BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN,
2.1 Perineum
2.1.8 Anestesi, Benang dan Teknik Penjahitan Laserasi
Anestesi lokal diberikan pada setiap ibu yang memerlukan penjahitan laserasi perineum atau karena episiotomi. Penjahitan sangat menyakitkan bagi ibu dan menggunakan anestesia lokal merupakan salah satu bentuk asuhan sayang ibu. Obat standar untuk pemberian anestesia lokal adalah 1% lidokain tanpa epinefrin (silokain). Jika lidokain 1% tidak tersedia, dapat menggunakan lidokain 2% yang dilarutkan dengan air steril atau NaCl fisiologis dengan perbandingan 1:1 (sebagai contoh, larutkan 5 ml lidokain 2% dengan 5 ml air steril atau normal salin untuk membuat larutan lidokain 1%).18 Penggunaan lidokain bersama
adrenalin akan menambah durasi kerja dan perdarahan akan berkurang, namun tidak boleh digunakan pada daerah ujung pembuluh darah (end artery).53
Anestetik lokal mencegah penjalaran potensial aksi dengan menghambat saluran natrium (di ekstraseluler). Zat golongan ini terutama efektif dalam menghambat nyeri yang disalurkan oleh serat C, karena serat yang tidak bermielin memudahkan penetrasi. Lignokain (lidokain) yang disuntikkan ke perineum efektif untuk menghambat nyeri karena episiotomi. Lidokain pertama kali ditemukan oleh ahli kimia Swedia yaitu Nils Lofgren.54-55
Lidokain adalah anestetik lokal golongan amida yang pertama kali ditemukan. Sering dipakai untuk surface analgesi, blok infiltrasi, spinal, epidural dan caudal analgesia dan nerve blok lainnya, merupakan obat pilihan utama untuk anesthesia permukaan maupun infiltrasi. Dibandingkan prokain, khasiatnya lebih cepat kerjanya (setelah beberapa menit) onset 5-10 menit, lebih kuat (dalam plasma waktu paruhnya 1,5-2 jam), lama kerjanya 60-90 menit bisa juga durasinya mencapai 2-4 jam. Potensi dan toksisitas 10 kali prokain. Obat bekerja pada reseptor spesifik pada saluran natrium, mencegah peningkatan permeabilitas sel saraf terhadap ion natrium dan kalium, sehingga terjadi depolarisasi pada selaput saraf dan hasilnya tak terjadi konduksi saraf. Potensi dipengaruhi oleh kelarutan dalam lemak, makin larut makin poten.54-55
Anestesi infiltrasi diberikan pada penjahitan laserasi perineum dengan memberikan beberapa injeksi pada atau sekitar jaringan yang akan dianestesi sehingga mengakibatkan hilangnya rasa di kulit dan jaringan yang terletak lebih dalam.55
2.1.8.2.Benang Catgut Kromik
Benang catgut sering digunakan untuk menjahit laserasi perineum.
Awalnya dihasilkan secara manual dari lapisan submukosa dan serosa sapi dan kambing yang telah diolah dengan menggunakan larutan formaldehyde untuk meningkatkan tensile strength bahan mukosa tersebut, dan kemudian dipilin dalam suatu untaian benang yang dibuat dengan berbagai kaliber. Chromic catgut merupakan benang natural yang terbuat dari lapisan submukosa dan serosa usus sapi dan kambing yang telah diolah dengan menggunakan larutan formaldehyde untuk meningkatkan tensile strength bahan mukosa tersebut, dan kemudian dipilin dalam suatu untaian benang yang dibuat dengan berbagai ukuran.12
Benang catgut kromik memiliki tensile strength yang bertahan 14–28 hari, dan diabsorbsi dalam 90 hari. Perbedaan kekuatan beberapa jenis benang dalam penelitian invivo selama 1 sampai dengan 6 minggu, dapat dilihat pada gambar berikut:
Gambar 2.9. Kekuatan Benang yang dapat diserap dalam Penelitian Invivo Sumber: Ethicon20.
Waktu penyerapan dan reaksi jaringan yang ditimbulkan oleh Kromik Catgut dapt dilihat pada tabel Karakteristik benang yang dapat diserap berikut:
Tabel 2.4. Karakteristik Benang dapat Diserap (Absorbable Suture Materials)
Chromic catgut Jaringan usus (Catgut) yang direndam dengan dikembangkan oleh perusahaan-perusaan produksi benang. Chromic catgut sebagai benang steril, dapat diserap, multifilamen, terdiri dari jaringan kolagen yang berasal dari jaringan kolagen usus sapi atau domba. Kemudian direndam dengan larutan garam kromium agar tahan terhadap reaksi enzimatik tubuh sehingga memperpanjang waktu penyerapan lebih dari 90 hari. Untaian kolagen murni yang telah direndam dalam larutan kromik secara elektronik akan diputar untuk meratakannya (chromicized). Sehingga akan meningkatkan integritas dari untaian tersebut, mengurangi dan menurunkan iritasi atau reaksi yang timbul pada jaringan.10-12,43
Persentase kolagen dalam benang catgut sering menentukan kualitas benang tersebut. Persentase kolagen yang lebih tinggi memungkinkan untuk tensile strength yang tinggi pula, waktu penyerapan lebih lama, dan reaksi jaringan yang lebih rendah (in vivo).11,43
2.1.8.3.Teknik Penjahitan Laserasi Perineum
Reparasi laserasi perineum merupakan tindakan bedah yang sering dilakukan setelah persalinan oleh para dokter obgin maupun bidan, tindakan penjahitan ini dilakukan setelah terjadinya robekan spontan atau karena episiotomi saat persalinan. Penjahitan yang efektif membutuhkan pengetahuan anatomi dan pemahaman tehnik penjahitan. Terdapat beberapa tingkatan laserasi perineum tegantung kedalamannya dan jaringan pada perineum yang terlibat.
