luka pada masa pascasalin. REEDA tool, alat ini untuk mengkaji redness, edema, ecchymosis (purplish patch of blood flow), discharge ,dan
0 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tertutup
1 Kurang dari
REEDA menggunakan kertas perekat disposibel (disposable paper tapes) dengan panjang 4cm yang ditandai 0,25cm setiap bagiannya. Saat ibu posisi miring kiri atau kanan ((sims position) disposable paper tapes ditempatkan tegak lurus (perpendicular) terhadap garis luka perineum sehingga ukuran sentimeter dapat menandai luka.1 Penilaian sistem REEDA meliputi: redness tampak kemerahan pada daerah penjahitan, edema adalah adanya cairan dalam jumlah besar yang abnormal di ruang jaringan intraselular tubuh, menunjukkan jumlah yang nyata dalam jaringan subkutis, edema dapat terbatas yang disebabkan oleh obstruksi vena atau saluran limfatik atau oleh peningkatan permeabilitas vaskular.
Ecchymosis adalah bercak perdarahan yang kecil, lebih lebar dari petekie (bintik merah keunguan kecil dan bulat sempurna tidak menonjol), pada kulit perineum membentuk bercak biru atau ungu yang rata, bulat atau tidak beraturan. Discharge adalah adanya ekresi atau pengeluaran dari daerah yang luka perineum.
Approximation adalah kedekatan jaringan yang dijahit.51
Rhode dan Barger menganjurkan bidan untuk melakukan pemeriksaan perineum dan berperan dalam kebersihan perineum ibu, penilaian dilakukan dengan interval waktu yang teratur sampai 10 hari pasacasalin.41 Tabel berikut menggambarkan permasalahan penyembuhan laserasi perineum dan juga nyeri perineum pada dua minggu pascasalin.
Tabel 2.3. Tinjauan Kejadian Nyeri Perineum dan Penyembuhan Luka Perineum
Pascasalin
hari ke- Nyeri Perineum Penyembuhan
Luka Perineum 1 Nyeri (+)4,13,15
Slep et al nyeri perineum ringan dan Fase inflamasi: respon vaskuler, respon hemostatik dan respon seluler. Tanda-tanda
berat ditemukan dua kali pada primipara
Luka perineum tertutup dalam waktu 24 jam pertama11,41
2 Nyeri (+)6,9,15. Kejadian nyeri perineum ditemukan penjahitan jelujur
subkutikular dan terputus3,16.
Fase inflamasi terus berlangsung.
Pada kondisi yang baik epitelisasi luka antara 48-72 jam41. Gaping dapat terjadi7,13
3 Nyeri (+)4,6,9
Nyeri perineum ditemukan signifikan lebih tinggi pada penjahitan perineum menggunakan benang kromik catgut 9,46. 30% nyeri berat (moderate) dilaporkan4.
Fase inflamasi terus berlangsung. Epitelisasi luka terjadi (72 jam)41
4 Nyeri (+)6,9 Kejadian luka terbuka tidak bermakna9
5 Nyeri (+)6,9,13 Fase Proliferatif 11,41
Terjadi gangguan pada laserasi perineum (insufficient wound healing) dan gaping dapat terjadi13
6 Nyeri (+)6.9 Fase Proliferatif (+)1,11,41
7 Nyeri (+)6,9 Greenberg et al penyatuan luka (+)9
Tensile strength 60%10,43
8 Nyeri (+)6,9 Fase Proliferatif (+)1,11,41
9 Nyeri (+)6,9 Fase Proliferatif (+)1,11,41
10 Nyeri (+) 3,6,9,16,46
Nyeri perineum dilaporkan lebih rendah setelah pejahitan perineum pada hari ke-10 pascasalin6,9.
Gaping berkurang7.
