LEMBAR CHEK LIST MAP
PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU PAI
TAHUN 2016
Nama : ...No, HP ... Gelar Akademik : (Depan)...(Belakang)... NIP (PNS) :... Nomor NUPTK :... Tempat Tgl. Lahir :...USIA : ...Th Pangkat/Gol (PNS) :... Pendidikan Terakhir :... Status Pegawai :... Masa Kerja :
...Th
Nama Sekolah/satminkal :... Alamat Sekolah :... :... Sertipaksi Mapel Lain :
No Peserta : ... Tahun Lulus :...
NRG : ...
NO URAIAN /SUSUNAN BERKAS JUMLAH KELENGKAPANYA TIDAK
1 Formulir pendaftaran peserta sertifikasi bagi Guru dan
Pengawas PAI dalam jabatan tahun 2016 Format (A1) 1 2 formulir Pendaftaran peserta sertifikasi Program Microsoft
Office Exce 1
3 Foto Copy KTP 1
4 Foto Copy Ijazah terakhir dan telah dilegalisir oleh
pejabat yang berwenang 1
5 Foto Copy Print Out NUPTK 1
6 Surat Pernyataan (dibuat sendiri bermaterai 6.000 ) 1 7 Foto Copy SK Izin Operasional/pendirian Sekolah 1
8 Foto Copy Pengangkatan Pertama sebagai GURU TETAP PAI (NON PNS) / SK CPNS sampai dengan SK terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang
(SECARA TERUS MENERUS SETIAP TAHUN) 1
9 Foto Copy SK Pembagian Tugas beserta lampirannya/ jadwal
Pelajaran tahun 2015/2016 yang telah dilegalisir 1
10 fotocopy sertifikat pendidik dan SK Dirjen Bersama NRGnya
1 Keterangan :
1. Lembar Chek List di tempel di luar map 2. Berkas Di legalisir asli tidak boleh scannan
Garut, April2016
Verifikasi 2 (petugas) Seksi PAIS
...
Verifikasi 1 (Penagawa PAI)