Beberapa gejala sisa yang sering didapatkan pada laserasi perineum seperti nyeri perineum kronik, nyeri saat bersenggama (dispareunia), inkontinensia urin bahkan sampai yang paling berat inkontinensia alvi. Menghindari episiotomi yang rutin dan persalinan dengan ekstraksi forseps dapat mengurangi terjadinya laserasi perineum yang berat.17
Tujuan penutupan laserasi perineum adalah pemulihan integritas fisik dan mengembalikan fungsi jaringan yang mengalami trauma karena persalinan.
Penjahitan laserasi perineum segera setelah persalinan dikatakan penutupan primer sehingga terjadi penyembuhan secara primer. Penyembuhan secara primer pada perineum akan meminimalkan komplikasi dan berlangsung dalam 10-14 hari.1,44 Teknik menjahit yang buruk dapat menyebabkan terjadinya laserasi perineum dengan kekuatan regangan yang menurun sehingga cenderung lebih mudah terbuka.20,44
Perbaikan laserasi perineum dilakukan untuk memastikan bahwa jaringan telah berada kembali pada posisi yang benar, membantu penyembuhan luka secara primer, menghentikan perdarahan (hemostasis), mengurangi ruangan tidak
berguna tempat terjadinya perdarahan, mencegah terjadinya infeksi. Sedangkan tujuan umum dari perjahitan laserasi perineum adalah untuk mempertahankan integritas dasar panggul wanita.22 Luka labia bilateral akan saling bersentuhan ketika ibu berdiri atau duduk sehingga harus dijahit agar tidak terjadi perlekatan labia. Bila perbaikan perineum tidak dilakukan dengan baik, dampak serius jangka pendek atau jangka panjang akan terjadi serta dapat mempengaruhi kesehatan dan kesejahteraan ibu.Perbaikan perineum sering dilakukan dalam tiga tahap yaitu:
dinding vagina posterior, lapisan otot perineum dan kulit perineum.18,28,53
Melakukan reparasi laserasi perineum diperlukan cahaya dan visualisasi yang baik, peralatan yang tepat, jenis benang dan anestesi yang adekuat. Anestesi lokal dapat digunakan pada sebagian besar kasus reparasi laserasi perineum.
Akan tetapi anestesi umum atau regional mungkin dibutuhkan terutama pada kasus laserasi yang berat atau rumit yang membutuhkan relaksasi otot yang adekuat.8,17
Bagian apeks vagina yang mengalami laserasi diidentifikasi, jika laserasinya cukup dalam dan jauh gunakan retraktor untuk membantu melihatnya dengan jelas. Dibuat jahitan jangkar kira-kira 1 cm diatas apeks laserasi, kemudian mukosa vagina dan fasia rektovagina dibawahnya dijahit jelujur (dengan benang polyglactin 3-0). Jika apeks laserasi terlalu jauh untuk dilihat, dapat membuat jahitan jangkar pada daerah yang paling mungkin dapat dilihat, kemudian dilakukan tarikan pada jahitan jangkar tersebut sampai bagian apeks tersebut dapat terlihat. Jahitan jelujur interlocking dapat digunakan jika dibutuhkan untuk hemostasis.17,53
Penjahitan harus mengikutsertakan fasia, dimana fasia ini jaringan yang berfungsi menyokong bagian posterior dari vagina. Dilakukan jahitan jelujur sampai pada cincin himen kemudian diikat dibagian proksimal cicin tersebut.
Dilanjutkan dengan penjahitan mukosa vagina secara lengkap. Ujung otot transversus perinei yang terputus didekatkan kembali dengan satu atau dua buah jahitan terputus secara melintang.8,17,53
Penjahitan otot bulbocavernosus dilakukan dengan jahitan terputus.