Terjadinya luka terbuka pada otot superfisial perineum cukup signifikan dengan
penggunaan benang kromik9
Reepitelisasi secara secara primer terjadi. 11,41
Bick et al dalam PEARLS melaporkan beberapa studi dilakukan untuk mengetahui morbiditas nyeri ibu yang berhubungan dengan trauma perineum dalam rangka memantau perkembangan kesehatan ibu. Studi mengenai keluaran primer (the primary out come study) pengalaman nyeri perineum saat ibu beraktifitas sehari-hari terjadi pada hari ke-10 sampai-12.2 Pada hari ke-10 sebagai titik akhir nyeri jangka pendek (the primary endpoint). 3 23% nyeri perineum berat (moderate) dari 900 persalinan spontan pervaginam dilaporkan
Berdasarkan tinjauan tabel tersebut maka penilaian nyeri pada laserasi perineum dapat dilakukan pada hari ke-1, 2, 3 dan 10 pascasalin. Sedangkan
pemeriksaan penyembuhan luka perineum dapat dilakukan pada hari ke-1, 2, 3, 5, 7, dan 10 pascasalin.
2.1.7. Benang dan Teknik Penjahitan
Benang jahit dapat dibagi dalam beberapa klasifikasi berikut10,11,52: 1) Kemampuan untuk diserap
a) Dapat diserap
Benang yang dapat diserap penggunaannya praktis karena tidak perlu dicabut lagi, sehinggga menjadi pilihan dalam penjahitan organ visceral atau penjahitan jaringan bawah kulit. Benang jenis ini akan dicerna secara enzimatik ataupun reaksi hidrolisis, menimbulkan reaksi jaringan yang nyata, dan kekuatannya akan berkurang seiring proses penyerapan sehingga tidak dipilih untuk menjahit kulit ataupun menjahit jaringan yang memerlukan kekuatan dalam waktu lama. Contoh golongan ini adalah catgut, polyglycolic acid, polyglactin 910, dan polydioxanone.
Benang jenis ini dalam waktu 3 minggu kekuatannya tersisa 20%
walaupun proses penyembuhan luka sampai sembuh masih lama, sehingga perlu dipikirkan pemanfaatannya yang spesifik.
b) Tidak dapat diserap
Benang yang tidak dapat diserap biasanya dicabut kembali, dan reaksi jaringan minimal serta kekuatannya relative tidak berkurang sehingga golongan ini merupakan salah satu bahan pilihan untuk menjahit kulit. Contoh golongan ini adalah nilon, polypropylene dan sutera/ silk.
Benang yang tidak dapat diserap terutama digunakan untuk menjahit jaringan yang perlu mempertahankan tensile strength lebih dari 60 hari.
2) Ukuran benang
Ukuran benang jahit dinyatakan dengan angka, yang paling umum digunakan adalah ukuran 5.0 sampai 1. Semakin besar angka di depan 0 berarti benang tersebut semakin kecil, misalnya benang 4.0 lebih kecil dari benang 2.0.
3) Bentuk benang a) Berpilin
Contoh benang berpilin adalah benang catgut, keunggulannya adalah bila disimpul maka simpul cenderung tetap berada di tempatnya, tidak mudah bergeser dan tidak mudah lepas.
b) Beranyam (braided)
Contoh benang beranyam adalah polyglactin 910, keunggulan dan kekurangan jenis benang tersebut hampir sama dengan benang berpilin namun benang jenis tersebut mempunyai keuntungan tambahan yaitu anyamannya lebih kuat dibandingkan benang berpilin sehingga tidak mudah terurai.
c) Filamen tunggal
Contoh benang filamen tunggal adalah polypropylene, keuntungannya mudah menembus jaringan, kemungkinan infeksi lebih kecil, dan sedikit sekali menimbulkan trauma karena penampangnya bulat dan licin. Kekurangannya bila disimpul akan mudah bergeser dan mudah
lepas, sehingga bila banyak menyimpul benang jenis tersebut harus cukup banyak agar tidak mudah lepas.
4) Sumber bahan benang a) Alami/ Natural
Bahan alami yang masih dipakai adalah silk/ sutera dan catgut. Untuk benang yang dapat diserap bahan alami menimbulkan reaksi jaringan yang lebih nyata dibandingkan benang sintetik karena benang sintetik diuraikan dengan proses hidrolisis, bukan dengan reaksi enzimatik seperti benang alami. Karena alasan yang sama, bahan sintetik juga diuraikan lebih lama dibandingkan bahan alami sehingga mempunyai kekuatan mentautkan tepi luka lebih lama.
b) Sintetik
Sebagian besar benang yang beredar saat ini berasal dari bahan sintetik dengan bermacam jenis, bahan-bahan ini bervariasi dalam kekuatannya, kemudahan untuk disimpul, proses penyerapan, dan berbagai fitur lainnya. Benang yang sering dipakai adalah polypropylene, nylon, dan polyglactin.
Pertimbangan yang harus diperhatikan dalam pemilihan benang untuk melakukan penjahitan pada jaringan, operator harus mampu menilai beberapa hal antara lain: kekuatan keregangan jaringan yang akan dijahit, kecepatan penyembuhan jaringan, ada atau tidaknya infeksi pada jaringan yang akan dijahit, mudah atau tidaknya daerah yang akan dijahit, keamanan simpul jahitan yang akan dibuat dengan benang yang digunakan.10-12
Faktor-faktor yang sangat penting diperhatikan dalam teknik menjahit:11,46 1) Kekencangan jahitan: jahitan yang terlalu kencang dapat mengakibatkan
nekrosis jaringan dan luka yang lebih lemah. Penjahitan hanya dimaksudkan untuk merapatkan kedua tepi luka, yang harus diperhatikan bahwa setelah penjahitan akan terjadi sedikit edema.
2) Ukuran jaringan yang dijepit: pada umumnya jepitan jaringan yang lebih lebar dalam jahitan akan menghasilkan luka yang lebih kuat daripada jepitan yang kecil.
3) Pemilihan benang: setiap benang mempunyai keuntungan dan kerugian, pemilihan harus sesuai area anatomis spesifik dan keadaan klinis yang spesifik pula.
4) Jarak antar jahitan: terdapat jarak optimum antar jahitan untuk setiap tipe luka, mengurangi jarak antar jahitan dapat melemahkan luka.
Teknik menjahit luka ada beberapa macam, penggunaannya tergantung keadaan luka, tempat luka, dan pertimbangan operator. Berikut jenis teknik penjahitan:10-11
1) Jahitan jelujur (continuous suture), disebut juga jahitan terus menerus (running stitch) dibagi menjadi beberapa macam.:
a) Jahitan jelujur sederhana (continuous simple suture) Jahitan dibuat menembus kulit dan keluar dari tepi luka bersamaan .
b) Jahitan jelujur interloking (running locked suture). Benang dilingkarkan pada setiap jahitan, simpul dilakukan pada akhir jahitan.
c) Jahitan jelujur subkutikular (running subcuticular stitch) , disebut juga jahitan kutikular dalam, karena yang dijahit adalah dermis dari sebelah dalam bukan subkutikular yang berarti menjahit lemak (continuous dermal suture).
(a) (b) (c)
Gambar 2.7. (a) Jahitan jelujur (over-and-over running stitch), (b) Jahitan jelujur interlocking (running locked), (c) Jahitan jelujur subkutikular.
Sumber: Skinner I10
2) Jahitan terputus (interrupted suture), dibagi dalam beberapa macam:
a) Jahitan terputus sederhana (simple interrupted suture). Jahitan ini adalah bentuk jahitan paling sederhana dan paling sering digunakan, menembus kulit dan simpul diposisikan pada satu sisi.
b) Jahitan terputus matras vertikal (interrupted vertical mattress). Jarum keluar dari kulit, kemudian ditusukkan kembali ke kulit pada bidang vertikal yang sejajar dengan jahitan pertama.
c) Jahitan terputus matras horizontal ( interrupted horizontal mattress).
Jahitan terdiri dari dua jahitan satu-satu yang paralel disimpul menjadi satu.
(a) (b) (c)
Gambar 2.8. (a) Jahitan terputus satu-satu, (b) Jahitan terputus matras vertical, (c) Jahitan terputus matras horizontal.
Sumber: Ethicon12
3) Jahitan dermal dalam
Teknik apapun yang digunakan untuk menutup kulit, parut bekas jahitan akan menjadi jelek apabila saat kedua tepi luka ditautkan terdapat ketegangan.
Untuk mencegah terjadinya tegangan pada luka diperlukan sebuah jahitan pada dermis yang disebut jahitan dermal dalam. Jahitan ini dilakukan di bawah lapisan kulit, dapat dilakukan dengan penjahitan jelujur atau terputus.
2.1.8. Anestesi, Benang dan Teknik Penjahitan Laserasi Perineum