Umumnya tepi otot ini mengalami retraksi kearah posterior dan superior, untuk penjahitannya diperlukan jarum yang besar. Jika laserasi meluas sampai dengan fasia rektovagina di perineum, fasia tersebut dijahitkan pada perineum dengan dua buah jahitan interrupted secara vertikal. Jika penjahitan otot-otot perineum dilakukan dengan pendekatan anatomis ini, penyatuan kulit perineum biasanya akan baik dan umumnya penjahitan kulit perineum tidak diperlukan. Penjahitan kulit perineum ini akan meningkatkan kejadian nyeri daerah perineum pada 3 bulan pascasalin.8,17 Pada kondisi sumber daya terbatas kromik masih menjadi pilihan untuk penjahitan laserasi perineum, benang kromik yang digunakan 2-0 atau 3-0 karena bersifat lentur, kuat tahan lama, dan sedikit menimbulkan reaksi jaringan.3,12,18
Penjahitan pada kulit perineum dapat dilakukan dengan teknik jelujur subkutikular atau terputus.
a) Teknik penjahitan jelujur subkutikular
Jahitan jelujur disebut sebagai jahitan terus-menerus (running stitches).
Jahitan jelujur merupakan serangkaian jahitan dengan menggunakan satu helai
benang. Benang dapat diikat sendiri di setiap akhir, atau dilingkarkan, dengan memotong kedua ujung benang dan disimpul bersama-sama. Satu garis jelujur dapat ditempatkan dengan cepat. Kekuatan diperoleh dari ketegangan benang yang didistribusikan merata sepanjang jahitan. Namun penjahitan harus diperhatikan dengan seksama, jarak antar jahitan dan ketegangan benang agar tidak terlalu ketat untuk menghindari jaringan yang terjepit. Ketegangan benang yang berlebihan, kerusakan instrumen, harus dihindari untuk mencegah kerusakan jahitan, yang dapat mengganggu seluruh baris dari jahitan jelujur.10-11
Penjahitan jelujur meninggalkan massa benda asing pada luka. Pada kondisi infeksi mungkin benang monofilamen digunakan karena tidak mempunyai ruang untuk mikroorganisme. Hal tersebut harus diperhatikan karena jahitan jelujur merupakan satu garis yang dapat menularkan infeksi sepanjang benang.11 Jika penjahitan kulit perlu dilakukan, penjahitan secara subkutikular lebih baik dibandingkan dengan cara terputus transkutaneus dengan menggunakan benang polyglactin 4-0.8,17
Jahitan jelujur atau terus-menerus merupakan jahitan yang mudah dilakukan, nyaman bagi pasien, cepat untuk menyatukan tepi luka, dan dilakukan pada luka yang mempunyai ketegangan kecil. Jahitan subkutikular memberikan hasil kosmetik yang lebih unggul karena berada di dalam luka. Sebagai sebuah cara yang sangat baik untuk menutup luka pada kulit agar bekasnya samar atau tidak terlihat, mengurangi iskemi dan tekanan pada jaringan.10-11,52
Jahitan subkutikular dilakukan pada tepi luka yang mudah disatukan, tepi luka yang mengarah keluar, jaringan mati telah dihilangkan terlebih dahulu, dan
ketegangan luka kecil. Jahitan subkutikular tidak dapat digunakan pada luka yang teregang karena kekuatannya tidak sekuat jahitan lain. Jahitan jelujur mempunyai kerugian bila benang putus seluruh luka akan terbuka kembali.10-11,52
Jahitan subkutikular sangat baik pada daerah dengan ketegangan minimal, ruang yang kosong dalam jaringan sudah tidak ada, aproksimasi tepi luka lebih baik dan memberikan hasil kosmetik yang terbaik. Jahitan yang menembus pada epidermis hanya pada awal dan akhir jahitan. Jahitan subkutikular menghilangkan risiko jahitan yang menyilang (crosshatching). 56-57
b) Teknik penjahitan terputus
Teknik penjahitan jelujur disarankan karena cepat dan menghemat bahan benang yang digunakan. Grant menyarankan teknik terputus satu-satu lebih mudah digunakan dan dipelajari dari teknik jelujur subkutikular untuk menutup kulit perineum.3,16.45 Pada jahitan terputus benang digunakan dalam beberapa untaian untuk menutup luka. Setiap untai benang diikat dan digunting setelah penyimpulan. Kondisi ini lebih aman untuk menutup luka karena jika satu ikatan terlepas maka jahitan lain yang tersisa yang tidak terlepas akan terus menyatukan luka dan membantu proses penyembuhan. Penjahitan terputus dapat digunakan pada luka yang terinfeksi, karena perjalanan mikroorganisme dapat dikurangi dengan jahitan terputus.11 Penjahitan satu-satu dapat mempertahankan eversi kulit. Jahitan ini dapat digunakan pada daerah kulit yang secara alami mengalami inversi seperti lekukan tubuh atau lipatan kulit. Kerugiannya iskemia lebih banyak sehingga penyembuhan luka dapat terganggu.53,56
Dibandingkan jahitan jelujur, jahitan terputus mudah ditempatkan, memiliki kekuatan lebih besar (tensile strength), dan potensi untuk menyebabkan edema dan gangguan sirkulasi kulit yang rendah. Jahitan terputus satu-satu juga memungkinkan operator untuk melakukan penyesuaian yang diperlukan saat menjahit tepi luka dengan benar. Kekurangan jahitan terputus termasuk lamanya waktu yang dibutuhkan untuk penempatan dan risiko yang lebih besar dari bekas penjahitan (seperti rel kereta api) di garis jahitan.56